噎 膈
(定義）
噎膈是指吞咽梗阻，飲食難下，或納即復(fù)出的病證。
病名釋義：噎，吞咽之時(shí)，梗噎不順。膈，胸膈阻塞，飲食不下。
噎與膈的關(guān)系．
噎可單獨(dú)出現(xiàn)，也可以是膈的前驅(qū)癥狀，故有“噎為膈之始，膈乃噎之漸”之說(《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)．噎膈》)。然而決非所有的噎證都得發(fā)展成為膈證，但一般來說膈證皆有噎證這一階段。正如《千金方衍義。噎膈》所說；“噎之與膈，本同一氣，膈證之始，靡不由噎而成?！?br> (歷史沿革）
《素問。陰陽別論》說；“三陽結(jié)謂之膈?！焙笫缹?duì)。三陽結(jié)。理解不一致，其中張子和、趙獻(xiàn)可等認(rèn)為。三陽。即指大腸、小腸和膀胱。如《醫(yī)貫．噎膈》所說； “三陽結(jié)謂之膈，三陽者，大腸、小腸、膀胱也，結(jié)謂結(jié)熱也。大腸主津，小腸主液。大腸熱結(jié)則津涸，小腸熱結(jié)則液燥，膀胱為州都之官，津液藏焉，膀胱熱結(jié)則津液竭。”而王冰、張景岳等則謂三陽即為太陽(小腸、膀胱)，如《景岳全書．噎膈》所說。“矧內(nèi)經(jīng)之言三陽結(jié)者，乃止言小腸膀胱，全與大腸無涉。蓋三陽者，太陽也，手太陽小腸也，足太陽膀胱也，小腸屬火，膀胱屬水，火不化則陽氣不行而傳導(dǎo)失職，水不化則陰氣不行而清濁不分，此皆致結(jié)之由也。。上述兩種觀點(diǎn)，均有一定道理，但以。三陽。應(yīng)指。太陽。(小腸與膀胱)之說為妥。關(guān)于對(duì)“結(jié)”的解釋諸家多認(rèn)為熱結(jié)，而張景岳提出。夫結(jié)之為義，內(nèi)經(jīng)原非言熱”。還指出．“舉痛論曰：思則氣結(jié)，是豈以結(jié)為熱耶?且熱則流通，寒則凝結(jié)，此陰陽之至理也。”因此， “結(jié)”字應(yīng)理解為邪氣郁結(jié)為宜。另外，《素問．通評(píng)虛實(shí)論》曰；“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。”本論以審證求因的方法，提示了噎膈的發(fā)病與情志因素密切相關(guān)。其次，《靈樞．四時(shí)氣》篇有。飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘。之記載。闡明了本病的主要癥狀和病變部位。總之，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)噎膈的病因病機(jī)、主要臨床表現(xiàn)等皆有原則性的論述。為后世對(duì)本病的研究提供了理論根據(jù)。隋．巢元方《諸病源候論。否噎病諸候》對(duì)本病雖以。噎。稱之，實(shí)際上亦提到了膈證。如《噎候》曰：“夫陰陽不和，則三焦隔絕，三焦隔絕，則津液不利，故令氣塞不調(diào)理也，是以成噎。此由憂恚所致。憂恚則氣結(jié)，氣結(jié)則不宣流，使噎。噎者，噎塞不通也?！背彩现摚瑥囊粋€(gè)側(cè)面分析了噎膈的病理環(huán)節(jié)，而這些病理環(huán)節(jié)的產(chǎn)生又主要責(zé)之于憂思恚怒，從而突出了情志因素在噎膈發(fā)病中的意義。另外，“噎者，噎塞不通也”一語即含有膈的表現(xiàn)。
唐．孫思邈《千金要方。卷十六。噎塞引古今錄驗(yàn)》對(duì)。五噎”的癥狀作了描述，如謂。。氣噎者，心悸，上下不通，噫噦不徹，胸脅苦痛。。對(duì)本病證候?qū)W的論述有所發(fā)展?！锻馀_(tái)秘要．卷八》載有。氣噎方六首。、。諸噎方。十二首。“五噎方三首。等。收載了隋唐以前治療噎膈的多種方藥，從而豐富了本病的治療學(xué)。
宋．《太平圣惠方。卷第五十》認(rèn)為。五膈。形成責(zé)之于。寒溫失宜，食飲乖度。或恚怒氣逆，思慮傷心，致使陰陽不和，胸膈否塞，故名膈氣也”。對(duì)噎膈的病因作了確切的描述?！吨赜唶?yán)氏濟(jì)生方。嘔吐翻胃噎膈門。五噎五膈論治》說。“蓋氣之與神并為陽也。逸則氣神安，勞則氣神耗。倘或寒溫失宜，食飲乖度，七情傷感，氣神俱擾，使陽氣先結(jié)，陰氣后亂，陰陽不和，臟腑生病，結(jié)于胸膈，則成膈，氣流于咽嗌，則成五噎?！錇椴∫玻钊诵仉跗?，嘔逆噎塞，妨礙飲食，胸痛徹背，或脅下支滿，……咽噎，氣不舒。治療之法，調(diào)順陰陽，化痰下氣，陰陽平勻，氣順痰下，噎膈之疾無由作矣?！本繃?yán)氏之論，表明宋代對(duì)噎膈的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及治療法則，皆有所發(fā)展與突破。
金元時(shí)期，，張子和在分析前人對(duì)噎膈病因病機(jī)及辨證論治的基礎(chǔ)上，主張?jiān)谥委熒先∮?。下法”。張氏在《儒門事親。斥十膈五噎浪分派疏》里所說的“抽薪”即“攻下”，在本病之津虧熱結(jié)，大便秘結(jié)不通時(shí)，可以佐用，冀其瀉熱存陰，但中病即止，勿泛用或久用，否則即可傷陰敗胃，臨證必須明察。朱丹溪提出噎膈的發(fā)病主要在于。血液俱耗，．胃脘干槁。(《局方發(fā)揮．噎膈》)。這一認(rèn)識(shí)，對(duì)后世影響甚深。然而丹溪將本病與反胃混為一談，如《丹溪心法．反胃》說；“翻胃即膈噎。蓋膈噎乃翻胃之漸?！边@一觀點(diǎn)，又成為后世在論述本病時(shí)，作為評(píng)議的資料，實(shí)踐證明反胃與噎膈是兩種不同的病證，不可混為一談。
明．戴思恭《證治要訣。痞塞》曰；“諸痞塞及噎膈，乃是痰為氣所激而．上，氣又為痰所隔而滯，痰與氣搏，不能流通?！边@正是噎膈病初期的病理機(jī)制。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳．噎膈》明確地告誡醫(yī)者，在治療噎膈時(shí)。不可妄投燥熱之劑，以火濟(jì)火。。孫一奎《醫(yī)旨緒余。噎膈翻胃辨》說?！胺蝻嬍橙胗谝g，不能下噎，隨即吐出，自噎而轉(zhuǎn)，故曰噎。膈，是膈膜之膈，非隔截之謂也。飲食下噎，至于膈間，不能下膈，乃徐吐出，自膈而轉(zhuǎn)，故曰膈。。對(duì)噎與膈的區(qū)別闡發(fā)具體明確?！毒霸廊珪?，噎膈》謂；“噎膈一證，必以憂愁思慮，積勞積郁，或酒色過度，損傷而成。蓋憂思過度則氣結(jié)，氣結(jié)則施化不行。酒色過度則傷陰，陰傷則精血枯涸，氣不行則噎膈于上，精血枯涸，則燥結(jié)病于下。。同時(shí)還指出此證。惟中衰耗傷者多有之”，“正以命門無火，氣不化精，所以凝結(jié)于下而治節(jié)不行……即噎膈之屬是也”。歷代對(duì)本病的病因病機(jī)，雖有不同的說法，而景岳的論述較為全面，臨床上傷陰與陽衰之證均可出現(xiàn)，故兩說均可并存而不應(yīng)偏廢。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫．噎膈》篇較詳細(xì)的分析了本病與反胃及關(guān)格的鑒別。如說：“噎膈、翻胃、關(guān)格三者，名各不同，病原迥異，治宜區(qū)別，不可不辨也。噎膈者，饑欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之間，在胃口之上，未曾入胃，即帶痰涎而出，若一入胃下，無不消化，不復(fù)出來，惟男子年高者有之，少無噎膈。翻胃者，飲食倍常，盡入于胃，但朝食暮吐，暮食朝吐，或一兩時(shí)而吐，或積至一日一夜，腹中脹悶不可忍而復(fù)吐，原物酸臭不化，此巳入胃而反出，故曰反胃，男女老少皆有之。關(guān)格者，粒米不欲食，渴喜茶水飲之，少頃即吐出，復(fù)求飲復(fù)吐，飲之以藥，熱藥入口即吐，冷藥過時(shí)而出，大小便秘，名曰關(guān)格。關(guān)者下不得出，格者上不得入也?！贝硕挝淖郑粌H將三者作了鑒別，而且點(diǎn)明了這三種病證的臨床特征，從而進(jìn)一步澄清了噎膈與反胃混為一談，、或同為一病的模糊概念。 ‘
清。程國彭《醫(yī)學(xué)心悟。噎膈》說：“古方治噎膈，多以止吐之劑通用，不思吐，濕癥也，宜燥。噎膈，燥癥也，宜潤(rùn)……凡噎膈癥，不出胃脘干槁四字?！鑷L用啟膈散開關(guān)，更佐以四君子湯調(diào)理脾胃。挾郁者，則用逍遙散主之，雖然藥逍遙而人不逍遙，亦無益也?！眴㈦跎⒁环?，、確為治噎初期的良方。同時(shí)程氏形象地闡明了在治療本病的過程中，當(dāng)密切注意患者的精神因素。尤在涇《金匱翼．噎膈》說：“噎膈之病，有虛有實(shí)。實(shí)者，或痰或血，附著胃脘，與氣相搏，翳膜外裹，或復(fù)吐出，膈氣暫寬，旋復(fù)如初。虛者，津枯不澤，氣少不充，胃脘干癟，食澀不下。虛者濡養(yǎng)，實(shí)者疏瀹，不可不辨也。。尤氏之說，闡明本病的病理性質(zhì)，噎膈之病初期確以標(biāo)實(shí)為主，后期則以本虛為主?？偟恼f來屬本虛標(biāo)實(shí)?！额愖C治裁．噎膈反胃》說。。噎者咽下梗塞，水飲可行，食物難入i由痰氣之阻于上也。膈者胃脘窄隘，食下拒痛，由血液之槁于中也。。不僅指明噎與膈的臨床表現(xiàn)不同，而進(jìn)一步闡明了噎與膈的病機(jī)亦有異。、《醫(yī)學(xué)真?zhèn)?。隔》曰；“患此病者，百無一生，但有中上、中下之分，速死、遲死之異。中上者，上焦中焦不和也，中下者，下焦、中焦不和也。中下不和其死遲，中上不和其死速。然治得其宜，速者可遲，治失其宜，遲者亦速矣．。闡發(fā)了本病的預(yù)后。實(shí)踐證明本病屬內(nèi)科四大難證之一，若病情發(fā)展到膈的階段，亦為現(xiàn)今臨床的難治之病，其預(yù)后絕大多數(shù)不良。
綜上所論，說明清代諸家，在總結(jié)前人對(duì)噎膈認(rèn)識(shí)的同時(shí)，各加發(fā)揮，使本病的病因病機(jī)及辨證論治理論日臻完備。
[范圍]
凡屬吞咽梗阻，飲食難下，甚者隔拒不通，納即復(fù)出的一類疾病，皆屬噎膈范圍。主要是指西醫(yī)學(xué)的食道癌、賁門癌，它如食道憩室、食道炎、賁門痙攣等，也可參照本篇進(jìn)行辨證論治。
[病因病機(jī)]
一，病因 ．
(一)七情內(nèi)傷；因情志因素而致噎膈者，多責(zé)于憂思恚怒。憂思則傷脾，思則氣結(jié)，脾傷則水濕不運(yùn)，滋生痰濁，氣結(jié)則與痰相搏，阻于食道，故吞咽之時(shí)，梗噎不順。恚怒則傷肝，肝傷則氣郁、氣郁則血液不能暢行，積而為瘀。以致痰氣瘀三者，郁結(jié)食道，故致飲食難以下行。正如張銳《雞峰普濟(jì)方。噎膈》所說；“此病(噎膈)……多緣憂思恚怒，動(dòng)氣傷神，動(dòng)則諸證隨見，氣靜則平?！松褡R(shí)間病，惟內(nèi)觀自養(yǎng)可
治?！薄额愖C治裁。噎膈反胃》亦說：“噎膈初起，多因憂恚悲悒，以致陽結(jié)于上，陰涸于下。”可知情志內(nèi)傷，是噎膈發(fā)病的主要原因。
(二)酒食不節(jié)；因飲食原因而致噎膈者，多為嗜酒無度，或過食肥甘辛香燥熱之品，遂成胃腸積熱，津液耗損，痰熱內(nèi)結(jié)， 曰積月累胃脘干槁，痰瘀內(nèi)阻，故噎膈成焉。如《臨證指南醫(yī)案。噎膈反胃》所說；“噎膈一證……或恣意飲酒以致陽氣內(nèi)結(jié)，陰血內(nèi)枯而戍。。何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥．反胃噎膈》亦云；“酒客多噎膈，飲熱酒者尤多，以熱傷津液，咽管干澀，食不得入也?！送?，飲食過熱，或食物粗糙，或常食發(fā)霉之物，不僅傷胃，亦能損其食道之脈絡(luò)。胃?jìng)?，胃氣不順，食道脈絡(luò)損者，氣血凝滯，痰氣瘀滯于食道，以致狹窄，故吞咽困難。
(三)其他因素
1．房勞過度，縱欲太甚，真陰虧損，陰虧液涸，食道干澀，遂成噎膈之病。正如景岳全書。噎膈》所說?！熬粕^度則傷陰，陰傷則精血枯涸，氣不行則噎膈病于上，精血枯涸則燥結(jié)病于下。。
2．年高精衰，精血漸枯，食道失養(yǎng)，漸致枯槁，而發(fā)為此病。故有。少年少見此病”(《景岳全書。噎膈》)之論。
總之，噎膈的病因雖多．但終不離情志內(nèi)傷為主，其次是酒食不節(jié)，至于其他因素亦常有之。
二、病機(jī) ，
(一)食管狹窄，津液干涸 ， ，
噎膈之病，其基本病變與發(fā)病機(jī)理，總屬食管狹窄，津液干涸而致。故《古今醫(yī)案》引葉天士謂。。食管窄隘使然?！薄度付U．噎膈反胃脈緩論》亦說?！翱傆捎谠锝Y(jié)然而耳。”治療。以潤(rùn)燥為主。。噎膈雖以食道狹窄為基本病變，但與肝脾腎三臟的關(guān)系甚為密切。因三臟之經(jīng)絡(luò)皆通過食道。如足太陰脾經(jīng)，上膈挾咽連舌本，散舌下。足少陰腎經(jīng)，從腎上貫肝膈，循喉嚨。足厥陰肝經(jīng)，絡(luò)膽，布脅肋循喉嚨。因此，三臟病變可以通過經(jīng)絡(luò)而影響食道。其次，脾之功能失調(diào)，健運(yùn)失司，水濕聚而為痰，旰之疏泄失常，則氣失條達(dá)，可使氣滯血郁或氣郁化火，腎陰不足，則不能濡養(yǎng)咽嗌，凡此皆為噎膈發(fā)生的重要因素。如《景岳全書．噎膈》說。。凡治噎膈大法，當(dāng)以脾腎為主。蓋脾主運(yùn)化，而脾之大絡(luò)布于胸膈，腎主津液，而腎之氣化主乎二陰，故上焦之噎膈，其責(zé)在脾，下焦之閉結(jié)，其責(zé)在腎。。
(二)本虛標(biāo)實(shí)
噎膈的病理屬性，為本虛標(biāo)實(shí)。所謂本虛，系指陰津損傷以致陰津干涸，嚴(yán)重者為氣虛陽微。標(biāo)實(shí)乃為痰、氣，火、瘀，阻塞食道，故噎膈以吞咽困難為主證。本病雖然有輕重之別，但本虛標(biāo)實(shí)這一病理環(huán)節(jié)貫穿著整個(gè)病變過程。只不過在病情發(fā)展的不同階段，本虛與標(biāo)實(shí)有主次之異。
(三)病理演變及預(yù)后
本病初期，多以標(biāo)實(shí)為主，由痰氣交阻于食道，、故吞咽之時(shí)梗噎不順，、繼則瘀血內(nèi)結(jié)，痰、氣、瘀三者交互搏結(jié)，胃之通降阻塞，上下不通，因此吞咽格拒，飲食不下。久則氣郁化火，或痰瘀生熱，火熱傷津，津虧液耗，復(fù)因飲食難進(jìn)，氣血生化乏源，陰血耗竭，以致陰津枯槁，病機(jī)由標(biāo)實(shí)轉(zhuǎn)為本虛為主，病情由輕轉(zhuǎn)重。終則陰損及陽，而致氣虛陽微，噎膈至此生機(jī)已殆。
本病的預(yù)后，若病情始終停留在噎證的階段，不向膈證發(fā)展，一般預(yù)后尚好。由噎轉(zhuǎn)膈者其病有發(fā)展快慢之不同，其發(fā)展快而治療效果較差，可在較短時(shí)間危及生命。如病情發(fā)展慢而治療見效者，可延緩生命，少數(shù)患者，可達(dá)到臨床治愈。古代文獻(xiàn)對(duì)本病危重證候，皆有描述。如《景岳全書．噎膈。．噎膈不治證》說：。凡年高患此者，多不可治，以血?dú)馓摂」室?。糞如羊矢者，不可治，大腸無血也。吐痰如蟹沫者，不可治，脾氣敗也。腹中疼痛嘈雜如刀割者，不可治，營虛之極，血竭于中也?！?br> (類證鑒別]
一、噎膈與反胃的鑒別
兩者皆有食入吐出的癥狀。噎膈多系陰虛有熱，主要表現(xiàn)為吞咽困難，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出，反胃多屬陽虛有寒，主要表現(xiàn)為食尚能入，但經(jīng)久復(fù)出，朝食暮吐，暮食朝吐?！夺t(yī)學(xué)讀書記．噎膈反胃之辨》說：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎則并不反矣，其反胃之病，則全不噎食，或遲或速，自然吐出勺與膈病何相干哉?。
二、噎膈與梅核氣的鑒別
二者均見咽中梗塞不舒的癥狀，而噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困難。梅核氣則系氣逆痰阻于咽喉，為無形之邪，無吞咽困難及飲食不下的癥狀。如《證治匯補(bǔ)。噎膈．附梅核氣》所說：“梅核氣者，痰氣窒塞于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，狀如梅核?！?br> 三、噎膈與關(guān)格的鑒別 。
兩者均可出現(xiàn)嘔吐癥狀，而關(guān)格者，上則吐逆，下則二便閉塞不通。如《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨，關(guān)格》說。。陰陽俱盛則既關(guān)且格，格則食不下，關(guān)則二便閉，不得大小便而死矣一
[辨證論治]
一、辨證要點(diǎn)
(一)凡中年以上患者，出現(xiàn)吞咽梗阻不適，飲食難下，或食入即吐者，即應(yīng)疑及本病，特別是在腫瘤高發(fā)地區(qū)，更應(yīng)提高警惕。上述癥狀持續(xù)或進(jìn)行性加重者，或沿胸骨后疼痛不適，食欲減退者，均應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代檢查方法，盡早明確診斷。
(二)辨輕重
1．輕證僅有吞咽之時(shí)，梗噎不順，全身癥狀不明顯，工作起居影響不大。
2．重證表現(xiàn)為吞咽梗阻，呈進(jìn)行性加重，開始水飲可進(jìn)，固體食物雖勉入咽，亦必阻塞難下。繼則胸膈疼痛，流質(zhì)飲食亦難咽下，甚則滴水難入，或食入即吐，形體消瘦，二便均少，嚴(yán)重者吐出物如赤豆汁，或食入嗆咳，痰涌氣逆。
(三)辨本虛標(biāo)實(shí) ，
1。．標(biāo)實(shí)之證雖以氣結(jié)、血瘀、痰阻三者為主，但有主次之別，若氣結(jié)為主者，多為梗塞不舒，胸膈痞脹；噯氣則舒，血瘀為主者，常見胸膈疼痛或刺痛，痛處固定不移，痰阻者，則見泛吐痰涎，胸膈滿悶。
2．本虛以陰津枯槁為主，癥見形體消瘦，皮膚干枯，舌紅干裂少津。若見面色蒼白，形寒氣短，面浮足腫者，乃氣虛陽微之證也。
二、治療原則
本病的治療應(yīng)權(quán)衡本虛標(biāo)實(shí)的程度，酌情處理。初期重在治標(biāo)，宜理氣、消瘀、化痰、降火為主，后期重在治本，宜滋陰潤(rùn)燥或補(bǔ)氣溫陽為法。然噎膈為病，乃積漸而成，即使病處初期，陰津未必不損，故治療當(dāng)顧護(hù)津液，其辛散香燥之藥不可多用，以免兼證叢生。后期津液枯槁，陰血虧損，法當(dāng)滋陰補(bǔ)血。但滋膩之品亦不可過用，當(dāng)時(shí)時(shí)以胃氣為念，因滋膩太過有礙于脾胃，胃氣一絕，則諸藥罔投。如《醫(yī)宗必讀．反胃噎膈》所說；“此證之所以疑難者，方欲健脾理痰，恐燥劑妨于津液，方欲養(yǎng)血生津，恐潤(rùn)劑礙于中州。
三、證治分類
(一)痰氣交阻證
癥狀及分析；
吞咽梗阻，胸膈痞滿一一痰氣郁結(jié)，食道不利，
情緒舒暢時(shí)稍可減輕一一此系氣結(jié)初期的特征，
口干咽燥一一郁熱傷津或因氣結(jié)而津液不能上承，
． 舌質(zhì)偏紅，苔薄膩，脈弦細(xì)而滑一一均氣郁痰阻，兼郁熱傷津之象。
治法，理氣開郁，化痰潤(rùn)燥。 ．
方藥：?jiǎn)㈦跎⒓訙p。
(1)方解：郁金，砂仁殼，開郁利氣，沙參、貝母，潤(rùn)燥化痰，茯苓，健脾和中，杵頭糠，治卒噎，《圣惠方》用此一味，蜜丸治療膈氣噎塞，丹參，養(yǎng)血活血，荷葉蒂，宣發(fā)胃氣。
(2)加減，若暖氣嘔吐明顯者，酌加旋覆花、代赭石，姜汁滴入以增降逆和胃之力。泛吐痰涎甚多者，加半夏、陳皮以增強(qiáng)化痰之功。如津傷較甚，大便艱澀，舌紅少津者，可加生地、玄參、白蜜等以助增液潤(rùn)燥之力。若氣郁化火者，可去砂殼，酌加黃連、山梔、金果欖、山豆根等清熱解毒。大便不通者，酌加大黃，萊菔子等，中病即止，不可多用、久用，以免重戕津液。
變證 ．
1．痰熱郁結(jié)；癥見吞咽梗阻，胸脘痞悶，按之疼痛，舌苔黃膩，脈滑而數(shù)等。治宜清化痰熱。方擬小陷胸湯加減。 、
2。痰瘀互結(jié)：癥見吞咽困難，泛吐粘痰，胸背疼痛，固定不移，形體消瘦，舌質(zhì)紫暗等。治宜化痰軟堅(jiān)，活血散瘀。方擬桃紅飲加川貝、昆布，海藻等以助化痰軟堅(jiān)之力。
(二)瘀血內(nèi)結(jié)證
癥狀及分析
飲食難下，或雖下而復(fù)吐出一一蓄瘀留著，阻滯食道，
甚或嘔出物如赤豆汁一一乃絡(luò)傷血溢所致，
胸膈疼痛，固定不移一一為瘀血內(nèi)結(jié)之征，
肌膚枯燥，形體消瘦一一因飲食不入，生化乏源，氣血不能充養(yǎng)肌膚，
舌質(zhì)紫，脈細(xì)澀一一均為瘀血停積之象。
治法：滋陰養(yǎng)血，破血行瘀．
方藥：通幽湯加減。
(1)方解：生地、熟地，當(dāng)歸，滋陰養(yǎng)血，桃仁、紅花，破結(jié)行瘀，甘草，和中而調(diào)和諸藥，升麻，升清并能使藥達(dá)病所。
(2)加減，本方可加三七、丹參；赤芍、蜣螂等，以祛瘀通絡(luò)。若瘀阻顯著者，酌加三棱、莪術(shù)、炙穿山甲，或加入急性子同煎服，以增其破結(jié)通絡(luò)之力。若嘔吐較甚，痰涎較多，宜加海蛤粉、法半夏、瓜蔞等，以化痰止嘔。如服藥即吐，難于下咽，可含化玉樞丹，或用煙斗盛藥．燃點(diǎn)吸入，以開膈降逆，隨后再服煎藥。
變證 、
1．氣滯血瘀s癥見吞咽困難，胸膈脹痛或刺痛、痛處固定或痛引兩脅，噯氣不舒或食入即吐，舌質(zhì)紫暗，脈弦澀。治宜疏肝理氣，活血化瘀。方用血府逐瘀湯加減。
2．血瘀津枯；癥見食入即吐，飲水不下，大便干結(jié)，咽喉干燥，胸膈刺痛，舌紅少津，或舌色青紫，脈細(xì)澀等。治宜活血消瘀，養(yǎng)陰潤(rùn)燥。方以桃紅四物湯去川芎，加沙參、麥冬、石斛。
(三)陰津枯槁證
癥狀及分析；
食入格拒不下，入而復(fù)出，甚則水飲難進(jìn)一一陰津枯竭，虛火上逆，
心煩口干，胃脘灼熱一一氣郁化火，陰津耗傷；
形體消瘦，皮膚干枯一一化源告竭，氣血生化無源，不能充養(yǎng)形體肌膚，
大便干結(jié)如羊矢，小便短赤一一大腸失潤(rùn)，傳導(dǎo)失司及陰虛生熱，
舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細(xì)數(shù)一一均陰津枯槁之征。
治法：滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)燥生津。
方藥：沙參麥冬湯加減。 、
(1)方解：沙參、麥冬、天花粉、玉竹等，滋陰養(yǎng)血。甘草，甘守津還。桑葉、扁豆宜減去。
?。?）加減：本方宜加竹茹，蘆根清熱除煩、和胃止嘔。胃火偏盛者，宜加山梔、黃連以清胃火。口干舌裂，津傷明顯者，可用梨汁、甘蔗汁之類頻頻呷服。亦可合五汁安中飲呷服。
腸腑失潤(rùn)，大便干結(jié)、堅(jiān)如羊矢者，宜加火麻仁、全瓜蔞潤(rùn)腸通便。
變證
熱盛陰傷：癥見煩渴咽燥 大便秘結(jié)，噎食不下，或食入’即吐、吐物酸熱，苔黃燥，舌質(zhì)紅而少津，脈大有力等。治宜瀉熱存陰。方用竹葉石膏湯加大黃．熱去即止，以防寒涼傷胃。
(四)氣虛陽微證
癥狀及分析：
水飲不下，泛吐多量粘液白沫一一脾胃陽氣虛衰，飲食無以受納和運(yùn)化，津液輸布無權(quán)，
精神疲憊，面浮足腫，腹脹一一為脾腎俱敗，蒸化失司，
面色皖白，形寒氣短。舌淡苔白，脈細(xì)弱一一均屬氣虛陽微之征。
治法．溫補(bǔ)脾腎。
方藥：補(bǔ)氣運(yùn)脾湯、右歸丸加減。 ． ，
(1)方解：補(bǔ)氣運(yùn)脾湯中，黃芪、黨參，白術(shù)、砂仁，茯苓，甘草，溫補(bǔ)脾氣為主，陳皮、半夏、生姜、大棗，降逆祛痰和中養(yǎng)胃為輔。右歸丸中，熟地，山藥，山萸肉、附子、肉桂，補(bǔ)腎陽兼腎陰，即“善補(bǔ)陽者，必須陰中求陽。，鹿角膠、當(dāng)歸，補(bǔ)充精血，枸杞子，菟絲子、杜仲，溫補(bǔ)旰腎。
以上二方均可治療氣虛陽微之噎膈，但前以補(bǔ)脾為主，后以補(bǔ)腎為要。脾腎陽氣俱衰者，兩方可交替運(yùn)用。
(2)加減。胃虛氣逆嘔吐不止者，宜加旋復(fù)花、代赭石等以和胃降逆。氣陰兩虛者，宜加石斛、麥冬、沙參之類滋養(yǎng)津液。
變證
1．中氣不足，清陽下陷；癥見噎食不下，肢體倦怠，動(dòng)則氣喘，脈大無力，舌淡苔薄等。治宜健脾益氣。方擬補(bǔ)中益氣湯加減。
2．脾虛血虧 癥見胸脘膈塞，飲食不下，面色萎黃，心悸不寐，舌淡苔白，脈沉細(xì)等．治宜健脾補(bǔ)血。方以歸脾湯加減。
四、其它治療
1．開道散
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┃ ┃ 癥 狀 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 分 類 ┃ ┃ ┃ 病 機(jī) ┃ 治 法 ┃ 主 方 ┃
┃ ┃ 主癥 ┃ 兼癥 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃痰氣交阻證 ┃吞嗰梗阻，胸膈 ┃口干咽燥，舌 ┃氣郁痰阻，食 ┃理氣開郁，化 ┃啟膈散 ┃
┃ ┃痞滿，情緒舒暢 ┃質(zhì)偏紅 ┃道不利 ┃痰潤(rùn)燥 ┃ ┃
┃ ┃時(shí)稍可減輕，苔 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃薄膩 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃瘀血內(nèi)結(jié)證 ┃飲食難下，或雖 ┃甚或嘔出物如 ┃瘀血留著，阻 ┃滋陰養(yǎng)血，破 ┃通幽湯 ┃
┃ ┃下而復(fù)吐出，胸 ┃赤豆汁，肌膚 ┃滯食道 ┃結(jié)行瘀 ┃ ┃
┃ ┃膈疼痛，固著不 ┃枯燥，、形體消 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃移，舌質(zhì)紫，脈 ┃瘦 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃象細(xì)澀 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 陰津枯槁證 ┃食入格拒不下， ┃形體消瘦，皮 ┃陰津枯竭，虛 ┃滋陰養(yǎng)血，潤(rùn) ┃沙參麥冬湯 ┃
┃ ┃入而復(fù)出，甚則 ┃膚干枯，小便 ┃火上逆 ． ┃燥生津 ┃ ┃
┃ ┃水飲難進(jìn)，心煩 ┃短赤 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃口干，．胃脘灼 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃熱，大便干結(jié)如 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃羊矢。舌質(zhì)光 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃紅，干裂少津， ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃脈細(xì)數(shù) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃氣虛陽微證 ┃水飲不下，泛吐 ┃精神疲憊，腹 ┃脾胃陽虛，中 ┃溫補(bǔ)脾腎 ┃補(bǔ)氣運(yùn)脾湯， ┃
┃ ┃多量粘液白沫， ┃脹 ┃氣衰微，腎陽 ┃ ┃右歸丸 ┃
┃ ┃面浮足腫，面色 ┃ ┃不足 、 ┃ ┃ ┃
┃ ┃蒼白，形寒氣短， ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃舌淡苔白，脈細(xì) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃弱 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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硼砂60克，沉香10克，火硝30克，礫石15克，冰片10克共細(xì)末，每次含化工克《浙江中醫(yī)學(xué)院方》。
2．硇砂1．5克，硼砂6克，冰片1克，共研末為丸，如黃豆大，每噙化一丸。
上述二方，適用于噎膈的格拒不通，甚至于滴水難下者，具通關(guān)開道的作用。
3。石打穿、半枝蓮、龍葵、蜀羊泉、白花蛇舌草、蛇莓、黃藥子、鬼針草、山豆根等，任選1-3種，每次15-30克，加入辨證論治方中或單獨(dú)煎服。適用于噎膈各種類型。
4．螻蛄、蜣螂各七個(gè)，廣木香10克，當(dāng)歸15克，共為細(xì)末，用黑牛涎半碗和藥，黃酒送下。適用于噎膈之瘀血內(nèi)結(jié)者。
5．韭汁、牛乳各等分，調(diào)勻，頻頻呷服，適用于陰津枯槁證。
(預(yù)防與護(hù)理]
一、預(yù)防
1．養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，如勿食過燙及粗糙發(fā)霉之食物，少飲烈酒。
2．避免經(jīng)常性的情志刺激，如憂思恚怒，以防氣血的郁滯和痰濁的滋生。
3．結(jié)合現(xiàn)代檢查手段，大力進(jìn)行普查，爭(zhēng)取早期診斷，早期治療。
二、護(hù)理
1．作好患者的思想工作，減輕其思想負(fù)擔(dān)，除采取多種治療方法外，病人安心靜養(yǎng)，極為重要，故有“惟內(nèi)觀自養(yǎng)者，可治”之說。 ．
2．飲食宜吃營養(yǎng)豐富而易于消化之物，忌食油膩、腥味、生冷、粗硬之食物。
3．患者應(yīng)作到絕嗜欲，遠(yuǎn)房幃。
(結(jié)語] ．
噎膈之病，以中年以上患者居多，發(fā)病早期往往易于疏忽，所以凡有吞咽困難，梗塞阻滯，食欲不振者，必須盡快查明原因，作到早期診斷，早期治療。本病的發(fā)生，主要責(zé)之于情志內(nèi)傷，酒食不節(jié)等因素，而致痰、氣、血、火郁結(jié)食道，使食道狹窄，故飲食難下，吞咽梗阻。繼則郁火傷陰，生化乏源，而成陰津枯槁之證，病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛。終則陰損及陽，氣虛陽微，病情危篤。
由于本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，故辨證時(shí)當(dāng)分本虛與標(biāo)實(shí)。初期屬標(biāo)實(shí)，久則以本虛為主。此外，病情只停留在噎證的階段，其病輕，預(yù)后良好。若由噎致膈，其病重，預(yù)后皆為不良。在治療方面，除根據(jù)具體病情立法遣方外，還必須注意顧護(hù)津液及胃氣。因誤傷津液，會(huì)致病情更趨惡變，過于滋膩，礙其中土，胃氣更傷，則諸藥罔效。本病患者，應(yīng)注意精神調(diào)攝，如保持樂觀，少思靜養(yǎng)，避免不良刺激及絕嗜欲，遠(yuǎn)房幃等。
[文獻(xiàn)選錄]
《素問。至真要大論》?！柏赎幹畡?，胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，甚則嘔吐，鬲咽不通?！?br> 《靈樞。邪氣臟腑病形》篇：“脾脈微急，為膈中，食飲入而還出，后沃沫?！?br> 《諸病源候論．氣病諸候．五鬲?dú)夂颉?。“言憂恚寒熱，動(dòng)氣傷神，而氣之與神并為陽也，傷動(dòng)陽氣，致陰陽不和，而臟腑生病，結(jié)于胸鬲之間，故稱為鬲?dú)??！?br> 《醫(yī)說。鬲噎諸氣．五噎》?！耙?，乃噎塞不通，心胸不利，飲食不下也， 各隨其證而治之?！?br> 《醫(yī)學(xué)入門。膈噎》?！安∫騼?nèi)傷憂郁失志，及飲食淫欲，而動(dòng)脾胃肝腎之火，或因雜病，誤服辛香燥藥，俱令血液衰耗，胃脘枯槁?！?br> 《明醫(yī)指掌(訂補(bǔ)本)．卷五。噎膈》邵達(dá)按?！昂镁浦交即苏?，必是頑痰，蓋酒能發(fā)火，火能成痰，痰因火煎，膠結(jié)不開，阻塞道路，水飲下咽，亦覺痛澀?！?br> 《玉機(jī)微義》，“夫治此疾也，咽嗌閉塞，膈胸痞悶，似屬氣滯，然有服耗氣藥過多，中氣不運(yùn)而致者，當(dāng)補(bǔ)氣而自運(yùn)。大便燥結(jié)如羊矢，似屬血熱，然服通利藥過多，致血液耗竭者，當(dāng)補(bǔ)血潤(rùn)血而自行。有因火逆沖上，食不得入，其脈洪大而數(shù)者，或痰飲阻滯而脈結(jié)澀者，當(dāng)清痰泄熱，其火自降。有因脾胃陽火亦衰，其脈沉細(xì)而微者，當(dāng)以辛香之藥溫其氣，仍以益陰養(yǎng)胃為之主，非若《局方》之惟務(wù)燥烈也。若夫不守戒忌厚味房勞主人，及年高無血者，皆不能療也?！?br> 《證治匯補(bǔ)。噎膈》；。血虛者，左脈無力。氣虛者，右脈無力。痰凝者，寸關(guān)沉滑而大。氣滯者，寸關(guān)沉伏而澀。火氣沖逆者，脈來數(shù)大。瘀血積滯者，脈來芤澀。小弱而澀者反胃，緊滑而革者噎膈?！?br> 《I臨證指南醫(yī)案．噎膈反胃》徐靈胎評(píng)注；。噎膈之癥，必有瘀血，頑痰、逆氣阻胃氣，其已成者，百無一治。其未成者，用消瘀去痰降氣之藥，或可望其通利?！?/p>
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