喘 證
[定義]
喘證以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征。喘劇不解．每可由喘致脫。
《說文．心部》；“喘，疾息也?！奔玻焖僦?，息，一呼一吸稱息。疾息，指呼吸急促。又說：。息，喘也?！倍斡癫米?；“人之氣急曰喘，舒曰息?！?br> 《癥因脈治。喘證》；“喘者，促促氣急，喝喝喘息，甚至張口抬肩，搖身擷肚。”擷，通灝，翻轉(zhuǎn)衣襟，插于腰帶以納物。擷肚，形容喘劇時腹壁肌肉緊張，隨之而起伏動作。 ．
喘是多種疾病的一個癥狀，有輕重之別，可見于某些急，慢性疾病病程中，常為某些疾病的重要主證和論治的中心。因此，雖然它所涉及的范圍比較廣泛，但有必要作為一個獨立的病證予以論述。
[歷史沿革]
一，內(nèi)經(jīng)對喘證癥狀、病因、病位論述甚詳
《內(nèi)經(jīng)》論述喘證的內(nèi)容較多，《靈樞。五閱五使篇》說；“肺病者，喘息鼻張”，《靈樞。本臟篇》．“肺高則上氣肩息”?！端貑枴４笃嬲撈?；“肺之壅，喘而兩膚滿?！贝?，鼻張、肩息均是指喘證發(fā)作時輕重不同的臨床表現(xiàn)，其中以喘息為輕，鼻張，肩息則重，并提示了病變主臟在肺。
對喘證的病因，認識到有外感和內(nèi)傷、邪實與正虛的不同。如《靈樞。五邪篇》說?！靶霸诜?，則病皮膚痛、寒熱、上氣喘，汗出、喘動肩背”，《靈樞。本神篇》?！胺螝馓摗瑢崉t喘喝，．胸盈仰息”，均指外感致喘，屬于邪實之證。《素問。玉機真臟論》說．“秋脈……不及則令人喘?！薄端貑枴Ｅe痛論》又說；“勞則喘息汗出?！贝酥竷?nèi)傷致喘，屬于正虛。此外《素問。痹論》云。“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”《素問．經(jīng)脈別論》?！坝兴鶋櫩?，喘出于肝，淫氣害脾，有所驚恐，喘出于肺，淫氣傷心，度水跌仆，喘出于腎與骨……”提示喘證雖然以肺為主，但可涉及腎，心，肝、脾等臟。《三因方．喘》概括地說，“夫五臟皆有上氣喘咳，但肺為五臟華蓋，百脈取氣于肺，喘既動氣，故以肺為主?！?br> 二、《金匱》有“上氣”專篇并列證洽
《金匱》有。肺痿肺癰咳嗽上氣病”專篇。。上氣。即指氣喘肩息，不能平臥的證候。其中包括。喉中水雞聲”的哮證和“咳而上氣”的肺脹。根據(jù)病因不同列有辛溫祛寒化飲的射干麻黃湯，祛邪蠲飲，寒溫并用的越婢湯，小青龍加石膏湯，豁痰祛濁的皂莢丸等方藥。
三、金元以后充實了內(nèi)傷致喘的論說，辨證則以虛實為綱
認識到七情、飽食、久病、勞累等皆可成為內(nèi)傷致喘之因。如《丹溪心法．喘病》說；“七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急，亦有脾腎俱虛、體弱之人，皆能發(fā)喘?！薄栋Y因脈治．喘》；“氣虛喘逆之因，或本元素虛，或大病后，大勞后，失于調(diào)養(yǎng)，或過服尅削，元氣大傷。”“或飽后舉重，或饑時用力，或號呼叫喊，傷損臟腑而喘作矣。”
《景岳全書。喘促》篇把喘證歸納為虛實兩大類；“實喘者有邪，邪氣實也，虛喘者無邪，元氣虛也。”指出喘證的辨證綱領(lǐng)?！额愖C治裁．喘癥》認為；“實喘責(zé)在肺，虛喘責(zé)在腎。。且指出。喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎。的治療原則。這些論點對指導(dǎo)臨床具有重要的實踐意義。
(范圍)
由于喘證涉及多種外感、內(nèi)傷疾病，因此，它不僅是肺系疾病的主要證候之一，且可因其他臟腑病變影響于肺致喘。故在辨證施治的同時，還需審證求因，結(jié)合辨病，與有關(guān)病篇互參，以便進一步按照各個病的特點考慮處理，并掌握其不同的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。
臨床上如急、慢性喘息型支氣管炎、肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、肺源性心臟病，肺結(jié)核、矽肺以及癔病等發(fā)生呼吸困難時，均可按照本篇辨證治療。
(病因病機)
喘證的成因雖然很多，但概要而言，不外外感與內(nèi)傷兩方面，外感為六淫侵襲，內(nèi)傷可由飲食、情志、勞欲、久病所致。有邪者為實，因邪壅于肺，宣降失司，無邪者屬虛，因肺不主氣，腎不納氣所致。
一、病因 、
(一)外邪侵襲
1．風(fēng)寒 多為重感風(fēng)寒，邪襲于肺，肺衛(wèi)為邪所傷，外則郁閉皮毛，內(nèi)則壅遏肺氣，肺氣不得宣暢，氣機升降失常，上逆為喘。
《癥因脈治。喘癥論》：“外冒風(fēng)寒，皮毛受邪，郁于肌表，則身熱而喘?！沼诜渭?，則咳嗽而喘?！?．
若表寒未解，內(nèi)已化熱，或肺中素有蘊熱，寒邪外束，熱不得泄，則熱為寒郁，肺失宣降，氣逆而喘。
2．風(fēng)熱 風(fēng)熱邪犯于肺，肺氣壅實，肺失宣肅，或邪熱內(nèi)盛，蒸液為痰，痰熱蘊肺，清肅失司，肺氣上逆，發(fā)為喘促。
《景岳全書。喘促》篇說?！皩嵈C，以邪實在肺也，非風(fēng)寒則火邪耳?！?br> (二)飲食不當(dāng)
恣食生冷、肥甘，或嗜酒傷中，脾失健運，痰濁內(nèi)生，上千于肺，壅阻肺氣，升降不利，氣逆而喘。濕痰郁久化熱，或肺火素盛，痰受熱蒸，痰火交阻，肺失清肅，則肺氣上逆為喘。若復(fù)受外感誘發(fā)，則可見痰濁與風(fēng)寒、邪熱等內(nèi)外合邪的錯雜情況。
《仁齋直指方。咳嗽方論》；“惟夫邪氣伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促息?！奔粗柑禎巅帐⒌拇C而言。
(三)情志不調(diào)
1．情懷不遂，悲憂傷肺，肺氣痹阻，氣機不利。
2．郁怒傷旰，盱氣上逆于肺，肺失肅降。
3。驚恐傷及心腎，氣機逆亂，喘出于肺?！端貑枺?jīng)脈別論》篇。。有所驚恐，喘出于肺。”
總之，情志所傷，肺氣升降失常，升多降少，則可致氣逆作喘。《醫(yī)學(xué)入門．喘》．。驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰聲者?！?
(四)勞欲久病
1．久病 慢性咳嗽、哮證、肺脹，肺癆等肺系病證，久病肺虛，氣陰不足，氣失所主，而致短氣喘促。后期，肺之氣陰不能下蔭，則由肺及腎，腎元虧虛，腎不納氣而喘促不巳。 、
2．勞欲 勞欲傷腎，精氣內(nèi)奪，腎之真元傷損，根本不固，不能助肺納氣，氣失攝納，逆氣上奔為喘。若腎陽衰弱，水泛無主，干肺凌心，肺氣上逆，心陽不振，亦可致喘，表現(xiàn)虛中夾實之候。
此外，如中氣虛弱，肺氣失于充養(yǎng)，亦可導(dǎo)致氣虛而喘。
《證治準(zhǔn)繩．喘》；“肺虛則少氣而喘”?！毒霸廊珪?。喘》；“但經(jīng)微勞或饑時即見喘促，或于精泄之后，或于大汗之后，或于大小便之后，或于大病之后，或婦人月經(jīng)之后，而喘促愈甚?！薄吨T病源候論。傷寒喘候》?！八Ｐ南?，腎氣乘心，故喘也?！薄峨s病廣要．喘》；“肺為氣之主，而脾則肺之母也，脾肺有虧則氣化不足，不足則短促而喘”。
二，病機 ‘
(一)發(fā)病機理主要在肺和腎 ‘
1。肺為氣之主 《素問．五臟生成篇》說。。諸氣者，皆屬于肺。。肺司呼吸，為氣機出入升降之樞，賴其宣肅功能使氣道通暢，呼吸調(diào)勻。肺又外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，朝百脈而通它臟。肺為嬌臟，不耐邪侵，若外邪侵襲，或它臟病氣上犯，皆可使肺失宣降，肺氣脹滿，壅阻氣道，呼吸不利，發(fā)為喘促，如肺虛氣失所主，亦可少氣不足以息而為喘。其他如脾經(jīng)痰濁上干，中氣虛弱，或肝氣逆乘，亦均與肺有關(guān)。
《三因方．喘》。。肺為五臟華蓋，百脈取氣于肺，喘既動氣，故以肺為主?！薄蹲C治匯補。喘病》。。盛者肺中之火盛也，減者肺中之元氣衰也?！?．
2．腎為氣之根 腎助肺司氣之?dāng)z納，’故腎元虧虛，攝納失常，氣不歸元，陰陽不相接續(xù)，氣逆于肺，入少出多而為喘促。
《靈樞。經(jīng)脈篇》；。腎足少陰之脈，是動則病喝喝而喘?！薄峨s病廣要．喘》?！啊嘤邢略獨馓?，根本不固，致氣泛壅，上氣喘息。”
(二)病理性質(zhì)有虛實之分
由于致喘原因不一，故其病理性質(zhì)有虛實不同。
1．實喘在肺 為外邪、痰濁、肝郁氣逆、邪壅肺氣、宣降不利所致。
2．虛喘責(zé)之肺腎兩臟 因精氣不足，氣陰虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以腎虛為主。
《醫(yī)學(xué)心悟。喘》：。外感之喘，多出于肺，內(nèi)傷之喘，未有不由于腎者。。
3．病情錯雜者每可下虛上實并見 多為慢性喘咳，肺腎虛弱，復(fù)感外邪，引起之急性發(fā)作，因外邪，痰濁等壅阻肺氣，而致出現(xiàn)。上盛”之證，因腎不納氣，同時并見“ 虛”之候。病情重篤者則見喘脫危候。
(三)重證每多影響到心
本證的嚴重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽欲脫之時，多影響到心。這是因為心與肺、腎在生理病理上有相互影響的關(guān)系：
心與肺：心脈上通于肺，肺氣治理調(diào)節(jié)心血的運行，宗氣貫心脈而行呼吸。 ．
心與腎。腎脈上絡(luò)于心，心腎水火既濟，心陽根于命門之火，故心的陽氣盛衰，與先天腎氣及后天呼吸之氣皆有密雪聯(lián)系。
在病理情況下，肺腎俱虛，則心氣、心陽亦同時衰竭，氣陽虧虛不能鼓動血脈運行，血行瘀滯可見面色唇舌、指甲青紫，甚則出現(xiàn)喘汗致脫，亡陽亡陰的危險證候。
[類證鑒別]
一，喘證與氣短的鑒別
共同點。呼吸異常。氣息短促，胸悶不暢。
喘證。氣粗聲高，張口抬肩，搖身擷肚，甚者不能平臥。
區(qū)別；
短氣。呼吸雖數(shù)，但淺促微弱，不能接續(xù)，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩，但臥為快。
聯(lián)系。短氣往往是喘證之漸。 ‘
另有少氣一癥，古人有二種說法，／．種是少氣即短氣，如《諸病源候論．短氣候》說。。肺虛則氣少不足，亦令短氣。?！蹲C治匯補．喘病》說：。若夫少氣不足以息，呼吸不相接續(xù)，出多入少，名曰氣短，氣短者，氣微力弱，非若喘癥之氣粗奔迫也。。另一種是少氣與短氣不同，《赤水玄珠．喘門》說；。短氣者，息促似喘非喘也。少氣者，氣少不足以言也。。臨床所見，短氣有虛實，少氣以虛為主。但短氣之虛證實與少氣相同。
二，喘與嗽的區(qū)別
喘與嗽兩者有輕重的區(qū)別，《簡易方》：。重則為喘，輕則為嗽。。在癥狀上也不同，。喘之為病……哮吼作聲，…”．憧憧而急，……喝喝而數(shù)，張口抬肩，搖身輥肚，嗽之為病，風(fēng)生喉靨，淫淫如癢，習(xí)習(xí)如哽，涕唾稠濃，聲音重濁，甚則續(xù)續(xù)不已。。
釋，
懂憧(chSng沖)。搖曳不定。 ．
喝喝：大呵出聲，如《素問．生氣通天論》；。煩則喘喝。。
輥(g。n滾)。象車輪樣很快轉(zhuǎn)動。輥肚形容腹部起伏急促。
喉靨。靨，指甲狀腺。喉靨即咽喉部。
淫淫：流水貌，咽喉部似有水流之癢感。
習(xí)習(xí)：屢飛貌，咽喉部似有羽毛哽阻感。
另一方面，喘與嗽還有因果關(guān)系，久嗽不愈由輕至重則成喘，而某些喘證則多伴有咳嗽，故“二證治法頗同，但劑有輕重。。
三、喘與哮證的鑒別(參見哮證篇)
其他如肺脹、支飲均有咳而上氣，喘息痰鳴的癥狀，可隸屬于喘證范疇，但各有其特點，故應(yīng)掌握各證的異同，與有關(guān)病篇互參。
(辨證論治] ．
喘證的主要特征為呼吸困難，不能平臥，或稍動即喘息不已，甚者張口抬肩，鼻翼煽動，臨床表現(xiàn)輕重不一，若喘促嚴重，持續(xù)不解，可以發(fā)生喘脫。
一，辨證要點
(一)首辨虛實 ．
從呼吸、聲音、脈象、病勢緩急等方面辨別，見下表。
┏━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 臨床表現(xiàn) ┃ 實 喘 ┃ 虛、 喘 ┃
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┃ 呼 吸 ┃ 深長有余，呼出為快，氣粗 ┃ 短促難續(xù)，深吸為快，氣怯 ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 聲 音 ┃ 高大，伴有痰鳴咳嗽 ┃ 低微，少有痰鳴咳嗽 ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 脈 象 ┃ 數(shù)而有力 ┃ 微弱或浮大中空 ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 病 勢 ┃ 驟急 ┃ 徐緩，時輕時重，遇勞即甚 ┃
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《景岳全書．喘促》；。氣喘之病，最為危候，治失其要，鮮不誤人，欲辨之者，亦惟二證而巳。所謂二證者，一日實喘，一曰虛喘也。。
(二)實喘當(dāng)辨外感內(nèi)傷
外感。起病急，病程短，多有表證。 ． ．
內(nèi)傷；病程較長，反復(fù)發(fā)作，外無表證。
(三)虛喘應(yīng)辨病變臟器
簡單歸納如下表。
┏━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┓
┃ 臨床表現(xiàn) ┃ 肺 虛 ┃ 腎 虛 ┃ 心氣(陽)虛 ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┫
┃ 喘息程度 ┃ 操勞后氣短而喘 ┃靜息時也有氣喘息促，動 ┃ ┃
┃ ┃ ┃則更甚 ┃ 喘息持續(xù)不已 ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┫
┃ 伴有癥狀 ┃面色蒼白，自汗，易感冒 ┃面色蒼白或顴紅，怕冷或 ┃心悸，浮腫，紫紺，頸脈 ┃
┃ ┃ ┃煩熱，腰酸膝軟 ┃怒張，脈結(jié)代 ┃
┗━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┛
三、證治分類
(一)實喘
1．風(fēng)寒襲肺證
癥狀及分析；
喘咳氣急，胸部脹悶一一風(fēng)寒客肺，邪氣壅實，肺氣不宣。
痰多稀薄起沫，色白質(zhì)粘一一寒邪傷肺，津聚成痰。
兼有頭痛、惡寒或伴有發(fā)熱，口不渴，無汗一一風(fēng)寒束表，皮毛閉塞。
舌苔薄白而滑，脈浮緊一一風(fēng)寒在表之征。
洽法。宣肺散寒。
方藥。麻黃湯、華蓋散加減。
(1)方解 ．
麻黃湯：解表宣肺平喘，用于風(fēng)寒襲表，肺氣失宣，喘咳無汗，寒熱身痛。
麻黃、桂枝，溫肺散寒、平喘，杏仁，利肺下氣，助麻黃以平喘，甘草，調(diào)和諸藥。
華蓋散；宣肺化痰。用于寒痰阻肺，喘咳胸悶，痰氣不利。
麻黃、杏仁、甘草，宣肺平喘，蘇子、桑白皮、陳皮、赤茯苓，理氣化痰。
兩方同屬辛溫宣肺劑，但麻黃湯重在解表，疏散風(fēng)寒為主，華蓋散則重在化痰利氣。
(2)加減
風(fēng)寒表邪明顯，加紫蘇、生姜溫肺散寒。 ．
一． 痰多壅盛者，加半夏、紫苑、白前化痰以利氣。 ．
服上藥得汗而喘不平，或外感風(fēng)邪，營衛(wèi)不和而見喘咳不平、有汗、惡風(fēng)發(fā)熱者改用桂枝加厚樸杏子湯和營衛(wèi)、宣肺氣。 ’
桂枝、白芍、生姜、大棗、炙草，調(diào)和營衛(wèi)，以祛在表之風(fēng)邪，厚樸、杏仁，化痰下氣平喘。
內(nèi)有寒飲，外受客寒而誘發(fā)喘咳，痰多粘白呈泡沫狀，用小青龍湯發(fā)表溫里。
麻黃、桂枝，解表宣肺平喘，芍藥配桂枝，調(diào)和營衛(wèi)，干姜、半夏，細辛，溫化寒飲，五味子，配上藥使散中有收，以防肺氣耗散太過。
若表邪明顯，惡寒發(fā)熱、無汗、身痛者去芍藥、五味子之酸斂，加杏仁、蘇子順氣化痰。
2。表寒里熱證
癥狀及分析； ．
喘逆上氣、．息粗、鼻煽、胸部脹痛一一寒邪束表，肺有郁熱，肺氣上逆．
咳痰稠粘不爽一一痰熱蘊肺，肺失清肅。
形寒、發(fā)熱、煩悶、身痛，有汗或無汗、口渴一一熱為寒郁，不得外泄。
苔薄白罩黃邊紅，脈浮數(shù)(滑)一一表寒肺熱夾雜．
治法；宣肺泄熱。 ‘
方藥：麻杏甘膏湯加味。
(1)方解 本方有解表清里、平喘之功。用于喘咳、鼻煽、身熱、汗少，煩悶等癥。
麻黃，辛溫解表，宣肺平喘，右膏，清泄肺熱，麻黃、石膏相伍，宣肺解表，清泄里熱，杏仁，化痰平喘，甘草，調(diào)和溝藥。
?。?）加減
痰熱甚，煩悶，痰多稠粘，加黃芩、桑白皮、知母、半夏、瓜蔞皮清肺泄熱化痍。痰涌喉間，漉漉有聲，加葶藶子、射干瀉肺祛痰。
3．痰熱郁肺證
癥狀及分析?！?br> 喘咳氣涌，胸部脹痛，痰稠粘色黃一一邪熱壅肺，蒸液成痰，肅降無權(quán)。
或有血痰一一熱傷肺絡(luò)。
伴有胸中煩熱，身熱、有汗，渴喜冷飲、咽干，面紅一一痰熱郁蒸于肺。
尿赤澀，大便或秘一一里熱壅盛。 ，
舌苔黃膩，脈滑數(shù)一一痰熱之征．
治法：清泄痰熱。 ．
方藥：桑白皮湯加減。
(1)方解 本方功能清熱肅肺化痰。用于喘急、胸膈煩悶，痰粘色黃，咯吐不利。 桑白皮、黃芩，清肺化痰，黃連、梔子，清泄里熱，杏仁、貝母，半夏、蘇子，化痰利氣。
2)加減
痰多粘稠，加瓜蔞、射干、海蛤粉清化痰熱。
痰涌便秘，喘不能臥。酌加葶藶子、大黃、風(fēng)化硝滌痰通腑。
痰有腥味，配魚腥草、冬瓜子、苡仁，蘆根。
身熱甚，加生石膏。
口渴咽干，加生貝母、天花粉． 。
4．痰濁阻肺證 、
癥狀及分析，
喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽布多粘膩色白，咯吐不利一一中陽不運，積濕成痰，痰濁壅肺，肺氣失降。 *
兼有嘔惡、食少，口粘不渴一一痰濕蘊中，肺胃不和。
苔厚膩，脈滑一一痰濕之征。
治法：化痰降氣。
方藥：二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減。 ．
(1)方解
二陳湯；燥濕化痰，理氣和中，治咳嗽痰多，胸脹嘔惡。 ．．
半夏、陳皮，燥濕化痰，理氣和中，茯苓，健脾利濕，甘草，和中。
三子養(yǎng)親湯：功能豁痰利氣，用于氣實痰盛，壅阻于肺，咳逆息涌，痰多胸悶。蘇子，降氣化痰，一白芥子，暢膈滌痰，萊菔子，消食化痰。
二方同屬祛痰劑。二陳湯為治痰之通用方，廣泛用于痰濕阻肺，咳嗽痰多，三子養(yǎng)親湯降氣化痰，適用于咳喘氣逆，胸滿痰多。 ．
(9)加減
苔膩、痰濕盛加川樸燥濕化痰。
痰多、氣逆，加杏仁、紫菀、旋覆花化痰肅肺降逆．
痰郁化熱，痰黃者；按痰熱證治療．
5。肺氣郁痹證
癥狀及分析：
每因情志刺激而誘發(fā)一一郁怒傷肝，肝氣沖逆犯肺。
發(fā)時突然，呼吸短促，氣憋，胸悶，咽中如窒一一旰氣犯肺，肺氣郁閉，失于肅降。
或有胸痛一一肝肺絡(luò)氣不和。
常伴精神抑郁，失眠、心悸一一心肝氣郁，心神失寧。
苔薄一一無痰，寒，熱等邪。
脈弦一一旰郁之候。
治法．開郁降氣平喘。
方藥。五磨飲子加減。
(1)方解 本方行氣解郁，用于情志不暢，旰氣上犯于肺而致胸悶氣憋，喘急，咽中如窒等癥。
檳榔，行氣導(dǎo)滯，沉香，降氣平喘，木香，枳殼，烏藥。疏肝順氣。
(2)加減
氣逆喘劇，加旋復(fù)花、代赭石降氣鎮(zhèn)逆。
氣郁夾痰，加蘇子、杏仁，川樸花開郁降氣化痰?！?br> 伴心悸，失眠，加百合、合歡花，酸棗仁、遠志以寧心安神。
在治療同時須勸慰病人心情開朗，避免不良刺激．以配合治療。
(二)虛喘 ．
1．肺虛證
癥狀及分析。
喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲一一肺虛不能主氣。
咳聲低弱一一肺氣不足。
痰吐稀白一一氣不化津，津聚為痰．
自汗、畏風(fēng)一一肺虛衛(wèi)外不固。 ，
舌質(zhì)淡紅，脈軟弱一一肺氣虛弱之象。
或見嗆咳痰少質(zhì)粘，煩熱而渴，咽喉不利，面潮紅一一肺陰不足，虛火上炎，灼滓為痰。
舌紅苔剝，脈細數(shù)一一陰虛火旺津傷液耗．
治法；補肺益氣養(yǎng)陰。
方藥；生脈散、補肺湯加減。
(1)方解
生脈散：益氣養(yǎng)陰生津，用于久喘肺虛，嗆咳少痰，氣短息促。自汗、口干等癥．人參，益氣生津，麥冬，養(yǎng)陰補肺，五味子，斂肺止汗。
補肺湯：功能補益肺氣，治短氣、喘咳，少氣不足以息。
人參、黃芪，補肺益氣，熟地、五味子，補腎斂肺納氣，桑白皮、紫菀，化痰止咳。
兩方同屬補肺劑，生脈散補益氣陰，以氣陰兩虛為宜，補肺湯重在補益肺氣。兼以 補腎，故肺氣虛兼有腎虛者為宜。
?。?）加減
肺氣虛甚，補肺湯加冬蟲夏草以增強補益肺氣之力。
肺陰虛甚，生脈散去人參，加沙參、玉竹、百合、訶子養(yǎng)陰斂肺。
喘逆，咳痰稀薄，補肺湯去桑白皮，酌加款冬、鐘乳石等溫肺止咳定喘。
兼有腎虛，動則喘甚，加山萸肉、胡桃肉、臍帶以補腎納氣。
兼有脾虛氣陷，食少便溏，腹中氣墜者，配用補中益氣湯加減，補脾養(yǎng)肺，益氣升清。
2．腎虛證
癥狀及分析，
喘促曰久，動則喘甚，呼多吸少，氣不得續(xù)一久病肺虛及腎，氣失攝納．
形瘦神疲一一腎虛精氣耗損。
跗腫－－陽虛氣不化水。 ．
汗出一一腎陽虛衰，衛(wèi)陽不固，津液外泄。
肢冷、面青唇紫一一真陽衰微，不能溫養(yǎng)四肢、肌膚。
舌苔淡白或黑潤，脈微細或沉弱一一腎陽衰弱之征。
或喘急、面紅、煩躁、口咽干燥，足冷，汗出如油一一真陰衰竭，陰不斂陽，氣失攝納，虛陽上越。 ．
舌紅少津，脈細數(shù)一一腎陰虧耗。
治法；補腎納氣。
方藥。金匱腎氣丸、參蛤散加減。 ．
(1)方解 ．
金匱腎氣丸功能溫補腎陽，用于喘息短氣，形寒肢冷，跗腫。方中用六味地黃丸補腎精，加附桂溫補腎陽。
附子、肉桂，溫補腎陽，熟地、山藥、萸肉，滋補腎精，丹皮，瀉肝腎之火，茯苓、澤瀉，滲濕利水。 ．
參蛤散：納氣補腎，用于喘咳乏力，動則為甚，吸氣難降者。
人參，大補元氣，蛤蚧，補肺益腎。
兩方同為補腎納氣之劑，均用于久病虛喘之證。。但前方偏于溫補腎陽，故宜用于腎陽不足之虛喘，后方長于補益肺腎精氣，故肺腎精氣兩虧之虛喘多用。
(2)加減 ． ．
腎陽虛甚；加補骨脂、胡桃肉、紫河車，并配天冬、龜板、當(dāng)歸滋陰助陽。
沖氣上逆，臍下筑動，氣從少腹上奔者，加紫石英、磁石、沉香以鎮(zhèn)納。
腎陰虛，用七味都氣丸、生脈散，加訶子、西洋參、天麥冬、龜版膠等滋陰納氣。
腎虛喘證，一般以陽虛者為多，若見陰陽兩虛者應(yīng)權(quán)衡主次處理。病久勢緩者，可
用腎氣丸、都氣丸、人參胡桃湯。病勢較重，可加用參蛤散。善后調(diào)理可常服紫河；豐粉1.5—3克，一日二次，紫衣胡桃肉日2---8個。
變證；
1．虛實夾雜證 腎虛證每多兼有痰濁、水飲、血瘀等標(biāo)實證。
(1)痰濁 腎虛于下，痰濁壅盛于上，亦稱。下虛上實。證。
?、侔Y狀及分析。
咳喘痰多，氣急，胸悶，苔膩，脈細滑一一痰濁壅肺，肺失肅降。
?、谥畏?；化痰降逆，兼以溫腎納氣。
?、喾剿?；蘇子降氣湯。
方解 本方降氣化痰平喘，兼以溫腎。
蘇子，降氣平喘，半夏、前胡、川樸、陳皮，化痰理氣降逆，肉桂，溫腎納氣，當(dāng)歸，養(yǎng)血潤燥，甘草，調(diào)中。
(2)水飲 腎陽虛衰，水飲內(nèi)停，上凌心肺，外溢肌膚。 、
①癥狀及分析。
喘咳，咯痰清稀，胸悶心悸一一水飲凌心犯肺。
肢體浮腫，尿少一一水泛肌膚。 ．
舌質(zhì)淡胖，脈沉細一一陽虛水飲內(nèi)盛。
?、谥畏?。溫腎益氣，化飲行水。
方藥；真武湯加減。
方解 本方溫陽利水，治腎陽衰微，水飲內(nèi)停，泛溢肌膚，上凌于心，喘急，心悸，水腫等癥。
附子，溫陽散寒，茯苓、白術(shù)，健脾利水，生姜，溫散水氣，芍藥，和營，配附子斂陰和陽。
若氣虛水邪盛者，加桂枝、黃芪、防己、葶藶子、萬年青根溫腎益氣利水；
(8)血瘀 多因痰飲凌心， 心陽不振或肺腎兩虛，病及于心，血脈瘀阻所致。癥見面、唇、爪甲、舌質(zhì)青紫、脈結(jié)代等，可在祛邪、扶正的基礎(chǔ)上酌配丹參，桃仁、紅花、川芎、澤蘭等活血化瘀之品。
2．喘脫證 ．
癥狀及分析．
喘逆甚劇，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥一一肺氣欲絕。
或有痰鳴一一痰濁阻肺。
心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷一一心腎陽衰，喘汗欲脫之危象。
脈浮大無根或見歇止，或模糊不清一一陽氣衰竭。
治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。 ．
方藥；參附湯送服黑錫丹3---4.5克，蛤蚧粉1.5克，溫腎陽，散陰寒，降逆氣，定虛喘。
若伴有煩躁內(nèi)熱，口干顴紅，汗出粘手，為氣陰俱竭，可去附子，加麥冬、西洋參，五味子益氣養(yǎng)陰。
汗多氣逆加龍骨：牡蠣、山萸肉斂汗固脫。
四、其他治法
1．五味子250克，加水煎半小時，冷卻，用雞蛋10個放入浸泡，10天后，每晨取一個，糖水或熱黃酒沖服。
2。紫衣胡桃肉10個，每晚臨睡前緩嚼，用淡鹽水送服。
3．紫河車粉1.5克，每日2—3次，開水送服。 ． ．
以上三方治腎虛動則喘甚之證，如支氣管哮喘、慢性喘息型支氣管炎表現(xiàn)腎虛喘者均適用．
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┃ ┃ 實 喘 ┃ 虛 喘． ┃
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┃ 證治 ┃ 風(fēng)寒襲肺 ┃表寒里熱證 ┃痰熱郁肺證 ┃痰濁阻肺證 ┃肺氣郁痹證 ┃ 肺虛證 ┃ 腎虛證 ┃
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┃ ┃ 風(fēng)寒上受 ┃外有表寒 ┃痰熱壅肺 ┃痰濁壅肺 ┃肝氣犯肺 ┃ 肺氣不足 ┃肺虛及腎 ┃
┃ ┃ 肺氣不宣 ┃肺有郁熱 ┃肅降無權(quán) ┃肺氣失降 ┃肺氣不降 ┃ 氣無所主 ┃氣失攝納 ┃
┣━━━┳━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━┫
┃ ┃ ` ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃喘咳氣急， ┃喘逆上 ┃喘咳氣 ┃喘而胸滿 ┃突然呼吸 ┃喘促短氣， ┃喘促動則 ┃
┃ ┃ ┃胸部脹悶 ┃氣，胸脹 ┃涌，胸部 ┃悶塞，甚 ┃短促，胸 ┃氣怯聲低， ┃為甚，呼 ┃
┃ ┃ 呼 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃或痛，息 ┃脹痛 ┃則胸盈仰 ┃悶氣憋， ┃喉有鼾聲 ┃多吸少， ┃
┃ ┃ ┃ ┃粗鼻煽 ┃ ┃息 ┃咽中如 ┃ ┃氣不得續(xù) ┃
┃ 主 ┃ 吸 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃窒，每因 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃情緒變動 ┃ ┃ ┃
┃ 癥 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃而誘發(fā) ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━┫
┃ ┃ ┃量多、稀薄 ┃咳而不 ┃量多粘稠 ┃咳嗽痰 ┃痰聲不著 ┃咳聲低弱， ┃咳痰無 ┃
┃ ┃ ┃起沫，色白 ┃爽，痰吐 ┃色黃或夾 ┃多，粘膩 ┃ ┃痰吐稀薄或 ┃力，色白 ┃
┃ ┃ 痰 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃質(zhì)粘 ┃稠粘 ． ┃血 ┃色白，咯 ┃ ┃嗆咳痰少質(zhì) ┃稀薄或質(zhì) ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃吐不利 ． ┃ ┃粘 ┃粘而少 ┃
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┃ ┃頭痛惡寒或 ┃伴有形寒 ┃胸中煩 ┃嘔惡食 ┃精神抑 ┃自汗、畏風(fēng) ┃形瘦神 ┃
┃ ┃伴發(fā)熱，無 ┃身熱，煩 ┃熱，身熱 ┃少，口粘 ┃郁，失眠、 ┃或煩熱而 ┃疲，跗腫， ┃
┃ 兼 ┃汗，口不渴 ┃悶，身痛， ┃有汗，渴 ┃不渴 ┃心悸 ┃渴，面潮紅 ┃汗出肢 ┃
┃ ┃ ┃有汗或無 ┃喜冷飲， ┃ ┃ ┃ ┃冷，面青 ┃
┃ ┃ ┃汗， 口渴 ┃面紅咽干 ┃ ┃ ┃ ┃唇紫，或 ┃
┃ 癥 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃面紅煩 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃躁，口干、 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃足冷，汗 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃出如油 ┃
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┃ ． ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 苔 ┃苔薄白而 ┃苔薄白或 ┃苔黃或 ┃苔白厚 ┃苔薄，脈 ┃舌質(zhì)淡紅或 ┃苔淡白或 ┃
┃ ┃滑，脈浮緊 ┃罩黃，邊 ┃膩，脈滑 ┃膩，脈滑 ┃弦 ┃舌紅苔剝， ┃黑潤或舌 ┃
┃ ┃ ┃紅，脈浮 ┃數(shù) ┃ ┃ ┃脈軟弱或細 ┃紅少滓， ┃
┃ 脈 ┃ ┃數(shù)(滑) ┃ ┃ ┃ ┃數(shù)． ┃脈微細沉 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃弱或細數(shù) ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━┫
┃ 治 ┃宣肺散寒 ┃宣肺泄熱 ┃清泄痰熱 ┃化痰降氣 ┃開郁降氣 ┃補肺益氣養(yǎng) ┃補腎納氣 ┃
┃ 法 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃陰 ┃ ┃
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┃ ┃麻黃湯 ┃麻杏甘膏 ┃桑白皮湯 ┃二陳湯 ┃五磨飲子 ┃生脈散 ┃金匱腎氣 ┃
┃ 主 ┃華蓋散 ┃湯 ． ┃ ┃三子養(yǎng)親 ┃ ┃補肺湯 ┃丸 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃湯 ┃ ┃ ┃參蛤散 ┃
┃ 方 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃七味都氣 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃丸 ┃
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(預(yù)防與護理] ．
1．凡有喘證病史者，平時應(yīng)節(jié)飲食，少食甜粘肥膩之品，以免助濕生痰。并應(yīng)戒煙
酒，忌辛熱動火刺激類食品。
2．氣候變化時尤需慎風(fēng)寒，以免感受外邪而誘發(fā)。
3．若因情志致喘者，更應(yīng)怡情悅志，避免不良刺激。
4．加強體療、氣功鍛煉，以固根本?；顒恿扛鶕?jù)個人體質(zhì)強弱而定，不宜過度疲勞。喘證發(fā)作時暫停鍛煉。 。
[預(yù)后)
一、一般而言，實喘易治，虛喘難療
因?qū)嵈捎谛皻廑兆?，祛邪利氣則愈，故易治。虛喘為氣衰不足以息，根本不固，補之未必即效，且每因體虛易感外邪，誘致反復(fù)發(fā)作，往往喘息而致汗脫，故難治。
《臨證指南醫(yī)案．喘》?！叭粲赏庑佰斩舳抡?，邪散則喘亦止，后不復(fù)發(fā)，此喘癥之實者也，若因根木有虧卜腎虛氣逆， 濁陰上沖而喘者，此不過一二日之間，勢必危
篤，用藥亦難奏效，此喘癥之屬虛者也?！?br> 二、注意喘證的危重證候
實喘上氣，身熱不得臥，脈急數(shù)者童。 ． ．
虛喘見有足冷頭汗，如油如珠，喘急鼻煽，搖身擷肚，張口抬肩，胸前高起，面赤躁擾，直視便溏，脈浮大急促無根者，為下虛上盛，陰陽離決，孤陽浮越，沖氣上逆之危脫證候，必須及時救治，慎加處理。
《明醫(yī)指掌。喘證》：“若氣欲絕者，則汗出如油，喘而不休，此亦陽氣脫也，不治?！?br> 《證治匯補。喘》；“上氣脈數(shù)，身熱不得臥者死。上氣面浮，脈浮大者死。”
(結(jié)語]
一，特征 ．
乎吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，嚴重者可致喘脫。
二、病因病機
(一)病因 …
外感六淫，內(nèi)傷飲食、情志以及久病體虛所致。
(二)病機
1．病位 主要在肺和腎(實者在肺，虛者在腎)，而與旰、脾等臟有關(guān)。
2。病理性質(zhì) 有虛實之分。實喘為邪氣壅肺，氣失宣降，虛喘為精氣不足，肺腎出納失常。
三、辨治原則
四、臨證要點
(一)注意寒熱轉(zhuǎn)化、互見
1．外寒內(nèi)熱者當(dāng)解表清里。 ．
2．風(fēng)寒化熱者按病情轉(zhuǎn)化處理。
3．痰濁蘊肺，外感風(fēng)寒、邪熱者，根據(jù)兼夾情況聯(lián)系治療。
(二)掌握虛實的錯雜
在反復(fù)發(fā)作過程中，每見邪氣尚實而正氣已虛，表現(xiàn)肺實腎虛的。下虛上實。證；治當(dāng)疏泄其上，補益其下，權(quán)衡主次輕重而處理。
(三)虛喘尤當(dāng)重視治腎
虛喘雖有補肺、補腎的不同，但每多相關(guān)，應(yīng)聯(lián)系治療。因腎為氣之根，故必須重視治腎，納氣歸元，則根本得固。
(四)補虛需辨陰陽
補虛除辨別臟器所屬外，尚須辨清陰陽，陽虛者溫養(yǎng)陽氣，陰虛者滋填真陰，陰陽兩虛者根據(jù)主次酌情兼顧。
(五)注意喘脫的危重證候
喘促不解，汗出肢冷，面青肢腫，煩躁昏昧，心陽欲脫者為危候，需及時搶救處理。
[文獻選錄]
《濟生方。喘》：“將理失宜，六淫所傷，或墮驚恐，度水跌仆，飲食過傷，動作用力，遂使臟氣不和，營衛(wèi)失其常度，不能隨陰陽出入以成息，促迫于肺，不得宣通而為喘也。”
《醫(yī)貫。喘論》?！罢嬖獡p耗，喘出于腎氣之上奔，……乃氣不歸元也。。
《醫(yī)宗必讀．喘》：“喘者，促促氣急，喝喝痰聲，張口抬肩，搖身擷肚。短氣者，呼吸雖急而不能接續(xù)，似喘而無痰聲，亦不抬肩，但肺壅不下。哮者與喘相類，但不似喘開口出氣之多，而有呀呷之音。”
《諸證提綱》：“凡喘之暴作，、以攻邪發(fā)散為先，喘定之后，方可補養(yǎng)。久病喘嗽未發(fā)之前，當(dāng)扶正氣，已發(fā)之際，宜乎攻邪。若補其既發(fā)，其喘亦甚矣?！?br> 《古今醫(yī)鑒。咳逆》；“汗出發(fā)潤為肺絕，身汗如油喘者命絕，直視譫語喘滿者，皆不治。”
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