阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，頭孢呋辛為第二代頭孢菌素類抗菌藥物，二者均在臨床上廣泛使用，而且經(jīng)常聯(lián)合使用。而頭孢呋辛為殺菌劑，阿奇霉素為抑菌劑，兩者是否能聯(lián)合使用？聯(lián)合使用需注意哪些問題？接下來從一個案例開始說起。
案例 [1]
患者，女性，35 歲，臨床診斷為社區(qū)獲得性肺炎。
醫(yī)生開具了注射用阿奇霉素（0.5 g qd 靜脈滴注，每日 1 次）和注射用頭孢呋辛（1.5 g 靜脈滴注，每日 2 次）治療。
在發(fā)藥時，藥師認(rèn)為抑菌劑和殺菌劑不能聯(lián)合使用，建議臨床醫(yī)生先使用殺菌劑，再使用抑菌劑。
阿奇霉素 頭孢呋辛
能否聯(lián)合使用？
A
不能聯(lián)合使用的原因
舊的觀點(diǎn)認(rèn)為，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體 50S 亞基，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和 mRNA 位移，抑制微生物蛋白質(zhì)合成，為速效抑菌劑。
而頭孢呋辛為 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，作用機(jī)制為作用于細(xì)菌細(xì)胞壁上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，為繁殖期殺菌劑。
從理論上講，上述兩類抗菌藥物聯(lián)合使用會產(chǎn)生拮抗作用。
B
推薦聯(lián)合使用的原因
目前，呼吸系統(tǒng)抗感染指南推薦大環(huán)內(nèi)酯類與 β 內(nèi)酰胺類聯(lián)合使用的很多，以社區(qū)獲得性肺炎（CAP）為例 [2]：
對于無需住院治療的門診患者，未推薦 β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合使用。
對于需住院但無需入住 ICU 的無基礎(chǔ)疾病的青壯年患者，可能的感染病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體等；推薦的治療方案中包括第二代或第三代頭孢菌素、頭霉素類與四環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合使用，無耐藥危險因素亦可單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類，常用藥物為阿奇霉素。
對于需住院但無需入住 ICU 的有基礎(chǔ)疾病或老年（年齡 ≥ 65 歲）患者，可能的感染病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等、卡他莫拉菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌等；推薦的治療方案包括第三代頭孢菌素及 β-內(nèi)酰胺類加酶抑制劑與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合使用，無耐藥危險因素亦可單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類，常用藥物為阿奇霉素。
對需入住 ICU 的無基礎(chǔ)疾病的青壯年患者，可能的感染病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌等；推薦的治療方案包括第三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類等聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，無耐藥危險因素亦可單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類，常用藥物為阿奇霉素。
對于需入住 ICU 的有基礎(chǔ)疾病或老年（年齡 ≥ 65 歲）患者，可能的感染病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌等；推薦的治療方案包括第三代頭孢菌素及 β-內(nèi)酰胺類加酶抑制劑、頭霉素類、氧頭孢烯類等與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合使用。
目前，大環(huán)內(nèi)酯類和 β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合使用存在拮抗作用的觀點(diǎn)已被摒棄，相反，由于大環(huán)內(nèi)酯類可以抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成導(dǎo)致細(xì)菌滅亡，而 β-內(nèi)酰胺類抗生素可通過結(jié)合細(xì)菌的細(xì)胞外膜上青霉素結(jié)合蛋白阻止細(xì)胞壁合成，從而導(dǎo)致細(xì)菌破裂滅亡，聯(lián)合用藥能夠加速阻斷細(xì)菌的的生長繁殖進(jìn)程，起到一定的協(xié)同作用 [3]。
此外，β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌類藥物聯(lián)合使用的優(yōu)勢在可通過 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物對肺組織濃度進(jìn)行改善 [4]。
由于銅綠假單胞菌（PA）生物被膜的形成，臨床治療銅綠假單胞菌感染非常困難，而大環(huán)內(nèi)酯類抗生素恰恰對生物被膜的主要成分細(xì)菌藻酸鹽的形成有抑制作用，可通過破壞生物被膜促進(jìn)其他敏感藥物順利穿過，達(dá)到抗菌的目的 [5]。因此，大環(huán)內(nèi)酯類與抗銅綠假單胞菌抗菌藥物如頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、美羅培南等聯(lián)合使用可增強(qiáng)抗菌作用。
大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合 β-內(nèi)酰胺類
合用使用建議
1、及時更新認(rèn)知
大環(huán)內(nèi)酯類與 β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合使用合理，并非存在拮抗作用，作為醫(yī)生和藥師都要加強(qiáng)學(xué)習(xí)最新知識，摒棄舊的觀念。
2、確定聯(lián)合使用的必要性
注意嚴(yán)格根據(jù)治療指南推薦選用抗菌藥物，并非所有的肺炎都需聯(lián)合使用，對于無需住院治療的輕癥肺炎患者和大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率低的地區(qū)，可單獨(dú)選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。
3、優(yōu)先選擇單藥治療
聯(lián)合使用抗菌藥物，不僅會增加患者的治療成本，也會增加醫(yī)院住院患者抗菌藥物的使用強(qiáng)度，優(yōu)先選擇單藥治療。
4、聯(lián)用時的用藥順序
大環(huán)內(nèi)酯類和 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合使用時的用藥順序 [1]：
對于小兒支原體肺炎
合并其他細(xì)菌感染時，建議先使用 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物以殺滅繁殖期細(xì)菌，后使用大環(huán)內(nèi)酯類來抑制支原體；考慮銅綠假單胞菌感染時，應(yīng)先用大環(huán)內(nèi)酯類破壞生物被膜，再使用抗銅綠假單胞菌抗菌藥物，起到更好的抗菌作用。
對于成人社區(qū)獲得性肺炎
由于殺菌劑可破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁和胞漿膜的完整性，影響細(xì)菌的主動外排系統(tǒng)，可保持大環(huán)內(nèi)酯類在菌體內(nèi)的較高濃度，建議先使用殺菌劑、再使用抑菌劑，以達(dá)到更好的抗菌作用。
參考文獻(xiàn)（向上滑動查看）
[1] 趙志剛. 臨床安全合理用藥案例分析 500 例 [M]. 人民衛(wèi)生出版社,2009.
[2]《國家抗微生物治療指南》. 人民衛(wèi)生出版社. 國家衛(wèi)生健康委合理用藥專家委員會組織編寫.2023 年 4 月第 3 版
[3] 薛冰. 淺析大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合 β 內(nèi)酰胺類抗生素應(yīng)用的合理性 [J]. 中國保健營養(yǎng),2016,26(8):276.
[4] 阿爾孜姑 · 阿布力米提, 艾尼 · 阿皮孜.β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物聯(lián)合治療重癥社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效分析 [J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊）,2020,20(9):157-158.
[5] 李建軍, 趙麗芳. 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物與美羅培南聯(lián)合治療多重耐藥的銅綠假單胞菌臨床療效分析 [J]. 醫(yī)學(xué)美學(xué)美容,2020,29(15):51-52.
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