一、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.4-94）中醫(yī)兒科病證診斷療效標準、“十五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》、新世紀全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》
（1）咳嗽癥狀持續(xù)>4周。
（2）咳嗽為主要臨床癥狀。
（3）肺部聽診：兩肺呼吸音粗糙，或有少量的散在的干、濕性羅音。
（4）X線攝片或透視檢查，示肺紋理增粗。
排除診斷：先天性呼吸道疾?。喝缦忍煨詺夤苁彻墀洝⑾忍煨匝芑螇浩葰獾?、喉氣管支氣管軟化和（或）狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運動障礙、縱隔腫瘤等。
2．西醫(yī)診斷：參照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定的《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》。
（1）咳嗽癥狀持續(xù)>4周。
（2）病史與體格檢查：詳細詢問病史，盡可能尋出引起慢性咳嗽的病因包括物理、化學(xué)、生物的原因等，這對病因診斷具有重要作用。注意咳嗽的性質(zhì)，如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性等，注意咳嗽的加重因素及其伴隨癥狀。慢性咳嗽伴痰者，應(yīng)注意有無支氣管擴張以及潛在的基礎(chǔ)疾病如囊性纖維變和免疫缺陷病等。體格檢查肺部及心臟，有無甲床紫紺、杵狀指等。注意評估患兒的生長發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形等。
（3）輔助檢查：放射學(xué)檢查、肺功能、支氣管鏡、誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)。
（4）特異性咳嗽
特異性咳嗽指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。例如咳嗽伴隨呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長或哮鳴音者，往往提示胸內(nèi)氣道病變?nèi)鐨夤苤夤苎住⑾?、先天性氣道發(fā)育異常（如氣管支氣管軟化）等；伴隨呼吸急促、缺氧或紫紺者提示肺部炎癥；伴隨生長發(fā)育障礙、杵狀指（趾）者往往提示嚴重慢性肺部疾病及先天性心臟病等；伴隨有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴張等；伴隨咯血者提示嚴重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴張等。
（5）非特異性咳嗽
指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，X線胸片未見異常的慢性咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點，需要仔細的系統(tǒng)評估、詳盡的病史詢問和體格檢查，對這類患兒需要作胸X線片檢查，年齡適宜者應(yīng)作肺通氣功能檢查。
①呼吸道感染和感染后咳嗽：（1）近期有明確的呼吸道感染史。（2）咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰。（3）X線胸片檢查無異常。（4）肺通氣功能正常。（5）咳嗽通常具有自限性?？人詴r間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷。
②咳嗽變異性哮喘：（1）持續(xù)咳嗽常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象。（2）支氣管擴張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解。（3）支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性。（4）有過敏性疾病史及其陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷。
③上氣道咳嗽綜合征：（1）咳嗽以清晨或體位改變時為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干、有異物感、反復(fù)清咽，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等。（2）鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著。（3）抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效。（4）鼻竇炎所致者，鼻竇X線平片或CT片可見相應(yīng)改變。
④胃食管反流性咳嗽：（1）陣發(fā)性咳嗽，多發(fā)生于夜間。（2）咳嗽多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難，部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感等。（3）嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息。（4）可以導(dǎo)致患兒生長發(fā)育延遲。
⑤心因性咳嗽：（1）年長兒。（2）日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失。（3）常伴有焦慮癥狀。（4）不伴有器質(zhì)性疾病，心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病，并經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷。
（二）證候診斷
1. 痰熱壅肺證：咳嗽痰多，色黃黏稠，難以咯出，甚至喉間痰鳴，發(fā)熱口渴，煩躁不寧，尿少色黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋紫。
2. 痰濕蘊肺證：咳嗽重濁，痰多壅盛，色白而稀，喉間痰聲轆轆，胸悶，神乏困倦，納呆，舌淡紅，苔白膩，脈滑。
3. 肝火犯肺證：咳嗽陣作，氣逆，咳時面赤，痰黃黏稠，難以咯出，癥狀可隨情緒波動而增減，平素急躁易怒，舌紅，苔薄黃少津，脈弦。
4. 肺脾氣虛證：咳嗽反復(fù)不已，咳而無力，痰白色稀，面色少華，倦怠乏力，大便不實，舌淡嫩，邊有齒痕，脈細無力。
5. 陰虛肺熱：干咳無痰，或痰少而黏，或痰中帶血，不易咯出，口渴咽干，喉癢，聲音嘶啞，午后潮熱或手足心熱，舌紅，少苔，脈細數(shù)。
6．外寒內(nèi)飲證：咳嗽氣逆，喉中痰鳴，痰白質(zhì)稀，易咯出，口不渴，四肢水腫，食欲減退，舌淡，苔白膩或白滑，脈弦滑。
二、治療方案
（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
1．中藥湯劑
（1）痰熱壅肺證
治法：瀉肺清熱，化痰止咳。
推薦方藥：清金化痰湯加減，黃芩、山梔子、知母、桑白皮、
瓜蔞仁、貝母、麥門冬、橘紅、茯苓、桔梗、甘草等。
加減：痰多色黃，黏稠難咯出加瓜蔞皮、膽南星、葶藶子，清肺化痰；咳重，胸胸脅疼痛加郁金、青皮，理氣通絡(luò)；心煩口渴加石膏、竹葉，清新除煩；大便秘結(jié)加瓜蔞仁、制大黃，潤腸通便。
（2）痰濕蘊肺證
治法：清肺燥濕，化痰止咳。
推薦方藥：三拗湯合二陳湯加減，陳皮、半夏、茯苓、甘草、麻黃、杏仁等。
加減：痰涎壅盛加蘇子、萊菔子、白芥子，利氣化痰；濕盛加蒼術(shù)、厚樸，燥濕健脾，寬胸行氣；咳嗽重加款冬花、百部、枇杷葉，宣肺化痰；納呆者加焦神曲、麥芽、焦山楂，醒脾消食。
（3）肝火犯肺證
治法：清肺瀉肝，理氣止咳。
推薦方藥：瀉白散加減。桑白皮、地骨皮、甘草、粳米等。
加減：胸悶氣逆加瓜蔞、桔梗、枳殼、旋覆花利氣降逆；痰黏難咯加知母、貝母清熱豁痰；熱盛傷津、咽燥口干加沙參、麥冬、天花粉養(yǎng)陰生津斂肺。
（4）肺脾氣虛證
治法：健脾補肺，益氣化痰。
推薦方藥：玉屏風(fēng)散合六君子湯加減，人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏等。
加減：氣虛重加黃芪、黃精，益氣補虛；咳重痰多加杏仁、川貝母、炙枇杷葉，化痰止咳；食少納呆加焦山楂、焦神曲，和胃消食。
（5）陰虛肺熱證
治法：養(yǎng)陰潤肺，兼清余熱。
推薦方藥：沙參麥門冬湯或養(yǎng)陰清肺湯加減，沙參、玉竹、甘草、桑葉、麥冬、扁豆、花粉等。
加減：陰虛重加地骨皮、石斛、阿膠，養(yǎng)陰清熱；咳嗽重加炙紫苑、川貝母、炙枇杷葉，潤肺止咳；咳重，痰中帶血加仙鶴草、白茅根、藕節(jié)炭，清肺止血。
（6）外寒內(nèi)飲證
治法：解表散寒，
溫肺化飲。
推薦方藥：小青龍湯加減，麻黃、石膏、杏仁、厚樸、半夏、甘草等。
加減：表寒重加桂枝、細辛解表散寒；痰鳴氣逆重加射干、葶藶子、蘇子祛痰降氣平喘；痰粘色黃加黃芩、前胡、瓜蔞等清化痰熱。
2．中藥煮散劑
針對咳嗽的常證，以宣肺止咳為基本原則，根據(jù)病情需要選用中藥煮散劑，再結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、舌象、脈象，根據(jù)不同證型隨證加減。
煮散劑服用方法：每日2～3次，水煎濾渣服。
3．中成藥
羚羊清肺散（金振口服液）：用于痰熱咳嗽。
童康片：用于肺脾氣虛咳嗽。
養(yǎng)陰清肺口服液：用于陰虛肺熱咳嗽。
還爾金顆粒：用于陰虛咳嗽。適用疾?。嚎人宰儺愋韵?。
（二）外治法
1．止咳穴位貼療法
將止咳穴位貼膏貼于天突、膻中、雙肺腧、雙定喘穴，每日天突貼0.5～1小時，其他穴位貼0.5～2小時。用于咳嗽、氣喘癥明顯者。
2．霧化吸入療法
適用于咳嗽氣促，或痰多難咯者。
3．拔罐療法
患者取俯臥位，充分暴露背部皮膚，涂液狀石蠟油或白凡士林，依患兒胖瘦程度選用直徑2.5～4.5㎝的玻璃火罐，用閃火法拔于兩側(cè)肺腧穴、定喘穴膏肓穴，每天拔罐1次，連三天。用于咳嗽、痰多、肺部啰音及干鳴音難以消退者。
4．藥物敷臍療法
納氣敷臍散：取中藥顆粒劑胡椒、吳茱萸、五倍子、蒼術(shù)、公丁香按1：2：4：2：1比例，加姜汁或藿香正氣水適量調(diào)和成藥餅，以6×7㎝自粘性無菌敷料封神闕。每天1次，每晚睡前敷臍至次晨約10小時。適用于氣虛咳嗽者。
5.敷胸療法
將大黃與芒硝以一定比例混合，把調(diào)好的敷胸散均勻地平攤在敷料上，薄厚適中?；純喝『线m體位，盡量取俯臥位，將攤好的膏藥敷在肺部聽診濕羅音密集處或x線檢查改變明顯處。根據(jù)患兒年齡確定治療時間，一般5～20分鐘，以皮膚潮紅為度，每日一次。
6.隔藥艾灸
蒼耳散原方，烘干研末，用甘油醋調(diào)成糊樣備用。將蒼耳散藥糊放入直徑大約1厘米的圓形木制模具里，做成圓形藥餅，隔藥餅艾灸百會穴，皮膚感覺溫?zé)釣槎?，每?0～30分鐘，每日1次，3次為一療程，每周一療程，連續(xù)三個療程。（本方法適用于鼻后滴漏綜合征）。
7.中藥直腸推入保留灌腸法
將治療各型咳嗽的方藥，運用煎藥機煎取藥汁，并制成100mL/袋，將袋裝藥物放入恒溫器內(nèi)，并將藥物加熱，溫度控制在38 ℃左右，灌腸時用20 mL或50 mL注射器抽取適量適溫方藥，在注射器頂端連接一次性灌腸軟管，用石蠟棉潤滑肛周及灌腸軟管，將軟管另一端緩慢插入肛門，將藥液緩緩?fù)迫?，推入時間1～2 min，推入時觀察患兒耐受情況，推完后抽出灌腸軟管，并囑家長平抱患兒，捏緊肛門，使藥物充分吸收。
注意事項：直腸給藥深度6～10 cm，推入液體的溫度控制在36.5～38 ℃，溫度過高或過低均會刺激直腸粘膜，造成局部損傷及迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致排便，不利于藥物吸收，對于有肛周疾病、嚴重腹脹及不配合者不予應(yīng)用。
8.貼敷療法
藥物制備：藥物制備過程要求在無菌、清潔、常溫環(huán)境下進行，或者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的專用制劑室完成。藥物的制備方法：采用潔凈藥材，基本藥物組成：白芥子、延胡索、甘遂等，將藥物烘干，粉碎，研細末，過80～120目篩，備用。藥膏制備方法：將上藥加入姜汁調(diào)成較干稠膏狀，制成貼敷膏。做成直徑2cm左右的藥餅，藥物含量0.2克，藥物應(yīng)在使用的當(dāng)日制備，或者置冰箱冷藏室備用。
治療方法：
①體位：取舒適自然易于操作的體位。
②取穴：貼敷的部位一般以經(jīng)穴為主，臨床常用的穴位有雙側(cè)肺俞、膻中、天突、定喘、膏肓等。
③操作方法：將藥膏貼于1.5厘米×2.5厘米的無菌紗布上，貼于固定穴位上，用脫敏膠布固定。
④具體貼敷時間，根據(jù)患者皮膚反應(yīng)而定，一般每次貼藥時間為0.5～2小時。但要考慮患兒的體質(zhì)和耐受能力，一般以患者能夠耐受為度，患兒如自覺貼藥處有明顯不適感，或貼敷時或敷后局部皮膚出現(xiàn)灼熱、疼痛、紅腫、起泡等應(yīng)減少貼敷時間，可自行取下。
⑤療程：一般在每年農(nóng)歷三伏和三九天（夏季、冬季）的初、中、末期進行貼敷治療。每年共貼6次，連續(xù)3年為一療程。
注意事項：
①貼藥后不要過分活動，以免藥物移動、脫落。
②貼敷后皮膚有明顯色素沉著為正常反應(yīng)。
③貼敷后皮膚反應(yīng)不明顯，說明皮膚對藥物耐受程度較好，不影響療效。
④皮膚對藥物特別敏感、過敏性皮膚或瘢痕皮膚和以往貼敷中敷藥處易出現(xiàn)大水泡的患者，敷藥后有灼熱疼痛感覺時，應(yīng)立即取下藥膏，少數(shù)患兒局部可出現(xiàn)水泡，嚴禁抓撓，水泡處可外敷一效散。
9. 遠紅外止咳貼
由遠紅外陶瓷粉和醫(yī)用壓敏膠等組成的穴位貼膏，通過遠紅外線刺激肺俞穴和大椎穴，起到化痰止咳作用。適用于久咳虛寒證，亦可用于久咳的冬病夏治。方法：先用溫濕毛巾擦洗穴位周圍皮膚，拆封后慢慢將保護層揭下，將其貼于肺俞穴和大椎穴之上。一天更換一次，每次貼敷10～12小時，3～7天為一療程。
10.敷貼合離子導(dǎo)入
取適量敷貼（主要成分為黃芩、白芥子、細辛、甘遂等）用生姜汁調(diào)制成干濕適中的稠糊狀，做成直徑為2～3cm、厚度為0.5cm的藥餅。將做好的藥餅以紗布包裹敷在患者雙側(cè)的定喘、肺俞、膏肓穴上。配合藥物離子導(dǎo)入儀作離子導(dǎo)入治療，將電極板放置在藥餅上，電流強度為5mA左右，每次治療時間為20分鐘，每周治療2次，連續(xù)治療3周。
三、療效評價
（一）評價標準
以咳嗽癥狀計分為療效評價標準。
痊愈：咳嗽癥狀完全消失（治療后降至0分）。
顯效：咳嗽癥狀明顯減輕（治療后較治療前減少6～9分）。
有效：咳嗽癥狀減輕（治療后較治療前減少2～5分）。
無效：咳嗽癥狀無改善或加重。
（二）評價方法
咳嗽癥狀計分：由患兒家長每天根據(jù)患兒前24小時的咳嗽癥狀，對照計分表進行判斷及記錄：總分值=日間計分+夜間計分。
計分
日間咳嗽癥狀
夜間咳嗽癥狀
0
無咳嗽
無咳嗽
1
1～2次短暫咳嗽
僅在清晨或?qū)⒁胨瘯r咳嗽
2
2次以上短暫咳嗽
因咳嗽導(dǎo)致驚醒1次或早醒
3
頻繁咳嗽，但不影響日?；顒?div style="height:15px;">
