病原學(xué)診斷
1．4．1微生物標(biāo)本檢測(cè)
應(yīng)在抗菌藥物使用前，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查(痰涂片及痰培養(yǎng))。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行胸水病原檢測(cè)，插管患者可進(jìn)行抽吸物培養(yǎng)。
目前細(xì)菌學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)為呼吸道分泌物細(xì)菌計(jì)數(shù)>10^5CFU／mL，肺泡灌洗液>10^4CFU／mL及防污染毛刷>10^3CFU／mL即可判定陽(yáng)性結(jié)果。
1．4．1．1痰標(biāo)本要求 ①采集：盡量在抗菌藥物治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無(wú)痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本。②送檢：盡快送檢，不得超過(guò)2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存，保存的標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。③實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作G染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)／低倍視野，多核白細(xì)胞>25個(gè)／低倍視野，或二者比例<1：2.5)。
1．4．1．2血培養(yǎng)標(biāo)本要求 ①采集：盡量在抗菌藥物治療前采集，避免靜滴抗菌藥物的靜脈處采血，不應(yīng)從留置靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管取血。以正在畏寒、寒顫前0.5h為佳或停用抗菌藥物24h后。每例患者采血2次／d，間隔0.5～1h；必要時(shí)次日再做血培養(yǎng)2次。采血量要足夠，培養(yǎng)基與血液之比10：l為宜。②送檢：采血后應(yīng)立即送檢(最好2h之內(nèi))，室溫下保存標(biāo)本。血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果即考慮有臨床意義(除外污染)。
1．4．1．3肺泡灌洗 對(duì)于有條件的醫(yī)院，還可以用肺泡灌洗液(BALF)進(jìn)行涂片、培養(yǎng)及分子生物學(xué)診斷。對(duì)于厭氧菌、肺孢子菌，采用支氣管BALF標(biāo)本進(jìn)行檢查的陽(yáng)性率可能更高。
1．4．1．4病毒分離 從呼吸道樣本中分離出流感病毒為流感實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在流感流行季節(jié)，對(duì)于流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測(cè)陰性的患者建議也做病毒分離。
1．4．1．5肺炎支原體(MP)分離 培養(yǎng)法MP細(xì)胞分離培養(yǎng)法一直被認(rèn)為是MP感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，傳統(tǒng)的細(xì)胞培養(yǎng)法臨床已基本不用，多為科研及回顧性診斷?？焖倥囵B(yǎng)法是近年來(lái)興起的一種檢測(cè)手段，利用MP生長(zhǎng)代謝的酸性產(chǎn)物使培養(yǎng)基液體中指示劑顏色發(fā)生改變來(lái)判斷MP生長(zhǎng)。24～48 h即可出結(jié)果，但對(duì)于真菌及耐藥菌而言，易有假陽(yáng)性出現(xiàn)。
1．4．1．6真菌的微生物標(biāo)本及檢測(cè) 標(biāo)本應(yīng)為新鮮、合格標(biāo)本。其檢測(cè)手段包括真菌涂片、培養(yǎng)技術(shù)。氣道分泌物(包括經(jīng)口、氣管插管、支氣管肺泡灌洗、保護(hù)性標(biāo)本刷等手段獲取的標(biāo)本)直接鏡檢，細(xì)胞學(xué)檢查有無(wú)菌絲、孢子并進(jìn)行真菌培養(yǎng)。
1．4．2尿檢及血清學(xué)檢測(cè)
1．4．2．1尿檢 推薦CURB一65評(píng)分2分以上肺炎均需進(jìn)行肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)，3～5分患者均需進(jìn)行軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)。推薦所有重癥肺炎患者需要檢測(cè)軍團(tuán)菌尿抗原。國(guó)內(nèi)臨床上多應(yīng)用血清抗體檢測(cè)法檢測(cè)軍團(tuán)菌，由于軍團(tuán)菌抗體通常在發(fā)病2～3周才產(chǎn)生，且20％～30％患者不產(chǎn)生抗體，故尿抗原檢測(cè)法是診斷軍團(tuán)菌肺炎的一線方法，有助于早期診斷。
1．4．2．2血清學(xué)抗體檢測(cè)
采集間隔2～4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，特異性IgM升高對(duì)診斷有參考價(jià)值，特異性抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。主要用于非典型病原體抗體(軍團(tuán)菌、肺炎支原體及肺炎衣原體)或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測(cè)定。
陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)如下。
1、軍團(tuán)菌抗體檢測(cè)：通常需急性期及恢復(fù)期雙份血清，抗體呈4倍或以上增長(zhǎng)，且效價(jià)≥1：128；或單份血清抗體效價(jià)≥1：256時(shí)，考慮軍團(tuán)菌感染。
2、MP檢測(cè)：MP抗體檢測(cè)方法主要包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、顆粒凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、間接免疫熒光試驗(yàn)等，目前多采用顆粒凝集法測(cè)定IgM抗體，國(guó)內(nèi)研究顯示，顆粒凝集法的敏感度可達(dá)90％以上，特異度86％以上，顯著高于ELISA和冷凝集試驗(yàn)。采集間隔2—4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)，同時(shí)MP抗體滴度(補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn))≥l：160對(duì)MP感染早期有診斷意義。MP感染還可檢測(cè)MP—IgA抗體，其出現(xiàn)較IgM稍晚，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，特異度高。另外，國(guó)內(nèi)臨床上仍有使用冷凝集素試驗(yàn)檢測(cè)MP，其優(yōu)點(diǎn)為簡(jiǎn)單、快速，陽(yáng)件標(biāo)準(zhǔn)為≥l：32。但其敏感度、特異度較差。
3、肺炎支衣原體(CP)抗體檢測(cè)和沙眼衣原體(CT)抗體檢測(cè)：原理同MP，確診CP急性感染應(yīng)強(qiáng)調(diào)雙份血清(間隔2周)，恢復(fù)期抗體滴度上升4倍或下降至原來(lái)的1／4有診斷價(jià)值；單份血清特異度IgM抗體滴度持續(xù)升高也有診斷價(jià)值，這包括CP—IgG>1：512、CT—IgM>1：64。
4、病毒檢測(cè)：檢測(cè)流感病毒特異度IgM和lgG抗體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。
1．4．2．3血清學(xué)抗原檢測(cè)
病毒抗原檢測(cè)：可作為早期快速診斷的初篩方法，快速抗原檢測(cè)方法可采用免疫熒光的方法，檢測(cè)呼吸道樣本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中的黏膜上皮細(xì)胞)，使用單克隆抗體來(lái)區(qū)分甲、乙型流感，一般可在數(shù)小時(shí)以?xún)?nèi)獲得結(jié)果。其他還有膠體金試驗(yàn)，一般能在10—30 min獲得結(jié)果。對(duì)快速檢測(cè)結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)結(jié)合患者的流行病史和臨床癥狀綜合考慮：在非流行期，陽(yáng)性篩查結(jié)果有可能是假陽(yáng)性；在流行期，陰性的篩選檢測(cè)結(jié)果可能是假陰性；這兩種情況均應(yīng)考慮使用RT—PCR或病毒分離培養(yǎng)做進(jìn)一步確認(rèn)。
真菌檢測(cè)：G試驗(yàn)對(duì)除隱球菌和接合菌以外的侵襲性真菌感染的診斷有參考價(jià)值，血液標(biāo)本G試驗(yàn)連續(xù)2次陽(yáng)性具有參照意義。血液或支氣管BALF隱球菌抗原陽(yáng)性對(duì)于隱球菌感染具有診斷學(xué)意義。半乳甘露聚糖抗原對(duì)侵襲性曲霉感染的診斷有重要參考價(jià)值，血液標(biāo)本GM實(shí)驗(yàn)(ELISA)連續(xù)2次吸光度指數(shù)(GM I)值>0．8或單次GM I值>1．5具有參照意義。
1．4．3核酸檢測(cè)等分子診斷學(xué)進(jìn)展
1．4．3．1病毒PCR的敏感度和特異度較高，是流感病毒、禽流感病毒、鼻病毒、副流感病毒、偏肺病毒、冠狀病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒感染快速診斷的首選方法。以RT—PCR(最好采用real time RT—PCR)法檢測(cè)呼吸道樣本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異度和敏感度最好，且能快速區(qū)分病毒類(lèi)型和亞型，一般能在4～6 h獲得結(jié)果。
1．4．3．2 肺炎支原體及肺炎衣原體 已用于臨床，可作為早期快速診斷的重要手段。
1．4．3．3 軍團(tuán)菌 可用于早期診斷，但尚未在臨床推廣。
1．4．3．4 結(jié)核分枝桿菌 商業(yè)診斷產(chǎn)品已被WHO推薦用于肺內(nèi)及肺外結(jié)核的檢測(cè)。
1.肺炎鏈球菌肺炎
為“典型”的肺炎，引起高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛、銹色痰，可有皰疹、胸膜炎、心包炎、腦膜炎，可有典型實(shí)變征，
胸片早期紋理增多、淺淡滲出影，典型者出現(xiàn)葉、段分布的均勻密度增高影。
2.金黃色葡萄球菌肺炎
危險(xiǎn)因素有皮膚疾病、靜脈導(dǎo)管、其他異物（例如人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器）、近期外科手術(shù)。
以血行感染為主，也在流感后出現(xiàn)，可有嚴(yán)重的膿毒癥及多個(gè)臟器損害表現(xiàn)，可有皮膚紅斑、休克。
影像上出現(xiàn)雙肺周邊多發(fā)小結(jié)節(jié)、肺膿腫，也可有肺氣囊腫、氣胸、膿胸。
3.病毒性肺炎
多流感季節(jié)發(fā)病，開(kāi)始為全身倦怠等全身癥狀，有起皰或起疹，咽痛、發(fā)熱、白細(xì)胞減少等，可迅速出現(xiàn)呼吸困難、咯血。
影像早期表現(xiàn)為磨玻璃樣滲出性改變、小斑片影，發(fā)展成比較廣泛的病變，形成間質(zhì) -實(shí)質(zhì)均明顯的病變磨玻璃影、實(shí)變影等。
4.軍團(tuán)菌肺炎
為嚴(yán)重肺炎的一種，主要表現(xiàn)為頭痛、咳嗽、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，部分患者合并少量血性痰。
肺外癥狀明顯，早期階段表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括腹痛腹瀉、惡心嘔吐、頭痛、嗜睡等。
部分患者還會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，包括心包炎、心內(nèi)膜炎、休克、心肌炎、急性腎功能衰竭等。
影像特點(diǎn)是常以多種形態(tài)陰影并存，其分布是以多葉多段為特征的，而且病變區(qū)常合并肺的間質(zhì)纖維化，空洞及胸腔積液也比較多見(jiàn)。
5.肺孢子菌肺炎
發(fā)病常較隱匿、平緩，多為逐漸加重的呼吸困難，干咳或痰少，低熱和全身不適，肺部聽(tīng)診常表現(xiàn)為正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多減少。
CT影像特征主要是碎石路征、網(wǎng)狀磨玻璃影、磨玻璃狀改變、雙肺云霧樣。
6.肺炎克雷伯桿菌肺炎
有風(fēng)險(xiǎn)因子如糖尿病、肝硬化等，一般是氣道感染，多表現(xiàn)為大葉性肺炎，癥狀重，容易休克。
偶爾血行感染，多引起肝臟、腎臟、顱內(nèi)、眼部感染。
7.衣原體肺炎
為年幼或老年人，癥狀多較輕，多支氣管肺炎，同時(shí)上呼吸道與下呼吸道感染，傳染力強(qiáng)，潛伏期短，易聚集發(fā)病。
8.支原體肺炎
是常見(jiàn)的肺炎類(lèi)型，主要通過(guò)空氣傳播，流行性較小，傳染緩慢，患者痊愈后，被傳染者再發(fā)病。
大多發(fā)生于兒童群體以及青年群體，癥狀較輕，多有肺外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)疼、皮膚過(guò)敏等，可牽連各個(gè)器官包括神經(jīng)系統(tǒng)。
X線表現(xiàn)為自肺門(mén)向外呈扇形或放射狀延伸的局部紋理增粗增多，同時(shí)可見(jiàn)大小不等的斑片影，邊緣模糊，在胸片上描述為云霧狀、蒙面紗樣、游走性陰影改變等，呈典型間質(zhì)性肺炎改變 。
CAP病原體的推測(cè)
1.從CAP類(lèi)別開(kāi)始
如前所述，依據(jù)癥狀、體征、年齡、免疫功能、胸部影像學(xué)將CAP分為間質(zhì)型肺炎、肺泡型肺炎及支氣管肺炎，并進(jìn)一步分類(lèi)，如間質(zhì)型肺炎要區(qū)分有無(wú)免疫抑制，其中免疫正常者又按年齡分類(lèi)等，大部分可推測(cè)到相應(yīng)的病原體，這是最重要的方法。
2.按照具體疾病的特征
（1）患者基礎(chǔ)疾病 ：
一些基礎(chǔ)疾病易出現(xiàn)某些病原體的感染，如糖尿病時(shí)結(jié)核、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、毛霉；
糖皮質(zhì)激素使用后奴卡菌、肺孢子菌、沙門(mén)氏菌、金黃色葡萄球菌、李斯特菌、隱球菌、結(jié)核 ；
脾切除后肺炎鏈球菌 ；
艾滋病時(shí)肺孢子菌、結(jié)核、帶狀皰疹、巨細(xì)胞病毒 ；
肝硬化時(shí)腸內(nèi)菌、白色念珠菌、創(chuàng)傷弧菌與產(chǎn)氣單孢菌。
（2）病原體侵入途徑 ：
明確病原體侵入途徑時(shí)，高度考慮相應(yīng)病原體，如有特殊疫區(qū)旅行史時(shí)應(yīng)考慮此特殊傳染?。?/p>
甲流后期感染致病菌為金黃色葡萄球菌或肺炎鏈球菌；
肝硬化患者被魚(yú)刺傷出現(xiàn)休克應(yīng)考慮創(chuàng)傷弧菌與產(chǎn)氣單孢菌；
接觸鼠類(lèi)提示出血熱；
皮膚癤腫或留置導(dǎo)管提示金黃色葡萄球菌；
嘔吐誤吸提示口腔或腸內(nèi)菌感染。
（3）影像表現(xiàn) ：
有些病原體可能出現(xiàn)影像上的特異性改變，如大葉性肺炎最常見(jiàn)病原體是肺炎鏈球菌，其他有肺炎克雷伯桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌和偶見(jiàn)的肺炎支原體 ；
游走性病變考慮曲霉、寄生蟲(chóng)等。
又如前述，金黃色葡萄球菌、肺孢子菌等各有特異性。
（4）特殊表現(xiàn) ：
①肺膿腫 ：
肺部出現(xiàn)膿腫即為肺膿腫，可提示病原體 ：
㈠單個(gè)膿腫，應(yīng)考慮占位性病變（吸入物阻塞或腫瘤），病原體為厭氧菌。
如果無(wú)異物吸入的因素，還應(yīng)考慮以下病原菌 ：曲霉、毛霉、奴卡菌。
㈡多個(gè)膿腫，為血行感染，下葉多見(jiàn)，多為金黃色葡萄球菌。
㈢肺野周邊膿腫提示金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、白色念珠菌、奴卡菌、毛霉、結(jié)核、放線菌。
㈣身體兩個(gè)地方出現(xiàn)膿腫提示阿米巴（直接從肝穿至肺）、奴卡菌（腦、肺、肝、皮膚多處膿腫，肺下葉多見(jiàn)，涂片容易看到）、結(jié)核。
㈤肺膿腫大而癥狀輕者可能為厭氧菌，膿毒癥嚴(yán)重者金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌等。
②胸腔積液：
單側(cè)胸腔積液多為感染在胸膜腔的反映，如結(jié)核、腸病毒；
雙側(cè)胸腔積液多為全身疾??；
伴有周邊肺部病灶者為血行播散型肺炎，是周邊的肺炎穿破后導(dǎo)致，多金黃色葡萄球菌，也可能為厭氧菌，后者特點(diǎn)為癥狀輕，很久后達(dá)胸膜，可胸水涂片查到。
③胸痛：
肺泡型肺炎為吸入性而靠近肺門(mén)，如引起胸痛一般要發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，至后期累及胸膜；
結(jié)核性胸膜炎胸痛不是結(jié)核菌直接引起，主要是過(guò)敏因素所致；
血行感染引起的肺炎，因?yàn)椴≡?span>在肺周邊可以累及胸膜引起胸痛。
④咯血 ：
感染在肺泡不會(huì)咯血。
排除支氣管擴(kuò)張感染，引起咯血是因?yàn)榉伍g質(zhì)感染，病原體主要有真菌、甲型流感、結(jié)核、銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌。
⑤休克 ：
由于細(xì)菌內(nèi)毒素的作用，休克提示革蘭氏陰性菌感染，偶爾為金黃色葡萄球菌及軍團(tuán)菌。
⑥呼吸衰竭 ：
出現(xiàn)急性呼吸衰竭提示軍團(tuán)菌、衣原體、隱球菌、肺孢子菌、細(xì)菌中的肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌。
⑦其它 ：
具有傳染性的有咳喘癥狀的疾病中傳染快的有衣原體、百日咳，傳染相對(duì)慢的有甲型流感、結(jié)核、支原體。
年輕人迅速出現(xiàn)喘息的有：肺孢子菌、甲型流感、結(jié)核、過(guò)敏。
同時(shí)出現(xiàn)急性上呼吸道感染表現(xiàn)的提示肺炎衣原體 ；
出現(xiàn)皮疹提示支原體；
出現(xiàn)腦炎提示隱球菌；
出現(xiàn)肝炎提示 Q 熱。
病原學(xué)檢查：
痰培養(yǎng)包括下呼吸道標(biāo)本，用于肺泡型肺炎；
間質(zhì)型肺炎及非感染性肺部病變要組織活檢如經(jīng)支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢留取肺組織，因?yàn)椴∽冇蟹伍g質(zhì)，故留取痰意義小；
痰中病原體為感染的 ：曲霉、奴卡菌、軍團(tuán)菌、支原體。
血培養(yǎng)用于血流感染及革蘭氏陰性菌感染等，涂片檢查應(yīng)包括涂片查細(xì)菌、真菌。
支原體、衣原體確診需要血清特異性抗體檢測(cè)（急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性抗體滴度呈≥4倍增長(zhǎng)）、核酸檢測(cè)、培養(yǎng) ；
軍團(tuán)菌確診需要分離培養(yǎng)、軍團(tuán)菌I尿抗原檢測(cè)、急性期和恢復(fù)期雙份血清嗜肺軍團(tuán)菌 l型特異性抗體（IFA 法或 ELISA 法）滴度呈≥4倍變化。
肺炎鏈球菌確診需要直接涂片鏡檢（革蘭氏染色）、常規(guī)培養(yǎng)、肺炎鏈球菌尿抗原；
病毒確診需要核酸檢測(cè)、病毒抗原檢測(cè)、病毒分離培養(yǎng) ；
真菌確診需要涂片鏡檢、真菌培養(yǎng)、隱球菌莢膜多糖抗原。
肺泡型肺炎、間質(zhì)型肺炎及支氣管肺炎。
此分類(lèi)方法的依據(jù)是 ：
（1）癥狀及體征 ：
咳的癥狀提示病變?cè)?span>氣管，
喘的癥狀提示病變?cè)?span>肺間質(zhì)，
發(fā)熱的癥狀提示病變?cè)?span>肺泡。
咳痰為黃痰及肺部聽(tīng)診濕啰音提示為肺泡型肺炎，
白痰、干咳及肺部聽(tīng)診干啰音提示為肺間質(zhì)型肺炎或支氣管肺炎，
無(wú)咳嗽的肺炎為血行途徑感染。
存在肺外表現(xiàn)更多提示間質(zhì)型肺炎。
（2）影像學(xué)特點(diǎn) ：
胸片要看病變黑白交界的地方：
間質(zhì)性肺炎為一圈一圈、一絲一絲的鏤空變化 ；
肺泡型肺炎是一球一球、一塊一塊。
各類(lèi)肺炎
1.肺泡型肺炎
炎癥滲出發(fā)生在肺泡腔內(nèi)的肺炎稱(chēng)為肺泡性肺炎。
（1）致病機(jī)制 ：
由于吸煙、空氣污染、流感病毒或麻疹病毒感染等導(dǎo)致氣道上皮黏膜破壞、氣管免疫缺陷、功能失常，且存在無(wú)目睹的誤吸后，口腔、鼻咽部致病菌才能著床并感染。
有目睹的誤吸僅能診斷吸入，不是肺炎，如果無(wú)大塊的異物，多吸收，最多是低熱 ；有大塊的異物時(shí)，待2~3d后，細(xì)菌繁殖才會(huì)出現(xiàn)肺炎。
插管、平臥、胃內(nèi)菌反流才可能出現(xiàn)革蘭氏陰性菌感染。
（2）癥狀及體征 ：
急性發(fā)熱，痰多且呈膿狀或銹色痰，肺部聽(tīng)診有濕啰音，可能有肺實(shí)變體征。
（3）輔助檢查 ：
外周血白細(xì)胞明顯升高，C反應(yīng)蛋白升高，影像學(xué)可表現(xiàn)為下肺、多肺門(mén)附近的肺泡浸潤(rùn)或?qū)嵶?、呈葉段分布，即小片的陰影。
（4）病原體推測(cè) ：
病原體為口腔、鼻咽部細(xì)菌，以肺炎鏈球菌為主，肺炎鏈球菌最高占CAP的 20%~60%，其次為流感嗜血桿菌，可占12% ，其它有金黃色葡萄球菌。
（5）治療 ：
不應(yīng)依靠微生物學(xué)檢查，只要符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)即給予治療。
輕至中度的肺炎可使用青霉素/酶抑制劑 ；
重度指有呼吸衰竭或循環(huán)衰竭者，用頭孢曲松、氟喹諾酮，甚至頭孢吡肟、碳青酶烯類(lèi)、利奈唑胺。
2.間質(zhì)型肺炎
間質(zhì)型肺炎因?yàn)楦腥?span>在間質(zhì)，肺泡壁發(fā)生水腫及細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡內(nèi)無(wú)類(lèi)似肺泡型肺炎明顯的滲出性炎癥，容易出現(xiàn)呼吸衰竭。
（1）致病機(jī)制 ：
免疫正常人為病原體由氣管壁黏膜細(xì)胞擴(kuò)展進(jìn)入肺間質(zhì)，如甲型流感、支原體、軍團(tuán)菌；
或經(jīng)血液或淋巴播散入肺間質(zhì)，如白色念珠菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、結(jié)核。
免疫異常的患者為肺間質(zhì)內(nèi)在地復(fù)發(fā)，如肺孢子菌。
（2）癥狀及體征 ：
表現(xiàn)為非典型肺炎，癥狀如咳嗽而無(wú)痰或少量白痰、喘憋、早期低氧血癥或咯血（重癥患者），查體肺部體征少 。
有時(shí)出現(xiàn)腹痛、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹瀉、肌痛、關(guān)節(jié)痛、低鈉血癥、低鉀血癥或全身系統(tǒng)癥狀如倦怠、乏力 。
（3）輔助檢查 ：
外周血白細(xì)胞多<10×10^9 /L，多表現(xiàn)為胸片重而癥狀輕 ，影像學(xué)可表現(xiàn)為上肺野和雙肺病灶、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進(jìn)展可呈實(shí)變 。
大多數(shù)間質(zhì)病變需要用氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺取病理，而不是痰細(xì)菌培養(yǎng)。
考慮可能為曲霉、毛霉、奴卡菌（又稱(chēng)諾卡菌）時(shí)可以用痰培養(yǎng)診斷。
考慮經(jīng)血液播散入肺者要靠血培養(yǎng)診斷。
（4）病原體的推測(cè)及治療：
2007年一項(xiàng)全球CAP病原學(xué)分析顯示，非典型病原體在北美、歐洲、拉美和亞非的發(fā)病率分別為 22%、28%、21％和20% 。
非典型病原體在年輕患者中檢出率較高，肺炎支原體占20.7%，肺炎衣原體占6.6%，嗜肺軍團(tuán)菌占5.1% 。
肺間質(zhì)性病變?cè)?span>年輕男性應(yīng)高度懷疑肺孢子菌，在年輕女性應(yīng)懷疑結(jié)核病， 在老年人可能是軍團(tuán)菌、真菌等。
間質(zhì)性肺炎出現(xiàn)氣胸要考慮可能為肺孢子菌、肺結(jié)核、金黃色葡萄球菌。
免疫正常的年輕人考慮衣原體與支原體，以阿奇霉素治療；
免疫正常的老年人考慮軍團(tuán)菌，以阿奇霉素加利福平治療。
快速進(jìn)行性重癥考慮甲型流感，以?shī)W司他韋治療。
免疫異常人中，A-艾滋病患者考慮肺孢子菌，B-激素或免疫抑制劑用藥史者考慮肺孢子菌或奴卡菌，C-器官移植者考慮肺孢子菌或巨細(xì)胞病毒，治療一律使用高劑量復(fù)方新諾明。
間質(zhì)肺炎重者要全覆蓋，復(fù)方新諾明聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。
3.支氣管肺炎
（1）致病機(jī)制 ：
吸入環(huán)境中的微生物（大多為真菌），經(jīng)氣管著床，延伸侵入黏膜下組織。
免疫異常人指干細(xì)胞移植、粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱、肝移植患者，會(huì)產(chǎn)生血管侵犯，即阻塞血管，形成出血性肺梗死，局部形成肺結(jié)節(jié)或?qū)嵶儾≡睢?br>
（2）癥狀及檢查：
免疫正常者表現(xiàn)為長(zhǎng)期咳嗽、多痰，不一定有發(fā)熱，其它臨床癥狀輕微，痰真菌培養(yǎng)及氣管鏡活檢為重要診斷工具，胸片表現(xiàn)可類(lèi)似一樹(shù)枝、一樹(shù)枝的，部分上面可見(jiàn)“梅花”樣改變。
免疫異常人常位于胸膜下肺內(nèi)出現(xiàn)病灶周?chē)h(huán)繞密度較淡、均勻的磨玻璃樣淡片影，即“暈輪征”或空洞或新月征 。
（3）病原體的推測(cè)與治療：
免疫正常人，曲霉為最重要的致病菌，伊曲康唑或伏立康唑?yàn)橹委熓走x。
免疫異常人必須經(jīng)驗(yàn)性治療，伏立康唑?yàn)橹委熓走x。
２０１９年美國(guó) ＩＤＳＡ／ＡＴＳ成人社區(qū)獲得性肺炎診療指南更新特點(diǎn)
新指南明確指出其所謂ＣＡＰ主要指近期沒(méi)有住院、沒(méi)有旅游、沒(méi)有免疫缺陷、沒(méi)有腫瘤化療與器官移植等情況的患者所患肺炎；肺炎病原菌也局限在肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等，不再包括醫(yī)院感染細(xì)菌、真菌等病原體。因此，對(duì)各種目標(biāo)治療的推薦也基本取消。
２０１９版指南對(duì)患者臨床診斷更重視影像學(xué)指標(biāo)，對(duì)患者病原診斷內(nèi)容包括痰和血培養(yǎng)，尿抗原和流感病毒檢查與舊版指南有所差別。
２０１９版指南推薦門(mén)診不常規(guī)進(jìn)行痰涂片和培養(yǎng)進(jìn)行病原檢查，只有住院重癥ＣＡＰ，特別是需要插管的患者才進(jìn)行這類(lèi)檢查，同時(shí)如果患者有（或過(guò)去發(fā)生過(guò)）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素、入院前９０ｄ接受腸道外給藥的抗菌藥物治療也需進(jìn)行這類(lèi)檢查，這種推薦更多是基于檢查并不能改善患者預(yù)后的考慮。新版指南推薦不常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)，但對(duì)住院重癥肺炎患者、有（既往有）ＭＲＳＡ及銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)者、過(guò)去９０ｄ內(nèi)曾經(jīng)住院并使用過(guò)腸道外給藥抗菌藥物治療的患者需要進(jìn)行血培養(yǎng)，其主要理由還是在于培養(yǎng)不改變患者預(yù)后，且培養(yǎng)陽(yáng)性率低、污染細(xì)菌導(dǎo)致抗菌藥物不合理使用，以及血培養(yǎng)陽(yáng)性可能導(dǎo)致療程延長(zhǎng)等。
２０１９版指南推薦重癥患者進(jìn)行肺炎鏈球菌尿抗原檢查，軍團(tuán)菌尿抗原檢查主要用于重癥ＣＡＰ患者，以及有軍團(tuán)菌感染的流行病學(xué)因素或者患者近兩周內(nèi)至流行地區(qū)旅游等情況。對(duì)重癥患者同時(shí)進(jìn)行軍團(tuán)菌痰培養(yǎng)。
新版指南推薦流感流行時(shí)進(jìn)行快速分子檢測(cè)（如流感病毒核酸擴(kuò)增檢測(cè)等），此類(lèi)檢測(cè)優(yōu)于常規(guī)分子診斷實(shí)驗(yàn)（病毒抗原檢測(cè)等）。
新版指南指出：對(duì)于臨床懷疑及影像學(xué)確診的ＣＡＰ患者，不論血清ＰＣＴ水平如何均應(yīng)直接開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，主要理由在于ＰＣＴ無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分細(xì)菌與病毒感染，部分ＰＣＴ值低的細(xì)菌感染者可能失去及時(shí)治療的機(jī)會(huì)。
新版指南則重視臨床綜合評(píng)估（ＩＤＳＡ／ＡＴＳ自身標(biāo)準(zhǔn)和臨床表現(xiàn)，如患者是否適合門(mén)診治療、進(jìn)食困難、藥物成癮、先天疾病、器官功能不良等），ＰＳＩ及ＣＵＲＢ-６５作為參考，且認(rèn)為ＰＳＩ鑒別患者疾病嚴(yán)重程度優(yōu)于 ＣＲＵＢ-６５評(píng)分，ＰＳＩ評(píng)分與ＩＤＳＡ／ＡＴＳ標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)似，但后者更具有可操作性。
對(duì)于有感染性休克需用血管升壓類(lèi)藥物，或急性呼吸功能衰竭須插管進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，建議直接入?。桑茫眨粚?duì)于不需要血管加壓藥或機(jī)械呼吸機(jī)支持的患者，按照 ＩＤＳＡ／ＡＴＳ自身標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合臨床判斷決定。
門(mén)診治療沒(méi)有合并癥或耐藥危險(xiǎn)因素患者，新版指南大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)從強(qiáng)烈推薦改為用于肺炎鏈球菌耐藥率＜２５％的地區(qū)；其他優(yōu)先推薦藥物包括阿莫西林、多西環(huán)素。
對(duì)于有合并癥患者，新版指南首先推薦口服聯(lián)合用藥（阿莫西林／克拉維酸或頭孢菌素＋大環(huán)內(nèi)酯或者多西環(huán)素），或者呼吸喹諾酮單用。把聯(lián)合用藥中的頭孢曲松刪除，僅保留口服頭孢泊肟酯或頭孢呋辛酯。
對(duì)于無(wú)ＭＲＳＡ或銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的住院患者，兩個(gè)指南都推薦呼吸喹諾酮單用，或者注射用 β內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合口服大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)不推薦單用。
對(duì)于無(wú) ＭＲＳＡ或銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)的重癥ＣＡＰ患者，新版指南推薦 β內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合口服大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或呼吸喹諾酮。
對(duì)疑似吸入性肺炎的住院ＣＡＰ患者，新指南明確指出不常規(guī)加用抗厭氧菌藥物，除非伴發(fā)肺膿腫或膿胸；新版指南做出不推薦的主要原因基于吸入在肺炎患者比較常見(jiàn)，吸入大多是胃內(nèi)容物，無(wú)需抗菌藥物治療，微生物學(xué)檢查缺乏吸入導(dǎo)致厭氧菌感染增加的證據(jù)。
對(duì)于有ＭＲＳＡ或銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的成人ＣＡＰ患者，前者用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺，后者選擇哌拉西林／他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南等藥物。
新版指南則建議對(duì)流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性的ＣＡＰ患者（住院或門(mén)診），不論病程長(zhǎng)短，都需要使用奧司他韋等抗病毒治療。新版指南則建議對(duì)ＣＡＰ住院和門(mén)診患者，流感病毒檢測(cè)呈陽(yáng)性就需要聯(lián)合使用抗菌藥物。其主要依據(jù)在于合并細(xì)菌感染是流感常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥，并且不能排除在流感病毒檢測(cè)呈陽(yáng)性的 ＣＡＰ患者中不存在合并細(xì)菌性感染。
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