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講者介紹

患者，男性，47歲，高處墜落致多處外傷伴神志不清8 h。

現(xiàn)病史：8 h前患者不慎從高約4米的電線桿墜落，致全身多處外傷，當(dāng)時神志不清，急送某三級醫(yī)院查CT示“硬膜外血腫、腦挫傷、頸椎骨折、面部多發(fā)骨折”（16:20），予氣管插管后轉(zhuǎn)我院急診。入我院時（18:15），患者意識昏迷，脈搏70 次/min，呼吸21 次/min，血壓158/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體溫36.6 ℃。

體格檢查：瞳孔雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑3.0 mm，對光反射遲鈍，頸部頸托固定，經(jīng)口氣管插管在位，右上肢夾板外固定。

我院復(fù)查CT（2019.12.15 19:42:35）：雙側(cè)眼眶、顳骨及頜面部多發(fā)骨折伴周圍軟組織損傷；右額部及左顳部硬膜外血腫，右額葉及左顳葉腦挫裂傷，蛛血，氣顱；頸椎退行性變；兩肺滲出性改變，右肺下葉小結(jié)節(jié)，右側(cè)肩胛骨粉碎性骨折；全腹CT平掃未見明顯異常。

多學(xué)科會診：骨科、眼科、耳鼻喉科會診后以甘露醇針脫水降顱壓、止血對癥治療，并予以完善相關(guān)輔助檢查。

再次復(fù)查頭顱CT（2019.12.15 22:31:43）：硬膜外血腫增多，腦挫裂加重，擬行急診開顱減壓及顱內(nèi)血腫清除手術(shù)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（WBC）19.65x10⁹/L，嗜中比率（Neu）0.847，血紅蛋白（Hb）130 g/L，血小板213x10⁹/L。急診谷草轉(zhuǎn)氨酶51 IU/L，肌酸激酶926 IU/L，乳酸脫氫酶1039 IU/L，肌鈣蛋白-I < 0.012 ng/ml。急診總蛋白61.8 g/L，白蛋白36.7 g/L，總膽紅素7.0 μmol/L，葡萄糖13.06 mmol/L，肌酐72.0 μmol/L，鈣2.05 mmol/L，鉀3.98 mmol/L。血漿凝血酶原時間測定17.00 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.40，活化部分凝血活酶45.80 s，凝血酶時間22.40 s，纖維蛋白原0.96 g/L，D-D二聚體 > 20 μg/ml。

2019.12.15 23:30左右行氣管插管，手控呼吸進(jìn)入手術(shù)室，入室監(jiān)測生命體征，血壓145/91 mmHg，心率124 次/min，血氧飽和度（SpO₂）98%，昏迷、雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射消失。入室后予機(jī)械通氣，吸入1%七氟烷維持麻醉。行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測血?dú)夥治?，結(jié)果如下。

行深靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）11 cmH₂O，靜脈注射順式阿曲庫銨14 mg、舒芬太尼12.5 μg后手術(shù)開始。開顱前患者血壓較高，予右美托咪定10 ml/h和瑞芬太尼20 ml/h加深麻醉，血壓逐漸下降維持，后停用右美托咪定。開顱后出血較多，血壓逐漸下行，心跳增快，輸注紅細(xì)胞1.5 U，血壓仍在下降，予以間羥胺處理，效果不佳，改用去甲腎上腺素泵注升壓，雖不斷增大輸注速率，但血壓仍繼續(xù)惡化，心率140~150 次/min。

2019.12.16 01:25左右，領(lǐng)班醫(yī)生被告知患者病情危險，入室后發(fā)現(xiàn)，在大劑量去甲腎上腺素維持下患者血壓仍下降至40~60/30~40 mmHg，心率70~80 次/min，心電圖顯示T波高聳，明顯超過R波，T波大約是R波的1.5倍。

詢問并查看前面麻醉處理，手術(shù)開始時患者狀態(tài)平穩(wěn)，但后來出血較多，血壓逐漸下行，心跳增快，經(jīng)調(diào)整麻醉用藥、加快輸液、升壓藥等處理后仍無有效改善。01:03左右予去甲腎上腺素升壓，01:04左右開始輸血（紅細(xì)胞懸液），血壓不但沒有升高反而下降更加明顯，心率也由140 次/min下降。此時，第一個1.5 U 紅細(xì)胞已輸注完畢（01:19），第二袋1.5 U 紅細(xì)胞剛開始輸注。

結(jié)合患者情況，領(lǐng)班醫(yī)生懷疑患者出現(xiàn)輸血反應(yīng)，立即要求暫停輸血，并予2次腎上腺素（0.1 mg/次）提升血壓，效果較好，急查血?dú)夥治觯?1:31）。

對比之前的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，診斷患者存在嚴(yán)重低血壓、酸中毒、高鉀血癥、高糖血癥，需給予急性高鉀血癥的緊急處理。

高鉀血癥的原因

高鉀血癥一般是鉀攝入過多、排泄異?；蚣?xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外所致，根據(jù)血鉀升高速度可分為慢性血鉀升高（如慢性腎衰）和急性血鉀升高。此外，血鉀水平變化與心電圖改變有一定關(guān)聯(lián)。

血鉀水平與心電圖改變

高鉀血癥的治療

首選的治療措施是靜脈應(yīng)用鈣劑，可在數(shù)分鐘內(nèi)起效，能直接拮抗高鉀的作用。這種給藥方式下藥效持續(xù)時間相對有限，僅能維持30～60 min。考慮到高濃度鈣對靜脈和組織的刺激作用較強(qiáng)，不宜皮下或肌肉注射，使用葡萄糖酸鈣相對安全，因?yàn)橥荣|(zhì)量濃度（如10%溶液）下，氯化鈣的鈣濃度大約是葡萄糖酸鈣的3倍（680 mmol/L vs 224 mmol/L）。在高鉀血癥的治療中，一般葡萄糖酸鈣的常用劑量為1 g，靜脈推注2～3 min（不超過 0.5 g/min），同時需持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如果前述心電圖改變持續(xù)存在，或短暫好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)，可在5 min后重復(fù)用藥。如果高鉀持續(xù)存在但血鈣并未升高，則每30～60 min可重復(fù)給藥。應(yīng)注意：葡萄糖酸鈣避免與碳酸氫鹽及頭孢類藥物同時使用，或者至少不能同一通路給藥，因?yàn)槠咸烟撬徕}可與碳酸氫鹽或頭孢類藥物結(jié)合成為沉淀物。

病例處理

為患者緊急輸入10%葡萄糖酸鈣2.0 g，靜脈滴注5 min；予5%碳酸氫鈉250 ml糾酸；皮下注射胰島素12 U，泵注15 ml/h（20 U/50 ml）。15 min后，T波逐漸下降，心率升高至110~120 次/min，繼續(xù)復(fù)查血?dú)夥治觯?1:46），根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果繼續(xù)糾酸，給予胰島素降血糖。

領(lǐng)班醫(yī)生查看紅細(xì)胞血袋，發(fā)現(xiàn)血袋仍在有效期內(nèi)，但3天后過期。詢問血庫值班人員庫血中的血鉀濃度，告知在正常范圍內(nèi)（無參考值），不排除臨近效期的庫血血鉀濃度會上升。

后續(xù)手術(shù)中繼續(xù)復(fù)查血?dú)夥治?、維持患者合適的麻醉深度及血流動力學(xué)平衡。

病因分析

為了分析本例高鉀血癥的潛在原因，抽取血袋中紅細(xì)胞懸浮液行血?dú)夥治觯Y(jié)果如下。

將上述紅細(xì)胞懸浮液用生理鹽水稀釋11倍后再行血?dú)夥治?，結(jié)果如下。

根據(jù)計算，該血樣品的血鉀濃度高達(dá)28 mmol/L。

那么，此次高鉀血癥會是紅細(xì)胞懸浮液快速輸注引起的嗎？

眾所周知，大量輸注庫存血容易誘發(fā)高鉀血癥，但該患者并沒有進(jìn)行大量輸血，只輸注1.5 U血是否也會引起高鉀血癥？為此，筆者查閱了大量文獻(xiàn)。

1965年發(fā)表于BMJ上的一篇文獻(xiàn)，報道了一例前置胎盤的產(chǎn)婦，在分娩過程中大出血，因搶救性輸血而出現(xiàn)心跳驟停。該報道首次提示在臨床輸血過程中，特別是輸注庫存血時一定要對患者進(jìn)行心電監(jiān)測，且在輸血過程中，常規(guī)補(bǔ)充鈣劑。

2020年發(fā)表于Anaesthesia上的一篇文獻(xiàn)，報道了一例夾層動脈瘤手術(shù)患者，輸注4 U加溫檸檬酸鹽-磷酸鹽-葡萄糖-腺嘌呤全血時發(fā)生低血壓、心動過緩、QRS波增寬、室顫。隨后檢測血鉀濃度7.0 mmol/L，未加溫全血（16天）樣品血鉀濃度16.6 mmol/L，該作者認(rèn)為心動過緩、室顫是由高鉀血癥、檸檬酸酸中毒引起。

1999年發(fā)表于Anaesthesia上的一篇文獻(xiàn)，報道了一例子宮惡性腫瘤患者，術(shù)中大出血1500 ml，血壓急劇下降，緊急啟動加溫、加壓輸血740 ml（5~10 min輸完），輸血過程的心電監(jiān)測出現(xiàn)T波高尖、QRS波增寬、心率減慢，停止輸血并積極處理后搶救成功。作者監(jiān)測血?dú)獍l(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的情況與嚴(yán)重高鉀血癥（9.5 mmol/L）有關(guān)。該文獻(xiàn)分析輸血導(dǎo)致的高鉀血癥的危險性可能與以下四種情況相關(guān)：①輸血方式：大量輸血，輸注即將到期的舊血。②輸注方法：快速輸注、加壓輸血及中心靜脈輸血。③被輸血者情況：新生兒/兒童，體重減輕、心輸出量降低、低血容量患者。④其他因素：酸中毒和高碳酸血癥、低鈣血癥、低溫、低代謝。

2017年，國內(nèi)湘雅醫(yī)院輸血科發(fā)表的一篇文獻(xiàn)，介紹了一例28歲孕婦，因紅細(xì)胞發(fā)育不全而入急診重癥監(jiān)護(hù)室，Hb 5.9 g/L，甲亢病史9年，三次輸血后體內(nèi)存在抗體，在輸注加溫器加熱的0.5 U濃縮紅細(xì)胞（ACD 7天）過程中出現(xiàn)心跳驟停（實(shí)測血鉀濃度6.9 mmol/L），后期實(shí)測庫血血鉀濃度20 mmol/L。該文獻(xiàn)提示，輸血反應(yīng)的危險因素可能包括代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒，腎上腺素，貧血，甲亢，低心輸出量。術(shù)前應(yīng)注意篩選輸血前抗體陽性患者，避免不規(guī)則抗體導(dǎo)致的溶血性輸血反應(yīng)。

2019年國內(nèi)第二軍醫(yī)大學(xué)發(fā)表的一篇文獻(xiàn)，介紹了一例腹膜后腫瘤的患者術(shù)中輸注庫存（26~28天）紅細(xì)胞導(dǎo)致高鉀血癥（心電圖示Littmann征）。該報道提示，麻醉醫(yī)師在輸血尤其是大量輸血時應(yīng)提高警惕，關(guān)注輸血對患者電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境的影響，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，早期識別高鉀血癥。

通過本病例并結(jié)合文獻(xiàn)，應(yīng)給我們帶來以下警示：（1）快速輸注保存時間較長的庫血時，即使輸注量不大，在某些特定條件（如休克、嚴(yán)重酸血癥、新生兒及小兒、血鉀高臨界狀態(tài)、低溫、加熱血、加壓輸注、腎功能不全或腎排泄功能受損等）下，也可能誘發(fā)嚴(yán)重的高鉀血癥，甚至發(fā)生心跳驟停等嚴(yán)重心臟事件。（2）中心靜脈通路輸血，更要當(dāng)心高鉀血癥，注意心電圖變化。（3）骨科止血帶放氣過快，也可能導(dǎo)致高鉀血癥。

成分血的制備與保存

成分血是通過離心、過濾等方法制備的治療性血液成分，可分為：①紅細(xì)胞成分血；②血小板成分；③血漿成分；④冷沉淀凝血因子成分；⑤單采成分血；⑥輻照血液。

紅細(xì)胞成分血種類及其區(qū)別

制備方法：①以采集全血為原料制備成分血：浮紅細(xì)胞、濃縮血小板、新鮮冰凍血漿等；②血細(xì)胞分離機(jī)單采成分血：單采血小板、單采粒細(xì)胞、單采新鮮血漿等。

保存要求：①防止凝固，加入抗凝劑（ACD、CPD）；②新陳代謝，加入營養(yǎng)液（腺嘌呤：CPD-A ）；③ 延長壽命，控制性低溫（2～6℃）。

國內(nèi)使用最多的是ACD-Ⅱ保養(yǎng)液保存21天的紅細(xì)胞成分血。

從上圖能夠發(fā)現(xiàn)，隨著保存的時間變化，ACD庫血發(fā)生了明顯的生化改變。提示麻醉醫(yī)師，臨床用血前一定要清楚庫血的儲存時間，分析其可能對患者產(chǎn)生的影響。

同樣，CPD庫血也會隨著保存時間越長，血鉀濃度越高。

臨床用血要求

2019版《臨床用血技術(shù)規(guī)范》第三十一條：應(yīng)當(dāng)按照《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》（WS/T433—2013）的要求進(jìn)行輸血操作。輸血速度應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情、年齡和血液成分決定。第三十二條：執(zhí)行輸血的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在每袋血液輸注過程中監(jiān)測和記錄患者脈搏、血壓、呼吸和體溫，嚴(yán)密觀察患者有無新出現(xiàn)的癥狀和體征，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。監(jiān)測和記錄時間至少包括：①輸血開始前60 min內(nèi)；②血液輸注最初15 min；③輸血結(jié)束后60 min內(nèi)。

非緊急情況輸血要求

緊急情況輸血

當(dāng)需要大量輸血（一次輸血量＞1~1.5倍血容量或1 h內(nèi)＞1/2血容量或速度＞1.5 ml·kg^-1·min^-1）時，首先要確保組織器官有正常氧供，維持Hb＞80 g/L；其次維持正常血容量，同時也要監(jiān)測凝血并補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、濃縮血小板或新鮮全血維持正常的凝血功能。麻醉手術(shù)期間強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、中心體溫、動脈血?dú)夥治?、凝血功能、尿量，及時進(jìn)行對癥處理，給予有效的保溫處理，維持正常范圍內(nèi)的酸堿平衡。

當(dāng)患者輸注保存時間較長的庫血時可能引發(fā)高鉀血癥，且與輸血相關(guān)的高鉀血癥導(dǎo)致心臟驟停的病例報道時有發(fā)生。因此，麻醉醫(yī)師在輸血時需關(guān)注相關(guān)要求，如輸血前、后要求進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測，對患者內(nèi)環(huán)境進(jìn)行調(diào)整，在非必要時盡可能減慢輸血速度，同時加強(qiáng)患者的心電圖監(jiān)測及循環(huán)監(jiān)測，避免相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。綜合分析本例高鉀血癥與輸血密切相關(guān)，同時低血壓和代謝性酸中毒也發(fā)揮了一定的作用。