2017-06-22 14:16 今晚網(wǎng)
我要報錯
評論6月22日下午，由市衛(wèi)計委、今晚傳媒集團主辦，市醫(yī)院協(xié)會、市醫(yī)師協(xié)會協(xié)辦的“百姓健康大講堂”舉辦了第四十九期主題為“股骨頭壞死癥狀、治療與康復”專場講座，邀請人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科主任賈世孔教授主講，并為廣大讀者提供現(xiàn)場咨詢服務。百余名讀者參加活動。
股骨頭壞死是一個逐漸演變過程，開始發(fā)生在股骨頭的負重區(qū)，骨壞死區(qū)的骨小梁發(fā)生微骨折，同時存在對骨折的修復，二者反復交織進行。只要骨壞死的原因不去除，最終都會出現(xiàn)股骨頭塌陷、變形，關節(jié)炎癥，功能障礙，出現(xiàn)嚴重的疼痛和肢體殘疾，因此早期發(fā)現(xiàn)和診斷股骨頭壞死尤為重要。那么，如何診斷股骨頭壞死呢？
天津市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科主任賈世孔介紹，股骨頭壞死的診斷需要全面考慮患者的癥狀、體征以及必要的輔助檢查結果來綜合判斷。出現(xiàn)髖關節(jié)周圍疼痛的患者，尤其是持續(xù)性腹股溝區(qū)疼痛的患者，必須警惕股骨頭壞死的可能，及時就醫(yī)，進行必要的物理查體和輔助檢查。此外，對于一些正規(guī)治療而不見癥狀改善的下腰痛患者、甚或正規(guī)治療無效的膝關節(jié)疼痛的患者，也要慎重考慮有無股骨頭壞死的可能。
盡管股骨頭壞死患者早期可能癥狀不明顯，體征輕微，但是，只要細致問診，詳細查體，往往能夠發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死的“蛛絲馬跡”，比如飲酒史、激素類藥物的使用史、外傷史、非正規(guī)醫(yī)療的單位的“祖?zhèn)髅厮帯钡龋加锌赡芴崾竟晒穷^壞死的可能。此外，診斷股骨頭壞死還需要進行必要的輔助檢查，甚至這些檢查對診斷起到?jīng)Q定性的作用。這些檢查包括X線、CT、核磁共振成像（MRI）、核素掃描等。
常見有效檢查手段
X線X線是診斷股骨頭壞死最常規(guī)的檢查，常用于可疑患者的篩選。盡管早期患者X線沒有變化，但是到了股骨頭壞死的中后期，則多會出現(xiàn)典型的X線表現(xiàn)，股骨頭壞死早期，股骨頭外形完整、關節(jié)間隙正常、髖臼無改變，再繼續(xù)發(fā)展，股骨頭軟骨下骨出現(xiàn)密度改變，可以表現(xiàn)為密度增高、或周圍出現(xiàn)點片狀密度減低區(qū)或囊性變。X線片上可以看到“黑白不均”或“空洞”。
股骨頭壞死如不及時治療，則繼續(xù)進展，股骨頭外形完整，但是股骨頭負重區(qū)軟骨下骨的骨質(zhì)中，往往出現(xiàn)1-2厘米寬的弧形“透亮影”，外形似“新月”（新月征），是診斷股骨頭壞死的重要的X線征象。股骨頭壞死繼續(xù)進展，則股骨頭負重區(qū)軟骨下骨發(fā)生塌陷、碎裂，股骨頭也出現(xiàn)結構性改變，逐漸變扁，股骨頭表面也變的凹凸不平。最后，股骨頭壞死、塌陷，表面不規(guī)整甚至碎裂，關節(jié)間隙變窄、股骨頭向外上方移位、髖臼及股骨頭骨質(zhì)增生。出現(xiàn)典型的繼發(fā)性骨性關節(jié)炎的表現(xiàn)。此時患者劇痛，嚴重影響工作和生活。
賈主任表示，盡管X線是最常規(guī)、最常采用的檢查，但是出現(xiàn)X線改變時，股骨頭壞死已經(jīng)不是早期。也就是說，X線無法發(fā)現(xiàn)早期的股骨頭壞死。此時，為了更早的進行診斷我們就必須借助MRI、骨掃描（ECT）或者病理檢查。
病理檢查病理檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死，但是必須針吸或手術切取標本進行檢查，為有創(chuàng)檢查，患者很難接受，臨床基本上不用于早期診斷，多是用于術后臨床病理診斷確認。
核磁共振成像（MRI）早期，無創(chuàng)，無痛苦，因此已經(jīng)逐漸成為股骨頭壞死早期診斷的首選檢查。同時，因為臨床分期也往往基于MR的檢查結果，MRI對于股骨頭壞死的臨床診療變得尤為重要。正因如此，MRI診斷股骨頭壞死的應用越來越廣泛。盡管MRI上信號的降低并不是診斷股骨頭壞死的特異性指標，但是信號強度的改變是骨壞死的早期且敏感的征象。也就是說，MRI上信號降低提示存在股骨頭壞死的可能。
骨掃描（ECT）骨掃描對于股骨頭壞死的早期診斷具有重要價值，可以用于股骨頭壞死的早期篩選。與X線相比，骨掃描可提前3-6個月發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死，其準確率可達91%-95%。但是，同樣的，骨掃描改變并不是股骨頭壞死的特征性的變化，與骨腫瘤、骨感染不能做出很好的鑒別診斷。目前并不作為股骨頭壞死診斷的優(yōu)先檢查。
CTCT與普通X片相比，可以早期發(fā)現(xiàn)股骨頭內(nèi)一些微小的變化，和MRI、骨掃描相比，其改變又有滯后，因此，在股骨頭壞死早期診斷方面，較少采用CT來進行診斷。但是CT掃描對于體內(nèi)有金屬異物或進行心臟支架治療等而不適于進行MRI檢查的特殊人群股骨頭壞死的早期診斷仍然具有重要的臨床意義。
選擇正確治療方式
賈主任介紹，任何疾患的治療均包括手術治療和非手術治療，股骨頭壞死也不例外，具體選擇哪種治療方法需要根據(jù)患者的手術耐受力、股骨頭壞死的嚴重程度以及治療意愿來確定，其中股骨頭壞死患者的癥狀以及股骨頭壞死的分期是最重要的依據(jù)。
非手術治療非手術治療主要包括物理療法、藥物治療、介入治療、中醫(yī)中藥等。主要適用的患者為疼痛輕，無功能障礙或只有輕微的功能障礙，病變分期處于Ⅰ、Ⅱ期的早期患者。此外，基礎病重，手術耐受力差，或者有心理障礙，不能接受手術治療的患者，為了緩解痛苦，改善生活質(zhì)量，也可以采用非手術療法。非手術治療過程中，需要嚴格的隨訪。
物理方法包括減輕負重，嚴格避免負重，扶拐、助行器均可以使用。必要時使用扶雙拐或坐輪椅；高壓氧，有文獻報道提高骨髓內(nèi)氧分壓，改善骨細胞缺氧能夠減輕股骨頭壞死的癥狀，改善股骨頭壞死的預后；沖擊波，適當能量標準的沖擊波刺激血管再生、誘導骨生長和改變組織結構及骨重建從而對股骨頭壞死有一定的治療作用；超短波，在股骨頭缺血早期，中等劑量的超短波可使血管擴張，血流加速，改善股骨頭內(nèi)骨小梁的缺血狀態(tài)，促進病變組織的修復。
藥物治療包括抗凝（低分子肝素等）、增加骨密度（阿侖磷酸鈉等）、增加纖溶（川芎嗪等），這些藥物具有一定效果。
介入療法就是在透視下通過導管技術，直接將多種藥物快速注入供給股骨頭血運的血管（如旋股內(nèi)、外側動脈）內(nèi)，改善血供，促進壞死骨吸收和新骨形成，創(chuàng)造有利于骨壞死區(qū)修復再生的環(huán)境。
中醫(yī)中藥包括，活血化瘀、健骨、止痛，對于股骨頭壞死有一定的療效。
目前各種非手術治療，可以緩解疼痛，延緩疾病進程，但尚不能完全終止疾病進展。
手術治療對于手術耐受力良好的患者，根據(jù)股骨頭壞死的分期不同，可以采用不同的手術方式進行治療，其整體效果較非手術治療為優(yōu)。
髓心減壓術即髓心減壓術通過降低股骨頭髓腔內(nèi)的壓力，恢復股骨頭內(nèi)正常的血運從而緩解疼痛。這種方法操作簡單，損傷較小，即使手術失敗也不會影響后續(xù)手術治療，主要用于治療ARCOⅠ、Ⅱ期股骨頭壞死患者，Ⅲ期患者也可采用這種方法，但效果相對較差。
不帶血管蒂的骨移植是通過大轉(zhuǎn)子處的骨性通道，盡量清除軟骨下壞死骨，然后用自體松質(zhì)骨填充，起到減壓、支撐和骨誘導的作用，主要用于ARCOⅡ、Ⅲ期患者，Ⅳ期患者幾無效果。
帶血管骨瓣（骨膜）移植是ARCOⅡ～Ⅳ期患者，年齡較小的年輕的晚期患者最為適用。缺點是手術復雜、時間長、創(chuàng)傷大、供區(qū)并發(fā)癥較多、血管解剖變異較常見、開窗刮除死骨減弱了股骨頭的機械強度、手術后需較長一段時間限制負重。
截骨術通過旋轉(zhuǎn)截骨，讓股骨頭的非負重區(qū)負重，從而緩解疼痛，改善功能。主要適用于ARCOⅡ～Ⅳ期且病變范圍較小的患者。此手術難度大，施行手術時進一步破壞了股骨頭的血運，一旦失敗，后期治療困難，目前此術式已經(jīng)少有使用。
支撐架植入的股骨頭重建術就是清除死骨后，用骨水泥或骨替代材料等填充缺損部位，使塌陷的軟骨面復位，重建股骨頭輪廓。多孔鉭金屬為一種骨替代材料，具有很好的生物活性和生物相容性，允許骨和軟組織快速附著。鉭金屬棒植入治療股骨頭壞死的近期效果良好，需長期隨訪。
早期的促進骨修復的手術目前仍然不能使所有的早期患者完全治愈，不少患者最終進入股骨頭壞死的后期，只能使用髖關節(jié)置換手術進行治療。但是這些手術大大延遲了髖關節(jié)置換手術的時間，避免了或減少了髖關節(jié)返修的幾率。
髖關節(jié)成形（置換）術是股骨頭壞死晚期（ARCOⅢ、Ⅳ期）疼痛嚴重，畸形，功能障礙，為髖關節(jié)成形術的指征。髖關節(jié)成形術包括股骨頭表面置換、全髖表面置換和全髖關節(jié)置換等。對于ARCOⅢ、Ⅳ期股骨頭缺血性壞死且髖臼基本完好的患者采用半髖表面置換治療。當病變累及髖臼時應采用全髖關節(jié)表面置換或全髖關節(jié)置換。當然，對于骨性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎等繼發(fā)的股骨頭壞死最好行全髖關節(jié)置換術治療。
賈世孔
天津市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科主任，主任醫(yī)師。中國醫(yī)師協(xié)會委員，天津市醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會副會長、創(chuàng)傷學組組長，天津市骨科協(xié)會委員、創(chuàng)傷學組副組長，國際矯形與創(chuàng)傷外科學會委員。
從事骨科臨床20余年，曾多次赴法國、德國、美國等國家學習交流，擅長治療復雜骨折以及髖、膝關節(jié)置換術，有近5000例髖關節(jié)置換治療經(jīng)驗。撰寫完成核心期刊專業(yè)文章20余篇，填補天津市衛(wèi)生系統(tǒng)技術空白一項。在研項目：骨折術后感染早期真空負壓技術保留內(nèi)固定的臨床研究；骨肉瘤干細胞miRNA分析。
門診時間：每周一上午8:00-11:30
