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超實(shí)用!關(guān)于新冠重癥患者氧療的 10 條經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

氧療是新冠肺炎的重型和危重型患者最重要和最基礎(chǔ)的治療措施。臨床中,氧療總體處于隨意性較強(qiáng),規(guī)范化應(yīng)用較差,醫(yī)護(hù)人員重視程度嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀,臨床中不乏一些模糊、錯(cuò)誤甚至有害的觀念和做法。在目前需要氧療的新冠患者數(shù)量激增的情況下,氧療不規(guī)范化使用所帶來(lái)的危害被顯著的放大。另外在目前醫(yī)療資源比較緊缺的情況下,甚至部分醫(yī)院呼吸機(jī)供氧都不能完全保障的嚴(yán)峻形勢(shì)下,氧療的規(guī)范化使用還必須兼顧提高供氧效率,兼顧氧療的臨床可行性和可及性?;诂F(xiàn)階段臨床中暴露出的一些關(guān)于氧療不規(guī)范使用的問(wèn)題,結(jié)合筆者的一些臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)于重癥新冠患者的氧療提出以下 10 點(diǎn)建議:

 嚴(yán)格把握氧療的指征,避免不必要的使用
 盡量減少外出檢查,重視轉(zhuǎn)運(yùn)氧療安全,氧源應(yīng)選擇氧氣瓶
 強(qiáng)調(diào)目標(biāo)氧療,氧療目標(biāo)既有下限也有上限
 氧療必須監(jiān)測(cè),滴定式動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)
 不建議簡(jiǎn)單以氧療方式作為患者病情嚴(yán)重程度的分級(jí)指標(biāo)
 氧合指數(shù)是評(píng)價(jià)患者氧合的最重要指標(biāo)
 經(jīng)鼻高流量氧療的合理使用,避免兩個(gè)極端
 正確估計(jì)經(jīng)鼻高流量氧療患者的實(shí)際吸入氣氧濃度
 重視面罩吸氧,推廣和正確使用儲(chǔ)氧面罩
 整合現(xiàn)有資源,適當(dāng) DIY 保障臨時(shí)應(yīng)急應(yīng)用


一、嚴(yán)格把握氧療的指征,避免不必要的使用


對(duì)于靜息狀態(tài)下,脈搏血氧飽和度大于
93% 的患者不需要吸氧。無(wú)論是對(duì)于新冠還是非新冠患者,目前都沒(méi)有證據(jù)表明沒(méi)有低氧血癥的患者能夠從氧療中獲益。

氧療不能糾正所有的缺氧,通過(guò)額外向肺內(nèi)注入氧氣,提高 FiO2,只能影響 PaO2,只能糾正由呼吸系統(tǒng)異常導(dǎo)致的低張性缺氧,不能糾正血液性缺氧,循環(huán)性缺氧和組織性缺氧。

能夠引起患者氣短癥狀的原因較多,對(duì)于沒(méi)有低氧血癥的呼吸困難不建議氧療,譬如癌癥或疾病終末期患者的難治性和主觀性呼吸困難,阿片類藥物是治療的首選,不建議氧療。


在急性情況下,高度懷疑低氧血癥患者建議常規(guī)給予氧療,但如果證實(shí)沒(méi)有低氧血癥后應(yīng)考慮
及時(shí)停止氧療。

二、盡量減少外出檢查,重視轉(zhuǎn)運(yùn)氧療安全,氧源應(yīng)選擇氧氣瓶


部分
重癥新冠患者病情進(jìn)展極快,病情極不穩(wěn)定,常常需要院際和院內(nèi)不同科室轉(zhuǎn)運(yùn)(如轉(zhuǎn)入 MICU、ICU),以及外出檢查。在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的氧療問(wèn)題常常被忽視,特別是部分吸氧需求較高的患者,因轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)低氧導(dǎo)致病情的加重甚至死亡的情況在臨床上并不少見(jiàn)。建議仔細(xì)評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn),權(quán)衡利弊,臨床醫(yī)生可更多基于經(jīng)驗(yàn)性治療,盡量避免外出檢查。 

轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)氧源應(yīng)避免使用氧氣袋,而應(yīng)使用氧氣瓶。這是因?yàn)椋?/strong>

01 氧氣袋最大標(biāo)稱容積一般為 30~40 L 左右,實(shí)際有效容積很難達(dá)到標(biāo)稱容積(估計(jì)也就 80% 左右)。

02 氧氣袋所儲(chǔ)存的氧氣對(duì)于氧氣需求較高的患者可能只能保證數(shù)分鐘的使用(譬如患者需要吸氧 10 L/min, 氧氣袋理論只能提供 4 分鐘吸氧,而實(shí)際供氧時(shí)間還遠(yuǎn)低于理論值)。

03 氧氣袋內(nèi)儲(chǔ)存氧氣為常壓,使用過(guò)程中需要不斷擠壓氧氣袋,手工擠壓很難保證氧氣的勻速輸出,很難控制氧氣流速,常常出現(xiàn)前期供氧流速過(guò)快,后期供氧流速嚴(yán)重不足。而氧氣瓶作為高壓儲(chǔ)氧設(shè)備,即使最小 4L 容量的氧氣瓶也能提供遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于氧氣袋的氧氣。不同吸氧需求下氧氣瓶估算供氧時(shí)間見(jiàn)表 1。

表 1 不同吸氧需求下氧氣瓶估算供氧時(shí)間
圖 1(左)氧氣袋;圖 2(右) 氧氣瓶

三、強(qiáng)調(diào)目標(biāo)氧療,氧療目標(biāo)既有下限也有上限


對(duì)于危重癥患者氧療是雙刃劍,既要糾正低氧血癥,同時(shí)也要避免高氧血癥,高氧和低氧同樣的危險(xiǎn),低與高的氧分壓病死率均高,只有適度的血氧分壓時(shí)病死率最低。

目前通常建議有 CO
潴留風(fēng)險(xiǎn)的患者,譬如有高碳酸血癥呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者 SpO2 推薦目標(biāo)為 88%~93%。臨床中常存在機(jī)械化的執(zhí)行控制性氧療導(dǎo)致患者低氧血癥誤區(qū),對(duì)于有高碳酸血癥呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者,只要 SpO不超過(guò) 93%,即使吸氧濃度大于 35%~40% 也是安全的,并不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制,加重 CO潴留的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于無(wú) CO潴留風(fēng)險(xiǎn)的患者,SpO推薦目標(biāo)為 94%~98%。部分患者可能受益于更高的氧療目標(biāo)(如 SPO接近 100%),譬如一氧化碳中毒、叢集性頭痛、鐮狀細(xì)胞危象和氣胸患者。


四、氧療必須監(jiān)測(cè),滴定式動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)


氧療必
須有客觀的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),特別是部分重癥新冠,尤其是老齡患者沉默性低氧的情況比較常見(jiàn),氧療的效果不能簡(jiǎn)單通過(guò)患者呼吸困難的癥狀來(lái)評(píng)估,必須有客觀的評(píng)價(jià)。對(duì)于 I 型呼吸衰竭患者通常利用脈搏血氧儀持續(xù)或間斷監(jiān)測(cè)就足夠,而對(duì)于 II 型呼吸衰竭患者僅通過(guò)脈搏血氧儀的監(jiān)測(cè)是不夠的,應(yīng)該定期通過(guò)血?dú)夥治鰜?lái)評(píng)估氧合和通氣情況,特別是在病情不穩(wěn)定期,應(yīng)注意增加血?dú)夥治龅念l次。

圖片 3 脈搏血氧儀 
氧療參數(shù)應(yīng)該根據(jù)氧療的目標(biāo),動(dòng)態(tài)滴定式調(diào)節(jié)。盡量在滿足目標(biāo) SpO的情況下調(diào)低吸氧濃度,能夠用 40% 吸氧濃度達(dá)到氧療目標(biāo)的,就不應(yīng)使用 50% 的吸氧濃度。另外應(yīng)注意當(dāng)患者病情變化或操作出現(xiàn)低氧,臨時(shí)調(diào)高吸氧濃度后,根據(jù)患者后續(xù)的病情變化應(yīng)及時(shí)調(diào)整吸氧濃度。


五、不建議簡(jiǎn)單以氧療方式作為患者病情嚴(yán)重程度的分級(jí)指標(biāo)


對(duì)于新冠感染重癥患者分型包括重型和危重型,這種分型不能很好區(qū)分患者的嚴(yán)重程度。部分單位開(kāi)始通過(guò)呼吸支持方式的選擇來(lái)統(tǒng)計(jì)新冠患者的病情程度。在部分單位或醫(yī)護(hù)人員的傳統(tǒng)認(rèn)知中,面罩吸氧,  經(jīng)鼻高流量氧療和無(wú)創(chuàng)通氣患者的病情嚴(yán)重程度是呈階梯遞增。這
3 種呼吸支持方各有利弊,各有適應(yīng)人群,不應(yīng)該簡(jiǎn)單通過(guò)呼吸支持方式來(lái)衡量患者病情的嚴(yán)重程度。

譬如嚴(yán)重低氧血癥,張口呼吸明顯的患者可能更適合于面罩吸氧,并不能據(jù)此說(shuō)明面罩吸氧患者病情較經(jīng)鼻高流量氧療患者病情更輕。譬如對(duì)于病情并不嚴(yán)重但存在 II 型呼吸衰竭患者更適合無(wú)創(chuàng)通氣,并不能據(jù)此說(shuō)明無(wú)創(chuàng)通氣患者病情較經(jīng)鼻高流量氧療患者病情更重。另外,臨床中更不能根據(jù)自己所在單位對(duì)于病情輕重的判斷標(biāo)準(zhǔn),為了達(dá)到更高的重癥患者救治比例來(lái)選擇氧療方式。

圖 4  不同呼吸支持方式

六、氧合指數(shù)是評(píng)價(jià)患者氧合的最重要指標(biāo)


臨床中常存在
單以氧分壓來(lái)評(píng)價(jià)患者氧合的誤區(qū)。氧合指數(shù)等于氧分壓除以吸氧濃度,是評(píng)價(jià)患者氧合的最重要指標(biāo)。不結(jié)合吸氧濃度,臨床醫(yī)生是無(wú)法判斷氧分壓 60 mmHg 和 80 mmHg 的患者病情誰(shuí)更重。

另外臨床中,血?dú)夥治鰣?bào)告單中常常并
不標(biāo)注患者的吸氧濃度,這對(duì)臨床醫(yī)生準(zhǔn)確估計(jì)患者氧合情況,判斷患者病情的輕重,評(píng)估患者的病情變化是極為不利的。在不同氧療方式下,實(shí)際吸氧濃度可能很難準(zhǔn)確估計(jì),但采用統(tǒng)一估計(jì)值,對(duì)于動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)氧合的變化還是極為有用的。表 2 是筆者單位對(duì)于傳統(tǒng)氧療時(shí)吸入氧濃度的參考估計(jì)值,用于血?dú)夥治鰞x自動(dòng)計(jì)算氧合指數(shù)。

表 2  傳統(tǒng)氧療時(shí)吸入氧濃度的參考估計(jì)值

七、經(jīng)鼻高流量氧療的合理使用,避免兩個(gè)極端


經(jīng)鼻高流量氧療兼顧了氧療的舒適性和有效性,其臨床價(jià)值得到公認(rèn),但其在非呼吸或危重醫(yī)學(xué)相關(guān)科室的應(yīng)用并不常見(jiàn),相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)仍亟待開(kāi)展。應(yīng)全面了解其生理學(xué)效應(yīng),了解其臨床定位及適應(yīng)人群,熟練掌握操作流程。在臨床使用過(guò)程中,應(yīng)避免由于對(duì)相關(guān)知識(shí)的片面理解所導(dǎo)致的兩個(gè)極端。

一方面
,低估其生理學(xué)效應(yīng),不僅僅是提供高流量高濃度的恒定氧氣,高流量不等于高濃度,還具有加溫加濕、沖洗上氣道死腔和產(chǎn)生類似 PEEP 樣效應(yīng)的作用;過(guò)度擔(dān)心高流量氣體對(duì)患者舒適性和濕化的影響;過(guò)高估計(jì)經(jīng)鼻高流量氧療供氧效率低下對(duì)氧源的影響(有人認(rèn)為 10 臺(tái)經(jīng)鼻高流量氧療設(shè)備的耗氧相當(dāng)于 1 臺(tái)有創(chuàng)呼吸機(jī)的耗氧)。

另一方面不能過(guò)高的強(qiáng)調(diào)其臨床價(jià)值,甚至有認(rèn)為是新冠氧療神器的誤區(qū),其恒定高氧濃度的前提是設(shè)置流量必須高于患者吸氣峰流速,對(duì)于嚴(yán)重呼吸窘迫,明顯張口呼吸的患者經(jīng)鼻高流量氧療的療效可能大打折扣;經(jīng)鼻高流量氧療不能提供呼吸支持,在 II 型呼吸衰竭患者中作用比較有效;經(jīng)鼻高流量氧療供氧效率確實(shí)較低,病房中過(guò)多經(jīng)鼻高流量氧療設(shè)備使用確實(shí)會(huì)影響氧源的穩(wěn)定性,甚至影響到無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣患者的氧氣供給。

圖 5  經(jīng)鼻高流量的緊急裝機(jī)

八、正確估計(jì)經(jīng)鼻高流量氧療患者的實(shí)際吸入氧濃度


經(jīng)鼻高流量氧療患者的實(shí)際吸入氣氧濃度(FiO
2)對(duì)于計(jì)算患者氧合指數(shù),評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度非常重要,應(yīng)掌握如何估算,機(jī)器界面上顯示的 FiO往往與實(shí)際 FiO有很大差異。目前不同經(jīng)鼻高流量氧療設(shè)備調(diào)節(jié)氧濃度的方式分為兩種設(shè)計(jì)方式,一種采用的外置氧流量計(jì),通過(guò)氧氣流量的調(diào)節(jié)來(lái)間接調(diào)節(jié)氧濃度,機(jī)器界面顯示的是監(jiān)測(cè)的 FiO2。另一種采用的內(nèi)置空氧混合器,機(jī)器界面顯示的是設(shè)置 FiO2,是可以直接調(diào)節(jié)氧濃度。


圖片 6(左)外置流量計(jì)的經(jīng)鼻高流量氧療氧療設(shè)備;圖片 7(右)內(nèi)置空氧混合器的經(jīng)鼻高流量氧療設(shè)備
當(dāng)應(yīng)用外置空氧混合器時(shí),估計(jì)實(shí)際 FiO時(shí)應(yīng)結(jié)合氧流速和設(shè)置流量,不能簡(jiǎn)單通過(guò)顯示 FiO來(lái)估計(jì)實(shí)際 FiO2,譬如當(dāng)氧流速設(shè)置 20 L/min, 設(shè)置流速 40 L/min, 顯示 FiO約 60%,當(dāng)氧流速設(shè)置 20 L/min, 設(shè)置流速 20 L/min, 顯示 FiO2 約 100%,雖然顯示 FiO明顯不同 ,但兩者實(shí)際 FiO大致相同。
當(dāng)應(yīng)用內(nèi)置空氧混合器時(shí),估計(jì)實(shí)際 FiO時(shí)應(yīng)結(jié)合設(shè)置氧濃度和設(shè)置流量,譬如:當(dāng)設(shè)置氧濃度為 50%,設(shè)置流量為 40 L/min,當(dāng)設(shè)置氧濃度設(shè)置為 100%,設(shè)置流量為 20 L/min ,兩者實(shí)際 FiO大致相同。

估計(jì)患者實(shí)際 FiO時(shí),還應(yīng)結(jié)合設(shè)置(顯示)氧濃度和患者峰流速,譬如:當(dāng)氧流速調(diào)節(jié)為 20 L/min,流量為 20 L/min, 顯示氧濃度為 100%;若患者吸氣峰流速為 40 L/min 以上,患者實(shí)際 FiO是遠(yuǎn)低于 100%。


九、重視面罩吸氧,推廣和正確使用儲(chǔ)氧面罩


面罩分為普通面罩和儲(chǔ)氧面罩。
導(dǎo)管吸氧 5 L/min 仍不能達(dá)到氧療目標(biāo)時(shí),應(yīng)及時(shí)更換為普通吸氧面罩。普通面罩在 10 L/min 吸氧流速下,最高可達(dá)到 60% 吸入氣氧濃度。而非重復(fù)吸入儲(chǔ)氧面罩,在儲(chǔ)氧氣囊與面罩之間有單向活瓣,面罩上也有單向活瓣,可以避免 CO重復(fù)吸入,提供更高的吸入氣氧濃度,在 15 L/min 吸氧流速下,最高可達(dá)到 75%,并且相對(duì)于經(jīng)鼻高流量氧療供氧效率更高,顯著減少了氧氣消耗。

儲(chǔ)氧面罩作為一種簡(jiǎn)單有效并節(jié)約氧氣的氧療工具,既往在臨床中應(yīng)用較少,不少醫(yī)院和科室并沒(méi)有常規(guī)配置,在目前氧源比較緊張,經(jīng)鼻高流量氧療設(shè)備不足的情況下,重癥新冠患者絕大多數(shù)都是 I 型呼吸衰竭,因此建議推廣和正確使用非重復(fù)吸入儲(chǔ)氧面罩。

使用注意事項(xiàng)包括:任何時(shí)候儲(chǔ)氣囊必須保持充滿狀態(tài),如果吸氣時(shí)儲(chǔ)氣囊塌陷超過(guò)一半, 應(yīng)增加吸入氧流量;隨時(shí)保持氣囊自由膨脹,防止氣囊打折;必須確保氣囊與面部貼合良好, 保證單向活瓣工作正常。

圖片 8(左)普通面罩;圖片 9(右)非重復(fù)吸入儲(chǔ)氧面罩

十、整合現(xiàn)有資源,適當(dāng) DIY 保障臨時(shí)應(yīng)急應(yīng)用


目前大部分醫(yī)院都或多或少存在氧氣供給不足的情況,墻壁氧氣接口不夠,氧氣壓力不足,而部分設(shè)備如呼吸機(jī),ECMO 空氧混合器等對(duì)氧氣壓力要求比較苛刻,出現(xiàn)部分需要氧療患者無(wú)法接受氧療;呼吸機(jī)等設(shè)備無(wú)法正常運(yùn)作的情況。建議充分利用手邊的資源,適當(dāng) DIY 保障臨時(shí)應(yīng)急使用。譬如
氧氣流量分配器,自制 ECMO 空氧混合器,呼吸機(jī)氧氣增壓接頭氧氣分配插座等(如下圖)。

圖 10 氧氣流量分配器

圖 11 自制 ECMO 空氧混合器

12 呼吸機(jī)氧氣增壓接頭

圖 13 氧氣分配插座

專家簡(jiǎn)介:


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