我們先看一個(gè)病例：
患者老年女性，因「發(fā)熱 10 余天」 入院。急查血?dú)猓?span>pH：7.471，Na+：125 mmol/L，K+：4.5 mmol/L，Osm：255.3 mOsm/kg。
進(jìn)一步檢查尿電解質(zhì)，尿鈉 88 mmol/L（參考范圍 40 ~ 220），尿滲透壓 258.02 mOsm/L。查血皮質(zhì)醇 8Am 271 nmol/L、4Pm 120 nmol/L，ACTH 8Am 11.5 ng/L、4Pm 0.72 ng/L。
初步診斷為肺炎、胸腔積液、肺膿腫、低鈉血癥、貧血、低蛋白血癥。病史詳情如下：
病史詳情
現(xiàn)病史：
患者 10 余天受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可高至 39.2℃，伴有咳嗽、咳痰、呼吸憋喘，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉等。
曾于在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸注 「左氧氟沙星」5 天、「氨曲南」2 天、「奧美拉唑注射液」治療后，白天體溫恢復(fù)正常，夜間體溫升高，為進(jìn)一步治療，家屬撥打 120 送往我院，因患者病情重，以「發(fā)熱原因待查 肺部感染？」收入院。
既往史：
2 型糖尿病病史 20 余年，未系統(tǒng)服用藥物，血糖控制情況不詳；高血壓病史多年，偶服用纈沙坦膠囊，血壓控制情況不詳；闌尾炎手術(shù) 20 余年；無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病病史及密切接觸史。無(wú)外傷，有輸血史，無(wú)過(guò)敏藥物史。
個(gè)人史、家族遺傳病史無(wú)特殊異常。
體格檢查：
T：36.7℃，P：123 次/分，R：25 次/分，BP：123/65 mmHg。
老年女性，貧血貌，被動(dòng)體位，查體欠合作。結(jié)膜蒼白，雙肺呼吸音粗，聞及濕羅音，右肺底呼吸音低。心率 123 次/分。余未發(fā)現(xiàn)異常。
入院后急查：
血?dú)夥治觯?/strong>
pH：7.471，PCO2：35.8 mmHg，PO2：63.9 mmHg，Na+：125 mmol/L，K+：4.5 mmol/L，Ca2+：1.08 mmol/L，Cl-：93 mmol/l，葡萄糖：9.2 mmol/L，Lac：1.9 mmol/L，BE：2.5 mmol/L，Osm：255.3 mOsm/kg。
血常規(guī)：
白細(xì)胞 14.37×109/L ↑，中性粒細(xì)胞比率 91.00% ↑，淋巴細(xì)胞比率 6.70% ↓，單核細(xì)胞比率 2.20% ↓，中性粒細(xì)胞數(shù) 13.09×109/L ↑，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù) 0×109/L ↓，紅細(xì)胞 3.15×1012/L ↓，血紅蛋白 88 g/L ↓，紅細(xì)胞壓積 27.20% ↓。C-反應(yīng)蛋白 > 200 mg/L ↑，超敏 C 反應(yīng)蛋白 > 5.0。
急診生化：
谷丙轉(zhuǎn)氨酶 56.00 U/L ↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶 52 U/L ↑，白蛋白 30.2 g/L ↓，球蛋白 36.00 g/L ↑，白球比 0.84 ↓，葡萄糖 9.32 mmol/L ↑，高密度脂蛋白 0.89 mmol/L ↓。
胸部 CT：
雙肺炎癥、纖維灶（右肺顯著）。不除外右肺下葉肺膿腫。右側(cè)胸膜增厚。右側(cè)胸腔積液。右肺門(mén)影增大，縱隔淋巴結(jié)輕度腫大。
初步診斷：1. 肺炎 胸腔積液 2. 肺膿腫 3. 電解質(zhì)代謝紊亂 低鈉血癥 4. 貧血 5. 低蛋白血癥 6. 高血壓病 2 級(jí)（極高危）7. 2 型糖尿病
入院常規(guī)予以抗感染、化痰、平喘、霧化，改善肺通氣?？刂蒲恰⒀獕?。積極補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持治療。
輔助檢查：
B 型鈉尿肽、心肌酶、甲功五項(xiàng)、大便常規(guī)+OB 正常。
降鈣素原：1.90 ng/mL（參考范圍 0 ~ 0.5）。
葡萄糖：11.60 mmol/L。
腎功能：胱抑素 1.83 mg/L（參考范圍 0.56 ~ 1.15），β-微球蛋白 7.35 mg/L（參考范圍 0.97 ~ 2.64）。
肝功能：血清總蛋白 56 g/L，白蛋白 19 g/L。
尿常規(guī)：葡萄糖+1 mmol/L ↑，蛋白質(zhì)+- ↑，尿潛血+10 CELL/uL ↑，紅細(xì)胞 164.60 個(gè)/uL ↑。
胸水常規(guī)：白細(xì)胞 ++ ↑，胸水蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，胸水紅細(xì)胞 +++ ↑。
皮質(zhì)醇：血 F 8Am 271 nmol/L、4Pm 120 nmol/L，ACTH 8Am 11.5 ng/L、4Pm 0.72 ng/L。
尿電解質(zhì)：鉀 25 mmol/L（參考范圍 20 ~ 120）、鈉 88 mmol/L（參考范圍 40 ~ 220）、氯 120 mmol/L（參考范圍 110 ~ 250）、尿素 120.43 mmol/L（參考范圍 1.8 ~ 35.7）、肌酐 5725 umol/L（參考范圍 884 ~ 35360）、滲透壓 258.02 mOsm/L（近似于 mOsm/kg）。
我們?cè)倏匆幌骡c離子的代謝過(guò)程，鈉離子的主要來(lái)源是飲食的攝入和消化道分泌液的重新收。
其排出主要通過(guò)尿液，小部分可通過(guò)汗液等分泌物排出，腎臟是鈉離子代謝的最重要器官。
鈉離子的代謝主要通過(guò)腎小球-腎小管平衡系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及抗利尿激素、糖皮質(zhì)激素等完成調(diào)控。鈉離子的平衡主要通過(guò)食物的吸收和腎臟的排泄完成。
鈉離子絕對(duì)值降低時(shí)，血容量也降低，不過(guò)降低的幅度少；可能在增加；也可能沒(méi)有變化。
鈉離子絕對(duì)值增加時(shí)，血容量增加更多。
鈉離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)，血容量可能增加，沒(méi)有變化或者減少。
以上情況均可出現(xiàn)低鈉血癥。不過(guò)臨床中我們很少這樣分類(lèi)，主要通過(guò)血漿滲透壓對(duì)低鈉血癥進(jìn)行分類(lèi)。血漿滲透壓一般可以通過(guò)血?dú)夥治龌蛘吖接?jì)算可得知。
根據(jù)患者的血漿滲透壓對(duì)低鈉血癥進(jìn)行分類(lèi)為：（1）等滲性低鈉血癥；（2）高滲性低鈉血癥；（3）低滲性低鈉血癥。
等滲性低鈉血癥和高滲性低鈉血癥多見(jiàn)于血清含有其他滲透性物質(zhì)使有效滲透壓增加，吸引細(xì)胞內(nèi)的水至細(xì)胞外液而導(dǎo)致細(xì)胞外液稀釋所致低鈉血癥。常見(jiàn)于患者存在高血糖或者應(yīng)用甘露醇治療的過(guò)程中，這兩類(lèi)低鈉血癥一般不會(huì)引起嚴(yán)重情況。
低滲低容量低鈉血癥特點(diǎn)是失 Na+ 多于失細(xì)胞外液，多見(jiàn)于經(jīng)腎臟或消化道丟失引起。
低滲等容量低鈉血癥特點(diǎn)是患者體內(nèi)總鈉量不變，腎臟對(duì)水的排出減少，因此容量輕度增加，沒(méi)有明顯的水腫，由于水排出減少，而尿量的排出沒(méi)有明顯變化，尿鈉濃度升高，多由于內(nèi)分泌疾病引起。
低滲高容量低鈉血癥特點(diǎn)是患者體內(nèi)鈉總量正?；蛟龆啵颊哂兴c潴留使體液量明顯增多，多見(jiàn)于心力衰竭、肝硬化等內(nèi)科疾病基礎(chǔ)上。
（1）測(cè)血漿滲透壓
了解了低鈉血癥的基本分類(lèi)，我們看看其診斷思路。2014 版的《歐洲低鈉血癥診療臨床實(shí)踐指南》中，依據(jù)低鈉血癥的病理生理機(jī)制以及血漿滲透壓，首先區(qū)分為假性低鈉血癥、非低滲性低鈉血癥（等滲性低鈉血癥、高滲性低鈉血癥）、低滲性低鈉血癥。
假性的低鈉血癥，是檢驗(yàn)過(guò)程造成的假象。上文曾提到非低滲性低鈉血癥一般不會(huì)引起嚴(yán)重情況，前兩種情況我們不需要處理。因此診斷低鈉血癥的第一步是檢測(cè)血漿滲透壓，明確患者是否存在低滲性低鈉血癥。
（2）檢測(cè)尿滲透壓
當(dāng)測(cè)得的血清滲透壓 < 275 mOsm/kg 時(shí)，則為低滲性低鈉血癥。
明確了患者存在低滲性低鈉血癥，我們亟須判斷是否存在急性失鈉和嚴(yán)重癥狀，如果存在上述癥狀，盡快補(bǔ)鈉治療。
如果不存在上述情況，我們進(jìn)入下一步測(cè)量尿滲透壓步驟。如果尿滲透壓 ≤ 100 mOsm/kg，可認(rèn)為水?dāng)z入相對(duì)過(guò)量是低滲性低鈉血癥的原因，常見(jiàn)于原發(fā)性煩渴、喝啤酒以及大量飲水等原因。
（3）檢測(cè)尿鈉濃度
如果尿滲透壓 > 100 mOsm/kg，則需要同時(shí)分析尿鈉濃度；
如果尿鈉濃度 < 30 mmol/L，則認(rèn)為有效的循環(huán)血量不足，考慮經(jīng)腎臟丟失鈉離子較少。
此時(shí)我們需要繼續(xù)判斷細(xì)胞外液的容量，繼續(xù)分為細(xì)胞外液容量增加和細(xì)胞外液容量減少兩類(lèi)：
細(xì)胞外液的容量增加，主要是由心、肝、腎疾病引起，常見(jiàn)的如心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征等；
細(xì)胞外液容量減少，則見(jiàn)于腹瀉、嘔吐或者細(xì)胞外液進(jìn)入第三腔隙，或者應(yīng)用遠(yuǎn)端利尿劑。
如果尿鈉濃度 > 30 mmol/L，則首先考慮經(jīng)腎臟丟失增多，我們先要考慮患者是否應(yīng)用利尿藥以及存在腎小管-間質(zhì)疾病、急性腎損傷多尿期、尿路梗阻解除后早期等情況。
如果患者不存在上述情況，我們需要再次區(qū)分患者細(xì)胞外液的容量。細(xì)胞外液容量正常的可見(jiàn)于抗利尿激素失衡綜合征和甲狀腺功能減退癥等；細(xì)胞外液容量減少的情況主要包括腦耗鹽綜合征和腎上腺皮質(zhì)功能不全。
知識(shí)點(diǎn)：
細(xì)胞外液的容量判斷的主要通過(guò)：詢(xún)問(wèn)病史的進(jìn)食情況、尿量情況、既往病史，有沒(méi)有惡心、嘔吐、腹瀉等；通過(guò)查體看患者血壓、心率、皮膚彈性、有沒(méi)有周?chē)[、腹水、頸靜脈怒張；通過(guò)實(shí)驗(yàn)檢查血常規(guī)、尿素氮、BNP；也可以直接測(cè)量中心靜脈壓。
這是《歐洲低鈉血癥診療臨床實(shí)踐指南》繪制的診斷思路：
圖源：作者提供
再回到我們這個(gè)病例。
首先依據(jù)血?dú)夥治鲋醒獫{滲透壓的計(jì)算結(jié)果：255.3 mOsm/kg，考慮患者為低滲性低鈉血癥。然后對(duì)患者的低鈉血癥進(jìn)行危險(xiǎn)分層，患者為慢性、中度低鈉血癥，暫不需高滲鹽水治療。
進(jìn)入測(cè)量尿滲透壓步驟，患者尿滲透壓 258.02 mOsm/kg > 100 mOsm/kg，再次進(jìn)入測(cè)量尿鈉步驟。我們已經(jīng)完成了尿鈉的檢驗(yàn)：88 mmol/L > 30 mmol/L，根據(jù)詢(xún)問(wèn)病史和腎功能檢查結(jié)果，患者未有腎功能不全，且未曾服用利尿劑，再次進(jìn)入判斷細(xì)胞外液容量步驟。
上文我們提到細(xì)胞外液容量判斷通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、既往病史、查體、實(shí)驗(yàn)檢查、直接測(cè)量中心靜脈壓等方法。
患者進(jìn)食情況尚可、尿量正常，未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉；查體血壓正常、心率增快、皮膚彈性正常，有雙側(cè)上肢輸液引起水腫，無(wú)腹水，無(wú)頸靜脈怒張。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿素氮，無(wú)血液濃縮。
綜合以上分析考慮患者為細(xì)胞外液容量正常，此分類(lèi)中主要見(jiàn)于抗利尿激素失衡綜合征及甲狀腺功能減退癥，患者甲功五項(xiàng)是正常的，因此只能考慮抗利尿激素失衡綜合征。
在這里我插入一下抗利尿失衡綜合征的一些知識(shí)。
抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征是指內(nèi)源性抗利尿激素分泌過(guò)多或者活性作用超常，導(dǎo)致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等臨床表現(xiàn)的一組綜合征，常見(jiàn)于肺部疾病或者肺部惡性腫瘤。
其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：
血鈉降低（常 < 130 mmol/L）；
尿鈉增高（常 > 30 mmol/L）;
血漿滲透壓降低（常 < 275 mOsm/kg）;
尿滲透壓 > 100 mOsm/kg，可高于血漿滲透壓；
無(wú)低血容量表現(xiàn)（血 BUN、Cr、尿酸下降）；
除外甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退、利尿劑的使用等。
結(jié)合該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及患者存在肺炎、肺膿腫，最終診斷為抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征引起的低鈉血癥。
在常規(guī)治療的同時(shí)，給予病人加用了托伐普坦片 15 mg qd，經(jīng)過(guò) 3 日的治療復(fù)查血?dú)夥治觯?/span>
pH：7.362，PCO2：41.5 mmHg，PO2：80.4 mmHg，Na+：131 mmol/L，K+：4.4 mmol/L，Osm：277.9 mOsm/kg，已經(jīng)明顯的好轉(zhuǎn)。
小結(jié)
低鈉血癥的診療要比低鉀血癥的診療更加復(fù)雜一些，低鉀血癥我們只要通過(guò)尿鉀的檢測(cè)明確了經(jīng)腎臟丟失還是經(jīng)消化道丟失，一般就比較容易診斷。
而低鈉血癥卻沒(méi)有這么簡(jiǎn)單，鈉離子是細(xì)胞外液的主要離子，判斷低鈉血癥還必須要判斷血漿滲透壓，有效循環(huán)血量及細(xì)胞外液的容量，需要我們更加用心。希望通過(guò)此篇文章對(duì)其診斷思路的梳理，能夠讓大家有更清晰的認(rèn)識(shí)。
參考文獻(xiàn)：
[1] 張劭夫. 2014 歐洲低鈉血癥診療臨床實(shí)踐指南解讀 [J]. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2015(1).
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