發(fā)布欄目：藥師與安全合理用藥發(fā)布時(shí)間：2020-08-24
隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和人群生活方式的明顯改變，中國高尿酸血癥和痛風(fēng)患病率顯著增高。痛風(fēng)是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產(chǎn)生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結(jié)晶沉淀在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其組織中引起的反復(fù)發(fā)作性炎性疾病。
今天我們主要談一下急性期的藥物注意事項(xiàng)。
痛風(fēng)急性發(fā)作的典型癥狀：
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于下肢單關(guān)節(jié)，典型發(fā)作起病急驟，數(shù)小時(shí)內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰，關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛，疼痛劇烈。大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)滲液，并可伴有頭痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等全身癥狀。急性期自然病程常小于2周，治療及者癥狀可于數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解。
急性期兩大治療原則：
原則一：及早使用。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)痛風(fēng)期急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即使用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥物，比如秋水仙堿、非甾體類抗炎藥物或糖皮質(zhì)激素等。越早使用，緩解癥狀越明顯。
原則二：不宜加用降尿酸藥物。痛風(fēng)急性發(fā)作期急需解決的問題是關(guān)節(jié)炎癥與疼痛，降尿酸藥物本身沒有消炎鎮(zhèn)痛的作用。相反，因其能顯著降低血尿酸水平，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，釋放不溶性尿酸鹽結(jié)晶，被趨化而至的白細(xì)胞吞噬后釋放炎性因子和水解酶，從而加重關(guān)節(jié)炎癥或引起轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)。因此，在痛風(fēng)急性發(fā)作期間，不宜加用降尿酸藥，而應(yīng)該在疼痛癥狀完全緩解、過了急性期之后的2-4周再服用降尿酸藥。
痛風(fēng)急性期的藥物分類：
秋水仙堿：
目前用于痛風(fēng)急性發(fā)作期的一線治療藥物，其有效治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。推薦急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)秋水仙堿首劑量1 mg，1 h后追加0.5 mg，2 h后改為0.5 mg qd / bid，秋水仙堿的治療窗窄，應(yīng)避免長期、過量口服。用藥前及用藥期間，需監(jiān)測尿酸水平及24小時(shí)尿酸水平。
不良反應(yīng)：
①胃腸道反應(yīng)是嚴(yán)重中毒的前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振等，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。
②對(duì)腎臟有一定的損傷，表現(xiàn)為少尿、蛋白尿、血尿、酮體尿、腎脂肪變性，用藥期間監(jiān)測腎功能。
③長時(shí)間服用藥物后會(huì)對(duì)造成骨髓抑制。避免長期使用，監(jiān)測血常規(guī)。
④對(duì)肌肉和周圍神經(jīng)有損傷。
秋水仙堿與其他藥物的相互作用：
使用P-gp或強(qiáng)效CYP3A4抑制劑（紅霉素、克拉霉素、環(huán)孢素、硝苯地平等）及經(jīng)CYP3A4代謝的藥物（如他汀類藥物）的患者，慎用秋水仙堿或減量使用。
非甾體類抗炎藥
抑制組織對(duì)尿酸沉積的炎性反應(yīng)減輕痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)的局部軟組織紅腫、熱痛及全身反應(yīng)，對(duì)血清尿酸水平無影響。目前也是治療痛風(fēng)急性發(fā)作的一線藥物。
用藥注意事項(xiàng)：
1.既往有復(fù)發(fā)性消化道潰瘍/出血病史絕對(duì)使用禁忌
2.若無禁忌推薦早期足量的使用。
3.非甾體類抗炎藥分為非選擇性的cox抑制劑和cox-2抑制劑。非選擇性的cox抑制劑主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，對(duì)有不能耐受胃腸道反應(yīng)的患者，應(yīng)選擇cox-2抑制劑，而其不良反應(yīng)是心血管不良反應(yīng)，因此對(duì)有心血管基礎(chǔ)疾病及高危人群的患者，盡量避免使用這種藥物。
4.長期使用此類藥物，會(huì)對(duì)腎功能有損傷，用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能。
阿司匹林對(duì)尿酸的影響：
阿司匹林對(duì)于尿酸代謝的影響具有劑量特異性：小劑量阿司匹林(75-325mg/d)輕度升高血尿酸；中等劑量阿司匹林(l-2 g/d)抑制腎小管對(duì)尿酸的排泄，引起血尿酸水平升高；大劑量阿司匹林(>3g/d)可明顯抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，促進(jìn)尿酸排泄。小劑量阿司匹林相關(guān)的心腦血管的收益大于輕度的升高尿酸，因此對(duì)于高尿酸血癥患者可繼續(xù)服用小劑量阿司匹林用于冠心病的一、二級(jí)預(yù)防。用于期間注意堿化尿液、多飲水，監(jiān)測血尿酸水平。
糖皮質(zhì)激素
糖皮質(zhì)激素用于治療急性痛風(fēng)期的治療，主要有以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)。
1.糖皮質(zhì)激素適用于嚴(yán)重急性痛風(fēng)發(fā)作伴有明顯全身癥狀，不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全的急性痛風(fēng)患者。
2.對(duì)于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素。
3.對(duì)單個(gè)或兩個(gè)關(guān)節(jié)受累的急性痛風(fēng)患者，可行關(guān)節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質(zhì)激素。
4.為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥后可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。
我們要根據(jù)患者的具體狀況選擇適合患者的治療藥物，并交代患者在使用此類藥物的注意事項(xiàng)。
作者：李穎
現(xiàn)任：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院臨床藥師
藥物臨床試驗(yàn)倫理秘書
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