【前言】因為血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤異常表達(dá)CD5比非特指型DLBCL高，因此將兩個疾病放在一起學(xué)習(xí)。
（1）原發(fā)性CD5 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤
臨床特征：CD5是T細(xì)胞、童貞（na?ve）B細(xì)胞和某些B細(xì)胞淋巴瘤（主要是小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病和套細(xì)胞淋巴瘤）表達(dá)的泛T細(xì)胞標(biāo)志物（一種細(xì)胞表面糖蛋白）。它也存在于原發(fā)CD5 DLBCL中。其他T細(xì)胞標(biāo)記物很少在B細(xì)胞淋巴瘤中表達(dá)。Tsuyama等分析的501例B細(xì)胞淋巴瘤中，T細(xì)胞標(biāo)記物陽性的有92例，包括DLBCL(23%)、套細(xì)胞淋巴瘤(100%)、小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病(100%)、邊緣區(qū)淋巴瘤(5%)、血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤(100%)、濾泡淋巴瘤(0.7%)和不能分類的低級別淋巴瘤(21%)。除CD5外，其他T細(xì)胞標(biāo)志物(CD2、CD3、CD4、CD7和CD8)很少在DLBCL中表達(dá)(5%)。原發(fā)性CD5 DLBCL與CD5-DLBCL相比具有表型和基因上的不同特征。其發(fā)生率為5%至22%。與套細(xì)胞淋巴瘤不同的是，其細(xì)胞核cyclin D1和SOX11呈陰性表達(dá)，無CCND1基因重排。相比CD5-DLBCL,原發(fā)性CD5 DLBCL患者好發(fā)于老年女性,血清乳酸脫氫酶升高,疾病為進(jìn)展期,骨髓累及頻率更高，容易中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā),往往累及>1個淋巴結(jié)外侵犯部位,診斷時國際預(yù)后指數(shù)（IPI）比較高。
組織形態(tài)學(xué)：組織學(xué)上，原發(fā)CD5 DLBCL與非特指型DLBCL相似（圖1和圖2）。
遺傳學(xué)特征：比較基因組雜交（CGH）分析表明，CD5 和CD5-兩組DLBCL患者中>20%的病例存在基因組異常，染色體1q21-q31, 1q32, 3p25-q29, 5p13, 6p21-p25, 7p22-q31, 8q24, 11q23-q24, 12q13-q21, 16p13, 18和X獲得，染色體1p36、3p14、6q14-q25、6q27、9p21和17p11-p13缺失。雖然兩組的基因組獲得和缺失模式相似，但發(fā)現(xiàn)10p14-p15和19q13的獲得以及1q43-q44和8p23的缺失是CD5 DLBCL的特征。與報道的套細(xì)胞淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病和Richter綜合征的結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)CD5 DLBCL的CGH模式明顯不同。Yoshioka等人也報道了原發(fā)性CD5 DLBCL的特征性細(xì)胞遺傳學(xué)異常，染色體8p21和11q13畸變發(fā)生率高。主要的染色體斷點(diǎn)集中在8p21、11q13和3q27。與有11q13改變的患者相比，8p21畸變的患者表現(xiàn)出侵襲性的臨床特征，包括疾病晚期、血清乳酸脫氫酶水平升高、行為狀態(tài)差和生存率較低。
預(yù)后：CD5 DLBCL的特點(diǎn)是生存曲線明顯低于CD5陰性表達(dá)的患者。CD5 DLBCL表現(xiàn)出更高的骨轉(zhuǎn)移和脾臟受累發(fā)生率。在各種表型標(biāo)志物中，預(yù)測利妥昔單抗時代患者總生存的最佳切割點(diǎn)只能通過CD5和Ki-67來確定，而BCL2、BCL6、HLA-DR和MUM1的切割點(diǎn)只能在未接受利妥昔單抗的患者中確定。在347名接受R-CHOP治療的DLBCL患者中，Salles等人證明只有CD5保留了預(yù)后意義（CD10、BCL6和MUM1表達(dá)在利妥昔單抗時代不能提供預(yù)后信息）。樊月等對57例原發(fā)性CD5 DLBCL研究發(fā)現(xiàn)，C-MYC、bcl-2、bcl-6蛋白在原發(fā)性CD5 DLBCL的預(yù)后價值中，bcl-2表達(dá)對預(yù)后無影響，bcl-6陽性組預(yù)后較好，C-MYC蛋白表達(dá)可作為預(yù)測原發(fā)性CD5 DLBCL患者預(yù)后的獨(dú)立有效指標(biāo)。
鑒別診斷：CD5 DLBCL的鑒別診斷包括套細(xì)胞淋巴瘤（特別是母細(xì)胞和多形性、cyclinD1陰性）、具有增殖中心顯著擴(kuò)大的慢性淋巴細(xì)胞白血?。?/span>CLL with marked expansion of proliferation centers）。cyclinD1表達(dá)陽性的DLBCL病例非常罕見（約1%），但它們可能是套細(xì)胞淋巴瘤。
（2）血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤（Intravascular large B-cell lymphoma）
臨床特征：血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤（IVLBCL）是結(jié)外DLBCL的一個獨(dú)特亞型，是一種侵襲性和通常播散性疾?。ˋnn Arbor分期：60%以上的病例為IV期），好發(fā)于老年人（中位年齡67～70歲，范圍:34～90），伴有B癥狀（55～76%）、貧血和/或血小板減少（63～84%）、肝脾腫大（77%）、骨髓累及（75%）、血清LDH水平高（86%）和噬血細(xì)胞癥（61%）。在小B細(xì)胞淋巴瘤或彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤后出現(xiàn)IVLBCL已有報道。根據(jù)臨床表現(xiàn)，IVLBCL的主要包括經(jīng)典型、皮膚和噬血細(xì)胞綜合征相關(guān)變異型。噬血細(xì)胞綜合征相關(guān)變異型多見于亞洲國家患者，中位年齡為66歲。該組患者的總生存期最短。疾病局限于皮膚的患者均為血小板計數(shù)正常的女性，其預(yù)后明顯優(yōu)于其余患者。受累部位包括骨髓（32～66%）、腦（40%）、皮膚（40%）、肝臟（17～26%）、脾臟（16～26%）、腎臟（21%）、內(nèi)分泌腺（16%）、肺（16%）、前列腺（16%）、心臟（11%）、淋巴結(jié)（11%）、胃腸道（8%）、子宮（8%）、膽囊（3%）等。
組織形態(tài)學(xué)：IVLBCL特征是小到中等大小血管腔內(nèi)的大淋巴瘤細(xì)胞增生（圖3和4）。腫瘤細(xì)胞體積大，核/質(zhì)比高，核不規(guī)則空泡狀，核仁突出，胞質(zhì)稀少。核分裂象易見。偶爾也有報道出現(xiàn)細(xì)胞較小，染色質(zhì)粗糙，或細(xì)胞核不規(guī)則病例。核仁可以是單個和突出的，或者有多個核仁，因此顯示從中心母細(xì)胞到免疫母細(xì)胞/漿母細(xì)胞形態(tài)譜。個別病例具有間變性特征，在HE檢查中可能類似于轉(zhuǎn)移癌。有些病例可能伴有充滿紅細(xì)胞或單核細(xì)胞的非腫瘤性組織細(xì)胞的噬血細(xì)胞現(xiàn)象。在骨髓病例，竇狀隙浸潤是IVLBCL診斷的一個重要特征，但外滲和結(jié)節(jié)到間質(zhì)浸潤模式經(jīng)常并存（在IVLBCL中未觀察到小梁旁浸潤模式）。部分病例可表現(xiàn)骨髓組織細(xì)胞增多。
免疫表型：腫瘤細(xì)胞顯示出成熟B細(xì)胞表型，表達(dá)CD45、CD20和其他B細(xì)胞標(biāo)記物。CD20強(qiáng)表達(dá)，但罕見病例CD20陰性。大多數(shù)病例表現(xiàn)為非生發(fā)中心表型，表達(dá)MUM1（75%～80%）。少數(shù)病例可能為CD30陽性，并表現(xiàn)出生發(fā)中心B細(xì)胞樣表型，具有CD10/BCL6免疫反應(yīng)性（CD10和BCL6表達(dá)分別為13%～22%和22%～26%）。38%～47%病例異常表達(dá)CD5，比非特指型更常見。Ki-67增殖指數(shù)通常在60%～100%之間。44%～50%的病例顯示PD-L1陽性。
鑒別診斷：IVLBCL、脾DLBCL和原發(fā)性骨髓DLBCL常具有共同的特征，包括發(fā)熱、脾腫大、無明顯淋巴結(jié)腫大、高LDH和CD5陽性。大多數(shù)血管內(nèi)大細(xì)胞淋巴瘤具有B細(xì)胞表型，但也有罕見的T細(xì)胞和NK細(xì)胞型。血管內(nèi)T/NK細(xì)胞淋巴瘤最常發(fā)生于皮膚，但也可累及其他部位，常表達(dá)一種或多種T細(xì)胞標(biāo)記物（CD2、CD3、CD5和CD7）、CD45RO、CD56、細(xì)胞毒性抗原和EBER。NK細(xì)胞腫瘤CD5陰性，顯示TCR重排。不典型的CD30 T細(xì)胞浸潤可能與創(chuàng)傷有關(guān)。當(dāng)累及淋巴結(jié)時，偶爾漿母細(xì)胞性淋巴瘤可能主要發(fā)生在血管內(nèi)（竇內(nèi)）（圖5）。
【參考文獻(xiàn)】
[1] Atlas of Differential Diagnosis in Neoplastic Hematopathology,4th Edition,2022.
[2] [樊月,董磊,歐陽斌燊,等.原發(fā)性CD5陽性的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的臨床病理學(xué)特征[J].中華病理學(xué)雜志,2020,49(05): 448-453.]
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