文·宋仕玲（深圳市人民醫(yī)院感染內科、暨南大學附屬第二醫(yī)院）
以下案例真有其事，絕非杜撰
某知名大醫(yī)院藥劑科主任身患慢性乙型肝炎（乙肝），按照醫(yī)囑服用恩替卡韋（ETV）治療，剛用藥三個月HBV DNA由3.51E+7IU/ml很快降低到1.65E+3IU/ml?？砂肽旯怅庍^去了，盡管天天吃ETV，HBV DNA卻沒有被斬盡殺絕。馬主任帶著疑惑咨詢了肝病科教授，經過仔細排查后，教授建議：ETV不能任意吃，服用前后2小時需禁食。
無獨有偶，感染內科吳主任也接待了一位情況相似的外省咨詢者。這位服用ETV兩年的慢性乙肝患者，因少量HBV DNA總清除不凈而四處就醫(yī)，還曾按照國內一位著名專家意見檢查了HBV耐藥，并無耐藥病毒株存在。吳主任和患者詳談后，明確告知：唯一需要改變的是隨便吃ETV的習慣，建議每晚睡前空腹2小時后服藥。
這兩名患者改變服藥習慣后不到3個月時間，喜訊傳來：HBV DNA都低于檢測值下限。
眾所周知，我國慢性乙肝患者約2000萬，肝硬化和肝癌患者由HBV感染引起的比例分別為60%和80%。大量的臨床實踐已經證實，長期服用ETV、替諾福韋等抗HBV藥物可以改善肝組織學，甚至實現(xiàn)逆轉肝纖維化和肝硬化。
《恩替卡韋臨床應用專家共識：2015年更新》和ETV說明書都已經明確指出，進食標準高脂餐或低脂餐的同時服用ETV會導致藥物吸收的輕微延遲，應空腹服用ETV（服藥前后2小時不應進食）。而文中兩位患者卻因為自己大意或醫(yī)囑不嚴謹，未按照藥物的“習性”正確用藥，導致疾病控制不佳，可謂失之毫厘，謬以千里。
世界衛(wèi)生組織（WHO）1987年提出合理用藥的標準是：處方的藥應為適宜的藥物；在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應；正確地調劑處方；以準確的劑量，正確的用法和療程服用藥物；確保藥物質量安全有效。WHO曾發(fā)出警告：全球患者有三分之一是死于不合理用藥，而不是疾病本身。
合理用藥，發(fā)揮藥物效果最大化而又安全的秘訣是什么？
最簡單的方法之一是認真地閱讀藥品說明書，注意藥物的適應癥、禁忌證、注意事項、不良反應和藥物間的相互作用等。如利福平應于餐前l(fā)小時或餐后2小時服用，清晨空腹一次服用吸收最好，進食后服藥可使藥物的吸收減少30%。阿昔洛韋和復方磺胺甲噁唑分散片服用期間要多飲水，防止藥物在腎小管內沉淀。替考拉寧對甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌保持高度的抗菌活性，其血藥谷濃度與臨床療效密切相關，起始負荷劑量方案能確保快速達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，提高臨床療效?！短婵祭瓕幣R床應用劑量專家共識》推薦根據(jù)病情輕重，給予起始負荷劑量方案：6～12mg/kg，1次/12h×3次。而我國臨床應用替考拉寧普遍存在忽視起始負荷劑量或起始負荷劑量及維持劑量偏低的現(xiàn)象。
有一首西方民謠說：丟失了一顆釘子，壞了一只蹄鐵；壞了一只蹄鐵，折了一匹戰(zhàn)馬；折了一匹戰(zhàn)馬，傷了一位國王；傷了一位國王，輸了一場戰(zhàn)斗；輸了一場戰(zhàn)斗，亡了一個帝國。
診療措施實施過程中，醫(yī)生抓大也不能放小，諸如指導患者正確用藥等細節(jié)往往決定成敗。醫(yī)者執(zhí)業(yè)應戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，如臨深淵，如履薄冰，這是對生命的敬畏和尊重。文初的兩位患者因為不當服藥方式導致血液里HBV不能被徹底清除，長此以往，不僅對控制肝炎不利，肝硬化和肝癌發(fā)生幾率還可能大大增加。可見，恩替卡韋空腹吃，不能隨便吃。
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