隨著人們防癌觀念的加強(qiáng)以及低劑量胸部 CT 篩查的普及，越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，那么，發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)該怎么辦呢？這不，剛退休 2 年的王女士就遇見了這樣頭疼的問題。王女士以往體檢都選擇的胸片，最近聽說周圍好多熟人和朋友都有肺結(jié)節(jié)，有的甚至還是早期肺癌，做了手術(shù)。
因?yàn)閾?dān)心，王女士今年的例行體檢果斷選擇了胸部 CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右肺上葉尖后段胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)影（0.6 cm × 0.5 cm）（見圖 1），她無吸煙史，沒有腫瘤家族史，下一步她該怎么辦呢？手術(shù)還是隨訪觀察?
新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)手術(shù)還是隨訪，該從哪幾個方面考慮？如何隨訪觀察？
（一）肺部結(jié)節(jié)究竟是手術(shù)還是隨訪，首先要確定肺結(jié)節(jié)是否為高危結(jié)節(jié)，以及惡性概率的高低。主要包括以下幾種手段：
1. 臨床信息：包括年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸。
通過臨床信息評估，患者存在肺癌的高危險因素包括：① 吸煙：吸煙 ≥ 20 年包，或曾吸煙 ≥ 20 年包戒煙＜15 年；② 二手煙或環(huán)境油煙吸入史；③ 職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史：長期接觸氡、砷、鈹、鉻、鎘、石棉、二氧化硅等；④ 個人腫瘤史；⑤ 直系親屬肺癌家族史；⑥ 慢性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核和肺纖維化等。
2. 影像學(xué)檢查：最常用的就是胸部 CT，包括以下幾個方面：
1）外觀評估：
① 結(jié)節(jié)大小：隨著肺結(jié)節(jié)體積增大，其惡性概率隨之增加；
② 結(jié)節(jié)形態(tài)：大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)形態(tài)為圓形或類圓形；
③ 結(jié)節(jié)邊緣：惡性結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征、胸膜凹陷征或血管集束征；
④ 結(jié)節(jié)-肺界面：惡性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚但不光整，甚至有毛刺。
總結(jié)就是「分葉、毛刺、胸膜凹陷征」是惡性病變的特點(diǎn)，但小結(jié)節(jié)中的早期肺癌上述特征不明顯，需結(jié)合內(nèi)部特征。
2）內(nèi)部特征：
① 密度：純磨玻璃結(jié)節(jié)影，尤其小于 5 mm 的，常提示不典型腺瘤樣增生；部分實(shí)性結(jié)節(jié)，實(shí)性成分超過 50% 常提示惡性可能性大；持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)大多數(shù)為惡性或有向惡性發(fā)展的傾向；CT 值高則惡性概率大，反之則惡性概率小；
② 結(jié)構(gòu)：支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。
3）隨訪過程中出現(xiàn)以下變化時，應(yīng)考慮為惡性：
① 直徑增大，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律；
② 病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)亞實(shí)性、實(shí)性成分，所占比重有增加趨勢，動態(tài)測量結(jié)節(jié) CT 值有增加趨勢；
③ 病灶縮小，但出現(xiàn)實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞衷黾樱?br>④ 血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律，如血管穿行；
⑤出現(xiàn)分葉、毛刺和或胸膜凹陷征。
3. 腫瘤標(biāo)志物：臨床常用的有胃泌素釋放肽前體、神經(jīng)特異性烯醇化酶，對小細(xì)胞肺癌的診斷有協(xié)助作用；肺腺癌常有癌胚抗原增高；肺鱗癌常有鱗狀細(xì)胞癌抗原增高；細(xì)胞角蛋白片段 19 對肺鱗癌的診斷有一定的參考意義，部分肺腺癌患者也會出現(xiàn)增高。
4. 功能顯像：PET-CT 用于不能定性的直徑大于 8 mm 的實(shí)性結(jié)節(jié)以區(qū)分其良惡性，標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV）為其重要參數(shù)，當(dāng) SUV 值大于 2.5 時，惡性腫瘤可能性比較大。PET-CT 對診斷惡性肺結(jié)節(jié)的敏感度為 72% ~ 94%。此外，PET-CT 還有一個功能，那就是為選擇穿刺活檢部位提供重要參考和依據(jù)。
5. 非手術(shù)活檢：
1）氣管鏡檢查：常規(guī)包括直視下刷檢、活檢、經(jīng)支氣管鏡肺活檢、支氣管肺泡灌洗獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷；其他包括自熒光支氣管鏡、支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下肺活檢、虛擬導(dǎo)航氣管鏡、電磁導(dǎo)航氣管鏡等；
2）經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)：可在 CT 或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。
6. 手術(shù)活檢：胸腔鏡檢查、縱膈鏡檢查。
據(jù)上述評估手段對肺部結(jié)節(jié)行肺惡性腫瘤概率評估（見表 1）
（二）據(jù)肺結(jié)節(jié)大小、密度、惡性概率等因素進(jìn)一步制定診療計(jì)劃：
1. 孤立實(shí)性結(jié)節(jié)：
① 8 mm ~ 30 mm 實(shí)性結(jié)節(jié)：（見圖 2）
圖 2. 8 mm ~ 30 mm 實(shí)性結(jié)節(jié)管理流程② ≤ 8 mm 實(shí)性結(jié)節(jié)（見表 2）：
2. 孤立亞實(shí)性結(jié)節(jié)（見表 3）：
3. 多發(fā)結(jié)節(jié)（見表 4、表 5）：
臨床上，盡管肺結(jié)節(jié)的評估手段是多元化的，包括病史、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、功能顯像以及一些有創(chuàng)檢查和手術(shù)，但臨床上醫(yī)生最可及的是病史、胸部 CT，部分醫(yī)院可完成腫瘤標(biāo)志物檢查，費(fèi)用在幾百元不等，有一定參考價值。但對于 PET-CT，因其費(fèi)用較高，作為常規(guī)評估比較困難。有創(chuàng)的評估檢查手段主要是針對前面幾種方式綜合評估為高危的患者所采取的方法，臨床普及性不強(qiáng)。
因此，肺部結(jié)節(jié)究竟是手術(shù)還是隨訪，如何進(jìn)行隨訪重點(diǎn)在于病史和胸部 CT，綜合評估肺結(jié)節(jié)惡性概率、結(jié)節(jié)大小、密度、是單發(fā)還是多發(fā)等多種因素，制定個體化治療及隨訪方案。作者：重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 羅玲、田藝
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