吳巍巍清華長(zhǎng)庚血管外科

　　老張退休3年了，離開工作后的生活多姿多彩，打打太極，周末唱歌，平時(shí)還喜歡練練書法。但就是幾年前查出的高血壓、糖尿病，總是需要服藥，半年的單位查體發(fā)現(xiàn)血脂也稍高些，老張還是個(gè)煙袋子，醫(yī)生勸、家人說，但每天半包煙還是少不了。最近1個(gè)月，老張的身體出了狀況，遛彎的時(shí)候無緣無故就摔倒了，馬上爬起來，又沒事了，反反復(fù)復(fù)一個(gè)月發(fā)作了3回，老張心里害怕了，到了醫(yī)院，做了頸動(dòng)脈彩超才知道是頸動(dòng)脈狹窄在作怪。老張趕緊來到血管外科，做了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)，手術(shù)非常成功，現(xiàn)在老張的癥狀全好了。

　　李老今年70歲了，有高血壓、冠心病，最近1周有兩次眼睛看東西突然不清楚，像被黑影遮住了，一會(huì)就恢復(fù)了。他先去了眼科，在眼科大夫的提醒下，他做了頸部血管的彩超和CT，發(fā)現(xiàn)原來也是頸動(dòng)脈狹窄。血管外科為他做了頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架植入手術(shù)，手術(shù)很成功，李老的癥狀也康復(fù)了。

　　這是兩例比較典型的因頸動(dòng)脈狹窄而引起的短暫性腦缺血發(fā)作患者?？赡苋藗兛吹竭@樣的病例，首先想到的是腦卒中或眼病，而不會(huì)想到頸動(dòng)脈狹窄。我們都知道，腦卒中（中風(fēng)）是威脅生命的三大殺手之一，發(fā)病率、死亡率和致殘率都很高。而將近一半的腦卒中是由頸動(dòng)脈狹窄引起的，上面兩位老人的癥狀，就是頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)信號(hào)。什么是頸動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄的危害是什么、如何早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄、如何正確預(yù)防和治療，都是我們需要普及的醫(yī)學(xué)常識(shí)。

　　什么是頸動(dòng)脈狹窄？

　　大腦是一個(gè)特殊的需氧器官，對(duì)氧氣的需求量非常大，在心臟每分鐘的搏動(dòng)輸出量里，約有十分之一供應(yīng)腦部。相應(yīng)的，腦組織對(duì)缺血缺氧相當(dāng)敏感。在頸部，向我們中樞系統(tǒng)供應(yīng)血液、氧氣的動(dòng)脈包括一對(duì)頸動(dòng)脈和一對(duì)椎動(dòng)脈，而其中兩根頸動(dòng)脈為腦組織提供80%以上的供血。所以，當(dāng)發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄時(shí)，腦供血即會(huì)受到影響；如果是頸動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊引起管腔狹窄，發(fā)生斑塊脫落也可引起腦卒中。研究資料表明：發(fā)生缺血性腦卒中的患者中，將近一半與頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)。

　　頸動(dòng)脈狹窄的主要病理機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化，因此它實(shí)際上是全身性動(dòng)脈粥樣硬化的頸部表現(xiàn)，頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素同時(shí)也是冠心病等重要血管疾病的危險(xiǎn)因素。人們所熟知的“三高”——高血壓、高血脂、高血糖，是導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄的主因。此外，吸煙、肥胖、高齡以及不健康的生活習(xí)慣（精神緊張、缺乏運(yùn)動(dòng)等）同樣也是頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素。

　　頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中有什么關(guān)系？

　　頸動(dòng)脈狹窄的主要臨床表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），即“小卒中”：突然發(fā)生頭昏目眩，一側(cè)眼晴暫時(shí)性發(fā)黑，胳膊、腿發(fā)麻無力，言語不清，一側(cè)肢體無力，持物不穩(wěn)，口角歪斜等，常于24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。這些表現(xiàn)是由于頸動(dòng)脈粥樣硬化小斑塊脫落，導(dǎo)致顱內(nèi)小動(dòng)脈栓塞所造成的，也是重要的“預(yù)警”信號(hào)，如果繼續(xù)發(fā)生較大斑塊脫落，造成相對(duì)粗大的顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞，可導(dǎo)致急性腦梗塞，引起永久性的偏癱、偏身感覺、偏盲及語言功能的障礙等。另外，還可能因?yàn)轭i動(dòng)脈狹窄而導(dǎo)致的腦供血不足，而造成慢性腦損害癥狀，可引起頭昏、視力下降以及智力和社會(huì)功能等高級(jí)智能活動(dòng)的下降等。

　　怎么知道得了頸動(dòng)脈狹窄？

　　雖然頸動(dòng)脈狹窄的危害很大，但診斷頸動(dòng)脈狹窄的檢查手段卻很簡(jiǎn)單，頸動(dòng)脈彩超檢查即能實(shí)現(xiàn)。當(dāng)然，為了進(jìn)一步手術(shù)治療，還需要明確頸動(dòng)脈狹窄部位、長(zhǎng)度以及程度、軟硬斑塊等詳細(xì)信息，我們可選擇頸動(dòng)脈血管造影（DSA）。血管造影優(yōu)點(diǎn)是空間分辨力高，能準(zhǔn)確檢查出動(dòng)脈狹窄的程度和范圍，包括斑塊和潰瘍的分布，同時(shí)還能顯示狹窄遠(yuǎn)端的血流情況和側(cè)枝循環(huán)建立情況，顯示顱內(nèi)血管情況，是診斷動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。但是血管造影為有創(chuàng)檢查，近年來，應(yīng)用無創(chuàng)的CTA以及MRA技術(shù)，同樣可以得到很全面的動(dòng)脈狹窄信息，同時(shí)可以從不同的角度顯示血管結(jié)構(gòu)，良好的識(shí)別鈣化斑塊，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。

　　該怎么治療頸動(dòng)脈狹窄？

　　從治療來說，首要措施是防治引發(fā)頸動(dòng)脈狹窄的疾病，即對(duì)“三高”的合理治療：控制血壓、血糖和血脂；注意飲食要清淡，避免高鹽高脂飲食，吸煙的人要戒煙；養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證睡眠質(zhì)量；加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，定期體檢。但是如果頸動(dòng)脈已經(jīng)出現(xiàn)狹窄，目前還沒有一種藥物能夠消除引起動(dòng)脈狹窄的斑塊。

　　頸動(dòng)脈狹窄治療目前大致分為三類：藥物治療、外科治療、介入治療。藥物治療以抗血小板治療為主，結(jié)合降壓、降脂以及降糖藥物的治療，可以延緩動(dòng)脈硬化狹窄閉塞的發(fā)展。

　　傳統(tǒng)手術(shù)治療，即頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA），為治療頸動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)方法。大量的臨床研究已經(jīng)充分證明了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)對(duì)治療重度頸動(dòng)脈狹窄（狹窄＞70%）或有“預(yù)警”信號(hào)的有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄，預(yù)防腦卒中重要價(jià)值和有效性，指出對(duì)這一類患者，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)是首選治療方案。有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)師可以嫻熟的完成該手術(shù)，術(shù)中適當(dāng)?shù)膽?yīng)用轉(zhuǎn)流管以及補(bǔ)片增加了手術(shù)的安全性，提高了療效。

　　近年來，由于安全有效的支架輸送、投放工具和支架的發(fā)展，尤其是腦保護(hù)裝置的應(yīng)用，頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)（CAS）在頸動(dòng)脈狹窄治療上的應(yīng)用日益增多。而且，該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間大為縮短，特別是伴有心肺血管疾病的高齡患者可以優(yōu)先考慮該治療措施，可以減少心肌梗死的發(fā)生。但該種治療措施與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)相比，圍手術(shù)期并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期的隨訪結(jié)果，仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

　　清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科開業(yè)后，將是國內(nèi)為數(shù)不多能夠同時(shí)開展頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)的單位之一。開展的CEA與CAS的前瞻試驗(yàn)證實(shí)，CEA與CAS圍手術(shù)期安全性相當(dāng)，CAS遠(yuǎn)期的再狹窄率稍高于CEA，CAS更適合高危的不能耐受開刀手術(shù)的患者，比如同時(shí)合并心肺疾病或頸部曾經(jīng)做過手術(shù)等。

　　小結(jié)

　　頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致腦卒中的“沉默殺手”，但是，只要我們了解這個(gè)“殺手”的特點(diǎn)，就能及時(shí)抓住頸動(dòng)脈狹窄的蛛絲馬跡，早期預(yù)防，及時(shí)治療，把腦卒中的危險(xiǎn)消滅在萌芽中。