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理氣劑之行氣劑越鞠丸 枳實薤白桂枝湯 暖肝煎理氣劑【概念】凡以理氣藥為主組成，具有行氣或降氣的作用，以治氣滯、氣逆病證的方劑，統(tǒng)稱理氣劑。【氣病的概念】┌氣郁│┌ 氣虛 ┤氣滯│　　　││　　　└氣陷氣病　┤│ 氣滯 ── 肝氣郁結與脾胃氣滯為主，當行氣以解郁散結。│└ 氣逆 ── 以胃氣上逆與肺氣上逆為主，當降逆平沖。《素問·舉痛論》：“百病生于氣也”。【病機】┌ 氣虛發(fā)熱勞倦過度 ── 勞則氣耗 ┤　　　　　　　　　　　情志失調 ── 氣亂└ 谷氣下流┌ 寒則氣閉寒溫不適 ┤　　　　　　　　　　　　　　　　　　飲食失節(jié) ── 飲食自倍脾胃乃傷└ 熱則氣泄【使用注意】首先，要辨清虛實，勿犯虛虛實實之戒。若氣滯實證，誤用補氣，則其滯愈增；若氣虛證，誤用行氣，則更傷其氣。其二，氣滯兼氣逆者，宜行氣與降氣并用；若兼氣虛者，需配伍補氣之品，以虛實兼顧。其三，理氣劑多屬芳香辛燥之品，易傷津耗氣，應適可而止，慎勿過劑，尤其對年老體弱者或陰虛火旺者以及孕婦等，均當慎用。理氣劑的功效理氣劑具有調理氣機。解郁散結或降逆止嘔，使氣機通暢而臟腑功能協(xié)調，升降正常，陰陽平衡之功用。理氣劑是治療氣的病變。從氣的病變分類來看，大的分類有氣的不足，氣機運行失調兩個方面。虛證都是由于氣的不足。生化不足，消耗太過，都可能。氣的運行失調，是由各種原因導致氣運行的一種障礙。從分類來講，氣的不足，氣虛，氣脫。氣虛是消耗太過，或者是生化不足，造成氣虛，氣虛到一定程度可以引起氣脫。這就是一類比較危重的證候。氣的病變氣的不足(生化不足)補氣，四君子湯養(yǎng)益劑氣的不足(消耗太過)益氣固脫，獨參湯，生脈散氣機運行失調氣陷益氣升陷，補中益氣湯氣逆肺 ─ 咳、喘降氣胃 ─ 嘔吐嘔逆氣滯 (局部脹滿)肝 ─ 脅、乳房、少腹行氣脾胃 ─ 脘腹氣運行失調方面，有氣陷、氣逆、氣滯這幾種形式。·                  氣陷，表面上看是氣機下陷，當升不升，但其產生的原因，仍然是氣的功能衰退，和氣虛有必然的聯(lián)系。氣虛到一定程度造成氣機的下陷。因為氣本身有固攝作用，陽氣五大作用，這是中醫(yī)基礎理論里討論的，有氣化作用，有推動作用，有衛(wèi)外作用，有固攝作用，有溫煦作用，這樣五方面。固攝是其中很重要的一個作 用。不能固攝就要下陷，所以這在氣虛基礎上，進一步發(fā)展造成的。·                  氣逆，氣逆反應出當降不降，氣機上逆，反應出肺和胃居多，肺氣上逆，胃氣上逆。·                  氣滯，是在局部運行的時候，氣機不暢或者阻滯不通。氣機阻滯涉及到肝氣郁滯，或者脾胃氣機的郁滯。按虛實來分，氣的不足的氣虛、氣脫，以及運行失暢里的氣陷，都歸于虛的部份。氣逆氣滯，反映出實的方面。所以按虛實來分，氣虛、氣脫、氣陷是虛證，氣逆、氣滯是實證。治法：針對的氣虛要補氣，氣脫要益氣固脫，氣陷要升舉。這三類在前面都討論過了。都在補益劑里討論氣虛、氣陷。在氣脫分面，溫里劑的四逆湯后面附方，參附湯，當時也講到獨參湯，益氣救脫，反映的對氣脫的治療。生脈散也可以用于氣陰不足，氣脫、液脫這類的治療。所以都是偏于補益劑里的內容。氣機運行失調，就是我們現(xiàn)在這個理氣所討論的內容。氣的病變氣虛補氣，四君子湯補益劑氣脫益氣固脫 獨參湯、生脈散氣機運行失調氣陷益氣升陽，補中益氣湯氣逆肺─咳、喘降氣胃─嘔吐呃逆氣滯（局部脹滿）肝─肋、乳房、少腹行氣脾胃─脘腹理氣劑總的來講，有行氣降氣兩個方面，和相應的臟腑關系，我們這個表來反映，降氣和肺胃有關，宣降肺氣和和胃降逆為主要治法。行氣和肝脾有關，這是主要的。所以行氣疏肝，行氣理脾。這是個主要的治法。這些治法還要結合形成氣滯的原因。因寒形成的，還是因熱形成的？或者在氣滯當中兼有氣虛，氣滯當中兼有陰 虛，這些的不同。結合體質特點或病證的性質。理氣劑的分類氣逆要降氣，氣滯要行氣，所以這一章方劑分為兩部份。第一部份是行氣，針對肝脾為主的氣機郁滯，肝脾為主，當然也包括了其他，由于臟腑間的相互影響，也包括結合其他部位。以肝脾氣機郁滯為主。氣逆要降氣，行氣劑：適用于氣機郁滯的病征。主要表現(xiàn)為脾胃氣滯和肝氣郁滯為多見。脾胃氣滯，主癥見有脘腹脹滿，噯氣吞酸。嘔吐食少、大便失常等，常以疏理脾胃氣滯的藥物為主組成制劑。肝氣郁滯，主癥見有胸腹脅肋脹痛，疝氣痛，婦女月經不調，痛經，乳房脹痛等，常以疏肝理氣、解郁散結的藥物為主組成方劑或制 劑。行氣藥物如陳皮、木香、川楝子、烏藥、香附。厚樸、枳實、小茴香、橘核等。行氣劑木香順氣丸、柴胡舒肝丸、加味左金丸、胃蘇沖劑等。第二節(jié)降氣。以肺胃的氣機上逆為主的表現(xiàn)。要注意的是，具體到病人身上，一些具體病證，氣滯氣逆往往相互影響，不能截然分開，因此我們后面討論方劑，有些以氣機阻滯為主的方，表現(xiàn)上可以有氣逆的特點。而以氣逆為主要病機的方，它也有氣滯的一些表 現(xiàn)，所以這兩個不是截然分開的。只能從病機上一種側重不同。降氣劑：適用于肺胃氣逆不下。氣機上逆的病征。肺氣上逆的主癥見有氣喘咳嗽等，常以降氣平喘藥物為主組成方劑或制劑。胃氣上道的主癥見有嘔吐反胃呃逆等，常以降逆止嘔藥物為主組成制劑。由于氣逆證有寒、熱、虛、實之分，因而在降氣法中應分別與散寒、清熱、祛痰、化瘀等藥配伍。氣逆與氣滯征候常同見 于臨床，故常用了和氣和行氣祛疾、止咳平喘藥如蘇子、杏仁、沉香等，方如蘇子降氣丸、氣滯胃痛沖劑、胃得安片等。如屬胃氣逆而嘔吐、呃逆者，常用降逆和胃止嘔藥如旋覆花、代赭石、半夏、陳皮、丁香、柿蒂等，方如旋覆代赭湯、小半夏加茯苓湯等。理氣劑的組成多屬辛溫香燥之品，容易耗氣傷陰，應適可而止，勿使過度。對氣虛、陰虛的患者慎用。第一節(jié)　行氣【主治】行氣法，適用于氣機郁滯的病證。A：脾胃氣滯 ── 脘腹脹滿，噯氣吞酸，嘔惡食少，大便失常。B：肝氣郁滯 ── 脅肋脹痛、疝氣痛、月經不調、痛經。【常用方藥】肝氣郁滯 ── 常選用疏肝理氣藥，如香附、烏藥、川楝子、青皮、郁金等為主組方，代表方有越鞠丸、半夏厚樸湯等。脾胃氣滯 ── 常選用疏理脾胃氣滯的藥，如陳皮、厚樸、木香、枳殼、砂仁等為主組方，代表方有蘇子降氣湯等。越 鞠 丸　　▲▲▲〖方源〗　《丹溪心法·卷三六郁》越鞠丸，解諸郁，又名芎術丸。〖組成〗　 香附　　川芎　　蒼術　　神曲　　梔子各等分（各6g）。〖用法〗　 為末，水丸如綠豆大，每服6～9g。〖方歌〗　 越鞠丸治六般郁，氣血痰火食濕因，芎蒼香附兼梔曲，氣暢郁舒痛悶伸。〖釋名〗　“鞠”即郁也，因本方能發(fā)越郁結之氣，故名“越鞠”。〖主治〗　 六郁證。胸膈痞悶，脘腹脹痛，噯腐吞酸，惡心嘔吐，飲食不消。〖病機〗　 由肝脾氣機郁滯，以致氣、血、痰、火、食、濕等相因成郁，以氣郁為主。〖功用〗　 行氣解郁。主治證候分析七情所傷，飲食失節(jié)，寒溫失宜。六郁氣胸膈痞悶血脘腹、胸脅刺痛，脹痛火口苦吞酸濕胸悶泛惡嘔吐痰食納少、噯腐郁病有六丹溪認為人以氣為本，氣和則升降不失其度、出入不停其機。氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。他明確提出了郁病有六，即氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁。氣郁者，胸脅痛，脈沉澀;血郁者，四肢無力，脈沉澀;痰郁者，動則喘，寸口脈沉滑;火郁者，瞀悶，小便赤，脈沉滑;濕郁者，周身走痛或關節(jié)痛，遇寒則發(fā)，脈沉細;食郁者噯酸，腹飽不能食，人迎脈平和，寸口脈繁盛。但六郁病機，實乃相互挾雜，并不是孤立存在的，可以單獨為病，也可以相因而發(fā)病。六郁證的形成，應該說七情，情志所傷，往往排在第一位。其他飲食失節(jié)，寒溫失宜，這類影響到氣機。飲食可以阻滯氣機。寒溫，寒邪收引影響氣機。溫熱可以傷氣。就導致了六郁證。氣血痰火濕食，這六個郁，各自專有所指，但彼此有相互影響。氣郁指氣機阻滯。這個方證，它的病位在哪里，首先這是一個要了解主治證候分析的一個重要，病位問題。歷來還不統(tǒng)一，像二版教材，前后出的參考書，教材，認為它病位主要在脾胃。朱丹溪自己說過，六郁核心是在脾胃，在中焦，郁在中焦，而且這當中反映癥狀，臨床表現(xiàn)，多數(shù)也是在中焦。到后來六版教材定為肝脾這兩個系統(tǒng)。對于越鞠丸認識從朱丹溪開始，歷代醫(yī)家分析，有個變化，有個變化過程。越到后來越強調肝。開始朱丹溪強調的是主要表現(xiàn)于脾胃。郁的重點在中焦。越到我們后來，越強調肝和脾胃這兩個系統(tǒng)。以肝脾的氣機郁滯為主。然后繼發(fā)引起其他的各類郁證。當然其他各類郁癥也可以引起氣郁?？傊ㄎ缓髞矶级ㄔ诟魏推⑽?。六郁的相互關系，朱丹溪說，六郁之中氣郁為先，因為在人體氣的運行非常重要，氣行則血行，氣血如果不正常運行，郁可以化火；如果氣滯了以后，可以生濕，氣致不能很好運化，可以產生濕。濕聚可以成痰：氣機阻滯，運化無力，飲食減少，引起食郁。所以氣郁是引起其他各類郁證的一個原因。反過來，其他各類郁證，也可以阻滯氣機。造成氣郁。從代表性表現(xiàn)，我們應該這樣看，這里它原書里選了一些癥狀。代表性的，臨床上不一定要局限于、拘泥于這些癥狀。比如氣郁，胸膈痞悶，那脘腹呢？肝脾關系了，也會引起脹悶。血郁，原書沒有直接提到刺痛，實際上氣滯到一定程度，可以脘腹、胸脅刺痛，原書提到脹痛。血郁要有血瘀的特點了。以血郁為主的話，疼痛往往是刺痛。火郁，是肝郁化火，肝脾、肝胃不和，就產生口苦吞酸，反映出熱的特點，所以用來作火郁的一個代表。濕郁，濕邪阻滯氣機，水濕不得 運化，輸布，胸悶，濕聚以后可以成痰，阻滯的泛惡嘔吐，這是痰濕的一個表現(xiàn)。食郁，飲食減少，噯腐不消化的東西。這是把它一些比較典型代表性的癥狀，拿來反映這個六郁。【方解】君香附行氣解郁，針對氣郁臣佐川芎活血止痛，針對血郁梔子清熱瀉火，針對火郁蒼術健脾燥濕，針對痰濕郁神曲消食，針對食郁本方證乃因喜怒無常、憂思過度，或飲食失節(jié)、寒溫不適所致氣、血、痰、火、濕、食六郁之證。六郁之中以氣郁為主。氣郁而肝失條達，則見胸膈痞悶；氣郁又使血行不暢而成血郁，故見胸脅脹痛；氣血郁久化火，則見噯腐吞酸吐苦之火郁；氣郁即肝氣不舒，肝病及脾，脾胃氣滯，運化失司，升降失常，則聚濕生痰，或食滯不化而見惡心嘔吐。反之，氣郁又可因血、痰、火、濕、食諸郁導致或加重，故宜行氣解郁為主，使氣行則血行，氣行則痰、火、濕、食諸郁自解。方中香附辛香入肝，行氣解郁為君藥，以治氣郁；川芎辛溫入肝膽，為血中氣藥，既可活血祛瘀治血郁，又可助香附行氣解郁；梔子苦寒清熱瀉火，以治火郁；蒼術辛苦性溫，燥濕運脾，以治濕郁；神曲味甘性溫入脾胃，消食導滯，以治食郁，四藥共為臣佐。因痰郁乃氣滯濕聚而成，若氣行濕化，則痰郁隨之而解，故方中不另用治痰之晶，此亦治病求本之意。丹溪立方原義：“凡郁皆在中焦”，其治重在調理中焦而升降氣機。然臨證難得六郁并見，宜“得古人之意而不泥古人之方”，應視何郁為主而調整其君藥并加味運用，使方證相符，切中病機。越鞠丸五個藥治六郁。具體來說，香附針對氣郁。至于君臣佐使安排和靈活運用，下面再說。五個藥針對六郁，蒼術燥濕，濕袪有助于痰消。它是代表性方劑，主要體現(xiàn)一個法，所以它沒有專門用治療痰郁的藥，認為痰濕本是同類。用蒼術一個藥針對代替了。食郁用神曲來消食。五個藥治療六個郁。臨床用的時候，是不是這五個藥，原書沒有寫，哪個用多少，各等分，是不是就各等分去用？實際上很多方寫各等分的，是提示你要靈活運用。歷來這個方君臣佐使的討論，沒有得到一個很好的統(tǒng)一。有三種提法，都有它的道理。1.      川芎、蒼術應該做君藥，為什么呢？這是根據(jù)朱丹溪越鞠丸，他說亦名芎術丸，就說朱丹溪可能認為這兩個是主要藥物。因為歷來以藥物命名的往往是說明作者、制定者比較重視這兩個藥在方中的地位。但是根據(jù)朱丹溪強調六郁之中氣郁為先，這個又不符合。2.      香附為君，因為它是行氣解郁為主的，以它為君。其他的靈活運用來作臣藥、佐藥。有就是說以氣郁為主。同時又反映出其他兼夾證候當中，哪個突出。那我再用哪一個作為次要一等，臣藥的。再其次作為一個佐藥。根據(jù)君臣佐藥的不同地位來確定用量。3.      香附為君，如果是氣郁，那就是香附為君，你這個方是個最基本結構，還可以增加一些行氣藥物，行氣疏肝這類藥，如果血郁，那香附和川芎聯(lián)合作君，其他的藥要根據(jù)這血郁基礎上，又兼有什么表現(xiàn)，比如化熱沒有？脾胃狀況，來確定。總之，香附和川芎在血郁聯(lián)合作君。火郁的話，香附和梔子聯(lián)合作 君。濕郁、痰郁的話，香附和蒼術聯(lián)合作君。食郁，香附和神曲聯(lián)合作君。我看這個有點像什么呢？像聯(lián)合國，香附就是個常任理事國，其他非常任理事國，那是輪流來的。這個香附作君藥從不換。其他是該它主要針對性的，它和香附聯(lián)合當君。所以這一個君藥的選擇，我覺得是比較合適的。就說六郁之中以氣郁為先，治郁證 行氣非常重要的。由于氣血痰火濕食當中，六郁和氣郁的關系非常密切。氣郁可以引起諸郁。其他的郁也可以引起氣郁。是有這個原因。配伍特點：以五藥治六郁，貴在治病求本；諸法并舉，重在調理氣機。運用1．本方為治療郁證的代表方劑。以胸膈痞悶，脘腹脹痛，飲食不消等為證治要點。2．加減變化 若氣郁偏重者，可重用香附，酌加木香、枳殼、厚樸等以增強其行氣解郁之功；若血郁偏重者，重用川芎，酌加桃仁、赤芍、紅花等以增其活血祛瘀之力；若濕郁偏重者，重用蒼術，酌加茯苓、澤瀉以利濕；若食郁偏重者，重用神曲，酌加山楂、麥芽以消食；若火郁偏重者，重用山梔，酌加黃芩、黃連以清熱瀉火；若 痰郁偏重者，酌加半夏、瓜蔞以祛痰。3．現(xiàn)代運用 本方常用于胃神經官能癥、胃及十二指腸潰瘍、慢性胃炎、膽石癥、膽囊炎、肝炎、肋間神經痛、痛經、月經不調等辨證屬“六郁”者。由于氣郁日久可以引起血郁，這里我們用了脘腹刺痛或脹痛，飲食不消作為氣郁為主，兼有其他的一個代表。臨床運用時，絕不是把這五個藥抬上去就解決問題了，香附為君，調整其他藥并加味相佐藥物氣重用香附酌加木香、枳殼、厚樸血川芎酌加桃仁、赤芍、紅花火梔子酌加黃芩、黃連（清熱瀉火）痰蒼術酌加半夏、瓜蔞濕酌加茯苓、澤瀉（燥濕、利濕結合）食神曲酌加山楂、麥芽香附主要是歸肝經，增加行氣，特別針對脾氣，體現(xiàn)肝脾同治。川芎、桃仁、赤芍、紅花是活血方里常用配伍的基本結構。痰郁加半夏、瓜蔞，這是代表，還要結合它偏寒偏熱。半夏，燥痰、寒痰為主的。如果配在治療熱痰里，還有相應的配伍。瓜蔞擅長清化痰熱，化痰而不燥。這是六郁當中靈活運用這個方，大致的變化方 法。文獻1.《醫(yī)方集解》：此手足太陰手少陽藥也。吳鶴皋曰：越鞠者，發(fā)越鞠郁之謂也。香附開氣郁；蒼術燥濕郁；撫芎調血郁；梔子解火郁；神曲消食郁。陳來章曰：皆理氣也，氣暢則郁舒矣。2. 　《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》：“夫人以氣為本，氣和則上下不失其度，運行不停其機，病從何生？若飲食不節(jié)，寒溫不適，喜怒無常，憂思無度，使沖和之氣升降失常，以致胃郁不思飲食，脾郁不消水谷，氣郁胸腹脹滿，血郁胸膈刺痛，濕郁痰飲，火郁為熱，及嘔吐心， 吞酸吐酸，嘈雜噯氣，百病叢生。故用香附以開氣郁，蒼術以除濕郁，撫芎以行血郁，山梔以清火郁，神曲以消食郁。此朱震亨因五郁之法而變通者也。五藥相須，共收五郁之效。然當問何郁病甚，便當以何藥為主。至若氣虛加人參，氣痛加木香，郁甚加郁金，懶食加谷蘗，脹加厚樸，痞加枳實，嘔痰加姜、夏，火盛加萸連， 則又存乎臨證者之詳審也?！?div style="height:15px;">