第一篇我們簡單介紹了伴怪異細胞核的子宮平滑肌瘤（LBN）的由來及分類，今天繼續(xù)為大家介紹LBN組織病理學及鑒別診斷。一同來學習吧！
組織學評估仍是診斷LBN的主要方法。大體上，LBN可表現(xiàn)為多種顏色及質地，如輕度質軟至稍突出切面，直徑平均為7cm。LBN是典型平滑肌瘤細胞背景中存在局灶性、多灶性或彌漫性的怪異細胞，這些細胞的特點是中至重度細胞核非典型、核分裂計數(shù)低（≤5個/10HPF）但有碎片狀細胞核、無腫瘤細胞壞死。怪異的細胞可以是單核或多核，胞質可為嗜酸性或球形，染色質污濁，可有核內假包涵體。該腫瘤境界清楚，偶有梗死型（嗜酸性）壞死。核仁一般小或無，但偶見嗜酸性的大核仁：后者需仔細評估，以排除FH缺陷型平滑肌瘤。
圖1.LBN的典型特征：（A）典型平滑肌瘤背景中散在怪異細胞；（B）高倍鏡下，這些怪異細胞可以是單核，也可以是多核，胞質嗜酸性或球形，細胞核梭形或拉長，核膜不規(guī)則，染色質污濁；（C）免疫組化FH，瘤細胞陽性表達。
FH缺陷型平滑肌瘤的特征為：鹿角狀血管，肺水腫樣表現(xiàn)，散在怪異的細胞核，胞質嗜酸性（橫紋肌樣）包涵體，嗜酸性的大核仁并有核旁空暈，細胞核卵圓形，有時排列呈鏈環(huán)狀。仔細評估細胞核特征，大部分LBN和與FH缺陷型平滑肌瘤區(qū)分開。免疫組化檢測腫瘤細胞不表達FH。
圖2.FH缺陷型平滑肌瘤典型形態(tài)學表現(xiàn)：（A）鹿角狀血管；（B）肺水腫樣表現(xiàn)；（C）細胞核卵圓形，呈鏈環(huán)狀排列；（D）嗜酸性核仁，核旁空暈；（E）胞質嗜酸性、球狀表現(xiàn)；（F）免疫組化FH，腫瘤細胞不表達。
LBN的核分裂計數(shù)此前曾定義為＜10個/10HPF。后來有研究者發(fā)現(xiàn)核分裂6-9個/10HPF時，侵襲性行為更顯著，且常將其歸為中間級別的子宮平滑肌腫瘤。2020年的世界衛(wèi)生組織分類方案中確定核分裂0-4個/10HPF時為LBN，而5-9個/10HPF為惡性潛能未定的子宮平滑肌腫瘤。不過，LBN和惡性潛能未定子宮平滑肌腫瘤之間的差異可能并不那么簡單。有些其他特征可輔助確定惡性潛能未定子宮平滑肌腫瘤的診斷，如非典型核分裂、邊緣有浸潤性、侵入血管。染色質粗糙、污濁的碎裂細胞核可見于LBN，這種形態(tài)可能會類似非典型核分裂，會影響LBN和惡性潛能未定子宮平滑肌腫瘤的鑒別。不確定的病例中，多切片進行核分裂計數(shù)、或免疫組化Ki-67及PHH3檢測可能有助于鑒別。需要強調的是，如前所述，梗死型壞死偶見于LBN。
圖3. 惡性潛能未定的子宮平滑肌腫瘤典型形態(tài)表現(xiàn)：（A）邊緣呈浸潤性；（B）侵入血管；（C）非典型核分裂；（D）細胞核非典型。
平滑肌肉瘤大部分為子宮肌壁間的單發(fā)腫瘤，大小平均為10cm。切面灰黃色或紅色，質軟或質韌，切面常見出血及壞死。平滑肌肉瘤組織學一般具有異質性，具體如平滑肌瘤樣、怪異平滑肌瘤樣、典型惡性等；其組織學表現(xiàn)寬泛也導致了診斷困難。典型的平滑肌肉瘤為細胞密度增加的梭形表現(xiàn)，具有彌漫性的中至重度非典型，核分裂指數(shù)高，有非典型核分裂，有腫瘤性壞死。
圖4. 子宮平滑肌肉瘤的典型形態(tài)學特征：（A）凝固性腫瘤壞死；（B）瘤細胞有中到重度的細胞學非典型；（C）腫瘤核分裂活躍。
確診子宮平滑肌肉瘤需有下述特征中的至少兩個：中至重度細胞學非典型，核分裂高（≥10個/10HPF），腫瘤性壞死。不過，類似的非典型細胞可見于LBN；此外，LBN中伴粗糙染色質的碎裂細胞核可類似非典型核分裂，LBN中還可出現(xiàn)核分裂的局灶增加。確定壞死的類型也有重要意義：梗死型壞死偶見于LBN，要注意和凝固性壞死鑒別；不過這一鑒別可能也有難度，尤其分期早的子宮平滑肌肉瘤。對于子宮切除前因相關癥狀而接受過多種治療的病例來說，確定壞死類型也難度很大。平滑肌肉瘤常伴多種血管改變，如血管壁的纖維素性壞死，管腔閉塞，血管周圍炎癥細胞浸潤。
此外，一定要了解影響平滑肌瘤組織學表現(xiàn)的諸多因素。相關治療（如激素類及非激素類藥物、子宮動脈栓塞）可減少梗死型壞死、核分裂、細胞學非典型，而急性炎癥更加明顯，會進一步增加鑒別診斷難度。具體如促性腺激素釋放激素激動劑可導致腫瘤邊緣不規(guī)則、細胞增生顯著、局灶梗死、透明變性、淋巴細胞浸潤、血管改變；大劑量孕激素可影響核分裂活性。另一個可以影響平滑肌瘤表現(xiàn)的因素是妊娠：妊娠期間，子宮平滑肌瘤可增大并有水腫、怪異的細胞核非典型、梗死、出血、玻璃樣變性。因此對于這種情況應注意廣泛取材以排除惡性腫瘤或其他腫瘤。
由于LBN和FH缺陷型平滑肌瘤、惡性潛能未定子宮平滑肌腫瘤、平滑肌肉瘤之間存在顯著形態(tài)學重疊，因此實際工作中常造成診斷困難。LBN和平滑肌肉瘤的鑒別非常關鍵。不過，盡管對前述組織學特征進行仔細評估，還是有些LBN會誤判為平滑肌肉瘤。有研究稱17%的LBN最初被誤判為了平滑肌肉瘤。
2020年世界衛(wèi)生組織腫瘤分類方案中，由全球病理專家組提出了子宮平滑肌腫瘤的一個基本診斷標準，詳見表2。大部分平滑肌腫瘤可以鑒別出來，并嚴格按照診斷標準進行分類；但仍有部分病例形態(tài)學存在診斷困難；因此LBN的診斷常需必要的輔助檢查，如免疫組化及遺傳學檢測。
表2. LBN及其他子宮平滑肌腫瘤的形態(tài)學診斷標準
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