張中立 王永恒 周計(jì)春
代赫石為名醫(yī)張錫純的常用藥，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》收方 180 余首， 用代赭石者有 24 首， 還有加減應(yīng)用者［ 1 ］ ，已有不少文章對(duì)其進(jìn)行探討［ 2-4 ］ ， 然或偏或糅， 有必要進(jìn)而論之， 茲歸納如下。
1 張氏應(yīng)用代赭石的特點(diǎn)
1.1 廣用：
張氏認(rèn)為，“赭石……其質(zhì)重墜， 善鎮(zhèn)逆氣、降痰涎、 止嘔吐、 通燥結(jié)， 用之得當(dāng)， 能建奇效”。 且“性微涼， 能生血兼能涼血”；“性甚和平， 雖降逆氣而不傷正氣， 通燥結(jié)而毫無(wú)開(kāi)破”。 可見(jiàn)張氏不認(rèn)為本藥是苦寒猛烈的重鎮(zhèn)之藥， 可大膽廣泛應(yīng)用于氣逆證、 由氣逆氣滯引起的氣血食水停聚諸般證候， 通過(guò)不同配伍可療虛實(shí)寒熱不同之證。 即使妊娠惡阻亦可用之， 認(rèn)為赭石善于養(yǎng)血， 無(wú)墜胎之虞， 有蔭胎之用。
1.2 生用：
張氏認(rèn)為， 赭石當(dāng)生用， ①生用無(wú)害： “生研服之不傷腸胃， 即服其稍粗之末亦與腸胃無(wú)損”，“性甚和平， 原無(wú)需乎煅也”； ②生用方效：“生服則氧氣純?nèi)?大能養(yǎng)血”， “若煅之即無(wú)斯效， 煅之復(fù)以醋淬之，尤非所宜”。
1.3 重用：
張氏對(duì)本藥應(yīng)用積累了 很多經(jīng)驗(yàn)， 認(rèn)為赭石“誠(chéng)為救顛扶危之大藥也”， 可惜“如此良藥， 今人罕用， 間有用者， 不過(guò)二三錢， 藥不勝病， 用與不用同也”。 此藥“雖系石質(zhì)， 實(shí)與他石質(zhì)不同”， “饒有重墜之力”；“能鎮(zhèn)逆氣， 能下有形瘀滯” 而“于氣分實(shí)分毫無(wú)損”。 所以臨證“放膽用至數(shù)兩”。 尤其在降痰涎、 通燥結(jié)、 治產(chǎn)難的方中非重不效， 如蕩痰湯、 蕩胸湯、 鎮(zhèn)逆承氣湯、 赭遂攻結(jié)湯、 大順湯等方中用量為二兩， 最大曾用至四兩。 而在方中作佐藥時(shí)， 量則少至三錢。
1.4 精用：
對(duì)于赭石， 張氏藥選精良， 認(rèn)為“其形為薄片， 迭迭而成， 一面點(diǎn)點(diǎn)凸形， 一面點(diǎn)點(diǎn)作凹形者，方堪入藥”， 且無(wú)論入煎入丸， 藥后總不忘注明“軋細(xì)”。
2 張氏應(yīng)用代赭石的適應(yīng)證
張氏在臨證中廣用代赭石， 或湯或丸、 或大或小，但總不離一個(gè)“降” 字。
2.1 降胃氣治嘔、 治衄：
胃氣上逆， 主要表現(xiàn)為嘔吐、膈食， 常配伍半夏、 生姜等， 虛者伍用人參， 以復(fù)胃氣之降， 代表方劑為鎮(zhèn)逆湯、 參赭培氣湯。 張氏認(rèn)為赭石性甚和平， 降逆氣不傷正氣， 不但毫無(wú)破血之性， 還有養(yǎng)血之用， 所以妊娠惡阻也可用之， “有故無(wú)殞”， “折其上逆之機(jī)， 氣化乃適得其平”， 方如安胃飲。 另外臨證處方中如有易致吐之藥， 或病者本身“嘔多者”， 常伍赭石以防其嘔吐， 或先服赭石干姜方以止嘔吐， 再服原方， 如赭遂攻結(jié)湯等。 張氏認(rèn)為， 胃氣上逆， 但知半夏、 蘇子、 瓜蔞仁、 竹茹、 厚樸、 枳實(shí)諸品， 則功淺力薄， “非重用赭石， 不能奏效”。
張錫純領(lǐng)悟《內(nèi)經(jīng)》 所言“陽(yáng)明厥逆， 喘咳身熱，善驚、 衄、 嘔血”， 結(jié)合臨床認(rèn)識(shí)到“血之失于便溺者，太陰之不升也； 亡于吐衄者， 陽(yáng)明之不降也”。 故“吐衄之證， 當(dāng)以降胃為主， 而降胃之藥， 實(shí)以赭石為最效……無(wú)論吐衄之證， 種種病因不同， 疏方皆以赭石為主， 而隨證制宜， 佐以相當(dāng)之藥品， 吐衄未有不愈者”。因熱者， 伍以瓜蔞仁、 白芍； 熱而兼虛者， 伍以人參；因涼者， 伍以干姜、 白芍； 下焦虛損， 沖氣不攝上沖胃氣不降者， 伍以生山藥、 生芡實(shí)； 胃氣不降， 致胃中血管破裂， 伍以龍骨、 牡蠣和三七， 方如寒降湯、 溫降湯、 清降湯、 保元寒降湯、 保元清降湯、 秘紅丹、 補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯等。
2.2 降肝氣治風(fēng)：
張氏結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》、 歷代文獻(xiàn)及當(dāng)時(shí)的西醫(yī)知識(shí)， 認(rèn)識(shí)到內(nèi)中風(fēng)實(shí)際是《內(nèi)經(jīng)》 中的“煎厥”、“薄厥” 等， 其病機(jī)是“血之與氣， 并走于上”。 病位在肝，“諸風(fēng)掉眩， 皆屬于肝”， 因“肝木失和， 風(fēng)自肝起。 又加以肺氣不降、 腎氣不攝， 沖氣胃氣又復(fù)上逆”。治療當(dāng)鎮(zhèn)肝熄風(fēng)， 以赭石重墜， 伍以牛膝、 龍骨、 牡蠣等鎮(zhèn)肝降逆。 代表方劑如鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、 建瓴湯等。
2.3 降肺氣治喘：
張氏以赭石治療咳喘， 認(rèn)為“痰郁肺竅則作喘， 腎虛不納氣亦作喘， 是以論喘者恒責(zé)之肺、腎二臟， 未有責(zé)之于脾、 胃者。 不知胃氣宜息息下行，有時(shí)不下行而轉(zhuǎn)上逆， 并迫肺氣亦上逆即可作喘”。 故以赭石降胃降肺以治喘。 如治陰陽(yáng)兩虛、 或腎虛不攝喘逆的參赭鎮(zhèn)氣湯， 配用人參， 以挽回將脫之元?dú)猓?又如治虛癆發(fā)熱， 或喘或嗽， 脈數(shù)而弱的醴泉飲， 以人參、生地、 元參等氣陰雙補(bǔ)， 佐以赭石使人參補(bǔ)益之力下行至涌泉， 上焦之逆氣浮火， 皆隨之順流而下； 更可使下焦真元之氣， 得人參之峻補(bǔ)而頓旺， 自能吸引上焦之逆氣浮火下行也。 治虛癆喘逆， 飲食減少的“滋培湯” 中，重用山藥滋脾陰， 伍白術(shù)理脾之陽(yáng)， 但服補(bǔ)藥， 壅滯其傳送之機(jī)， 胃氣易于上逆， 故又宜以降胃之藥佐之， 伍以赭石、 牛蒡等。
2.4 降心氣安神：
赭石色赤歸心， 可補(bǔ)益心血， 且質(zhì)重收斂，“能入心中引心陽(yáng)下降以成寐”。 張氏的“安魂湯” 用以治療心中氣血虛損、 心下停飲的驚悸、 失眠。安魂湯以赭石配伍龍眼肉、 酸棗仁補(bǔ)心血、 斂心氣； 龍骨、 牡蠣安魂魄； 半夏、 茯苓消痰飲； 赭石導(dǎo)心陽(yáng)下潛，使之歸藏于陰， 以成瞌睡之功。 又如治神志不明的龍蠔理痰湯， 在大量消痰藥中伍入赭石（量少為佐）， 引恐消不盡之痰下行。
2.5 墜痰涎療癲、 狂、 癇：
張氏認(rèn)為， 赭石為墜痰逐滯要藥， 多用于痰涎壅盛之證。“赭石質(zhì)重， 其鎮(zhèn)墜之力原能下有形滯物”。 如治癲狂失心的蕩痰湯“重用赭石， 藉其重墜之力， 攝引痰火下行， 俾竅絡(luò)之塞者皆通，則心與腦能相助為理， 神明自復(fù)其舊也”。 且治癲狂之甚者， 常用至四兩。 再如《傷寒論》 中的大陷胸湯和丸為治結(jié)胸之良方， 但人多畏方中之甘遂， 改投利氣開(kāi)結(jié)之藥又無(wú)效。 張氏以赭石、 瓜蔞仁、 蘇子相伍， 代大陷胸湯、 丸， 屢試屢效。 亦可將方中份量減半， 以代小陷胸湯， 其功效速于小陷胸湯。
2.6 降腸氣通結(jié)：
張氏以赭石配用芒硝治療寒溫陽(yáng)明腑實(shí)、 大便燥結(jié)之證的當(dāng)用承氣下之， 而嘔吐不能受藥者。 以赭石代大黃， 消除患者對(duì)大黃“將軍之性” 的恐慮。 代表方劑如鎮(zhèn)逆承氣湯、 赭遂攻結(jié)湯。 張氏解釋赭石配伍意義時(shí)談到“特是甘遂力甚猛悍， 以攻決為用，能下行亦能上達(dá)， 若無(wú)以駕馭之， 服后恒至吐瀉交作。況以赫石之鎮(zhèn)逆， 干姜之降逆， 協(xié)力下行， 以參贊甘遂成功也……即食結(jié)中脘、 下脘， 亦未有不隨手奏效者”。赭石在方中除通結(jié)外， 還兼有防服甘遂嘔惡的作用。
2.7 降胞宮之氣以利產(chǎn)：
赭石質(zhì)重主降， 張氏以黨參、當(dāng)歸伍之用治產(chǎn)難， 代表方劑為大順湯。 赭石雖為金石之藥， 但“性至和平， 雖重墜下行， 不傷氣血， 況有黨參一兩以補(bǔ)氣， 當(dāng)歸一兩以生血， 以參、 歸之微溫， 以濟(jì)赭石之微涼、 溫涼調(diào)和愈覺(jué)穩(wěn)妥也”。 產(chǎn)難者非虛即壅， 不能下行。 黨參、 當(dāng)歸雖能補(bǔ)助氣血， 而性皆微兼升浮， 得赭石之重墜， 則力能下行， 自能與赭相助為理，以成催生開(kāi)交骨之功也。 當(dāng)歸滑潤(rùn)， 為利產(chǎn)良藥， 與赭石伍用， 其滑潤(rùn)之力愈增。 張氏明確本方用法為： 不可早服， 必胎衣破后， 小兒頭至產(chǎn)門者再服用。
3 結(jié)語(yǔ)
通過(guò)以上分析認(rèn)為， 張氏對(duì)赭石的應(yīng)用可謂達(dá)“神而明之” 之境界， 積累了豐富經(jīng)驗(yàn)， 無(wú)論證之寒熱虛實(shí)、標(biāo)本緩急皆可配伍應(yīng)用。 正如他自己所言“愚放膽用至數(shù)兩者， 非鹵莽也。 誠(chéng)以臨證既久， 凡藥之性情能力及宜輕宜重之際， 研究數(shù)十年， 心中皆有定見(jiàn)， 而后敢如此放膽， 百用不至一失”。 張氏用赭石“不過(guò)調(diào)臟腑之氣化， 使之適得其平”， 重在取其降逆之用。 無(wú)論肝心肺胃，氣血痰火， 俱可應(yīng)用， 但脈見(jiàn)沉濡或遲， 癥見(jiàn)大便稀薄較瀕者， 又不可輕易用之， 恐氣陷而有虛虛實(shí)實(shí)之虞者。
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