【蘇相瑩-運動機能形態(tài)學團隊】
肩峰下撞擊綜合征是肩部最常見的疼痛紊亂之一，通常往往伴隨著肩胛骨周圍肌群的功能障礙。研究認為，在對肩峰下撞擊綜合征患者進行運動康復訓練時，應該加入對肩胛骨的干預，其結果也證明：肩胛骨穩(wěn)定性訓練可明顯改善肩峰下撞擊綜合癥患者的臨床癥狀。因此，本文主要探討肩胛骨穩(wěn)定與肩峰下撞擊綜合征的相關性，探究并闡述改善肩峰下撞擊綜合患者肩胛骨穩(wěn)定性的運動療法。
肩峰下撞擊綜合征病理
肩峰下撞擊綜合征又稱肩峰下疼痛弧綜合征，主要與肩峰下空間內反復且異常的組織擠壓有關。具體來說，是指肩關節(jié)上舉或外展時，由于肩峰下間隙狹窄，肱骨大結節(jié)與喙肩弓反復撞擊，引起肩峰下滑囊炎癥，或肩袖組織退變、損傷、撕裂，導致肩部疼痛。
肩峰下間隙又被稱為“第二肩關節(jié)”，位于肩峰下表面與肱骨頭上表面之間，它的上緣由肩峰、喙突、喙肩韌帶及肩鎖關節(jié)構成，下緣是肱骨大結節(jié)和肱骨頭上部，間隙內包含岡上肌腱、岡下肌腱、二頭肌腱長頭、喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結構。
由肩峰下撞擊綜合征導致的疼痛通常集中在肩前部，通常通過60°~120°的主動外展而發(fā)生惡化。這一弧度內的外展更容易使組織受到擠壓，原因是肱骨大結節(jié)最靠近肩峰前部，有該癥狀的患者，其肩峰下壓力在該疼痛的弧度內會顯著增加。
特別是將手臂舉過頭頂這一動作，肩部撞擊綜合征會導致其嚴重的功能限制。在反復把肩部外展90°以上的運動員與體力勞動者中，這種情況最常見，但在坐著工作的人中，這種情況也有所發(fā)生。
通過標準射線照相檢查可以檢查出肩峰下撞擊表現(xiàn)。
撞擊綜合征與肩胛骨動力學異常的相關性
對肩峰下撞擊綜合征病因的研究，包括從肱骨-肩胛骨與肩胛骨-肱骨的角度對盂肱關節(jié)處異常關節(jié)運動學的研究。理論上，二者均會對肩峰下空間中的組織產生擠壓。很多文獻均指出，肩胛胸關節(jié)的運動異常是造成撞擊的一個可能的因素。
功能上看，肩胛骨的運動以肩胛胸關節(jié)的運動為主，肩胛胸關節(jié)可分別圍繞冠狀軸、矢狀軸、垂直軸發(fā)生前/后傾、上/下旋及內/外旋運動。研究表明在上肢抬高過程中，肩胛骨會發(fā)生適當?shù)暮髢A、上旋、外旋運動，從而能夠增大肩峰下間隙，避免肩峰下組織受到擠壓。
手臂完全舉過頭頂?shù)哪芰κ窃S多功能運動的前提條件，完全向上旋轉（上回旋）的肩胛骨是這一運動的重要組成部分，它是大約1/3近180°肩外展或彎曲的原因。向上旋轉的肩胛骨幫助維持肩峰下空間內的體積-肩峰下面與肱骨頭之間的區(qū)域，在外展時，肩峰下空間的縮小可能會導致其中組織的疼痛與損傷性撞擊。
在健康人的肩部，關節(jié)的外展與肩胛胸向上旋轉一起發(fā)生，通常伴隨有肩胛骨的后傾與外旋等細微調整活動。研究顯示，在肩外展時，患有肩峰下撞擊綜合征的人的肩胛骨向上旋轉、向后傾斜與向外旋轉程度比正常情況要小。由于它們縮小了肱骨頭與喙肩弓之間的間隙，我們認為這些異常的運動與肩峰下撞擊有關。
但也有肩峰下撞擊綜合征病史的人在肩外展時，肩胛骨向上旋轉與向后傾斜程度稍大。這些似乎矛盾的運動，可能是增加肩峰下空間進而降低碰撞嚴重性的代償機制。
此外，肩峰下組織的水腫、纖維化、增厚等會使肩峰下間隙相對減小，導致肩胛骨運動模式發(fā)生適應性改變，以代償性增加肩峰下間隙，從而使肩峰下軟組織受擠壓的程度得到緩解，減輕肩關節(jié)疼痛。不論肩胛骨運動的具體形式如何，肩胛骨運動，即使小程度的偏離，也會對肩峰下空間的體積產生不合比例的重大影響，尤其是考慮到其他諸如囊腫等共存因素的時候。
最后，肩胛骨在靜止時的“錯誤”姿勢，也被認為是導致肩峰下空間體積縮小的一個因素。在神經(jīng)學的其他方面未受損傷的人，其較差或松散的肩胛骨姿勢通常與異常向下旋轉和過度伸出的肩胛胸廓關節(jié)有關，而該姿勢通常與肩胛骨的過度前傾與內旋有關，這種異常的肩胛骨姿勢可導致肩峰下撞擊綜合征。
改善肩胛骨穩(wěn)定性的運動療法
肩胛骨在肩胛胸關節(jié)的最佳位置，和在肩關節(jié)運動期間的最佳肩胛骨控制，對于正常的肩關節(jié)功能很重要。因此，在肩峰下撞擊綜合征患者的保守治療中，運動干預是常見的方法之一，而對肩胛骨進行運動干預的目的是恢復肩胛骨的正常位置和正常的運動模式。
對肩胛骨進行運動干預的方法主要包括：
（1）肩胛骨穩(wěn)定性訓練：包括了肩胛骨周圍肌群的力量強化訓練和神經(jīng)肌肉控制練習（如PNF練習），主要強調強化肩胛骨周圍肌群的力量和優(yōu)化肌群間的激活模式。
（2）肩胛骨定向復位訓練：主要強調肩胛骨周圍肌肉的神經(jīng)肌肉控制，通過有意識地定位肩胛骨的位置來改善肩胛骨與周圍結構的位置關系。
（3）肩胛骨手法治療：主要是利用關節(jié)松動術來改善肩胛骨的活動范圍；而貼扎則是利用各種貼布來改變肩胛骨的位置并增加周圍肌肉的本體感覺，從而增強肩胛骨運動的協(xié)調性。
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