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'你還能找到跑道嗎？'
- 辛辛那提塔臺(tái)呼叫波音727客機(jī)
匆忙、高速下降、能見度低、機(jī)組人員缺乏協(xié)調(diào)和視覺錯(cuò)覺--所有這些因素結(jié)合在一起，形成了一個(gè)通往災(zāi)難的鏈條。對(duì)于39歲的比爾-奧尼爾機(jī)長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，1965年11月8日晚從紐約飛往辛辛那提的383航班將是他長(zhǎng)期追求的升級(jí)為噴氣式客機(jī)機(jī)長(zhǎng)的最后幾個(gè)步驟之一。他并不是航空飛行的新手。但美國(guó)航空公司，正如其地位和聲譽(yù)所決定的那樣，不會(huì)輕易或不經(jīng)意地晉升。奧尼爾在該公司當(dāng)了14年的飛行員，其中8年是在活塞發(fā)動(dòng)機(jī)的DC-6、DC-7和康沃爾（Convair）240客機(jī)上當(dāng)機(jī)長(zhǎng)。三周前，他的記錄本上有令人羨慕的14,000個(gè)小時(shí)，他完成了在公司新的波音727三發(fā)客機(jī)上的三個(gè)月的強(qiáng)化訓(xùn)練。現(xiàn)在，他已經(jīng)進(jìn)入了過(guò)渡到該機(jī)型機(jī)長(zhǎng)的最后階段--聯(lián)邦航空局（FAA）規(guī)定的 "在監(jiān)督下進(jìn)行駕駛 "的25小時(shí)航線飛行。這意味著他將在 "檢查機(jī)長(zhǎng) "戴維德-特林（David Teelin）的監(jiān)督下飛行。46歲的老將特林自1946年起就在航空公司工作，他將正式駕駛飛行，但在評(píng)估奧尼爾時(shí)將履行副機(jī)長(zhǎng)的職責(zé)。試用期對(duì)這兩個(gè)人來(lái)說(shuō)都不是什么大的困難。他們已經(jīng)相識(shí)多年，相處融洽，他們對(duì)對(duì)方能力的尊重也沒有問題。前往辛辛那提的90分鐘旅程，計(jì)劃在下午5點(diǎn)從紐約拉瓜迪亞機(jī)場(chǎng)出發(fā)，天氣預(yù)報(bào)無(wú)論如何都不完美，但對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的飛機(jī)員來(lái)說(shuō)，這并不可怕。在他們計(jì)劃的10700米的巡航高度上，他們預(yù)計(jì)在下降到辛辛那提之前會(huì)一直處于惡劣天氣的上面飛行。雖然預(yù)報(bào)有一些雷暴，但他們的簡(jiǎn)報(bào)顯示，經(jīng)過(guò)弗吉尼亞州查爾斯頓的航線，包括向南轉(zhuǎn)移170公里，應(yīng)該可以很好地避開這種天氣。辛辛那提的終端預(yù)報(bào)顯示："云底高370米，云頂高1050米，能見度6.5公里，小雨，霧。會(huì)變化到300米云底高，能見度3公里，雷暴，中雨。經(jīng)過(guò)20分鐘的延遲，由于飛機(jī)從早些時(shí)候的飛行中延遲到達(dá)紐約，這架波音727-123，注冊(cè)號(hào)N1996，才準(zhǔn)備滑行起飛。奧尼爾機(jī)長(zhǎng)在左側(cè)座位上進(jìn)行名義駕駛，特林機(jī)長(zhǎng)在右側(cè)座位上履行副機(jī)長(zhǎng)的職責(zé)，飛行工程師是33歲的John Lavoie，他也有豐富的經(jīng)驗(yàn)，作為機(jī)組成員已經(jīng)超過(guò)6000小時(shí)。三位女乘務(wù)員--22歲的喬伊斯-奇米爾、23歲的瑪麗-坎貝爾和25歲的托尼-凱切爾--照顧著飛機(jī)上的56名乘客，他們大多是商務(wù)旅行。著名的古典唱片制作人、《公告牌》雜志專欄作家、49歲的迪卡（Decca）唱片公司的伊斯雷爾-霍洛維茨（Israel Horowitz）與公司的兩名音響工程師查爾斯-勞達(dá)和布魯斯-哈特一起坐在頭等艙。勞達(dá)與他的妻子露易絲有三個(gè)孩子；哈特是一個(gè)已婚的父親，有四個(gè)孩子，是一個(gè)符合音樂會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的鋼琴家。在同一機(jī)艙前排最右邊的座位上坐著埃爾默-韋克利機(jī)長(zhǎng)，他是美國(guó)航空公司48歲的飛行員，在拉瓜迪亞被從383號(hào)航班上換班下來(lái)，以便他能在晚上晚些時(shí)候駕駛另一個(gè)航班。在他對(duì)面的前排折疊椅上，坐著空姐托尼-凱切爾。在過(guò)道對(duì)面，42歲的寶潔公司高管諾曼-斯佩克特正在翻閱一本雜志。再往后，比奇堅(jiān)果-生活家公司（Beech Nut-Lifesavers, Inc.）--口香糖-花生醬食品和飲料集團(tuán)--的高級(jí)銷售主管威廉-麥克迪維特在辛辛那提開完一個(gè)商務(wù)會(huì)議后正飛回費(fèi)城；他期待著與妻子德米特里和孩子蘇珊、朱莉婭、約翰和威廉一起慶祝他的53歲生日。當(dāng)他那天早上離開家時(shí)，他開玩笑地告訴他們要確保他的蛋糕在他回來(lái)時(shí)準(zhǔn)備好。在幾個(gè)座位之外，魯?shù)婪?紐鮑爾（Rudolph Neubauer）在薩頓出版社工作，他與瑪麗安結(jié)婚，與他的孩子卡爾、約翰和韋伊住在紐約的索恩伍德。賓夕法尼亞州人克拉倫斯-林克（Clarence Link），40歲，畢業(yè)于卡內(nèi)基理工學(xué)院，正在為他的雇主AT&T公司出差。他熱衷于油畫，與凱瑟琳結(jié)婚17年，夫婦倆有三個(gè)孩子：15歲的凱瑟琳、13歲的愛德華和10歲的林恩。44歲的杰克-弗林是《紐約每日新聞》出版商弗朗西斯-弗林的兒子，也是紐約WPIX電視臺(tái)的全國(guó)銷售經(jīng)理，他坐在該電視臺(tái)的研究主任約翰-基希施泰因旁邊，29歲。肯塔基州著名的馬場(chǎng)主Rex C. Larkin和他的妻子一起旅行。新澤西州麥迪遜市德魯大學(xué)的神學(xué)教授卡爾-米哈爾森博士將在辛辛那提舉行的全國(guó)衛(wèi)理公會(huì)會(huì)議上發(fā)言。這架美國(guó)波音727-223，比這次事件中涉及的機(jī)型稍新一些。
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從拉瓜迪亞機(jī)場(chǎng)起飛后，該航班進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的儀表離場(chǎng)，然后在10500米的高度申請(qǐng)了前往查爾斯頓的許可，然后以相同的飛行高度直接前往辛辛那提。然而，大約40分鐘后，在距離查爾斯頓約170公里處（顯然是因?yàn)轭A(yù)期的雷暴沒有出現(xiàn)），機(jī)組人員要求進(jìn)入約克檢查點(diǎn)，在查爾斯頓無(wú)線電信標(biāo)西北約100公里處，然后直接飛往辛辛那提?？罩薪煌ü苤撇块T據(jù)此為波音727提供了許可。在下午6點(diǎn)45分，機(jī)組人員打電話給辛辛那提，報(bào)告他們的估計(jì)到達(dá)時(shí)間現(xiàn)在是19點(diǎn)05分。他們被告知，QNH為1016毫巴，機(jī)場(chǎng)氣壓設(shè)置（QFE）為248米 "以上"。(在進(jìn)場(chǎng)時(shí)，美國(guó)航空公司的做法是將兩名飛行員的高度表設(shè)置為機(jī)場(chǎng)的QFE，而將中央高度表設(shè)置為QNH）。10分鐘后，當(dāng)波音飛機(jī)距離機(jī)場(chǎng)45公里時(shí)，通信被轉(zhuǎn)移到辛辛那提進(jìn)場(chǎng)控制。機(jī)場(chǎng)東部和東北部天氣晴朗，但西北部有云，并有一些閃電。控制中心向飛機(jī)發(fā)出了下降許可，兩分鐘后，機(jī)組人員報(bào)告。'從1500米到1200米 - 控制目視飛行規(guī)則（VFR）如何？我們已經(jīng)看到了機(jī)場(chǎng)。機(jī)組人員承認(rèn)了這一許可，控制員允許他們酌情下降到600米。三分鐘后，進(jìn)場(chǎng)控制員告訴波音客機(jī)其雷達(dá)位置現(xiàn)在是東南方向12公里，并指示機(jī)組人員改變頻率并呼叫辛辛那提塔臺(tái)。飛機(jī)：'辛辛那提塔臺(tái)......我們?cè)跂|南方向12公里，......控制目視飛行規(guī)則（VFR）。塔臺(tái)：'18號(hào)跑道，風(fēng)向230度，距離9.5公里，高度900米。飛機(jī)：'我們可以降落了，收到。那條降水線現(xiàn)在在西邊多遠(yuǎn)？塔臺(tái)：'看起來(lái)它現(xiàn)在就在機(jī)場(chǎng)上空，先生。然而，我們?cè)趫?chǎng)上沒有得到任何東西......如果我們有風(fēng)向變化，我會(huì)在你轉(zhuǎn)入降落時(shí)通知你。飛機(jī)："謝謝你--我們會(huì)很感激。塔臺(tái)（10秒后--剛過(guò)晚上7點(diǎn)）：'我們現(xiàn)在開始下起了小雨。飛機(jī)：'啊......只是勉強(qiáng)......我們將在這里接上ILS。塔臺(tái)：'進(jìn)場(chǎng)燈、閃光燈和跑道燈都處于高亮度狀態(tài)。在7點(diǎn)01分之后的22秒，這條信息是機(jī)組人員發(fā)出的最后一條通話。五秒鐘后，顯然是在完全控制之下，波音飛機(jī)飛進(jìn)了俄亥俄河谷西岸的森林山坡，在跑道的進(jìn)場(chǎng)端以北三公里的地方。飛機(jī)在樹葉和灌木叢中劃過(guò)300米，與一棵樹猛烈相撞，爆炸起火，燒成了廢墟。目擊者拉爾夫和瑪吉-斯普拉格出去買菜，剛到機(jī)場(chǎng)附近的家門口，一場(chǎng)雷雨就來(lái)了。為了避免被淋濕，他們?cè)谲嚴(yán)锎袅艘粫?huì)兒。當(dāng)他們坐在那里時(shí)，他們看到383號(hào)航班正在接近，并立即被其低空飛行所震撼--其降落燈照亮了他們上方山坡上的所有樹木。拉爾夫喊道：'看那架飛機(jī)，它要墜毀了！'就在他說(shuō)話的時(shí)候，這架客機(jī)撞上了山坡，并發(fā)生了爆炸。幸存者之一是頭等艙的非值班飛行員埃爾默-威克利，他在撞擊時(shí)被甩出了座位。他后來(lái)在民用航空委員會(huì)（今天的國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)）面前作證說(shuō)，飛機(jī)的下降似乎很正常，甚至有點(diǎn)快；然后飛機(jī)撞到了地面，接下來(lái)當(dāng)他有意識(shí)的時(shí)候，他倒在機(jī)艙里，碎片如雨點(diǎn)般落在他身上。然后他聽到了他認(rèn)為是孩子的哭聲；那是空姐托尼-凱切爾（Toni Ketchell），她被拋出了飛機(jī)殘骸。他說(shuō)："我發(fā)現(xiàn)這位年輕女士被纏在一棵樹上。'我把她救下來(lái)了。飛機(jī)燃燒得很厲害，這時(shí)有更多的爆炸......所以我設(shè)法把這位年輕女士從火焰中救出來(lái)。凱切爾小姐受了很重的傷--她有嚴(yán)重的內(nèi)傷，兩條腿都斷了，很快趕到的救援人員認(rèn)為她的腿僅僅是被她的緊身衣固定住了；兩年后她仍在接受護(hù)理，1970年她仍是康復(fù)中心的住院病人。她最終恢復(fù)了健康，成為提高飛行安全的直言不諱的倡導(dǎo)者。唱片制作人伊斯雷爾-霍洛維茨（Israel Horowitz）也活了下來(lái)，傷勢(shì)相對(duì)較輕，但他的公司的同事們都死了；Proctor和Gamble公司的諾曼-斯派克特（Norman Spector）是最后的幸存者。另一名乘客，商人理查德-費(fèi)爾頓（Richard Felton），被活著送到醫(yī)院，但幾乎立即因傷勢(shì)過(guò)重而死亡。大辛辛那提機(jī)場(chǎng)位于兩公里寬的俄亥俄河谷以南三公里處，海拔高度為270米。在事故發(fā)生時(shí)，18號(hào)跑道是其主要的儀表跑道，長(zhǎng)2623米，配備了高強(qiáng)度的跑道燈和標(biāo)準(zhǔn)的'A'型進(jìn)場(chǎng)照明系統(tǒng)，并有順序閃爍。在波音飛機(jī)進(jìn)場(chǎng)時(shí)，所有的燈光都處于最高亮度，儀表著陸系統(tǒng)（ILS）也完全可以使用。民航局調(diào)查員對(duì)飛機(jī)殘骸的檢查表明，波音客機(jī)的右翼首先撞到了一棵樹上，當(dāng)時(shí)飛機(jī)的航向是235度，處于水平狀態(tài)，但低于機(jī)場(chǎng)水平線70米。飛機(jī)下降的河谷一側(cè)有一個(gè)大約10度的上升坡度，上升到機(jī)場(chǎng)的大致高度。沒有證據(jù)表明飛機(jī)在撞擊前發(fā)生了任何故障。尾翼調(diào)整設(shè)置在正常范圍內(nèi)，起落架仍鎖定在收回位置，后緣襟翼伸展25度，所有前緣襟翼完全伸展。所有的擾流板都縮回了。三臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)都吸入了樹枝、泥土和樹枝，碎片從進(jìn)氣口一直分布到每臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)的渦輪部分。對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)以及飛機(jī)的液壓和電氣系統(tǒng)進(jìn)行徹底檢查后，沒有發(fā)現(xiàn)任何故障的證據(jù)。制造商檢查了飛機(jī)的三個(gè)科爾斯曼鼓形指針式高度計(jì)的殘骸。機(jī)長(zhǎng)高度計(jì)的子刻度設(shè)置在984毫米汞柱的氣壓指示上，指數(shù)標(biāo)記設(shè)置在245米。由于損壞，'1000英尺'鼓式高度計(jì)的位置無(wú)法確定。副機(jī)長(zhǎng)的高度計(jì)子刻度被設(shè)置為983毫米汞柱，索引標(biāo)記位于248米處。這兩個(gè)設(shè)置都非常接近空中交通控制中心傳遞給機(jī)組的機(jī)場(chǎng)QFE設(shè)置。從中央面板高度計(jì)的殘骸中無(wú)法獲得任何信息。根據(jù)證人證據(jù)重建的727客機(jī)夜間進(jìn)入大辛辛那提機(jī)場(chǎng)的計(jì)劃。當(dāng)即將轉(zhuǎn)入18號(hào)跑道的最后階段時(shí)，飛機(jī)下降到寬闊的俄亥俄河谷中，并撞擊到谷邊。
在墜機(jī)的四名幸存者中，只有機(jī)長(zhǎng)威克利能回憶起事故的任何細(xì)節(jié)。坐在右舷的前窗，他認(rèn)為從拉瓜迪亞機(jī)場(chǎng)起飛的飛行在各方面都很正常。但下降到辛辛那提的過(guò)程似乎很快，飛機(jī)平飛后，在北面可以看到城市的燈光。他還可以看到機(jī)場(chǎng)的進(jìn)場(chǎng)燈光在飛機(jī)下方的云上的反射。下一次他看向窗外時(shí)，'我們似乎很低......。我坐在那里，不以為然，似乎我們又開始了一次左轉(zhuǎn)，我們處于10到15度的傾斜。他回憶起的下一件事是聽到襟翼馬達(dá)再次被啟動(dòng)，緊接著飛機(jī)就墜毀了。猛烈的撞擊將他從座位上扔到了地板上。雖然一時(shí)驚呆了，但他看到了從機(jī)艙后面冒出的火焰。他成功地從堆積在他身上的機(jī)艙碎片中解脫出來(lái)，找到了前進(jìn)的道路，走出了飛機(jī)的前部，飛機(jī)的機(jī)頭已經(jīng)被撞毀。片刻之后，波音飛機(jī)爆炸了，并猛烈地燃燒起來(lái)。當(dāng)他爬出飛機(jī)殘骸時(shí)，還沒有下雨，但大約半分鐘后，一場(chǎng)大雨開始了。辛辛那提機(jī)場(chǎng)的雷達(dá)控制員提供的證據(jù)表明，當(dāng)波音客機(jī)接近機(jī)場(chǎng)時(shí)，他的雷達(dá)屏幕上可以看到雨區(qū)。最嚴(yán)重的是在機(jī)場(chǎng)西部，向南移動(dòng)，北部和西北部有較小的區(qū)域。當(dāng)他最后一次在雷達(dá)上觀察到波音飛機(jī)時(shí)，它在東北方向3公里處，似乎處于較小雨區(qū)的前緣。地面上的一些目擊者在波音飛機(jī)接近時(shí)觀看了它。他們看到它在機(jī)場(chǎng)以東約6公里處順風(fēng)飛行，然后在低空穿越俄亥俄河谷，然后向左轉(zhuǎn)到機(jī)場(chǎng)方向，與俄亥俄河平行并緊靠其北部。它的著陸燈亮著，似乎在平飛或逐漸下降。然后，在第二次穿越寬闊的河谷時(shí)，它轉(zhuǎn)向了18號(hào)跑道。在它這樣做的時(shí)候下起了小雨，不久之后下起了大雨。河谷中的一名目擊者觀看了波音客機(jī)最后10秒的飛行。他首先看到它的四個(gè)著陸燈從東邊向他的位置飛來(lái)，然后看到它迅速向左傾斜，猛烈地撞向山谷的南坡。這架飛機(jī)沒有任何異常，只是它在山谷中飛得太低。約翰-庫(kù)恩（John Kuhn）在事故發(fā)生時(shí)駕駛著一架從東北方向飛往辛辛那提的Aero-Commander輕型飛機(jī)，他說(shuō)他看到 "一束光"（他后來(lái)認(rèn)為是波音客機(jī)的著陸燈），從左到右穿過(guò)他的視野。這些光似乎在5到10秒的時(shí)間內(nèi)逐漸變小，然后突然熄滅。幾秒鐘后，地面上噴出了火焰。北方的情況一般是可視的，但西部和西北部有雷暴。在機(jī)場(chǎng)北部的俄亥俄河上空有一條雨線，該地區(qū)有成片的低云。在事故附近開始下大雨。波音727-123，注冊(cè)號(hào)N1966，在事故發(fā)生前四個(gè)月才新交付給美國(guó)航空公司，總共只飛了938小時(shí)。在事故發(fā)生時(shí)，其總重量和重心都在規(guī)定的限度內(nèi)。波音飛機(jī)沒有配備駕駛艙語(yǔ)音記錄器，但是它的飛行數(shù)據(jù)記錄器從殘骸中被找到，記錄器對(duì)飛行最后六分鐘的記錄進(jìn)行了詳細(xì)解讀，得出的地面軌跡和快速下降的輪廓與空中交通管制員和其他證人的證據(jù)相符。在整個(gè)下降過(guò)程中沒有明顯的湍流，除了在最后50秒內(nèi)記錄到一些輕微的湍流。飛行數(shù)據(jù)記錄器（FDR）顯示從2100多米到600米以305度的西北方向持續(xù)下降，在此期間空速?gòu)?50公里逐漸降低到460公里，下降速度約為每分鐘900米。在600米（高于機(jī)場(chǎng)標(biāo)高335米），波音客機(jī)轉(zhuǎn)為平飛，轉(zhuǎn)向北面的下風(fēng)段，并保持在這個(gè)大約的高度，同時(shí)空速降低到350公里。然后，它進(jìn)入一個(gè)平緩的左轉(zhuǎn)彎，進(jìn)入基礎(chǔ)下降段。這時(shí)，它又開始以大約245米/分鐘的穩(wěn)定速度下降，持續(xù)了1分鐘多，空速逐漸下降到295公里。在撞擊前的半分鐘，波音客機(jī)開始了另一次左轉(zhuǎn)，這次是最后的接近。10秒后，下降率再次增加到略高于600米/分鐘，飛機(jī)下降到機(jī)場(chǎng)水平線以下，進(jìn)入俄亥俄河谷。在最后10秒，下降率再次下降到190米，空速為270公里。對(duì)所有證據(jù)的研究表明，事故的原因與機(jī)組人員進(jìn)行進(jìn)場(chǎng)降落的方式直接相關(guān)。對(duì)飛行數(shù)據(jù)記錄器的記錄進(jìn)行分析，以及對(duì)美國(guó)航空公司進(jìn)場(chǎng)程序的研究表明，波音飛機(jī)以390公里的時(shí)速進(jìn)入機(jī)場(chǎng)交通模式，擾流板被收回，襟翼伸出2度。當(dāng)它開始轉(zhuǎn)彎進(jìn)入基地段時(shí)，空速下降，襟翼在315公里時(shí)速時(shí)伸展到5度。在基本降落段的中途，機(jī)組人員選擇了15度的襟翼，當(dāng)他們轉(zhuǎn)向最后進(jìn)場(chǎng)時(shí)，襟翼進(jìn)一步增加到25度。這些襟翼的擴(kuò)展，雖然符合公司規(guī)定的速度，但由于進(jìn)場(chǎng)時(shí)空速過(guò)高，在基本降落段出現(xiàn)了 "波動(dòng)"現(xiàn)象。事實(shí)上，除了在基本降落段開始的短暫時(shí)間內(nèi)，機(jī)組人員只有在整個(gè)下降過(guò)程中使用發(fā)動(dòng)機(jī)空轉(zhuǎn)推力或接近空轉(zhuǎn)推力，才能成功地將空速降低到襟翼伸展的規(guī)定速度。很明顯，如果他們延長(zhǎng)了下滑段，或者在降低襟翼的過(guò)程中使用較低的下降速度，空速就會(huì)更容易降低，而襟翼的伸展也可以更逐步地完成。因此，在飛機(jī)減速和適當(dāng)程度的襟翼伸展的情況下，機(jī)組人員有可能使用更高的、更理想的推力設(shè)置，使他們能夠更精確地控制進(jìn)場(chǎng)，并以一種不急不緩的方式完成著陸檢查表。事實(shí)上，在飛機(jī)轉(zhuǎn)入最后階段時(shí)，仍有一些氣動(dòng)變化，包括放下起落架，。調(diào)查人員難以理解，兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的機(jī)長(zhǎng)如何在惡劣的天氣下，花了近兩分鐘的時(shí)間從機(jī)場(chǎng)上空僅365米處下降，而沒有充分監(jiān)測(cè)他們的高度。只能假設(shè)，在能見度惡化的情況下，由于專注于加速進(jìn)場(chǎng)，兩位飛行員都沒有對(duì)高度表的讀數(shù)給予應(yīng)有的關(guān)注。然而，鑒于兩位飛行員的經(jīng)驗(yàn)，這種解釋似乎過(guò)于簡(jiǎn)單和不充分。相反，事故原因的真正解決方案似乎在于幾個(gè)復(fù)雜的、密切相關(guān)的因素，這些因素顯然是在進(jìn)場(chǎng)過(guò)程中形成的。第一個(gè)因素是天氣。在波音客機(jī)轉(zhuǎn)入基本降落段之前，飛行路線上存在著比目視飛行規(guī)則（VFR）更好的條件。但在左轉(zhuǎn)之后，機(jī)組人員會(huì)遇到小雨和低云，能見度迅速降低。此時(shí)，為了保持能見度，他們可能不得不從他們打算飛行的高度上下降。再往前飛，雨越下越大，能見度下降到3公里或更低。在這個(gè)階段，機(jī)場(chǎng)進(jìn)場(chǎng)照明系統(tǒng)的順序 "閃光燈 "可能是唯一還能看到的機(jī)場(chǎng)燈光，而飛行員會(huì)全神貫注地試圖保持他們的視線。下一個(gè)因素是地形。在進(jìn)場(chǎng)的這個(gè)階段，俄亥俄河谷也就在飛行路線的左邊。河流本身比機(jī)場(chǎng)低120米，其沒有燈光、樹木茂盛的河谷兩側(cè)陡然上升到機(jī)場(chǎng)的海拔高度。在努力保持機(jī)場(chǎng)進(jìn)場(chǎng)燈光的過(guò)程中，機(jī)組人員當(dāng)然會(huì)向飛機(jī)的左邊看去。但是，由于這個(gè)方向上唯一的其他燈光是河岸上的房屋的燈光，在能見度低的情況下，這些燈光很容易讓飛行員產(chǎn)生機(jī)場(chǎng)在上方有足夠高度的錯(cuò)覺。第三是高度計(jì)的顯示。機(jī)組人員有可能誤解了高度計(jì)的讀數(shù)。安裝在波音727飛機(jī)上的科爾斯曼鼓形指針式高度計(jì)的范圍從負(fù)450米到正15240米。數(shù)十米由一個(gè)徑向指針顯示：數(shù)百米在一個(gè)旋轉(zhuǎn)的鼓上顯示，其相關(guān)部分與氣壓副刻度一樣，通過(guò)表盤表面的一個(gè) "窗口 "查看。為了增加讀數(shù)低于300米時(shí)的指示意義，在數(shù)字旁邊的鼓上有一個(gè)交叉的標(biāo)記。氣壓子刻度（事故發(fā)生時(shí)在美國(guó)以英寸汞柱為單位進(jìn)行校準(zhǔn)）是傳統(tǒng)的，它的調(diào)整旋鈕也定位在表盤外圍的指數(shù)上，以指示機(jī)場(chǎng)壓力高度。在閱讀這種類型的高度計(jì)時(shí)，飛行員首先看鼓上指數(shù)下面的數(shù)字，以了解米百米的高度，然后看徑向指針，以了解米十米的高度。在恒定高度或低速爬升或下降時(shí)，轉(zhuǎn)鼓幾乎是靜止的，飛行員必須小心地將正確的數(shù)百米讀數(shù)與數(shù)十米讀數(shù)聯(lián)系起來(lái)。例如，300米的讀數(shù)會(huì)在轉(zhuǎn)鼓指數(shù)的上方顯示'1'，指數(shù)下方顯示'0'，而徑向指針會(huì)在表盤上顯示'3'。如果飛行員錯(cuò)誤地將指針指示與鼓形指數(shù)上方的'1'聯(lián)系起來(lái)，而不是與下方的'0'聯(lián)系起來(lái)，就會(huì)發(fā)生誤解。其結(jié)果將是一個(gè)1300米的讀數(shù)，而不是實(shí)際指示的300米。在下降到 "低于零 "的高度時(shí)，就像本案例中發(fā)生的那樣，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)的徑向指針并不指向低于零的實(shí)際數(shù)字。例如，低于零點(diǎn)的30米讀數(shù)將被描繪成徑向指針在表盤上顯示'3'，而鼓上的零點(diǎn)略高于指數(shù)，要求飛行員將300米的指示解釋為實(shí)際意味著低于零點(diǎn)的30米。因此，在負(fù)值的情況下，鼓式指針上方的數(shù)字而不是指針下方的數(shù)字提供了正確的數(shù)百米讀數(shù)。換句話說(shuō)，在零度以下的讀數(shù)時(shí)，鼓的顯示會(huì)發(fā)生逆轉(zhuǎn)。有經(jīng)驗(yàn)的飛行員應(yīng)該不難解釋正確的讀數(shù)，但調(diào)查人員認(rèn)為，在不經(jīng)?；蚍中谋O(jiān)測(cè)高度的情況下，可能會(huì)發(fā)生誤解。第四個(gè)因素是工作量和協(xié)調(diào)性。根據(jù)美國(guó)航空公司的程序，當(dāng)波音客機(jī)轉(zhuǎn)入最后進(jìn)場(chǎng)時(shí)，應(yīng)該處于完全著陸狀態(tài)，起落架放下，襟翼伸展40度，空速和下降速度穩(wěn)定，因此從那時(shí)起只需要對(duì)滑行航路、進(jìn)場(chǎng)速度進(jìn)行小幅調(diào)整即可。但是，由于在整個(gè)進(jìn)場(chǎng)過(guò)程中一直保持著高于正常的空速，在這個(gè)階段實(shí)際上只伸展了25度的襟翼，起落架仍未放下，降落檢查單上的其他一些項(xiàng)目仍未完成。此時(shí)距離跑道末端不到3公里，機(jī)組人員會(huì)非常忙碌。另一個(gè)考慮是，這兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的機(jī)長(zhǎng)在之前的七次飛行中都是一起飛行的，彼此都很熟悉，無(wú)疑已經(jīng)建立了對(duì)彼此的高度依賴。特林機(jī)長(zhǎng)有可能對(duì)他的 "學(xué)生 "的能力充滿信心，認(rèn)為奧尼爾機(jī)長(zhǎng)正在監(jiān)測(cè)儀表，他可以在不斷惡化的天氣中安全地專注于保持機(jī)場(chǎng)進(jìn)場(chǎng)燈的位置。同樣，奧尼爾知道副機(jī)長(zhǎng)座位上有一位經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查機(jī)長(zhǎng)，并在心中確信特林會(huì)監(jiān)控儀表，他也可以相信自己可以集中精力在進(jìn)場(chǎng)燈光上。美國(guó)航空公司的程序要求不進(jìn)行著陸的飛行員在飛機(jī)下降到機(jī)場(chǎng)海拔150米以上時(shí)呼叫空速、高度和下降率。如果此后任何時(shí)候超過(guò)200米/分鐘，則應(yīng)再次呼叫下降率。FDR顯示，波音客機(jī)在撞擊前42秒在基本降落段下降了150米，但在整個(gè)進(jìn)場(chǎng)的剩余時(shí)間里，下降率仍然超過(guò)200米/分鐘。因此，要么沒有遵循高度計(jì)的監(jiān)測(cè)程序，要么機(jī)組人員誤讀了高度計(jì)。如果不進(jìn)行著陸的飛行員，在這種情況下，坐在副機(jī)長(zhǎng)座位上的特林機(jī)長(zhǎng)，正集中精力觀察飛機(jī)左側(cè)的機(jī)場(chǎng)進(jìn)場(chǎng)燈，那么他的視線范圍就會(huì)在45度到80度之間的正前方。由于他的工作量很大，要展開襟翼，與飛行工程師合作執(zhí)行著陸檢查表，并進(jìn)行無(wú)線電傳輸，同時(shí)努力保持機(jī)場(chǎng)進(jìn)場(chǎng)燈光在視線范圍內(nèi)，他幾乎沒有機(jī)會(huì)將目光轉(zhuǎn)向駕駛艙右側(cè)的自己的儀表盤。相反，駕駛艙左側(cè)的奧尼爾的高度計(jì)幾乎在他的視線范圍內(nèi)，并設(shè)置為與他自己的高度計(jì)相同的QFE，他似乎很可能會(huì)使用這個(gè)儀器作為參考。然而，眾所周知，當(dāng)從一個(gè)側(cè)面角度讀取儀器時(shí)，出錯(cuò)的概率會(huì)增加，在這種情況下，這個(gè)角度大約是55度。飛行工程師忙于著陸檢查表，在飛行的這個(gè)階段不可能監(jiān)視飛行儀表。總的來(lái)說(shuō)，調(diào)查人員得到的印象是，整個(gè)飛往辛辛那提的過(guò)程是為了在盡可能短的時(shí)間內(nèi)加速波音飛機(jī)的到達(dá)，最初無(wú)疑是由于紐約出發(fā)時(shí)延遲了20分鐘，但后來(lái)是由于機(jī)組人員急于趕在天氣惡化之前到達(dá)辛辛那提機(jī)場(chǎng)。機(jī)組人員在途中獲得了許可，提供了一條更短、更直接的航路，飛機(jī)在辛辛那提航站區(qū)（距離機(jī)場(chǎng)55公里的距離）的平均地面速度超過(guò)600公里，這違反了聯(lián)邦航空局關(guān)于航站區(qū)空速在3000米以下限制為460公里時(shí)速的規(guī)定。此外，盡管天氣明顯惡化，機(jī)組人員還是選擇了目視進(jìn)場(chǎng)而不是儀表進(jìn)場(chǎng)。當(dāng)然，僅僅是這種情況不應(yīng)該排除對(duì)飛機(jī)高度的適當(dāng)監(jiān)控，但明顯的急于完成飛行只能被認(rèn)為是導(dǎo)致飛行員不注意飛行儀表的另一個(gè)因素。最后一個(gè)可以避免事故的時(shí)間點(diǎn)是在撞擊前約13秒，當(dāng)時(shí)波音客機(jī)正在下降到機(jī)場(chǎng)的水平線以下。在那個(gè)時(shí)候，任何剩余的與進(jìn)場(chǎng)燈的視覺接觸都將最終喪失，在飛機(jī)的性能能力范圍內(nèi)，可以完成一個(gè)錯(cuò)過(guò)的進(jìn)場(chǎng)。在報(bào)告的最后，民用航空委員會(huì)再次強(qiáng)調(diào)，承諾給航空公司機(jī)長(zhǎng)的責(zé)任和權(quán)力要求不斷行使正確的判斷，并嚴(yán)格遵守規(guī)定的操作程序。任何對(duì)這些標(biāo)準(zhǔn)的偏離都會(huì)損害航空安全。航空公司的管理層也有很大的責(zé)任來(lái)實(shí)施一些做法，以確保機(jī)組人員在日常工作中不斷采取保守和謹(jǐn)慎的態(tài)度。董事會(huì)聲明的真實(shí)性在幾乎整整兩年后得到了證實(shí)，當(dāng)時(shí)一架四引擎的康維爾880客機(jī)在能見度很低的情況下夜間進(jìn)場(chǎng)降落在辛辛那提機(jī)場(chǎng)的18號(hào)跑道上，也撞上了樹木，在距離跑道末端三公里處墜毀，情況與波音727飛機(jī)非常相似。在這種情況下，康維爾客機(jī)上的82名乘客中除了12人之外，其他人都死亡了。后來(lái)對(duì)河岸的燈光可能產(chǎn)生的幻覺效果的研究，與更遠(yuǎn)但更高的120米的跑道燈光一起看，表明飛行員在有限的能見度下在這條跑道上進(jìn)場(chǎng)降落，可以收到視覺提示，產(chǎn)生比他們的飛機(jī)實(shí)際高度高得多的強(qiáng)烈感覺。由于這些事故和其他地方的類似事故，這種危險(xiǎn)的誤導(dǎo)性幻覺在波音公司編寫的一篇題為《夜間視覺接近有燈光的斜坡地形》的論文中被公布給世界航空業(yè)。辛辛那提的災(zāi)難也引起了人們對(duì)允許較新的短途國(guó)內(nèi)噴氣式運(yùn)輸機(jī)（如波音727）在低空形成高下降率的普遍危險(xiǎn)，因?yàn)樗鼈冃枰l繁降落，比早期的遠(yuǎn)程噴氣式客機(jī)具有更多的飛行特性。然而，這些有利的方面可能會(huì)給飛行員留下印象，認(rèn)為可以對(duì)飛機(jī)采取更大的自由度，特別是在進(jìn)場(chǎng)和降落時(shí)。由于大量的襟翼可用，高下降率可能比以前的噴氣式客機(jī)設(shè)計(jì)更容易發(fā)展，應(yīng)該避免接近地面。例如，在全襟翼的情況下，波音727需要47%的動(dòng)力來(lái)維持一個(gè)正常的三度進(jìn)場(chǎng)滑行。在發(fā)動(dòng)機(jī)功率降低到空轉(zhuǎn)的情況下，它以每分鐘630米的速度下降，這個(gè)速度不可能迅速停止，需要大量的動(dòng)力應(yīng)用，需要發(fā)動(dòng)機(jī)有時(shí)間進(jìn)行冷卻，以及飛機(jī)本身的慣性。所有這些發(fā)現(xiàn)，再加上新開發(fā)的可視進(jìn)近坡度指示系統(tǒng)（VASIS）在世界各地的主要機(jī)場(chǎng)安裝，將大大有助于克服下降事故的問題。
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