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讓我們復(fù)飛吧......
- 波音727機長告訴副機長
由于進入小島機場的噴氣式客機服務(wù)幾乎沒有出錯的余地，只有有經(jīng)驗的機長才能進行起降。然而，即使是這種預(yù)防措施也不能防止在意外錯誤時發(fā)生災(zāi)難。對于經(jīng)驗豐富的美國航空公司AA625航班--從紐約肯尼迪機場到加勒比海地區(qū)美屬維爾京群島首府圣托馬斯島的夏洛特阿馬利亞的波音727的機組人員來說，1976年4月27日星期二的旅行只是另一次例行飛行。當然，沒有理由不這么想。在大西洋上空向東南方向直接飛行2600公里的天氣預(yù)報是優(yōu)良的，沒有不愉快的承諾，而圣托馬斯的哈里-杜魯門機場的終端預(yù)報則承諾天氣晴朗、溫暖，東南風(fēng)在18公里至36公里之間，能見度幾乎無限。對機組人員們來說，這次飛行唯一令人不滿意的地方是，像往常一樣，目的地本身。該機場對于噴氣式飛機來說，有相當 "緊張 "的聲譽。事實上，波音727是被批準使用的最大的飛機類型。該機場在二戰(zhàn)前作為海軍陸戰(zhàn)隊基地而建，位于圣托馬斯島西南側(cè)的一個小山丘上，只有一條跑道--東西走向，長度只有1420米，東端有150米的延伸段。此外，它的位置賦予了它獨特的風(fēng)向條件，通常溫和的信風(fēng)在繞過島上的山丘時強度增加并發(fā)生變化。當加勒比海鄰近島嶼的機場可能正在經(jīng)歷東風(fēng)或東北風(fēng)時，哈里-杜魯門機場可能有來自東南的風(fēng)。而當東北風(fēng)超過28公里時，機場東北3公里處的520米山脊會在通往09號跑道的路上形成小型山浪效應(yīng)，在300米以下會出現(xiàn)湍流，在機場上空會出現(xiàn)下沉。由于所有這些原因，美國航空公司在大約五年前就向從事該公司加勒比地區(qū)服務(wù)的機組人員發(fā)出了關(guān)于在圣托馬斯島作業(yè)的詳細指示。噴氣式飛機只允許在東部地區(qū)降落，所有的降落和起飛都必須由機長親自駕駛。白天允許目視飛行規(guī)則進場，需要云層在900米或以上，能見度良好。但這些限制并沒有引起AA625航班機組人員的極大關(guān)注。所有三名機組成員都有豐富的經(jīng)驗，對哈里-S-杜魯門機場的特殊性非常了解。機長阿瑟-布諾斯基（Arthur Bujnowski），54歲，前美國海軍飛行員，已經(jīng)駕駛波音727飛機11年，總共22000小時，以前在圣托馬斯島降落過154次。副機長愛德華-奧夫奇斯，36歲，有8000個小時，其中2500個小時在波音727飛機上，曾38次進入圣托馬斯。飛行工程師唐納德-梅斯特勒有9500個小時，幾乎都是在波音727飛機上，在圣托馬斯島有125次著陸經(jīng)歷。這三個人在之前的一個月里都曾多次進入圣托馬斯島。大西洋標準時間中午12點，N1963號機從約翰-F-肯尼迪機場起飛，并被批準進入10000米的飛行計劃巡航高度。機上有81名乘客，由波音727的四名空姐負責(zé)照顧。這是一個經(jīng)驗豐富的四人組：貝蒂-皮克特47歲，貝蒂-本德36歲，瓊-卡拉拉35歲。珍妮特-張伯倫是最年輕的，23歲。他們負責(zé)的人大部分是紐約人或新英格蘭人--正如一家報紙后來描述的那樣，"美國的一個橫斷面"--盡管機上有一個英國人和一些西印度人。他們中的許多人正在前往圣托馬斯島的路上，以享受該島每年為期兩周的慶?；顒?，標志著連續(xù)的甘蔗作物的收獲和種植之間的暫停。在途中的飛行是完全順利的，不到三個小時后，飛機與波多黎各島的圣胡安航路控制中心取得聯(lián)系，被允許下降到圣托馬斯島地區(qū)。美國航空公司波音727-95 N1963 號機
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像往常一樣，在從巡航高度下降的過程中，飛行工程師梅斯特勒為機長準備了一張著陸數(shù)據(jù)卡。數(shù)據(jù)顯示，飛機的預(yù)計著陸重量為56,750公斤，如果使用30度襟翼，襟翼參考速度（Vref）為220公里，如果使用40度，則為217公里。雖然使用40度襟翼是公司在圣托馬斯島的標準，但在跑道上有40公里或以上的逆風(fēng)時，建議使用30度襟翼，由機長決定。當飛機在圣托馬斯島以北約40公里處，正在向3000米處下降時，機艙壓力突然迅速上升，造成乘客和機組人員的嚴重不適、耳痛和暫時失聰。梅斯特勒與機艙增壓控制器搏斗，以糾正這個問題，讓壓力以更舒適的速度上升，但事實證明這很困難，顯然是因為發(fā)動機功率和增壓設(shè)置之間缺乏協(xié)調(diào)。下午3點04分，為了減緩飛機的下降速度，機組人員取消了他們在圣胡安控制中心的儀表飛行計劃，并從圣托馬斯塔臺獲得了進入機場09跑道的目視飛行許可。他們被指示在薩凡納（Savannah）上空進場，這是一個小島，距離09號跑道的末端以西約9公里。盡管他們獲得了目視進場的許可，但布諾斯基（Bujnowski）機長的意圖是并使用跑道的儀表著陸系統(tǒng)垂直引導(dǎo)到這個關(guān)鍵的跑道。在繼續(xù)下降的過程中，飛機的速度逐漸降到了300公里左右，布諾斯基命令了15度的襟翼，并在450米的高度順利地進入了下滑航道。同時，副機長奧夫奇斯將襟翼擴大到25度，并放下了起落架，使飛機進一步減速。塔臺現(xiàn)在報告說，風(fēng)向為120度，風(fēng)速為22公里，當波音727在下滑航道上下降到300米時，機長要求副機長奧夫奇斯將襟翼擴大到他決定使用的30度的降落設(shè)置。現(xiàn)在的空速是260公里，逐漸降低到220的襟翼Vref速度。以213公里的時速越過進場末端，奧夫奇斯現(xiàn)在以3米的增量呼叫跑道上方的高度，布諾夫斯基逐漸減慢了油門。然后，當確信可以成功著陸時，他將油門完全關(guān)閉，抵住油門。但是，在他開始觸地著陸后不久，波音飛機飛進了一小片但很劇烈的湍流中，導(dǎo)致右翼猛烈下降，機長驚訝地叫了起來。有那么一瞬間，他擔(dān)心飛機會撞上跑道，但幾乎所有的左副翼都把機翼拉了起來，當他們再次出現(xiàn)在平穩(wěn)的空氣中時，飛機上升起來，不再向跑道下降了。'你還在空中，阿特，'奧夫奇斯有點焦急地叫道，8秒鐘后，又在跑道上飛了500米。這時，布約諾夫斯基擔(dān)心他們正在迅速用完剩余的跑道長度，將波音727飛機牢牢地推到了地面上。著陸雖然很困難，但令人滿意，但幾乎在同一時間，機長對他們在剩余的距離內(nèi)停止的能力有了新的想法。"我們復(fù)飛吧，"他宣布，同時再次加大油門。當他這樣做的時候，起飛警告聲響了（表明飛機沒有正確配置為起飛），促使奧夫奇斯問：'襟翼25？奧夫奇斯知道在這種情況下的正確設(shè)置是25度，而機長在關(guān)鍵時刻錯誤地叫了'15'，因此他沒有爭辯，而是將襟翼桿設(shè)置為25度。與此同時，布諾夫斯基也變得非常焦慮。沒有感覺到飛機在加速，也沒有感覺到發(fā)動機在發(fā)力，而跑道只剩下不到400米的距離。在他決定繞行的7秒后，他突然又減少了動力，并用力踩下剎車。這已經(jīng)太晚了。兩秒鐘后，飛機越過了跑道末端，迅速滑掉了150米的延伸段。飛機仍在快速滑行，撞毀了儀表著陸系統(tǒng)定位器天線，沿著淺堤滑到機場周邊的圍欄上，右翼破裂并起火，撕開圍欄，滑過一條道路，撞上幾輛停放的車輛，最后猛烈撞擊殼牌服務(wù)站，斷成三截。一場大火爆發(fā)了，殘骸被猛烈的大火燒毀了。謝麗爾-埃利斯和貝弗利-德斯蒙德都是27歲，來自紐約，在飛機著陸時，她們并排坐在一起。謝麗爾是一名電話銷售員，她說她意識到飛機將墜毀，而貝弗利開始尖叫。然后，飛機撞擊地面并發(fā)生爆炸。她聽到貝弗利在煙霧和火焰中尖叫求救。她說："由于煙霧太大，我什么都看不見。'一位空姐幫我從窗戶爬了出來。他們沒能找到貝弗利。我們只是到這里來拜訪朋友，看看狂歡節(jié)。36歲的空姐貝蒂-本德（Betty Bender）后來說："我們被反復(fù)撞擊......我記得有三次，后來聽說大約有五次。我不知道我是否失去了意識，但每個人都認為我一定是失去了意識。在黑暗的殘骸里，她感到非常孤獨；她沒有看到和聽到任何人，而且仍然被綁在飛機中間的座位上。當她試圖用她的右臂來松開時，它沒有動。我以為我的手臂被切斷了，因為沒有任何感覺，'她說。所以我把它撿起來，扔到了一邊。后來她意識到她并沒有失去手臂；事實上，用于為飛機上的乘客準備食物的烤箱已經(jīng)松動，并撞碎了她的右肩（她將因此而永久殘疾）。我的手著火了，我看著它們?nèi)紵?，這并不重要，'她說。我把手臂放在我的外套上，試圖把它撲滅，但這真的是次要的，因為主要的事情是生存。她設(shè)法從機身上的一個小縫隙中爬了出來。她的同伴、23歲的女乘務(wù)員珍妮特-張伯倫（Janet Chamberlin）認為她的生命即將結(jié)束。當飛機墜毀時，她伸出手抱住了同為空姐的朋友瓊-卡拉拉，然后閉上眼睛，以免看到將她切成兩段并殺死她的東西。在一切都停止移動后，她閉著眼睛呆呆地坐著。她能聽到其他人的尖叫聲，但被火焰包圍。當她睜開眼睛時，瓊-卡拉拉已經(jīng)不見了。我想，"我的上帝，這就是墜機的感覺，這就是我的死法，"她說。'我想到了圣女貞德，我不想被活活燒死。她決定改為故意吸入足夠多的煙霧而死，但首先做了一次嘗試，試圖沖出殘骸。她設(shè)法離開了飛機，跳到了地上，摔斷了腳踝。然后她試圖把乘客從燃燒的飛機上拉出來，但不得不轉(zhuǎn)身離開，因為火勢實在太大了，客艙里的人們因為大火而在里面尖叫。康涅狄格州新迦南的羅伯特-布里格登（Robert Brigden）與他的妻子莎莉一起前往鄰近的圣克羅伊島度假。他說："飛機狠狠地砸下來，彈了起來。我聽到發(fā)動機的轟鳴聲，好像飛行員在努力控制飛機。然后，飛機突然開始解體，火焰開始冒出來。當時很驚慌，毫無疑問?；鹧鎰倓傞_始熄滅。你可以看到飛機的前面被折斷了。他和他的妻子設(shè)法脫身，相對來說沒有受到傷害。底特律的帕姆-斯通說："我們?nèi)匀幌抵踩珟?，我的鞋子和眼鏡丟在了某個地方，我的錢包也在里面。我所知道的是，我們爭先恐后地跑出來......我們摔出了門。我記得的第一件事是一位女士哭著找她的女兒'。這位女士被迫將她的聾啞孩子丟在里面。39歲的托馬斯-夏普(Thomas Sharp)是IBM的高管，也來自康涅狄格州，當時正和他37歲的妻子瑪麗一起度假。這是他們第一次到美屬維爾京群島旅行。我當時坐在過道上，瑪麗就在我旁邊。我知道有些不對勁。因為我的工作，我經(jīng)常坐飛機。我只是知道有些事情是不對的。我已經(jīng)為這件事在心理上準備了很長時間。我想每個人都是如此。我想你只是做這樣的事情。當我們進場的時候，飛機似乎只是停留在空中。我不知道飛行員是否在試圖施加動力。發(fā)動機只是在不斷地運轉(zhuǎn)。當飛機接近跑道時，飛機并沒有停下來，甚至好像沒有減速。飛機在搖晃，然后它倒下來了。波音飛機就在他的座位前面開始解體，右側(cè)起火了。'我們就在火場旁邊。我只能抱住我的妻子，把她拖出了飛機。與此同時，三輛機場消防車甚至在飛機殘骸滑落前就已經(jīng)在前往事故現(xiàn)場的路上了。但是，密集的黑煙和墜落在墜機附近的帶電線路使他們耽擱了幾分鐘才得以有效滅火。由于機身在機翼的前緣和后緣斷裂，一些乘客在最后的撞擊中直接死亡。一些乘客的座椅從其固定裝置上被扯下來，通過結(jié)構(gòu)上的斷裂被拋到了路上。最初與路堤的撞擊使右舷內(nèi)側(cè)的燃油艙破裂。一架美國波音727，舊金山國際機場，1978年4月。
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國家運輸安全委員會的調(diào)查小組于當晚抵達圣托馬斯島，第二天，聯(lián)邦航空局、美國航空公司和波音飛機公司的代表加入了調(diào)查小組。飛行員、飛行工程師和空中交通管制員職業(yè)協(xié)會的觀察員也被邀請參加調(diào)查。從表面上看，這樣一個成熟的、有經(jīng)驗的、有能力的、已經(jīng)飛行了35年的機長，竟然會犯這樣一個基本的、致命的判斷錯誤，這是新手飛行員有時對自己不確定、對飛機能力不確定所犯的錯誤。當?shù)卣⒚襟w、甚至航空業(yè)的一些人都迅速將責(zé)任指向機場本身。眾所周知，該機場對于噴氣式飛機的運營來說是邊緣化的，其升級改造長期以來一直是美屬維爾京群島政府的一個高度政治問題。在眾多航空安全專家眼中，星期二在圣托馬斯島發(fā)生的飛機墜毀事件被認為是一個幾乎注定要發(fā)生的教科書式的例子，"《紐約時報》宣稱。'原因是什么？加勒比海機場的條件--較短的跑道和東端危險的山丘--在發(fā)生問題時幾乎沒有提供安全緩沖，盡管它們符合官方標準。《華盛頓郵報》專門發(fā)表社論，指出該機場 "20年來一直是討論、計劃、報告和爭論的主題"。圣克羅伊島（該集團的一個鄰島）的許多立法者'仍然反對為圣托馬斯島的改善提供任何資金，認為所有的噴氣機交通都應(yīng)該在圣克羅伊島的大型機場降落，并提供前往圣托馬斯島的通勤服務(wù)。最直言不諱的批評者之一是航空公司飛行員工會主席John 'J J' O'Donnell機長：'那里會有另一個機場，這是毫無疑問的，'他告訴媒體。'這就像在玩俄羅斯輪盤賭'。但由于'當?shù)氐恼渭液蜕鷳B(tài)學(xué)家'的原因，改善只會慢慢來。另一位飛行員發(fā)言人指出，圣托馬斯機場是美國三個被國際航線飛行員協(xié)會評為'黑星'的機場之一，被評為'嚴重缺陷'。但是，盡管圣托馬斯機場有很多不盡如人意的地方，布諾夫斯基機長還是習(xí)慣了它的特殊性和局限性，在他的正常工作過程中，定期和頻繁地飛入這個機場，沒有任何問題。那么，在這種情況下，什么樣的情況組合會導(dǎo)致如此可怕的錯誤判斷？事故發(fā)生時，在塔臺值班的三名空中交通管制員告訴調(diào)查人員，這架波音727飛機的進場一切看起來都很 "正常"，直到它到達這種類型的飛機通常降落的跑道區(qū)域，距離跑道末端300至450米之間。在這個階段，它開始了異常漫長的下降，最后在跑道上約900米處落地。兩名包機飛行員以及在瞭望塔值班的機場消防員都以類似的方式描述了進場和著陸的過程。布諾夫斯基機長對導(dǎo)致事故發(fā)生的事件進行了自己的描述，他說當他們以大約240公里的速度（30度襟翼著陸時Vref速度需要加20公里）接近末端時，他們 "低于 "下滑航道，并在他估計9米至12米的高度越過跑道末端。他沒有想到 "在跑道上那么遠的地方 "會出現(xiàn)一片湍流，這似乎使飛機失去了控制。就在著陸前，他認為飛機無法在剩余的距離內(nèi)停下來，在著陸的同時，他要求復(fù)飛并將油門向前推。他沒有看到EPR（發(fā)動機壓力比）指針升高，所以他把節(jié)氣門盡量向前推。當發(fā)動機仍然沒有明顯的反應(yīng)，而且他看到飛機 "哪里也去不了 "時，他立即關(guān)閉了節(jié)流閥并大力剎車。他不記得打開了減速剎車，但認為他'可能在最后階段啟動了發(fā)動機反推力'。副機長奧夫奇斯告訴調(diào)查人員，飛機在遭遇湍流后的若干秒內(nèi) "零下降"。當機長'積極地想把飛機降到地面上，在跑道末端大約700米處'觸地，他并不擔(dān)心著陸的距離。在機長下令復(fù)飛后，他沒有聽到動力增加，也沒有感覺到飛機加速，盡管他看到EPR指針顯示約1.4。機長在試圖復(fù)飛時將飛機的機頭拉起了約11度，當飛機越過跑道末端時，前起落架仍然離開地面。飛行工程師梅斯特勒也說他在試圖拉起時看到EPR儀表上同樣的1.4讀數(shù)。根據(jù)留在跑道上的輪胎印、路堤上的機輪印以及飛機殘骸本身的痕跡，可以確定飛機從機長強迫降落到跑道的那一刻起的運動情況。這些信息與從飛機的飛行數(shù)據(jù)和駕駛艙語音記錄器中獲得的數(shù)據(jù)相關(guān)聯(lián)，這兩個記錄器都是在可讀的情況下從殘骸中找到的，使調(diào)查人員能夠重建一個高度準確的飛機進場、著陸和試圖復(fù)飛的操作。這表明，飛機以243公里的速度在24米的高度越過了跑道末端，這種正常的進場方式本應(yīng)導(dǎo)致在跑道末端300米或更遠的距離落地。然而，飛機卻在跑道上方約3米處低飛了7到8秒，最后在跑道末端850米處著陸。此時，還有565米的跑道，加上150米的延伸段，可以讓波音飛機停住。但是，當機長說'我們復(fù)飛吧'時，飛機已經(jīng)超過了跑道末端1050米，只剩下370米的跑道。盡管機長認為他的復(fù)飛決定與觸地同時發(fā)生，但他的話實際上是在三秒之后說的。五秒鐘后，在跑道上又滑跑了275米，機長放棄了復(fù)飛的嘗試，開始大力剎車，因為他既感覺不到也看不到發(fā)動機的充分反應(yīng)。然而，由于普惠公司的JT8D-1A發(fā)動機（波音727所配備的發(fā)動機類型）從空載功率加速到起飛推力所需的時間至少為6.3秒，調(diào)查人員認為，機組人員觀察到的EPR儀表上的最高值約為1.4，與發(fā)動機的正常加速一致，發(fā)動機性能不是事故的一個因素。波音公司的分析表明，從以205公里的速度（飛機著陸時的速度）開始的空載動力時改為復(fù)飛，至少需要滑行583米才能再次升空。如果在將節(jié)流閥開到全開位置時有任何猶豫，所需的距離就會增加。在危急情況下進行的復(fù)飛，始終存在一個固有的危險，即飛行員會過早地將飛機拉起到起飛姿態(tài)。這將進一步增加起飛所需的距離。調(diào)查人員的結(jié)論是，從機長做出復(fù)飛決定的跑道上，已經(jīng)不可能進行成功的復(fù)飛。然而，對波音727飛機制動性能的分析表明，通過在晚間觸地后立即使用最大的制動和擾流板，機長應(yīng)該能夠使飛機停在跑道上，而且肯定是在跑道延伸段的范圍內(nèi)。在圣托馬斯島事故發(fā)生的五年前，美國航空公司向飛行加勒比海航線的飛行員發(fā)布了指導(dǎo)方針，規(guī)定了關(guān)于使用襟翼、跑道基準著陸點和復(fù)飛的操作指南。他們還強調(diào)了飛機在最后進場時 "在下滑航線內(nèi) "的重要性，300米基準下滑點的重要性，以及如果飛機 "遠距離 "降落（即超過300米基準點），風(fēng)切變可能產(chǎn)生擾動。該指南進一步指出，如果進場不在 "下滑航線內(nèi)"，如果降落將明顯超出300米基準點，或者如果飛機在觸地時反彈，則必須迅速決定復(fù)飛。使用40度襟翼是標準做法，但 "在強風(fēng)下 "使用30度還是40度襟翼是機長的選擇。當跑道上的逆風(fēng)風(fēng)速為35公里或以下時，建議使用30度的襟翼。一年后的1972年，在給飛行員的操作指南中，重申了使用襟翼的準則，但表達方式略有不同。在重申公司關(guān)于使用30度或40度襟翼的操作指南時，使用了 "在強風(fēng)或陣風(fēng)的情況下 "這一短語，公告中的 "或 "字是下劃線。在事故發(fā)生的前一年，即1975年，公司又向加勒比海地區(qū)的機組人員發(fā)布了一份備忘錄，指出40度襟翼的設(shè)置可以節(jié)省75米的跑道長度，這就是'在圣托馬斯島著陸時，在35公里或以下的逆風(fēng)中要求40度襟翼的原因'。毫無疑問，美國航空公司的意圖是要求在逆風(fēng)小于35公里風(fēng)速的情況下，在圣托馬斯島的所有降落都要使用40度襟翼。不幸的是，1972年公告中的模糊措辭具有誤導(dǎo)性，并產(chǎn)生了在風(fēng)速較高的情況下使用30度襟翼的選擇。關(guān)于進場過程中的速度控制，美國航空公司的操作手冊指出，在整個最后進場著陸的過程中，在襟翼參考速度和該數(shù)字加20公里之間的速度通?？梢蕴峁?最穩(wěn)定的飛行和所需的空速'。操作手冊中沒有要求在穿越跑道末端之前或之后放棄參考速度的余量，但規(guī)定參考速度要保持到飛機起飛，在著陸前節(jié)流閥要逐漸減少到空載推力。該公司1971年給飛行員的備忘錄中增加了這樣的指示：'飛機必須降到地面上'。調(diào)查人員認為，遵守襟翼參考速度對于在圣托馬斯島成功精確著陸最為重要。在AA625航班在圣托馬斯島降落的情況下，塔臺控制員在最后進場時告訴機組人員，風(fēng)向為120度，風(fēng)速只有22公里至25公里，沒有提到陣風(fēng)。然而，布諾夫斯基機長告訴調(diào)查人員，根據(jù)他飛往圣托馬斯島的豐富經(jīng)驗，他知道機場的任何東南風(fēng)都會有陣風(fēng)，為此他決定使用30度的襟翼。他指出，只用這個角度而不是40度，飛機更容易控制，更容易管理，而且'你有更大的余量來應(yīng)對前面的情況'。但是調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，在決定使用30度的非標準設(shè)置進行這次特殊的降落后，機長和他的機組人員并沒有檢查美國航空公司在圣托馬斯島的降落分析圖，看看在當時的條件下是否允許這樣的降落。如果他們這樣做了，他們可能會被提醒，跑道上不低于35公里的逆風(fēng)才能使用30度的襟翼降落。使用30度襟翼而不是40度襟翼的決定事實上使波音727飛機的著陸性能受到影響，理論上需要的距離增加了75米。更重要的是，在這種情況下，30度襟翼較小的阻力使飛機更容易受到空速增加的影響，任何風(fēng)切變或陣風(fēng)都更有可能在陣風(fēng)下產(chǎn)生升力。在最終導(dǎo)致事故的進場過程中，機長故意爭取比襟翼參考速度高20公里的余量，而當飛機越過跑道末端時，余量為20公里。因此，調(diào)查人員認為，當機長為著陸而落地時，這一超額速度成為飛越著陸點的一個因素。然而，機長在接近門檻的過程中表現(xiàn)良好，飛機在下滑過程中穩(wěn)定在著陸狀態(tài)（即 "在下滑航線內(nèi)"），并且在越過跑道末端后，開始以規(guī)定的方式縮減油門，以空載動力到達落地點。很明顯，在300米的基準點上，著陸機輪離跑道高度大約3米，由于著陸顯然即將到來，沒有理由懷疑可能需要復(fù)飛。但就在這一點上，飛行數(shù)據(jù)記錄器顯示了兩次空速失常，因為飛機顯然遇到了一個意外的陣風(fēng)。這股力量足以使飛機向右急劇翻滾，促使機長驚呼，并將空速提高了約5節(jié)。當他用幾乎完全相反的副翼恢復(fù)平飛時，飛機已經(jīng)遠遠超過了正常的落地點，但仍在跑道上方3米的高度。調(diào)查人員認為，這陣風(fēng)的遭遇增加了飛機的升力，并造成了長時間未落地。機長現(xiàn)在突然面臨一個緊急決定--是降落，還是增加油門復(fù)飛。在這種情況下，他選擇迫使飛機進入跑道。但是，盡管他知道他已經(jīng)遠遠超過了正常的著陸點，飛機在跑道上的真正距離只有在飛機真正落地后才會被他發(fā)現(xiàn)。這促使他立即推翻了他的決定，要求復(fù)飛。在這一點上，他被欺騙了。根據(jù)他在圣托馬斯島的豐富經(jīng)驗，他看到飛機離通常復(fù)飛升空的位置還差150米，而且其空速還在復(fù)飛速度的5公里至7公里之內(nèi)。因此，他認為復(fù)飛是可能的。他沒有考慮到的是，飛機正在減速，發(fā)動機在空轉(zhuǎn)13或14秒后，已經(jīng)冷卻，需要大約7秒的時間來重新增加起飛推力。航空公司飛行員在轉(zhuǎn)換到新機型的訓(xùn)練中，通常是在理想的操作條件下進行有限的觸地降落訓(xùn)練?？账俸桶l(fā)動機轉(zhuǎn)速都保持在合適的水平上，而且訓(xùn)練是在跑道非常長的機場進行的，不需要最大的性能。此外，從他們的飛行生涯一開始，飛行員就被灌輸了這樣一種信念：通過復(fù)飛可以避免因誤判進場而導(dǎo)致的事故。但是，正如本案中所顯示的那樣，他們可能對在各種機場、飛機、發(fā)動機和氣象條件下進行安全復(fù)飛所需的實際跑道距離沒有什么概念。當機長意識到發(fā)動機的加速速度不可能使飛機在剩下的較短的跑道上安全復(fù)飛時，導(dǎo)致事故發(fā)生的一連串事件中的最后幾項就發(fā)生了，他關(guān)閉了節(jié)流閥并實施了全面制動。在最后210米的跑道上發(fā)現(xiàn)了厚重的黑色輪胎印，表明了最大的制動。即便如此，很明顯，機長在努力使飛機減速的過程中，除了剎車之外，沒有做其他事情，至少在飛機離開跑道延伸段之后。他沒有降低前起落架，沒有展開擾流板，也沒有使用發(fā)動機反向推力。因此，波音飛機并沒有完全減速。沒有放下前起落架可能有相當大的影響，因為在飛機處于機頭抬高的狀態(tài)下，機翼產(chǎn)生的升力會減少從機輪傳遞到跑道表面的減速力。雖然最后應(yīng)用了反向推力，但這是在最后撞擊之前才發(fā)生的。機長向調(diào)查人員承認，他不知道為什么他沒有使用所有可用的手段來減速飛機。調(diào)查人員注意到對人類行為模式的研究表明，一個人在面臨緊迫的危險時--往往不管他的知識、理解或?qū)ｉT技能--可能會發(fā)生行為變化，導(dǎo)致沖動的行動，旨在使他迅速脫離威脅。這種 "應(yīng)急機制 "傾向于忽略推理過程，在需要慎重應(yīng)對的情況下可能是有害的。在這個案例中，當機長意識到復(fù)飛是不可能的，某種事故是不可避免的時候，他的 "應(yīng)急機制 "被觸發(fā)了。可能是沖動和本能的反應(yīng)，他采用了全輪制動，但在當時的壓力下，他暫時忘記了需要更有效的操作--降低機頭，展開擾流板，并應(yīng)用最大的反向發(fā)動機推力。如果他在開始剎車時就使用所有這些減速手段，飛機可能會在機場圍欄的范圍內(nèi)停下來。至少，會造成更少的沖擊。在報告的最后，國家運輸安全委員會（NTSB）的調(diào)查員表示，強化訓(xùn)練是對抗這種本能反應(yīng)的最有效方法。在這個案例中，如果機長能夠接觸到關(guān)鍵的繞行情況，并通過講座和模擬訓(xùn)練熟悉飛機的最大性能來剎車，他可能會做出適當?shù)姆磻?yīng)。NTSB的報告總結(jié)道。很明顯，機長有兩個機會來避免這次事故。- 第一次是在通過300米著陸區(qū)后遇到的湍流：他應(yīng)該遵循公司的程序，在重新獲得控制權(quán)后立即啟動復(fù)飛。- 第二個機會是在他降落飛機后。他當時應(yīng)該采用最大剎車性能的程序，使飛機在剩余的跑道長度內(nèi)停住。隨后，當事故變得不可避免時，他本可以通過使用所有可用的減速手段來減少撞擊的嚴重程度。圣托馬斯事故的調(diào)查就這樣結(jié)束了--對許多飛行員和航空業(yè)的其他人來說，這是一個典型的將原因歸結(jié)為 "飛行員錯誤 "的事后諸葛亮的例子。美國航空心理學(xué)家斯坦利-N-羅斯科（Stanley N Roscoe）對那些實際上是由非常能干的飛行人員偏離正確判斷的明顯答案感到不滿，在他的《航空心理學(xué)》一書中指出，"飛行員錯誤 "的發(fā)現(xiàn)在任何意義上都不是對事故發(fā)生原因的解釋。根據(jù)定義，解釋是建立一個因果關(guān)系。飛行員失誤 "不能解釋什么--它只是用一個謎團代替另一個謎團。在這種情況下，羅斯科問道，布杰諾夫斯基機長對他經(jīng)常駕駛的飛機控制有缺陷的真正原因是什么？肯定有什么原因?qū)е滤龀鋈绱瞬磺‘數(shù)姆磻?yīng)并造成如此悲慘的后果。墜機前幾分鐘，在飛機從巡航高度下降的過程中，三名機組成員和波音727飛機上的其他人一起，由于機艙壓力的異?？焖偕仙械絼⊥?。在快速下降的過程中，設(shè)備設(shè)計特點和調(diào)整的復(fù)雜組合顯然造成了機艙鼓風(fēng)機輸出和手動設(shè)定的增壓控制的不匹配。取消該航班的儀表飛行許可，并獲得目視飛行許可以更平緩地下降，使情況更加舒適，但即便如此，增壓問題對人的影響仍然存在。以至于布諾夫斯基機長在駕駛艙里的抱怨。根據(jù)駕駛艙語音記錄器，在墜機前四分鐘，機長說：'孩子，我是聾子了--我現(xiàn)在聽不到任何該死的東西'。副機長奧夫奇斯：'是的--這該死的東西很疼--我的耳朵疼。布諾夫斯基顯然是在為他的乘客著想，他說：'我希望沒有人......'。'不，他們不會......' 梅斯勒打斷了他的話，向他保證。駕駛艙語音記錄器還記錄了在這次不連貫的交流之后，機組人員的交流出現(xiàn)了一些不正常的情況。有兩次，梅斯特勒要求交叉檢查高度計，其中一次是在要求和設(shè)置襟翼的時候，沒有明顯的反應(yīng)，促使副機長奧夫奇斯評論說：'令人困惑，不是嗎？奧夫奇斯隨后至少三次輕描淡寫地提到梅斯勒在控制機艙增壓系統(tǒng)方面的困難。奧奇斯還忽略了將他的高度表子刻度設(shè)置從標準的中途巡航設(shè)置1013毫巴調(diào)整到圣托馬斯機場的1015毫巴，而布諾夫斯基船長錯誤地將他的高度表設(shè)置為1041毫巴而不是1015毫巴。航空心理學(xué)家羅斯科指出，在所有這些困難和導(dǎo)致事故的事件之間不可能建立起因果關(guān)系，但有科學(xué)證據(jù)表明了一種解釋。人類的前庭（聽覺）和眼球運動（視覺）系統(tǒng)是相互作用的，在本案中布諾夫斯基機長和他的機組人員所經(jīng)歷的那種刺激已被證明會導(dǎo)致眼睛的過度適應(yīng)，這種適應(yīng)可以持續(xù)數(shù)分鐘，誘發(fā)大小和距離判斷的錯誤。這種錯誤可能導(dǎo)致飛行員在跑道上方飛得太高，并期望在仍在跑道上方著陸。隨著過度適應(yīng)，眼睛晶狀體的曲率增加，視網(wǎng)膜拉伸，導(dǎo)致投在視網(wǎng)膜上的視覺圖像落在比正常稍小的受體區(qū)域。飛行員不僅感覺到跑道更小、更遠--因為整個視覺場景看起來被壓縮了，跑道看起來比實際要高。在這種情況下，羅斯科認為，在波音727客艙壓力迅速增加，導(dǎo)致耳朵堵塞和頭部疼痛之后，機組人員的眼睛可能過度適應(yīng)，模糊了他們的視線，導(dǎo)致跑道最初看起來比它更遠--最后相對于飛機來說比它實際更高。當然，不能否認這種情況有可能導(dǎo)致1976年4月27日布諾夫斯基機長在圣托馬斯島的悲慘判斷失誤。
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