目錄
1、難治性抑郁癥概述
2、難治性抑郁癥臨床識別
3、難治性抑郁癥評估及管理
4、難治性抑郁癥的治療原則
5、常用的抗抑郁藥物
6、聯(lián)合用藥
7、強(qiáng)化策略
8、抗抑郁劑聯(lián)用物理治療
9、抗抑郁劑聯(lián)用心理治療
10、綜合療法
2、難治性抑郁癥臨床識別
（1）識別
如果診斷的抑郁亞型不準(zhǔn)確，或者未能足量、足程治療，或治療不依從，導(dǎo)致抗抑郁療效不好，稱之為假性難治性抑郁癥。
未能足量足程：快代謝或吸收不良導(dǎo)致抗抑郁藥血濃度低下，或因不能耐受副作用而過早停藥（如老人），或因病人不了解治療的必要性而服藥不依從，導(dǎo)致未能足量足程的治療。通過測定血藥濃度，了解病人副作用和服藥史，可闡明未能足量足程治療的原因。
不同的抑郁亞型：冬季抑郁用光治療的效果比三環(huán)抗抑郁藥（TCAs）好，不典型抑郁用單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）治療的效果比TCAs好。經(jīng)前心境障礙用5-HT能抗抑郁藥效果好。
（2）難治性抑郁癥的危險(xiǎn)因素
①常見的影響治療效果的因素
?早期改善不明顯，發(fā)作時(shí)長，既往發(fā)作次數(shù)多。開始治療后數(shù)周內(nèi)，患者癥狀的改善欠佳。抑郁癥發(fā)作時(shí)間越長，特定腦區(qū)（如海馬）萎縮越嚴(yán)重；長期發(fā)作中的認(rèn)知及行為改變更難恢復(fù)到原狀態(tài)。
?住院次數(shù)多，當(dāng)前發(fā)作嚴(yán)重度。抑郁癥譜系的兩個(gè)極端（極嚴(yán)重，輕微）均可增加治療應(yīng)答不佳的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重抑郁與復(fù)雜的生物性紊亂有關(guān)，而針對輕微抑郁，藥物往往難以發(fā)揮顯著優(yōu)于安慰劑的療效。
?使用抗抑郁藥數(shù)量多，使用增效藥物數(shù)量多。童年期不良經(jīng)歷、應(yīng)激生活事件、軀體疾病。老年、發(fā)作時(shí)間較長及重大生活事件均可導(dǎo)致TRD。
②抑郁癥合并精神科疾病
?抑郁癥合并雙相障礙
患者存在未被識別的雙相障礙的比例很高；某些雙相特征，包括雙相障礙家族史陽性。TRD在雙相障礙中較重性抑郁障礙（MDD）中更普遍，因而有必要了解患者的閾下躁狂癥狀。
?抑郁伴精神病性特征
15%~20%的抑郁癥患者伴有精神病性癥狀，后者既可能與心境協(xié)調(diào)，也可能與心境不協(xié)調(diào)。精神病性抑郁在老年患者中較常見，女性及家族史陽性也是高危因素。此外，抑郁伴精神病性癥狀應(yīng)注意潛在雙相障礙的可能。
?抑郁伴焦慮
焦慮癥狀及焦慮障礙（特別是廣泛性焦慮障礙）可預(yù)測較低的抑郁應(yīng)答率及緩解率為抑郁轉(zhuǎn)歸不良的預(yù)測因素。
?抑郁癥合并與強(qiáng)迫相關(guān)的精神心理特征或障礙
什么叫做與強(qiáng)迫相關(guān)的精神心理特征或障礙？這里指的主要是以下這5種：
強(qiáng)迫型人格特征、強(qiáng)迫型人格改變、強(qiáng)迫癥、強(qiáng)迫型人格障礙、以及強(qiáng)迫癥伴精神病性癥狀。如果不進(jìn)行有效干預(yù)，這5個(gè)與強(qiáng)迫相關(guān)的精神心理特征或障礙一般會按照以上順序，由輕到重，逐漸演變。其中，強(qiáng)迫型人格特征還算不上是病，只是代表了個(gè)體有某種性格特質(zhì)。但強(qiáng)迫型人格改變、強(qiáng)迫癥（精神科的“牛皮癬”）、強(qiáng)迫型人格障礙、以及強(qiáng)迫癥伴精神病性癥狀已經(jīng)屬于精神心理障礙范疇了。
臨床研究表明：抑郁癥伴發(fā)強(qiáng)迫癥的發(fā)生率約為15%至43%；抑郁癥患伴發(fā)強(qiáng)迫型人格障礙約為31.7%。反過來，強(qiáng)迫癥的患者中，約有1/3合并患有抑郁癥。而對廣義上“人格改變”的理解（患者有人格異常，但未達(dá)到人格障礙的標(biāo)準(zhǔn)，仍有一定的反省能力，較易糾正），患有強(qiáng)迫癥、強(qiáng)迫型人格障礙的患者，肯定也經(jīng)歷過強(qiáng)迫型人格改變的階段。
?抑郁癥共病人格障礙
臨床研究發(fā)現(xiàn)，約59 %的抑郁癥患者合并有人格障礙。其中，最常見的為合并回避型人格障礙（38.4%）、強(qiáng)迫型人格障礙（31.7%）、偏執(zhí)型人格障礙（19.2%），依賴性人格障礙（18.7%），邊緣型人格障礙（15.2%）等等。而且，抑郁癥患者中伴有一種人格障礙的為18.9%，伴有兩種人格障礙的患者反而更高，達(dá)39.8%。
長期以來，我國精神科臨床中，人格障礙很少被確認(rèn)或作出正式診斷。有學(xué)者認(rèn)為有幾個(gè)原因。其一是由于國內(nèi)大部分精神科醫(yī)生、心理學(xué)工作者對人格障礙的概念缺乏理解和意識。即使有所理解，大家的理解也不太一致。其二，我國精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)仍主要采取單軸診斷，不足以使臨床醫(yī)生對人格障礙進(jìn)行診斷。其三，國內(nèi)很多精神科醫(yī)生并不接受多軸診斷，他們認(rèn)為人格障礙與精神疾病是互相排斥的，不能共存。
臨床發(fā)現(xiàn)，抑郁癥和偏執(zhí)型人格改變/人格障礙有同一的根源——疊加性的心理創(chuàng)傷。兩者同根同源，卻有不同的表現(xiàn)，主要是因?yàn)樵趦烧叩臍w因模式不同。
內(nèi)歸因這類患者多數(shù)受到不良家庭教育的影響，父母長期對其責(zé)罵、貶低，多用“笨”“蠢”“像頭豬”“一點(diǎn)用都沒有”這樣的語言進(jìn)行訓(xùn)斥。潛移默化中，患者會將這些負(fù)面的評價(jià)進(jìn)行“內(nèi)化”，也就是說，他們也會認(rèn)同父母的這種評價(jià)，認(rèn)為自己無能、無用。遭遇一連串挫折時(shí)，他們不斷內(nèi)歸因，極力自我否定，這往往會導(dǎo)致抑郁癥。
外歸因，指責(zé)父母，埋怨社會。現(xiàn)在網(wǎng)上的“憤青”和“噴子”也很多，總是將自己的挫折、社會的一些現(xiàn)象歸結(jié)為人心險(xiǎn)惡、社會不公、體制弊病等等，發(fā)表非常不理性、又具有煽動(dòng)性的評論。當(dāng)抑郁癥患者反復(fù)接觸這些信息時(shí)，他們的類似創(chuàng)傷被激活，心里會慢慢接受上述偏激的觀念，出現(xiàn)外歸因模式。
第一種，患者先以內(nèi)歸因?yàn)橹?，再發(fā)展為外歸因，抑郁癥繼發(fā)了人格改變/人格障礙。第二種，患者先出現(xiàn)外歸因?yàn)橹鳎饾u出現(xiàn)內(nèi)歸因，人格改變/人格障礙繼發(fā)了抑郁癥。第三種，則是內(nèi)、外歸因并存，兩種歸因模式在同一時(shí)期內(nèi)發(fā)展，抑郁癥和人格改變/人格障礙的出現(xiàn)并沒有太明顯的先后順序。
?抑郁癥合并游戲障礙/成癮
流行病學(xué)調(diào)查顯示，青少年游戲障礙患病率為1.2%至5.9%，亞洲、歐洲地區(qū)國家是高發(fā)地區(qū)，男性患者的數(shù)量約為女性的8倍。臨床資料顯示，患有游戲障礙的青少年中，有15.1%出現(xiàn)抑郁癥狀。
抑郁癥合并游戲障礙/成癮，兩者共同的致病因素有哪些呢？
在生物因素方面，有的學(xué)者認(rèn)為游戲障礙患者持續(xù)玩游戲時(shí)，大腦神經(jīng)中樞高度興奮，導(dǎo)致體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)分泌障礙，如5-羥色胺分泌減少，導(dǎo)致神經(jīng)元興奮性下降，加重抑郁情緒。在心理因素方面，抑郁癥與游戲障礙的患者共同心理特點(diǎn)：低自尊。這可以理解為他們內(nèi)心比較自卑，面對壓力事件時(shí)往往顯得退縮、自責(zé)，容易逃避，躲避社交，在虛擬世界尋找成就感，暫時(shí)地?cái)[脫負(fù)性情緒。而在社會因素方面，人際關(guān)系差，不良的家庭教育方式與抑郁癥和游戲障礙都密切相關(guān)。專制型教育方式的家庭青少年更容易發(fā)展為抑郁癥和游戲障礙。
?抑郁癥合并進(jìn)食障礙
抑郁癥的心理根源是疊加性的心理創(chuàng)傷，無論是厭食癥、貪食癥（“食物成癮”food addiction）、還是暴食障礙，其形成的背后也有大量的疊加性的心理創(chuàng)傷，另外還有部分病理性的正性情緒體驗(yàn)。其中，疊加性的心理創(chuàng)傷很可能是外界對于患者外貌的嘲笑、貶低；還有其它創(chuàng)傷事件導(dǎo)致的長期的情緒壓抑、低落、缺乏有效的、健康的壓力釋放方式。而病理性的正性情緒體驗(yàn)則包括患者減重后，受到外界的夸獎(jiǎng)、注意和羨慕；享受美食時(shí)的愉悅、興奮感受，強(qiáng)化了節(jié)食動(dòng)機(jī)；還可能有幼年時(shí)期在進(jìn)食方面受到來自身邊大人對進(jìn)食的過度鼓勵(lì)和夸獎(jiǎng)，他們在很小的時(shí)候，就在進(jìn)食中感受到了強(qiáng)烈的愉悅感，形成頻繁的進(jìn)食沖動(dòng)。從這個(gè)角度看，抑郁癥和進(jìn)食障礙的心理社會根源是一致的——都是病理性記憶，都以疊加性的心理創(chuàng)傷為主。
因此，臨床心理干預(yù)是建立信任之后，利用深度催眠下病理性記憶修復(fù)技術(shù)（TPMIH）精準(zhǔn)化地定位癥狀背后的病理性記憶，然后高效修復(fù)，效果往往非常顯著。
?抑郁癥合并性心理障礙
抑郁癥可能有性取向方面的疑惑，懷疑或認(rèn)為自己是同性戀或雙性戀。有的則可能有性別認(rèn)同方面的困惑，甚至有變性的想法，引發(fā)了“性別煩躁”，也就是以前俗稱的易性癥。
而另一部分患者可能有與性心理相關(guān)的成癮行為，比如戀物成癮、戀足成癮、偷窺成癮、手淫成癮、摩擦成癮，甚至是戀童成癮。以上的困惑或行為有的已經(jīng)達(dá)到精神心理障礙的地步，性心理障礙與抑郁癥互相惡性循環(huán)。引起了患者及其父母的嚴(yán)重焦慮，甚至引發(fā)家庭沖突，這也會大大地阻礙抑郁癥的康復(fù)。
?抑郁癥合并軀體形式障礙
有很多抑郁癥患者除了有明顯的情緒癥狀之外，還有軀體化癥狀，尤其是中度到重度抑郁發(fā)作的患者。常見的軀體化癥狀有腸胃道不適，便秘、女性經(jīng)期紊亂、頭痛、軀體疼痛、心慌、胸悶、惡心、喉嚨有堵塞感、味覺失調(diào)等等。
抑郁癥患者軀體化癥狀或癥狀群的發(fā)生率約66%至93%。有半數(shù)以上的患者存在4到5種以上的軀體化癥狀，大多數(shù)患者感到軀體化癥狀的嚴(yán)重度屬于中重度。
?抑郁癥合并校園恐懼癥。
這種癥狀常見于兒童、青少年抑郁癥患者。他們的情緒癥狀達(dá)到了抑郁癥診斷水平，而且尤其害怕上學(xué)。一上學(xué)就頭疼、惡心、嘔吐、胃痛、呼吸困難、胸悶。再嚴(yán)重的話，有的患者一聽到上學(xué)就心慌、頭暈；到達(dá)學(xué)校門口時(shí)、或者坐在教室里時(shí)，表現(xiàn)得歇斯底里，甚至出現(xiàn)驚恐發(fā)作，臉色發(fā)青、難以呼吸、暈厥在地，需緊急救治！
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