雖然SARS的致病原已經(jīng)基本明確，但發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前尚缺少針對(duì)病因的治療。基于上述認(rèn)識(shí)，臨床上應(yīng)以對(duì)癥治療和針對(duì)并發(fā)癥的治療為主。在目前療效尚不明確的情況下，應(yīng)盡量避免多種藥物(如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等)長(zhǎng)期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用。
雖然SARS的致病原已經(jīng)基本明確，但發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前尚缺少針對(duì)病因的治療?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，臨床上應(yīng)以對(duì)癥治療和針對(duì)并發(fā)癥的治療為主。在目前療效尚不明確的情況下，應(yīng)盡量避免多種藥物(如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等)長(zhǎng)期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用。
非典
(一)一般治療與病情監(jiān)測(cè)
臥床休息，注意維持水電解質(zhì)平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化(不少患者在發(fā)病后的2～3周內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期)。一般早期給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧(吸氧濃度一般為1～3L/min).
根據(jù)病情需要，每天定時(shí)或持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏容積血氧飽和度(SpO2)。
定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細(xì)胞亞群(有條件時(shí))和X線胸片等。
(二)對(duì)癥治療
1、發(fā)熱>38.5℃，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施，兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。
2、咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。
3、有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療。
4、腹瀉患者應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡。
(三)糖皮質(zhì)激素的使用
應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制異常的免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，從而改善機(jī)體的一般狀況，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化。應(yīng)用指征如下：①有嚴(yán)重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對(duì)癥治療3天以上最高體溫仍超過39℃;②X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上;③達(dá)到急性肺損傷(ALI)或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備以上指征之一即可應(yīng)用。
成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80～320mg/d，靜脈給藥具體劑量可根據(jù)病情及個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)臨床表現(xiàn)改善或胸片顯示肺內(nèi)陰影有所吸收時(shí)，逐漸減量停用。一般每3～5天減量1/3，通常靜脈給藥1～2周后可改變 口服潑尼松或潑尼龍。一般不超過4周，不宜過大劑量或過長(zhǎng)療程，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑，還應(yīng)警惕繼發(fā)感染，包括細(xì)菌或/和真菌感染，也要注意潛在的結(jié)核病灶感染擴(kuò)散。
(四)抗病毒治療
目前尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)SARS-CoV的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對(duì)本病沒有明顯治療效果。可試用蛋白酶抑制劑類藥物Kaletra咯匹那韋(Lopinavir)及利托那韋(Ritonavir)等。
(五)免疫治療
胸腺肽、干擾素、用丙種球蛋白等非特異性免疫增強(qiáng)劑對(duì)本病的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用。SARS恢復(fù)期血清的臨床療效尚未被證實(shí)，對(duì)診斷明確的高?；颊撸稍趪?yán)密觀察下試用。
(六)抗菌藥物的使用
抗菌藥物的應(yīng)用目的是主要為兩個(gè)，一是用于對(duì)疑似患者的試驗(yàn)治療，以幫助鑒別診斷;二是用于治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。
鑒于SARS常與社區(qū)獲得性肺炎(CAP)相混淆，而后者常見致病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時(shí)可選用新喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物試驗(yàn)治療。繼發(fā)感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽(yáng)性球菌、真菌及結(jié)核分枝桿菌，應(yīng)有針對(duì)性地選用適當(dāng)?shù)目咕幬铩?div style="height:15px;">
(七)心理治療
對(duì)疑似病例，應(yīng)合理安排收住條件，減少患者擔(dān)心院內(nèi)交叉感染的壓力;對(duì)確診病例，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)心與解釋，引導(dǎo)患者加深對(duì)本病的自限性和可治愈的認(rèn)識(shí)。
重癥SARS的治療原則
盡管多數(shù)SARS患者的病情可以自然緩解，但大約有30%的病例屬于重癥病例，其中部分可能進(jìn)展至急性肺損傷或ARDS，甚至死亡。因此對(duì)重癥患者必須嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)給予呼吸支持，合理使用糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和器官功能保護(hù)，注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防和治療繼發(fā)感染，及時(shí)處理合并癥。
1、監(jiān)護(hù)與一般治療
一般治療及病情監(jiān)測(cè)與非重癥患者基本相同，但重癥患者還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監(jiān)測(cè)。當(dāng)血糖高于正常水平，可應(yīng)用胰島素將其控制在正常范圍，可能有助于減少并發(fā)癥。
2、呼吸支持治療
對(duì)重癥SARS患者應(yīng)該經(jīng)常監(jiān)測(cè)SpO2的變化。活動(dòng)后SpO2下降是呼吸衰竭的早期表現(xiàn)，應(yīng)該給予及時(shí)的處理。
(1)氧療：對(duì)于重癥病例，即使在休息狀態(tài)下缺氧的表現(xiàn)，也應(yīng)給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。有低氧血癥者，通常需要較高的吸入氧流量，使SpO2維持在93%或以上，必要時(shí)可選用面罩吸氧。應(yīng)盡量避免脫離氧療的活動(dòng)(如：上洗手間、醫(yī)療檢查等)。若吸氧流量≥5L/min(或吸入氧濃度≥40%)條件下，SpO2<93%，但呼吸頻率仍在30次/min或以上，呼吸負(fù)荷仍保持在較高的水平，均應(yīng)及時(shí)考慮無創(chuàng)人工通氣。
(2)無創(chuàng)正壓人工通氣(NIPPV)：NIPPV可以改善呼吸困難的癥狀、改善肺的氧合功能、有利于患者度過危險(xiǎn)期，有可能減少有創(chuàng)通氣的應(yīng)用。其應(yīng)用指征為：①呼吸次數(shù)>30次/min;②吸氧5L/min條件下，SpO2<93%。禁忌證為：①有危及生命的情況，需要緊急氣管插管;②意識(shí)障礙;③嘔吐、上消化道出血;④氣道分泌物多和排痰能力障礙;⑤不能配合NIPPV治療;⑥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有多器官功能損害。
NIPPV常用的模式和相應(yīng)參數(shù)如下：①持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，常用的壓力水平一般為4～10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa);②壓力支持通氣(PSV)+呼氣未正壓通氣(PEEP)，PEEP水平一般4～10cmH2O，吸氣壓力水平一般10～18cmH2O。吸入氣氧濃度(FiO2)<0.6時(shí)，應(yīng)維持動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)≥70mmHg，或SpO2≥93%。
應(yīng)用NIPPV時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：選擇合適的密封的鼻面罩或口鼻面罩;全天持續(xù)應(yīng)用(包括睡眠時(shí)間)，間歇應(yīng)短于30分鐘。開始應(yīng)用時(shí)，壓力水平從低壓(如4cmH2O)開始，逐漸增加到承定的壓力水平;咳嗽劇烈時(shí)應(yīng)考慮暫斷開呼吸機(jī)管道以避免氣壓傷的發(fā)生;若應(yīng)用NIPPV2小時(shí)仍沒達(dá)到預(yù)期效果(SpO2≥93%，氣促改善)，可考慮改為有創(chuàng)通氣。
(3)有創(chuàng)正壓人工通氣：對(duì)SARS患者實(shí)施有創(chuàng)正壓人工通氣的指征為：①使用NIPPV治療不耐受，或呼吸困難無改善，氧合改善不滿意，PaO2<70mmHg，并顯示病情惡化趨勢(shì);②有危及生命的臨床表現(xiàn)或多器官功能衰竭，需要緊急進(jìn)行氣管插管搶救者。
人工氣道建立的途徑和方法應(yīng)根據(jù)每個(gè)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)和患者的具體情況來選擇。為了縮短操作時(shí)間，減少有關(guān)醫(yī)務(wù)人員交叉感染的機(jī)會(huì)，在嚴(yán)格防護(hù)情況下可采用經(jīng)口氣管插管或纖維支氣管鏡誘導(dǎo)經(jīng)鼻插管。氣管切開只有在已經(jīng)先行建立其他人工氣道后方可進(jìn)行，以策安全。
實(shí)施有創(chuàng)正壓人工通氣的具體通氣模式可根據(jù)醫(yī)院設(shè)備及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來選擇。一般可選用壓力限制的通氣模式。比如，早期可選擇壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)+PEEP、壓力控制(PC)或容量控制(VC)+PEEP，好轉(zhuǎn)后可改為同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)+PEEP，脫機(jī)前可用PSV+PEEP。
通氣參數(shù)應(yīng)根據(jù)“肺保護(hù)性通氣策略”的原則來設(shè)置：①應(yīng)用小潮氣量(6～8ml/kg)，適當(dāng)增加通氣頻率，限制吸氣平臺(tái)壓35cmH2O;②加用適當(dāng)?shù)腜EEP，保持肺泡的開放，讓萎陷的肺泡開張，避免肺泡在潮氣呼吸時(shí)反復(fù)關(guān)閉和開放引起的牽拉損傷。治療性PEEP的范圍是5～20cmH2O，平均為10cmH2O左右。同時(shí)應(yīng)注意因PEEP升高對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響。
在通氣的過程中，對(duì)呼吸不協(xié)調(diào)及焦慮的患者，應(yīng)予充分鎮(zhèn)靜，必要時(shí)予肌松劑，以及防止氧合功能下降。下列鎮(zhèn)靜藥可供選用：①馬來酸咪達(dá)唑倉(cāng)(Midazolam Maleate)，先予3~5mg靜脈注射，再予0.05～0.2mg維·kg-1·h-1持。②丙泊酚(Propofol)，先予1mg/kg靜脈注射，再予1～4mg·kg-1·h-1維持。在些基礎(chǔ)上可根據(jù)需要間歇使用嗎啡藥物，必要時(shí)加用肌松藥。肌松藥可選維庫(kù)溴銨(Vecuronium Bromide)4mg靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)使用。
3、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用
對(duì)于重癥且達(dá)到急性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)的病例，應(yīng)該及時(shí)規(guī)律地使用糖皮質(zhì)激素，以減輕肺的滲出、損傷和后期的肺纖維化，并改善肺的氧合功能。目前多數(shù)醫(yī)院使用的成人劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80～320mg/d，具體可根據(jù)病情及個(gè)體差異來調(diào)整。少數(shù)危重患者可考慮短期(3～5天)甲潑尼龍沖擊療法(500mg/d)。待病情緩解或/和胸片有吸收后逐漸減量停用，一般可選擇每3～5天減量1/3。
4、臨床營(yíng)養(yǎng)支持
由于大部分重癥患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，因此早期應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食易消化的食物。當(dāng)病情惡化不能正常進(jìn)食時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予臨床營(yíng)養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與胸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的途徑，非蛋白熱量105～126KJ(25～30kcal)·kg-1·h-1，適當(dāng)增加脂肪的比例，以減輕肺的負(fù)荷。中/長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑對(duì)肝功能及免疫方面的影響小。蛋白質(zhì)的入量為1～1.5g·kg-1·h-1，過多對(duì)肝腎功能可能有不利影響。要補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素。盡量保持血漿白蛋白在正常水平。
5、預(yù)防和治療繼發(fā)感染
重癥患者通常免疫功能低下，需要密切監(jiān)測(cè)和及時(shí)處理繼發(fā)感染，必要時(shí)可慎重地進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療。
恢復(fù)期患者的追蹤和處理
就SARS患者個(gè)體而言，恢復(fù)期隨診可以了解患者生理功能障礙和心理障礙的發(fā)生情況與嚴(yán)重程度，有助于制訂針對(duì)性強(qiáng)的處理和干預(yù)措施，最大程度地減輕對(duì)患者生理和心理的不利影響。更為重要的是，開展SARS患者恢復(fù)期的隨診工作，有助于更加全面地認(rèn)識(shí)SARS，其結(jié)果對(duì)于預(yù)測(cè)今后SARS的流行規(guī)模、制訂合理的防治措施、了解SARS-CoV感染后機(jī)體的自我修復(fù)規(guī)律具有重要的意義。在前一段我國(guó)內(nèi)陸SARS的治療過程中，普遍大量應(yīng)用了多種藥物，如糖皮質(zhì)激素、抗病毒藥物、抗菌藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等，因此，隨診過程中應(yīng)注意區(qū)分某些異常是來自于SARS本身，還是來自于治療藥物。
(一)SARS恢復(fù)期患者主要生理功能障礙的追蹤和處理
1、肺功能障礙
初步的隨診結(jié)果表明，相當(dāng)數(shù)量的SARS患者在出院后仍遺留有胸悶、氣短和活動(dòng)后呼吸困難等癥狀，這在重癥患者中尤為常見。復(fù)查X線胸片和HRCT可發(fā)現(xiàn)不同程度的肺纖維化樣改變和肺容積縮小，血?dú)夥治隹捎蠵aO2下降，肺功能檢查顯示限制性通氣功能障礙(包括肺總量和殘氣量)和彌散功能減退。通常以HRCT的改變最明顯。值得注意的是，部分恢復(fù)期患者雖然有活動(dòng)后呼吸困難，但X線胸片、HRCT和肺功能檢查卻無異常。病后體力下降及心理因素等綜合因素可能與氣促有關(guān)。因此，SARS患者尤其是重癥患者，出院后除應(yīng)定期復(fù)查X線胸片和HRCT外，還應(yīng)定期復(fù)查PaO2和肺功能(包括肺容積、通氣功能和彌散功能)。
2、肝腎功能損害
部分SARS患者在出院后遺留有肝腎功能損害，但原因尚不清楚，不排除藥物性損害的可能。其中，以肝功能異常較為常見，主要表現(xiàn)為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)的異常，大多程度較輕，無須處理，少數(shù)需要護(hù)肝治療。隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，一般均可恢復(fù)正常，很少遺留持久性肝功能損害。SARS患者出院后應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能，直至正?；蛎鞔_有其他原因?yàn)橹埂?div style="height:15px;">
骨質(zhì)疏松和股骨頭缺血性壞死在SARS患者恢復(fù)期并非罕見，尚未證實(shí)此種異常表現(xiàn)與SARS病變波及骨骼有關(guān)。主要發(fā)生于長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的患者，防治的關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素的使用指征、控制糖皮質(zhì)激素的劑量和療程。對(duì)于長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的患者，出院后應(yīng)定期復(fù)查骨密度、髖關(guān)節(jié)X線片，特別是對(duì)有骨關(guān)節(jié)癥狀的患者，必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行股骨頭MRI檢查，以早期發(fā)現(xiàn)股骨頭的缺血性病變。
根據(jù)現(xiàn)有的調(diào)查結(jié)果，相當(dāng)一部分SARS患者在出院后仍然存在著心理障礙，值得關(guān)注。其心理障礙主要具有以下特征。
SARS患者康復(fù)后不敢像以前一樣隨便探親訪友，擔(dān)心受到別人的拒絕;外出時(shí)不敢靠近人群，害怕可能再被傳染上什么疾病;回家后過分注意清潔，仔細(xì)洗衣洗手，惟恐將外界的細(xì)菌、病毒帶回家來;對(duì)自己的健康狀況十分敏感，害怕SARS后遺癥的出現(xiàn)。
SARS患者因?yàn)檫€沒有完全被周圍的朋友和鄰居所接納而感到自卑、苦惱和難過;對(duì)曾經(jīng)感染SARS的可怕經(jīng)歷不能忘卻，時(shí)時(shí)浮現(xiàn)在腦海中的情景令他們痛苦不堪;對(duì)自身健康的過分第三使他們對(duì)外界一直保持較高的警惕，害怕再次發(fā)生類似的可怕經(jīng)歷，因而時(shí)常感到焦慮，也對(duì)自己目前生活中出現(xiàn)的許多不適應(yīng)的行為感到苦惱。
部分患者認(rèn)為患上SARS的原因是自己沒有采取較好的防護(hù)措施，患病是對(duì)自己的一種懲罰;認(rèn)為朋友和同事以前對(duì)自己那么好，可現(xiàn)在都不理不睬，周圍的人也不接納自己，社會(huì)變得不那么美好;認(rèn)為SARS不會(huì)就這樣消失了，隨時(shí)還有可能再來，一定要采取更好的防護(hù)措施以避免它的發(fā)生;認(rèn)為自己身上一定還有遺癥，因此總是感到軀體不適等等。
產(chǎn)生以上這些心理障礙，既有因疾病本身造成的生理以致心理異常，也有因使用藥物造成的不良反應(yīng)。特別是大劑量、長(zhǎng)療程應(yīng)用皮質(zhì)激素，在停用藥物后可產(chǎn)生一系列癥狀，如乏力，情緒低落等。
對(duì)于已出院的SARS患者，采用跟蹤隨訪的方式讓他們定期到心理門診復(fù)查，填寫癥狀自評(píng)量表(SCL-90)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙調(diào)查量表、焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)等量表，動(dòng)態(tài)了解其心理狀況，同時(shí)采用面談方式簡(jiǎn)要了解其是否需要心理幫助，對(duì)每一個(gè)隨訪個(gè)體建立一套相對(duì)完整的心理健康檔案，對(duì)于需要幫助的個(gè)體預(yù)約到門診進(jìn)行咨詢和治療。
可采用個(gè)體咨詢治療與小組咨詢治療相結(jié)合的方式，有針對(duì)性地解決患者存在的心理問題，例如解釋恢復(fù)期患者不具有傳染性等。必要時(shí)可采用改善癥狀的藥物以配合心理治療。對(duì)于受一些因素影響不能來門診進(jìn)行咨詢的患者，可以通過電話咨詢的方式對(duì)他們進(jìn)行個(gè)體心理咨詢和治療。
經(jīng)過較多人次的門診心理咨詢與治療后，根據(jù)SARS恢復(fù)期患者在不同時(shí)期存在的心理問題開設(shè)有針對(duì)性的集體心理健康教育，幫助他們了解自己并學(xué)會(huì)一定的自我調(diào)適方法。
SARS患者出院后應(yīng)在有條件的單位集中進(jìn)行隨診?；颊叱龀鲈?個(gè)月內(nèi)每2周至少應(yīng)隨診1次，出院2個(gè)月后可視個(gè)體情況適當(dāng)延長(zhǎng)隨診時(shí)間，必要時(shí)應(yīng)堅(jiān)持隨診至出院后1年。隨診項(xiàng)目應(yīng)包括：①臨床癥狀及體格檢查;②一般項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、T淋巴細(xì)胞亞群(有條件時(shí))等，連續(xù)2次均正常的項(xiàng)目在下一次隨診時(shí)可不再?gòu)?fù)查;③肺功能(包括肺容積、通氣功能和彌散功能);④X線胸片和HRCT(必要時(shí));⑤骨密度、髖關(guān)節(jié)X線片和股骨頭MRI(必要時(shí));⑥血清SARS-CoV特異性抗體IgG;⑦心理狀態(tài)評(píng)價(jià)。
根據(jù)2003年北京地區(qū)SARS流行時(shí)的有限經(jīng)驗(yàn)，與成人相比兒童SARS的發(fā)病率較低(占全部病例2%～5%)，臨床表現(xiàn)較輕。一般沒有嚴(yán)重的呼吸衰竭，不必進(jìn)行機(jī)械通氣治療，沒有死亡病例和后遺肺纖維化樣改變;較少有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力癥狀;肺部陰影的吸收較成人患者更為迅速;CD4+、CD8+細(xì)胞降低沒有成人患者嚴(yán)重;可以有輕度心肌和肝臟損害，但很快恢復(fù)。目前還沒有發(fā)現(xiàn)患兒傳播給其家庭成員和其他密切接觸者的依據(jù)。
兒童SARS的治療可參照成人的治療原則，但兒童較少需要機(jī)構(gòu)通氣，禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛退縶，也不宜使用胸腺肽，對(duì)于兒童應(yīng)該更加嚴(yán)格地掌握使用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證、劑量和療程。
