垂體解剖
垂體為灰紅色橢圓小體，位于顱底蝶鞍的垂體窩內(nèi)，分為腺垂體和神經(jīng)垂體兩個部分。
腺垂體包括：遠側(cè)部、結(jié)節(jié)部和中間部，其中遠側(cè)部和結(jié)節(jié)部又稱為垂體前葉。
神經(jīng)垂體包括：神經(jīng)部和漏斗部，其中神經(jīng)部和中間部稱為垂體后葉。
腺垂體組織學
在HE染色標本中，依據(jù)對染料的親和力不同，腺細胞被分為嗜色細胞和嫌色細胞。
嗜色細胞又分為嗜酸性細胞以及嗜堿性細胞。
嗜酸細胞（短箭頭）分為：
生長激素細胞（GH）；
催乳素細胞（PRL）；
嗜堿性細胞（星號）分為：
促甲狀腺激素細胞（TSH）；
促性腺激素細胞，分泌兩種激素，黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）；
促腎上腺皮質(zhì)激素細胞（ACTH）。
嫌色細胞（長箭頭）：
細胞體積小，呈圓形或多角形，胞質(zhì)少，著色淺，故其外形不清楚。電鏡下，部分嫌色細胞胞質(zhì)內(nèi)含少量分泌顆粒，因此認為這些細胞可能是脫顆粒的嗜色細胞，或是形成嗜色細胞進程中處于初級階段的細胞。
神經(jīng)垂體組織學
神經(jīng)垂體與下丘腦直接相連，主要由大量無髓神經(jīng)纖維和膠質(zhì)細胞組成，并含有豐富的有孔毛細血管。
赫林體：
神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的分泌顆粒沿軸突運輸下行，途中分泌顆粒聚集，在HE染色下顯示為大小不等的嗜酸性團塊，即為赫林體（長箭頭）。
垂體細胞：
是神經(jīng)部的膠質(zhì)細胞（實三角）。
如圖，毛細血管短箭頭，無髓神經(jīng)纖維空三角，赫林體長箭頭，神經(jīng)部的膠質(zhì)細胞實三角
pitNET的更名原因
在2022年WHO中“垂體腺瘤”因其病理名稱與臨床轉(zhuǎn)歸有歧義等原因?qū)⑵涓麨椤按贵w神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pitNET）”，并用“轉(zhuǎn)移性pitNET”替代了“垂體腺癌”避免使用“垂體神經(jīng)內(nèi)分泌癌”這一術(shù)語。具體原因如下：
腺垂體分泌激素的細胞是神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，其發(fā)生的腫瘤應該稱為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。
腺瘤屬于良性腫瘤，無浸潤和轉(zhuǎn)移；腺垂體腫瘤通常具有侵襲性，浸潤周圍組織，甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移。
神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種低分化的上皮性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，為避免與神經(jīng)內(nèi)分泌癌混淆，提倡用“轉(zhuǎn)移性PitNET”來取代之前的“垂體癌(pituitary carcinoma)”。
pitNET的形態(tài)學基礎(chǔ)
組織學：
大而不規(guī)則的細胞巢、實性、菊形團等結(jié)構(gòu)；網(wǎng)染提示網(wǎng)狀支架擴張斷裂，是判讀其為腫瘤性病變，而非良性增生的主要依據(jù)。
細胞學：
形態(tài)單一、中等量胞漿、核型規(guī)則、染色質(zhì)細膩、核仁不明顯、核分裂罕見。
pitNET的診斷流程
在新版WHO分類（如下圖）中，所有的PitNETs必須根據(jù)譜系、細胞類型、所產(chǎn)生的激素以及其他輔助特征進行分類，所以，掌握診斷流程是診斷pitNET的基礎(chǔ)。
第一步：根據(jù)垂體轉(zhuǎn)錄因子確定腫瘤譜系：
PitNETs的三個主要轉(zhuǎn)錄因子為PIT1、TPIT和SF1，與此同時，該組合中還包括ERα和GATA3。PIT1、TPIT和SF1對應的腫瘤如下：
PIT1：生長激素細胞瘤、泌乳素細胞瘤、泌乳素生長激素細胞瘤和促甲狀腺素細胞瘤。
TPIT：促腎上腺皮質(zhì)激素瘤。
SF1：促性腺激素細胞瘤。
第二步：根據(jù)激素表達水平來區(qū)分腫瘤類型：
pitNET激素表達包括：生長激素（GH）、催乳素（PRL）、促甲狀腺激素（TSH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、糖蛋白激素α亞單位（α-SU）。
第三步：利用低分子量角蛋白區(qū)分腫瘤亞型：
在低分子量角蛋白中，應用最廣泛的抗體是CAM5.2，其他抗體包括AE1/AE3和CK18。
致密顆粒型：CAM5.2核周彌漫陽性，電鏡下細胞核周圍見密集的分泌顆粒。
稀疏顆粒型：CAM5.2核周點狀陽性，電鏡下細胞核周圍分泌顆粒稀疏。
Cooke樣變：腫瘤細胞胞漿淡粉色透明；CAM5.2核周環(huán)狀陽性，由促腎上腺皮質(zhì)激素細胞組成，是糖皮質(zhì)激素反饋抑制的證據(jù)；電子顯微鏡顯示中間絲的同心圓束，代表角蛋白物質(zhì)。
第四步：評估腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的風險
目前新版WHO不再使用“不典型垂體腺瘤”或“高風險腺瘤”等診斷術(shù)語，也不推薦參照其他器官原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G1-G3的分級。WHO指出，不同譜系起源的PitNETs由于分泌功能的不同，在臨床上完全屬于不同的疾病體，因此病理的風險評估應當從臨床的角度入手。
WHO提及的更具侵襲性的PitNETs：稀疏顆粒型生長激素細胞瘤、發(fā)生于男性的催乳素細胞瘤、致密顆粒型催乳素細胞瘤、未成熟PIT1譜系腫瘤、靜默型促腎上腺皮質(zhì)激素細胞瘤、稀疏顆粒型促腎上腺皮質(zhì)激素細胞瘤、Crooke細胞瘤等……
第五步：相關(guān)蛋白及分子檢測提供治療線索
包括：生長抑素受體（SSTR）、多巴胺受體（DRD）、USP8突變等……
5th WHO更新
1.PIT1譜系雙激素腫瘤
（1）PRL-GH細胞瘤（原生長激素細胞腺瘤亞型）：起源于PRL-GH細胞，腫瘤細胞形態(tài)單一，腫瘤細胞同時表達GH和PRL。
（2）嗜酸干細胞瘤（原泌乳素細胞腺瘤亞型）：起源于PRL-GH前體細胞，腫瘤細胞胞漿嗜酸，具有特征性的大小不一的透明空泡（增生的巨大線粒體），PIT1核陽性和PRL胞質(zhì)陽性，GH局灶陽性。
（3）混合性GH和PRL細胞瘤（原生長激素細胞腺瘤亞型）：由兩種分別表達GH和PRL的PIT1免疫陽性細胞群組成，其中致密/稀疏顆粒GH細胞 稀疏顆粒PRL細胞多見。
2.PIT1譜系多激素腫瘤（舊版未進一步分型）：
（1）成熟PIT1譜系腫瘤：分化良好的、胞漿嗜酸性的大細胞組成，其分泌GH、TSH、PRL的一種或多種。
（2）未成熟PIT1譜系腫瘤：起源于PIT1譜系前體細胞，分化較差，由梭形細胞和上皮樣細胞構(gòu)成，核多形，有核內(nèi)包涵體。PIT1彌漫性核陽性，至少表達GH、TSH、PRL中的兩種激素。
3.未明確譜系的pitNET
（1）多激素腫瘤：具有多譜系分化的特點，表達兩種以上的轉(zhuǎn)錄因子，最常見PIT1和SF1。
（2）裸細胞腫瘤（Null cell tumor）：排除性診斷，不表達垂體轉(zhuǎn)錄因子和激素，但由NEN標記物表達，同時須排除他處轉(zhuǎn)移。
病例一
患者，女性，36歲，發(fā)現(xiàn)高血壓升高5年（150/90mmHg），加重2周（200/140mmHg），門診擬“高血壓”收住入院。
影像：腺垂體內(nèi)見類圓形稍長T1長T2信號影，約5*3*4mm，邊界清晰，內(nèi)信號欠均勻，增強掃描后見輕度不均勻強化。垂體內(nèi)小結(jié)節(jié)，首先考慮垂體腺瘤。
鏡下形態(tài)：（點擊可查看大圖）
最終診斷：致密顆粒型ACTH細胞瘤
病例二
患者，女，47歲，反復頭痛4月，陣發(fā)性隱痛，持續(xù)數(shù)分鐘可緩解，無顱內(nèi)壓升高的癥狀，查垂體MRI增強：垂體占位，垂體腺瘤可能性大?；颊邿o其他臨床癥狀。
影像：垂體形態(tài)飽滿，上緣膨?。淮贵w偏左側(cè)見稍長T1等T2信號影、少許斑片樣稍長T2信號，大小約11*10*9mm，增強后病灶邊緣呈絮片樣輕度強化；垂體柄右偏，雙側(cè)海綿竇無殊，視交叉受壓。
鏡下形態(tài)：瘤細胞彌漫成片，間質(zhì)血竇豐富，胞漿深染，部分細胞嗜酸，胞漿深染，部分細胞嗜酸（下方點擊可查看大圖）
該型屬于高危型腫瘤，請密切隨訪。
END
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