氧療是新冠肺炎的重型和危重型患者最重要和最基礎(chǔ)的治療措施。臨床中,氧療總體處于隨意性較強(qiáng),規(guī)范化應(yīng)用較差,醫(yī)護(hù)人員重視程度嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀,臨床中不乏一些模糊、錯(cuò)誤甚至有害的觀念和做法。在目前需要氧療的新冠患者數(shù)量激增的情況下,氧療不規(guī)范化使用所帶來(lái)的危害被顯著的放大。另外在目前醫(yī)療資源比較緊缺的情況下,甚至部分醫(yī)院呼吸機(jī)供氧都不能完全保障的嚴(yán)峻形勢(shì)下,氧療的規(guī)范化使用還必須兼顧提高供氧效率,兼顧氧療的臨床可行性和可及性?;诂F(xiàn)階段臨床中暴露出的一些關(guān)于氧療不規(guī)范使用的問(wèn)題,結(jié)合筆者的一些臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)于重癥新冠患者的氧療提出以下 10 點(diǎn)建議:
① 嚴(yán)格把握氧療的指征,避免不必要的使用
② 盡量減少外出檢查,重視轉(zhuǎn)運(yùn)氧療安全,氧源應(yīng)選擇氧氣瓶
③ 強(qiáng)調(diào)目標(biāo)氧療,氧療目標(biāo)既有下限也有上限
④ 氧療必須監(jiān)測(cè),滴定式動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)
⑤ 不建議簡(jiǎn)單以氧療方式作為患者病情嚴(yán)重程度的分級(jí)指標(biāo)
⑥ 氧合指數(shù)是評(píng)價(jià)患者氧合的最重要指標(biāo)
⑦ 經(jīng)鼻高流量氧療的合理使用,避免兩個(gè)極端
⑧ 正確估計(jì)經(jīng)鼻高流量氧療患者的實(shí)際吸入氣氧濃度
⑨ 重視面罩吸氧,推廣和正確使用儲(chǔ)氧面罩
⑩ 整合現(xiàn)有資源,適當(dāng) DIY 保障臨時(shí)應(yīng)急應(yīng)用
一、嚴(yán)格把握氧療的指征,避免不必要的使用
對(duì)于靜息狀態(tài)下,脈搏血氧飽和度大于 93% 的患者不需要吸氧。無(wú)論是對(duì)于新冠還是非新冠患者,目前都沒(méi)有證據(jù)表明沒(méi)有低氧血癥的患者能夠從氧療中獲益。
氧療不能糾正所有的缺氧,通過(guò)額外向肺內(nèi)注入氧氣,提高 FiO2,只能影響 PaO2,只能糾正由呼吸系統(tǒng)異常導(dǎo)致的低張性缺氧,不能糾正血液性缺氧,循環(huán)性缺氧和組織性缺氧。
能夠引起患者氣短癥狀的原因較多,對(duì)于沒(méi)有低氧血癥的呼吸困難不建議氧療,譬如癌癥或疾病終末期患者的難治性和主觀性呼吸困難,阿片類藥物是治療的首選,不建議氧療。
在急性情況下,高度懷疑低氧血癥患者建議常規(guī)給予氧療,但如果證實(shí)沒(méi)有低氧血癥后應(yīng)考慮及時(shí)停止氧療。
二、盡量減少外出檢查,重視轉(zhuǎn)運(yùn)氧療安全,氧源應(yīng)選擇氧氣瓶
部分重癥新冠患者病情進(jìn)展極快,病情極不穩(wěn)定,常常需要院際和院內(nèi)不同科室轉(zhuǎn)運(yùn)(如轉(zhuǎn)入 MICU、ICU),以及外出檢查。在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的氧療問(wèn)題常常被忽視,特別是部分吸氧需求較高的患者,因轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)低氧導(dǎo)致病情的加重甚至死亡的情況在臨床上并不少見(jiàn)。建議仔細(xì)評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn),權(quán)衡利弊,臨床醫(yī)生可更多基于經(jīng)驗(yàn)性治療,盡量避免外出檢查。
三、強(qiáng)調(diào)目標(biāo)氧療,氧療目標(biāo)既有下限也有上限
對(duì)于危重癥患者氧療是雙刃劍,既要糾正低氧血癥,同時(shí)也要避免高氧血癥,高氧和低氧同樣的危險(xiǎn),低與高的氧分壓病死率均高,只有適度的血氧分壓時(shí)病死率最低。
目前通常建議有 CO2 潴留風(fēng)險(xiǎn)的患者,譬如有高碳酸血癥呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者 SpO2 推薦目標(biāo)為 88%~93%。臨床中常存在機(jī)械化的執(zhí)行控制性氧療導(dǎo)致患者低氧血癥誤區(qū),對(duì)于有高碳酸血癥呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者,只要 SpO2 不超過(guò) 93%,即使吸氧濃度大于 35%~40% 也是安全的,并不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制,加重 CO2 潴留的風(fēng)險(xiǎn)。
四、氧療必須監(jiān)測(cè),滴定式動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)
氧療必須有客觀的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),特別是部分重癥新冠,尤其是老齡患者沉默性低氧的情況比較常見(jiàn),氧療的效果不能簡(jiǎn)單通過(guò)患者呼吸困難的癥狀來(lái)評(píng)估,必須有客觀的評(píng)價(jià)。對(duì)于 I 型呼吸衰竭患者通常利用脈搏血氧儀持續(xù)或間斷監(jiān)測(cè)就足夠,而對(duì)于 II 型呼吸衰竭患者僅通過(guò)脈搏血氧儀的監(jiān)測(cè)是不夠的,應(yīng)該定期通過(guò)血?dú)夥治鰜?lái)評(píng)估氧合和通氣情況,特別是在病情不穩(wěn)定期,應(yīng)注意增加血?dú)夥治龅念l次。
五、不建議簡(jiǎn)單以氧療方式作為患者病情嚴(yán)重程度的分級(jí)指標(biāo)
對(duì)于新冠感染重癥患者分型包括重型和危重型,這種分型不能很好區(qū)分患者的嚴(yán)重程度。部分單位開(kāi)始通過(guò)呼吸支持方式的選擇來(lái)統(tǒng)計(jì)新冠患者的病情程度。在部分單位或醫(yī)護(hù)人員的傳統(tǒng)認(rèn)知中,面罩吸氧, 經(jīng)鼻高流量氧療和無(wú)創(chuàng)通氣患者的病情嚴(yán)重程度是呈階梯遞增。這 3 種呼吸支持方式各有利弊,各有適應(yīng)人群,不應(yīng)該簡(jiǎn)單通過(guò)呼吸支持方式來(lái)衡量患者病情的嚴(yán)重程度。
譬如嚴(yán)重低氧血癥,張口呼吸明顯的患者可能更適合于面罩吸氧,并不能據(jù)此說(shuō)明面罩吸氧患者病情較經(jīng)鼻高流量氧療患者病情更輕。譬如對(duì)于病情并不嚴(yán)重但存在 II 型呼吸衰竭患者更適合無(wú)創(chuàng)通氣,并不能據(jù)此說(shuō)明無(wú)創(chuàng)通氣患者病情較經(jīng)鼻高流量氧療患者病情更重。另外,臨床中更不能根據(jù)自己所在單位對(duì)于病情輕重的判斷標(biāo)準(zhǔn),為了達(dá)到更高的重癥患者救治比例來(lái)選擇氧療方式。
六、氧合指數(shù)是評(píng)價(jià)患者氧合的最重要指標(biāo)
臨床中常存在單以氧分壓來(lái)評(píng)價(jià)患者氧合的誤區(qū)。氧合指數(shù)等于氧分壓除以吸氧濃度,是評(píng)價(jià)患者氧合的最重要指標(biāo)。不結(jié)合吸氧濃度,臨床醫(yī)生是無(wú)法判斷氧分壓 60 mmHg 和 80 mmHg 的患者病情誰(shuí)更重。
另外臨床中,血?dú)夥治鰣?bào)告單中常常并不標(biāo)注患者的吸氧濃度,這對(duì)臨床醫(yī)生準(zhǔn)確估計(jì)患者氧合情況,判斷患者病情的輕重,評(píng)估患者的病情變化是極為不利的。在不同氧療方式下,實(shí)際吸氧濃度可能很難準(zhǔn)確估計(jì),但采用統(tǒng)一估計(jì)值,對(duì)于動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)氧合的變化還是極為有用的。表 2 是筆者單位對(duì)于傳統(tǒng)氧療時(shí)吸入氧濃度的參考估計(jì)值,用于血?dú)夥治鰞x自動(dòng)計(jì)算氧合指數(shù)。
七、經(jīng)鼻高流量氧療的合理使用,避免兩個(gè)極端
經(jīng)鼻高流量氧療兼顧了氧療的舒適性和有效性,其臨床價(jià)值得到公認(rèn),但其在非呼吸或危重醫(yī)學(xué)相關(guān)科室的應(yīng)用并不常見(jiàn),相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)仍亟待開(kāi)展。應(yīng)全面了解其生理學(xué)效應(yīng),了解其臨床定位及適應(yīng)人群,熟練掌握操作流程。在臨床使用過(guò)程中,應(yīng)避免由于對(duì)相關(guān)知識(shí)的片面理解所導(dǎo)致的兩個(gè)極端。
一方面,低估其生理學(xué)效應(yīng),不僅僅是提供高流量高濃度的恒定氧氣,高流量不等于高濃度,還具有加溫加濕、沖洗上氣道死腔和產(chǎn)生類似 PEEP 樣效應(yīng)的作用;過(guò)度擔(dān)心高流量氣體對(duì)患者舒適性和濕化的影響;過(guò)高估計(jì)經(jīng)鼻高流量氧療供氧效率低下對(duì)氧源的影響(有人認(rèn)為 10 臺(tái)經(jīng)鼻高流量氧療設(shè)備的耗氧相當(dāng)于 1 臺(tái)有創(chuàng)呼吸機(jī)的耗氧)。
八、正確估計(jì)經(jīng)鼻高流量氧療患者的實(shí)際吸入氧濃度
經(jīng)鼻高流量氧療患者的實(shí)際吸入氣氧濃度(FiO2)對(duì)于計(jì)算患者氧合指數(shù),評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度非常重要,應(yīng)掌握如何估算,機(jī)器界面上顯示的 FiO2 往往與實(shí)際 FiO2 有很大差異。目前不同經(jīng)鼻高流量氧療設(shè)備調(diào)節(jié)氧濃度的方式分為兩種設(shè)計(jì)方式,一種采用的外置氧流量計(jì),通過(guò)氧氣流量的調(diào)節(jié)來(lái)間接調(diào)節(jié)氧濃度,機(jī)器界面顯示的是監(jiān)測(cè)的 FiO2。另一種采用的內(nèi)置空氧混合器,機(jī)器界面顯示的是設(shè)置 FiO2,是可以直接調(diào)節(jié)氧濃度。
九、重視面罩吸氧,推廣和正確使用儲(chǔ)氧面罩
面罩分為普通面罩和儲(chǔ)氧面罩。鼻導(dǎo)管吸氧 5 L/min 仍不能達(dá)到氧療目標(biāo)時(shí),應(yīng)及時(shí)更換為普通吸氧面罩。普通面罩在 10 L/min 吸氧流速下,最高可達(dá)到 60% 吸入氣氧濃度。而非重復(fù)吸入儲(chǔ)氧面罩,在儲(chǔ)氧氣囊與面罩之間有單向活瓣,面罩上也有單向活瓣,可以避免 CO2 重復(fù)吸入,提供更高的吸入氣氧濃度,在 15 L/min 吸氧流速下,最高可達(dá)到 75%,并且相對(duì)于經(jīng)鼻高流量氧療供氧效率更高,顯著減少了氧氣消耗。
十、整合現(xiàn)有資源,適當(dāng) DIY 保障臨時(shí)應(yīng)急應(yīng)用
目前大部分醫(yī)院都或多或少存在氧氣供給不足的情況,墻壁氧氣接口不夠,氧氣壓力不足,而部分設(shè)備如呼吸機(jī),ECMO 空氧混合器等對(duì)氧氣壓力要求比較苛刻,出現(xiàn)部分需要氧療患者無(wú)法接受氧療;呼吸機(jī)等設(shè)備無(wú)法正常運(yùn)作的情況。建議充分利用手邊的資源,適當(dāng) DIY 保障臨時(shí)應(yīng)急使用。譬如氧氣流量分配器,自制 ECMO 空氧混合器,呼吸機(jī)氧氣增壓接頭,氧氣分配插座等(如下圖)。
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