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風(fēng)溫肺熱病(非重癥社區(qū)獲得性肺炎)診療方案
一、診斷
(一)疾病診斷
1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-94)。
(1)病史及發(fā)病特點:起病急,傳變快,病程短,四季發(fā)病,以冬春多見。
(2)臨床表現(xiàn):發(fā)病初起,發(fā)熱重惡寒輕、咳嗽、咳痰不爽、頭痛、舌邊尖紅、苔薄黃或黃白相兼、脈浮數(shù),或高熱煩渴、咳喘胸痛、咯痰色黃或帶血絲、舌紅苔黃或膩、脈滑數(shù)。
(3)主要體征:肺部局部叩診可有濁音,聽診呼吸音降低或有濕羅音,或有支氣管呼吸音。
(4)主要輔助檢查:肺部X線可有炎性改變;血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)或中性增多。
2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2006年10月中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會發(fā)布的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》。
(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。
(2)發(fā)熱。
(3)肺實變體征和(或) 濕性啰音。
(4)WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。
(5)胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。
(二)證候診斷
參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。
1.邪犯肺衛(wèi)證:發(fā)熱重,惡寒輕,咳嗽痰白、口微渴,頭痛,鼻塞;舌邊尖紅,苔薄白或微黃,脈浮數(shù)。
2.痰熱壅肺證:高熱不退,咳嗽,咳痰黃稠或咳鐵銹色痰,胸痛,呼吸氣促,口渴煩躁,小便黃赤,伴見大便干燥或便秘,舌紅苔黃,脈洪數(shù)或滑數(shù)。
3.痰濁阻肺證:咳嗽,咳聲重濁,胸悶,咯白粘痰,伴有疲倦納呆,腹脹,大便溏,舌淡紅,苔白膩,脈滑。
4.正虛邪戀證:干咳少痰,口燥咽干,腹脹,神倦納差;舌淡紅苔白膩,脈細(xì)滑。
二、治療方案
(一)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥
1.邪犯肺衛(wèi)證:
治法:宣肺透表,清熱解毒
推薦方藥:銀翹散合麻杏石甘湯加減,銀花、連翹、桔梗、荊芥、麻黃、石膏(先煎)、北杏仁、甘草。
中成藥:銀翹解毒丸(顆粒、片)、連花清瘟膠囊、銀黃顆粒(片)、板藍根顆粒等。
2.痰熱壅肺證:
治法:清熱化痰,止咳平喘
推薦方藥:麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。炙麻黃、石膏(先煎)、瓜蔞皮、黃芩、浙貝母、魚腥草、葦莖、北杏仁、桔梗、法半夏、甘草。
中成藥:鮮竹瀝口服液、清開靈顆粒(膠囊、片)、蛇膽川貝液等。
3.痰濁阻肺證:
治法:燥濕化痰、宣肺止咳
推薦方藥:二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減,法半夏、陳皮、蘇子、萊菔子、白芥子、茯苓、甘草。
中成藥:祛痰止咳沖劑、蛇膽陳皮口服液、橘紅丸(顆粒、膠囊、片)等。
4.正虛邪戀證:
治法:養(yǎng)陰益氣,清散余邪
推薦方藥:生脈散、沙參麥冬湯、竹葉石膏湯、六君子湯等,沙參、麥冬、黨參、五味子、茯苓、白術(shù)、陳皮、青蒿、黃芩。
中成藥:生脈膠囊、養(yǎng)陰清肺丸等。
(二)靜脈滴注中藥注射液
根據(jù)病情可辨證選用痰熱清注射液、清開靈注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、生脈注射液、參麥注射液等。
(三)其他療法
根據(jù)患者病情和臨床實際情況,可選用耳尖放血療法、中藥保留灌腸法、刮痧法、拔罐法、針刺清喘穴、經(jīng)絡(luò)刺激法等療法,可配合選用數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀 、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀等設(shè)備治療。
(四)內(nèi)科基礎(chǔ)治療:主要包括:對癥支持治療如吸氧。評估特定病原體的危險因素,藥物選擇根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,2006年)。
(五)護理:
1.情志調(diào)護:多進行面對面的溝通,給予耐心的開導(dǎo)、熱心的撫慰與鼓勵,幫助患者正確認(rèn)識自己的病情、保持心情舒暢,了解治療的過程與方法,建立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.生活調(diào)護:應(yīng)注意經(jīng)常改變體位、翻身、拍背、有效咳嗽咳痰;注意保暖,避免衣物潮濕;保持室內(nèi)干燥、溫暖、空氣新鮮;禁止吸煙,避免疲勞、酗酒等誘發(fā)因素,加強體質(zhì)鍛煉,預(yù)防感冒。
3.飲食調(diào)護:選擇高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富、易消化的食品,清淡飲食,忌辛辣刺激、甜膩肥厚之品。
三、療效評價
(一)評價標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)1997年國家中醫(yī)藥管理局北方熱病急癥協(xié)作組、全國中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會熱病專業(yè)委員會修改、制定的《風(fēng)溫肺熱病診療標(biāo)準(zhǔn)》,并結(jié)合中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。
總體評價:
臨床治愈:臨床癥狀及肺部體征在10天內(nèi)全部消失,X線檢查肺部陰影基本吸收。
顯效:臨床癥狀及肺部體征在10天內(nèi)大部分消失,X線檢查肺部陰影大部分吸收。
好轉(zhuǎn):10天內(nèi)部分癥狀消失,肺部體征或X線有所減輕。
無效:10天以上癥狀和體征未減輕或加重者。
(二)評價方法
1. 疾病療效評估方法:主要針對患者的癥狀、體征為觀察指標(biāo),其中對于“痰”指標(biāo)包括了痰色、痰量、痰質(zhì)的改變;壯熱的觀察指標(biāo)包括了持續(xù)時間、熱勢、退熱時間、熱型改變;咳嗽的發(fā)作持續(xù)時間、咳嗽的劇烈程度;患者的主觀感受;實驗室及影像學(xué)指標(biāo)作為參考。
2.中醫(yī)證候療效評估方法
參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定療效判定方法如下:
中醫(yī)證候積分分級量化指標(biāo)
(1)發(fā)熱:_ 分
0分=0級;2分=Ⅰ級;4分=Ⅱ級;6分=Ⅲ級;8分=Ⅳ級。
(2)咳嗽:_ 分
(由患者每天根據(jù)自己前24小時的咳嗽癥狀,對照計分表進行判斷,并記錄于患者日記卡)
計分
日間咳嗽癥狀
夜間咳嗽癥狀
0
無咳嗽
無咳嗽
1
1~2次短暫咳嗽
僅在清晨或?qū)⒁胨瘯r咳嗽
2
2次以上短暫咳嗽
因咳嗽導(dǎo)致驚醒1次或早醒
3
頻繁咳嗽,但不影響日常活動
因咳嗽導(dǎo)致夜間頻繁驚醒
4
頻繁咳嗽,影響日常活動
夜間大部分時間咳嗽
5
嚴(yán)重咳嗽,不能進行日?;顒?div style="height:15px;">
嚴(yán)重咳嗽不能入睡
(3)咯痰:_ 分
0分=0級;1分=Ⅰ級;2分=Ⅱ級;
(4)胸悶痛:_ 分
胸悶痛指標(biāo)采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scales,VAS)VAS調(diào)查采用一條長10 cm的直線,兩端分別表示“無痛”和“無法忍受的劇烈疼痛”,被測者根據(jù)自身疼痛情況,在該直線上做相應(yīng)標(biāo)記,距“無痛”端的距離即表示疼痛的強度。
基本的方法是使用一條長約10cm的游動標(biāo)尺,一面標(biāo)有10個刻度,兩端分別“0”分端和“10”分端,“0”分表示無痛,“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,臨床使用時將有刻度的一面背向病人,讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置,醫(yī)師根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù),臨床評定以“0~2”分為“優(yōu)”,“3~5”分為“良”,“6~8”為“可”,>“8” 分為“差”。臨床治療前后使用同樣的方法即可較為客觀的做出評分,并對疼痛治療的效果進行較為客觀的評價。
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