胎兒超聲心動圖檢查指南及建議
-美國超聲心動圖協(xié)會（2023更新）
IV. 針對疾病的特異解剖、生理和功能性胎兒超聲心動圖評估指南
本章目次（TABLE OF CONTENTS）
A.節(jié)律紊亂和評估工具
B.胎兒心臟功能異常的評估
i.胎兒心臟功能評估的影像學技術
ii..胎兒心血管紊亂的特殊類型
iii. 其他成像技術：心外多普勒和輔助/高級成像技術
C. 結構性心臟病
i.單心室和導管依賴性評估
ii.復雜的房室連接
iii. “Look-Alike”流出道病變
iv.進行性病、梗阻性和反流性病變
v. 孤立的血管弓異常
D.胎兒心臟病產(chǎn)前影像學風險評估和分娩計劃
A.節(jié)律紊亂與評估工具
胎兒心律的超聲心動圖評估采用二維、M 型、 PW 多普勒和組織多普勒模式（圖 11）。評估心律失常的類型和機制對于制定治療計劃和預后至關重要。
正常胎兒心率隨孕齡而變化，正常參考范圍已公布（圖 12）。 在任何孕齡，持續(xù)心率大于 160 至 180 次/分或小于 120 次/分均屬異常。
圖11.胎心率、心律和房室傳導的超聲評估技術。(A)上腔靜脈-升主動脈多普勒。(B)左心室流入-流出道多普勒，通過寬采樣框同時對二尖瓣前葉處流入血流和主動脈瓣正下方的主動脈流出血流進行取樣。(C)肺動脈-肺靜脈同步取樣。(D)三尖瓣瓣環(huán)室壁側的組織多普勒成像。(E)靜脈導管多普勒。(F)M型，取樣線穿過心房壁和右心室或左心室游離壁。以上各圖形中胎兒率及節(jié)律均正常。a，心房收縮期; v，心室收縮期。
圖 12 不同胎齡應用超聲心動圖測定的胎心率(FHR)。圖中已標出了第1、5、50、95和99百分位數(shù)。
用于評估胎兒心律的 M 型超聲心動圖具有極高時間分辨率的特征，可精確測量心房和心室心肌收縮的時間，通常可同時進行評估。
二尖瓣流入/主動脈流出、肺靜脈/分支肺動脈或SVC/主動脈同步的多普勒超聲心動圖可用于確定心房和心室收縮的時間。
可通過檢查二尖瓣或三尖瓣瓣環(huán)的側壁運動的PW 組織多普勒來測量心房和心室的心肌速度和時間間隔。
多普勒心律評估技術可量化胎兒心率、心房和心室收縮之間的關系，以及評估傳導時間間期，如機械性 PR 間期（房室間期）。在已知攜帶抗 Ro/La 抗體的孕婦中，可測量胎兒機械 PR 間期以評估房室傳導異常，但目前尚無明確證據(jù)表明常規(guī)監(jiān)測能有效降低較高程度房室傳導阻滯的發(fā)生率。
等容舒張期的多普勒測定(圖13)可能有助于診斷胎兒先天性長 QT綜合征或區(qū)分復雜節(jié)律，如阻滯型房性二聯(lián)律與2:1型AV傳導阻滯。
如果超聲心動圖表現(xiàn)不明確，可采用胎兒心磁圖和心電圖直接評估胎兒心臟電信號，但目前其在臨床的廣泛應用存在局限性。胎兒心磁圖可以準確評價胎兒心律以及傳導和復極化特性。
圖 13 對疑似長 QT 綜合征胎兒的多普勒檢查。多普勒取樣框位于二尖瓣流入（高于基線）和主動脈流出（低于基線）之間。周期長度為 560 毫秒（心率 110 次/分）。房室間期（AVI）正常，房室一致、 排除房室傳導阻滯。主動脈瓣關閉與二尖瓣血流開始之間的時間（等容舒張時間 [IVRT]）為 100 毫秒。等容舒張時間占周期長度的百分比為 17%，遠高于妊娠期的正常范圍，符合長 QT 綜合征的診斷。
常見心律失常及其超聲心動圖診斷評估如表9和圖14、圖15、圖16和圖17所示。
表9胎兒心率和心律異常評估的建議
| 異常 | 診斷 | 評估 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 胎兒心律不不規(guī)則，總體心率正常 | 房性異位搏動（>95%） 室性異位搏動更是很少見 (<5%) | 任何可用工具：PACs 中a-a 和 V-V 時間間期將顯示 PAC 的心房節(jié)律重置（'不完全代償間期'），而 PVC 不會改變心房 a-a 間期 | 進行心率監(jiān)測隨訪，直至其消退 |
| 心動過速 | 竇性心動過速 | M型或動脈/靜脈多普勒： 具有規(guī)則節(jié)律的長VA間期心動過速， 通常＜200次/分 | |
| SVT | M型或動脈/靜脈多普勒： 心房和心室收縮的比例為1:1（圖14）；最常見類型是的順向型房室反折性心動過速（通路介導），其為一種短暫的VA間期心動過速 | 不建議評估二尖瓣/主動脈血流，因為流入血流頻普出現(xiàn)融合后無法測量心房收縮的時間 | |
| 異位房性心動過速或PJRT | M 型或動脈/靜脈多普勒： 心動過速的 A/V 比值為 1:1，但屬于 '長 VA '型，可能有不同的 V-V 間期 | 超聲心動圖評估心律失常機制對選擇心律失常治療方法有重要意義 | |
| 房撲 | M 型、二維、多普勒：心房率極快，在 M 型上呈特征性 '鋸齒 '圖形（圖 14）；心房率 > 400 次/分，并伴有不同程度的房室傳導阻滯（2:1、3:1 最常見）。 | 心房經(jīng)常擴張，伴有房室反流和心室功能受損 | |
| 室性心動過速 | M 型或動脈/靜脈多普勒：心動過速伴 A/V 脫節(jié)，心房率規(guī)律，心室率（通常）較慢，可能有不同的 V-V 間期 | ||
| 心動過緩 | 竇性心動過緩 | 所有模式下均可顯示心房和心室同時收縮；大多數(shù)竇性心動過緩的心室率>90-100 次/分；圖 13 顯示了長 QT 綜合征導致的竇性心動過緩胎兒的超聲心動圖表現(xiàn)，在這種此情況下可用多普勒測量 IVRT | 三尖瓣環(huán)室側壁 DTI 可能有用 |
| 完全性心臟傳導阻滯 | 所有模式下均可同時顯示心房和心室收縮；在完全性心臟傳導阻滯中，心房和心室率完全分離（圖 15），心室率通常在 50-80 次/分鐘之間。 | ||
| 頻發(fā)性阻塞性心房異位搏動、房性二聯(lián)律和阻滯性房性二聯(lián)律 vs 二度或三度房室傳導阻滯 | 頻發(fā)阻滯性心房異位搏動可導致心室率低于正?；虿灰?guī)則，必須將其與二度或三度房室傳導阻滯區(qū)分開來；超聲心動圖檢查心動圖檢查的方法見圖17和圖18，可在任何模式下進行 | 需經(jīng)超聲證實，因為外部胎兒監(jiān)護無法與胎兒窘迫導致的心動過緩區(qū)分（當竇性搏動-異位搏動間期較長時，M 型超聲可能比多普勒方法更好）。 |
IVRT，等容舒張時間；PAC，房性早搏；PJRT，持續(xù)性性交界性折返式心動過速；PVC，室性早搏；室上性心動過速；
圖14 使用M型超聲診斷胎兒快速性心律失常。(A) 心房撲動。心房收縮表現(xiàn)出典型 '鋸齒 '狀房撲模式（空心箭頭 [^]）。交替的撲動波傳導至心室（V），造成 2:1 阻滯。心房率為 474 次/分。（B） 折返性（旁路介導）室上性心動過速。心房（a）和心室（v）的頻率相等（240次/分），節(jié)律規(guī)律。
圖15完全性心臟傳導阻滯的M-模式：心房率（箭頭）正常，為 120 次/分。心室率（V）在55次/分，明顯減慢，房室分離。本例子病例心臟結構是正常的，心臟傳導阻滯是由母體抗Ro抗體引起的。
圖16 上傳和未下傳房性期前收縮（PAC）導致的心律不規(guī)則
（A） 臍帶動脈/靜脈多普勒顯示同一患者的臍帶動脈/靜脈多普勒顯示下傳（c）和非下傳（nc）。如果房室傳導正常，則在房性早搏之后會出現(xiàn)相關的室性早搏。然而，如果 PAC發(fā)生過早，無法通過不應期房室結傳導，則不會引起心室激動。
(B) 一名PAC 胎兒胎兒上腔靜脈和主動脈的多普勒頻普。 顯示基線上方的正常靜脈血流，伴有單次未下傳房性期前收縮（nc）導致收縮末期出現(xiàn)已過性血流反向，血流逆轉的原因是心房收縮時 TV閉合。當沖動在房室結受阻滯時，傳導中斷可導致間期延長。
(C、D）肺靜脈流入-肺動脈分支血流。同步采集靠近肺門肺動脈血流（基線上）和肺靜脈血流流（基線下），顯示正常節(jié)律（C）和單發(fā)未下傳導性 PAC，見箭頭（D）。
（E，F(xiàn)）頻發(fā)PAC。臍動脈多普勒（E）顯示則節(jié)律不規(guī)，平均頻率約為120次/分。通過左心室流入-流出道多普勒，可明確心律不不規(guī)則的原因是頻發(fā)下傳房性期前收縮（星號）與正常的竇性搏動（s）交替出現(xiàn)形成了二聯(lián)律。
圖16 上傳和未下傳房性期前收縮（PAC）導致的心律不規(guī)則
圖 17 胎心率在頻發(fā) PAC 和正常竇性心律之間交替出現(xiàn)的阻滯型房性二聯(lián)律模式， 應避免誤診為二度房室傳導阻滯。由于房性期外搏動后出現(xiàn)不完全代償間期，前一個的V-V間期縮短，因此顯示此時的心室率（86次/分）超過隨后竇性心律（163次/分鐘）的一半，據(jù)此可區(qū)分心率緩慢與間歇性二級房室傳導阻滯，其相對于三度房室傳導阻滯而言明顯過快。
心律失常對血流動力學影響的評估：
持續(xù)的胎兒心律失?？赡軐е绿撼溲孕牧λソ吆头敲庖咝蕴核[，增加胎兒死亡的風險。 仔細評估胎兒的心血管狀態(tài)和健康狀況對指導治療至關重要。
胎兒心血管狀態(tài)的評估方法，包括測定心胸面積比、評估有無房室瓣反流和/或心室功能障礙以及水腫征象(圖18)。
當多普勒頻譜異常特別是靜脈導管和臍靜脈搏動指數(shù)升高合并胎兒房性異位搏動、心動過速或完全性心臟傳導阻滯時，解讀可能較困難。
胎兒心律異常會破壞心動周期電活動的正常序列，因此靜脈導管A波反向或臍靜脈切跡可能是胎兒心律失常的反應，而不是心臟功能受損或胎兒受損。
圖18在四腔切面水平的橫切面進行標準生物學測量。如黃色虛線所示，心胸比可通過測量胸腔和心臟外膜面內周長（或面積）。測量心臟角度時先用從胸骨到脊椎之間的連線將胸腔平分，然后測量此線與室間隔相交形成的角度（黃色實線）
本節(jié)要點（Key Points）
作為胎兒心動圖檢查的一部分，必須記錄胎兒的心率和心律。
如果心律不規(guī)則，或者觀察到心動過緩或心動過速，則應使用M-模式、PW多普勒、組織多普勒超聲或這些模式的組合來明確其機制。
在特定情況下（母體抗 Ro/La 陽性、疑似或確診遺傳性長 QT 綜合征），胎兒超聲心動圖時間間期測量可能有用。
文獻來源
Practice Guideline J Am Soc Echocardiogr. 2023 Jul;36(7):679-723. Epub 2023 May 24.
Guidelines and Recommendations for Performance of the Fetal Echocardiogram: An Update from the American Society of Echocardiography
PMID: 37227365 DOI: 10.1016/j.echo.2023.04.014
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