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下來源：國家衛(wèi)健委權(quán)威醫(yī)學(xué)科普項目傳播網(wǎng)絡(luò)平臺/百科名醫(yī)網(wǎng) 。

慢性腎臟病(CKD）定義：各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史大于3個月），包括腎小球濾過率(GFR)正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因腎小球濾過率下降（<60ml/min·1.73m²）超過3個月，即為慢性腎臟病。

引起慢性腎臟病的疾病包括各種原發(fā)的、繼發(fā)的腎小球腎炎、腎小管損傷和腎血管的病變等。根據(jù)腎小球濾過率可以將慢性腎臟病分為5期，早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)可以顯著的降低慢性腎臟病患者的并發(fā)癥，明顯的提高生存率，對于慢性腎臟病的治療，包括原發(fā)病的治療，各種危險因素的處理以及延緩慢性腎功能不全的進展，當(dāng)慢性腎臟病患者進展至5期時，應(yīng)及時進行腎臟替代治療。

分期.

近年來，美國腎臟病基金會專家組對慢性腎臟病的分期方法提出了新的建議，如下表所示，該分期方法將腎小球濾過率≥90ml/min·1.73m²且伴有腎病的患者視為1期慢性腎臟病，其目的是為了加強對早期慢性腎臟病的認(rèn)知和早期防治。

慢性腎臟病的分期表（腎小球濾過率）

病因.

慢性腎臟病的病因主要有原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等）、缺血性腎病、遺傳性腎?。ǘ嗄夷I、遺傳性腎炎）等。在發(fā)達(dá)國家，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化已成為慢性腎臟病的主要原因；在我國，這兩種疾病在各種病因中仍位居原發(fā)性腎小球腎炎之后，但近年也有明顯增高趨勢。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，美國成人（總數(shù)約2億）慢性腎臟病的患病率已高達(dá)11.3%。據(jù)我國部分報告，慢性腎臟病的患病率約為10%。慢性腎臟病的易患因素主要有：年齡（如老年）、慢性腎臟病家族史（包括遺傳性和非遺傳性腎?。?、糖尿病、高血壓、肥胖--代謝綜合征、高蛋白飲食、高血脂癥、高尿酸血癥、自身免疫性疾病、泌尿系感染或全身感染、肝炎病毒（如乙型或丙型肝炎病毒）感染、泌尿系結(jié)石、尿道梗阻、泌尿系或全身腫瘤、應(yīng)用腎毒性藥物史、心血管病、貧血、吸煙、出生時低體重等。其他危險因素有環(huán)境污染、經(jīng)濟水平低、醫(yī)保水平低、教育水平低等。

臨床表現(xiàn).

在慢性腎臟病的不同階段，其臨床表現(xiàn)也各不相同。在慢性腎臟病3期之前，病人可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數(shù)病人可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。慢性腎臟病3期以后，上述癥狀更趨明顯，進入腎衰竭期以后則進一步加重，有時可出現(xiàn)高血壓、心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、酸堿平衡紊亂、消化道癥狀、貧血、礦物質(zhì)骨代謝異常、甲狀旁腺功能亢進和中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，甚至?xí)猩ｋU。

1.胃腸道癥狀.

最常見的是胃腸道癥狀，主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。

2.胃與十二指腸炎癥、潰瘍、出血.

胃與十二指腸炎癥、潰瘍、出血較常見，其發(fā)生率比正常人增高。慢性腎臟病病人血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血。體液過多或酸中毒時均可出現(xiàn)氣短、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深長。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。部分重癥患者可伴有尿毒癥、肺水腫、尿毒癥胸膜炎、尿毒癥肺鈣化等。

3.心血管病變.

心血管病變是慢性腎臟病患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因。隨著腎功能的不斷惡化，心衰的患病率明顯增加，至尿毒癥期可達(dá)65%～70%。心力衰竭是尿毒癥患者最常見死亡原因。血液透析患者的動脈粥樣硬化和血管鈣化程度比透析前患者更重，動脈粥樣硬化往往發(fā)展更為迅速。尿毒癥性心肌病主要與代謝廢物的潴留和貧血等因素有關(guān)，心包積液在慢性腎臟病病人中也相當(dāng)常見。

4.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀.

神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀在慢性腎臟病早期可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。隨著病情的進展常有反應(yīng)冷漠、驚厥、幻覺、嗜睡、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)病變也很常見。低血鈣癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（簡稱甲旁亢）；上述因素又導(dǎo)致腎性骨營養(yǎng)不良（即腎性骨?。ɡw維囊性骨炎（高周轉(zhuǎn)性骨?。?、骨軟化癥（低周轉(zhuǎn)性骨?。?、骨生成不良、骨質(zhì)疏松癥及混合性骨病。

5.內(nèi)分泌功能紊亂.

慢性腎臟病患者常出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂，腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂，包括：1,25（OH）₂維生素D₃、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素-血管緊張素II水平升高；還可以引起下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂：如催乳素、促黑色素激素（MSH）、促黃體生成激素（FSH）、促卵泡激素（LH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等水平增高；大多數(shù)病人均有繼發(fā)性甲旁亢、胰島素受體障礙、胰高血糖素升高等。約1/4患者有輕度甲狀腺素水平降低。

有些病人可伴有皮膚癥狀，如色素沉著、鈣沉著、瘙癢、出汗困難、潰瘍等。部分病人可有性腺功能減退，表現(xiàn)為性腺成熟障礙或萎縮、性欲低下、閉經(jīng)、不育等，可能與血清性激素水平異常、尿毒癥毒素作用、某些營養(yǎng)素（如鋅）缺乏等因素有關(guān)。

治療.

為了明確慢性腎臟病不同階段的防治目標(biāo)，提出三級預(yù)防概念很有必要。所謂一級預(yù)防，又稱初級預(yù)防，是指對已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患（如糖尿病、高血壓病等）進行及時有效的治療，防治慢性腎衰竭的發(fā)生。二級預(yù)防，是指對已有輕、中度腎衰竭的病人及時進行治療，延緩、停止或逆轉(zhuǎn)慢性腎衰竭的進展，防治尿毒癥的發(fā)生。第三級預(yù)防，是指針對尿毒癥病人及早采取治療措施，防止尿毒癥的某些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生存率和生活質(zhì)量。

慢性腎功能不全進展的最終結(jié)果是終末期腎衰竭，患者將不得不依賴腎替代治療維持生命。盡管目前透析治療有了長足的進步，但終末期腎衰竭患者的死亡率仍然較高，生存質(zhì)量較低。因此，對慢性腎臟病患者的治療包括延緩慢性腎功能不全進展的治療和針對各種合并癥的治療。

1.延緩慢性腎功能不全發(fā)生和進展.

（1）原發(fā)病治療 .對引起慢性腎臟病的原發(fā)病治療。

（2）延緩慢性腎功能不全 .延緩慢性腎功能不全的進展，包括以下措施：

1）控制血壓 .積極控制血壓可以降低蛋白尿，可以減輕腎小球高濾過、減緩慢性腎衰竭病變進展。降壓藥物的選擇原則依慢性腎臟病的分期不同而異，當(dāng)CCr>30ml/min時，可首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體1拮抗劑（ARB），必要時聯(lián)合使用其他降壓藥物。當(dāng)患者的Ccr降至30ml/min以下時，應(yīng)用ACEI和ARB可能引起腎小球內(nèi)低灌注壓而使腎小球濾過率過低，故對非透析的慢性腎臟病患者應(yīng)慎用。

2）飲食 .低蛋白飲食可降低腎小球內(nèi)高灌注、高血壓及高濾過，減少蛋白尿，從而減慢慢性腎功能衰竭患者腎小球硬化及間質(zhì)纖維化的進展。當(dāng)腎小球濾過率低于25ml/（min.l.73rm2）時，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)限制在0.6g/（kg.d）。應(yīng)該保證足夠的熱卡攝人大于35kcal/（kg.d），以最大限度利用飲食中的蛋白質(zhì)。另外可補充必需氨基酸或酮酸氨基酸混合物。此外，對于有高血壓和水腫的病人應(yīng)該限制鹽的攝人。血脂異常的病人應(yīng)進行飲食調(diào)整，必要時應(yīng)予以降脂藥物治療。

3）糾正慢性腎衰竭急劇加重的因素. 腎衰竭是緩慢進展的疾病，但因患者對多種危險因素的易感性較高，在病程中可能會有腎功能的惡化。常見的危險因素有：①血容量不足，包括低血壓、脫水、休克等；②嚴(yán)重感染、敗血癥；③組織創(chuàng)傷或大出血；④內(nèi)源或外源性毒素的腎損害；⑤泌尿道梗阻；⑥未能控制的嚴(yán)重高血壓及惡性高血壓。認(rèn)真鑒別引起腎功能加速進展的原因并采取針對性治療，有助于腎功能好轉(zhuǎn)。

2. 慢性腎功能衰竭合并癥的防治.

（1）維持水、電解質(zhì)平衡，糾正代謝性酸中毒. 須根據(jù)尿量、血壓、水腫等情況調(diào)整出入量，是否限制鈉的攝入須視有無高血壓及水腫決定。出現(xiàn)高鉀血癥要糾正誘發(fā)因素，同時可給予5%碳酸氫鈉靜脈點滴，靜點葡萄糖加胰島素，10%葡萄糖酸鈣靜脈推注，口服降鉀樹脂等治療，上述措施無效或嚴(yán)重的高鉀血癥（>6.5mmol/L）時需行血液透析治療。代謝性酸中毒在腎衰竭患者常見，它通過對蛋白質(zhì)代謝及1，25（OH）₂D₃生成的影響參與了營養(yǎng)不良和腎性骨病的發(fā)生。輕度酸中毒者僅需口服碳酸氫鈉，較重者（二氧化碳結(jié)合力<15rnmol/L）則需靜脈點滴碳酸氫鈉治療。

（2）心血管疾病的防治. 嚴(yán)格控制血壓、血脂、血糖，避免容量過度負(fù)荷，糾正代謝性酸中毒，糾正不良生活習(xí)慣（如吸煙、活動量過少等）均有助于減少心血管合并癥的發(fā)生。

（3）糾正腎性貧血 .應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素可使腎性貧血得到糾正，其目標(biāo)值為血紅蛋白達(dá)達(dá)100?120g/L、紅細(xì)胞比容達(dá)31%?32%。糾正貧血可以改善重要臟器特別是心臟的供血和功能，提高腎衰竭患者的生活質(zhì)量。應(yīng)用紅細(xì)胞生成素時要特別注意鐵劑的補充，因為鐵缺乏是影響其療效的常見原因。

（4）防治腎性骨病. 通過限制飲食中磷的攝入，應(yīng)用磷結(jié)合劑糾正高磷血癥。低血鈣者要補充鈣劑。有甲狀旁腺功能亢進者，在控制血磷的基礎(chǔ)上可以考慮給予l，25（OH）₂D₃治療，用藥過程中應(yīng)密切檢測血鈣、磷及全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平，iPTH的目標(biāo)值為150?200pg/ml（正常參考值為10?65pg/ml，但尿毒癥病人維持正常的骨轉(zhuǎn)化需要比正常人高的iPTH水平），同時避免高血鈣和轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生。

當(dāng)慢性腎臟病患者疾病進展至終末期腎衰竭時，應(yīng)積極行腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎移植，腎臟替代治療的方式根據(jù)患者的具體情況決定。