根據(jù)癌變過程的多階段理論。結(jié)腸癌的發(fā)生也經(jīng)過啟動(initiation)、促癌(promotion)和進展(progression)3個階段。在形態(tài)上則表現(xiàn)為正常黏膜→增生→腺瘤形成→腺瘤癌變→浸潤轉(zhuǎn)移。如以家族性腺瘤性息肉病的癌變?yōu)槟Ｐ停Y(jié)腸癌的自然史可長達10～35年。這就為結(jié)腸癌的預(yù)防提供了極有利的機會。根據(jù)結(jié)腸癌自然史的各個不同階段采取不同的干預(yù)措施，我國制定出以下預(yù)防策略(圖12)。
1.一級預(yù)防：在腫瘤發(fā)生之前，消除或減少大腸黏膜對致癌劑的暴露，抑制或阻斷上皮細胞的癌變過程，從而防止腫瘤的發(fā)生。這些措施包括飲食干預(yù)、化學(xué)預(yù)防和治療癌前病變。
(1)飲食干預(yù)：英國學(xué)者Burkitt早就指出結(jié)腸癌是一種“現(xiàn)代病”，與現(xiàn)代生活方式和飲食類型有關(guān)。大量流行病學(xué)研究，特別是移民流行病學(xué)研究顯示，結(jié)腸癌的發(fā)病與能量攝入過多、肥胖、過多飽和脂肪酸攝入、體力活動減少，膳食纖維和微營養(yǎng)素(維生素A、E、C，微量元素硒和鈣)攝入不足有關(guān)。
在飲食干預(yù)方面，對膳食纖維的研究最多。早在20世紀六、七十年代Burkitt發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌在非洲黑人中十分罕見，而非洲原著民的飲食中含有大量食物纖維，于是他提出高纖維飲食是結(jié)腸癌保護因子的假設(shè)。其后大量研究認為膳食纖維可以稀釋或吸收糞便中的致癌物，加快食物殘渣在腸道的通過時問，從而減少了腸黏膜對食物中致癌物的暴露。同時膳食纖維還可通過改變膽酸的代謝，降低結(jié)腸的pH值，并增加短鏈脂肪酸的產(chǎn)生，從而起到對結(jié)腸癌的保護作用。
早期的觀察性流行病學(xué)研究和病例對照研究均顯示，隨著攝入量的增加，膳食纖維對結(jié)腸癌的保護作用也相應(yīng)增強。如Howe匯集了總數(shù)為5287例患者和10470名對照的13個病例對照研究的資料，發(fā)現(xiàn)其中12個研究均支持膳食纖維攝入與結(jié)腸癌發(fā)病的負相關(guān);同時還發(fā)現(xiàn)經(jīng)調(diào)整混雜因素后維生素C和β胡蘿卜素的攝入與結(jié)腸癌發(fā)病只有很小的負相關(guān)性。
鑒于前瞻性臨床干預(yù)試驗中，如以結(jié)腸癌的發(fā)生作為“終點指標”(end-point)則需長期隨訪才能得出明確結(jié)論，故有人主張用癌前病變-腺瘤的發(fā)生(或復(fù)發(fā))作為結(jié)腸癌危險度的評價指標，而近年來更提倡用一些“中間指標”(intermediate markers)來評價干預(yù)的效果，以期大大縮短干預(yù)試驗所需的時間。
最常用的中期指標為直腸黏膜隱窩氚標記胸腺嘧啶核苷(HTdR)摻入指數(shù)(LI)，該指數(shù)反映了細胞的增殖狀態(tài)，研究證實LI與結(jié)腸癌危險性相關(guān)，已廣泛用于飲食干預(yù)試驗的評價。近年來又建立了檢測溴化脫氧尿嘧啶核苷(Br-UdR)摻入率和增殖細胞核抗原(PCNA)的免疫組化試驗，這些試驗無需用放射性核素同樣可反映細胞的增殖狀況。其他一些用于評價的中間指標包括鏡檢發(fā)現(xiàn)異常隱窩和微腺瘤以及蛋白激酶C(PKC)和鳥氨酸脫羧酶(ODC)活性等。
如Alberts等對1組17名結(jié)腸癌手術(shù)后無瘤患者在飲食中添加13.5g/d麥麩纖維，以直腸隱窩LI為指標，觀察到LI高的8例中有6例LI明顯下降，全組總下降率為22%(P<0.001);Reddy等發(fā)現(xiàn)添加10g/d麥麩或纖維素可有效降低糞便的致突變活性和次級膽酸濃度，而燕麥麥麩則無此作用。Decosse等在對58例FAP患者做的1項為期4年的隨機對照飲食干預(yù)試驗中，發(fā)現(xiàn)高纖維(>11g/d麥麩)可減少腺瘤的復(fù)發(fā)，而維生素C(4g/d)和維生素E(400mg/d)則無此作用。
但是近年來完成的大樣本前瞻性試驗未能證實膳食纖維的保護作用。Schatzkin等報道，對2079名有結(jié)腸癌病史的患者隨機分成2組，一組予以飲食咨詢并接受低脂高纖維膳食，另一組保持常規(guī)飲食也不予以咨詢，1～4年后結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)2組患者的結(jié)腸腺癌復(fù)發(fā)率無差異。Albert等近期在美國Arizona完成的1項隨機對照研究顯示，1429名有大腸腺瘤史的患者分別給予低纖維(添加2.0g麥麩/d)和高纖維(添加13.5g麥麩/d)飲食，而2組患者的大腸腺瘤復(fù)發(fā)率相同。Fuchs和Giovannucci等所作的1項大樣本前瞻性隊列研究也支持以上結(jié)果。這是1項從1976年開始的對美國121700名注冊護士(全部女性)所做的健康調(diào)查。從1980年起以調(diào)查表形式，調(diào)查每名婦女的飲食情況，對其中88757名符合研究標準的對象(34～59歲)，隨訪至1996年。16年中這組研究對象中共發(fā)生結(jié)腸癌787例，對27530人做結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)大腸腺瘤1012例。對以上資料進行分析，經(jīng)調(diào)整年齡、總能量攝入和其他已知危險因子后，發(fā)現(xiàn)膳食纖維攝入與患結(jié)腸癌的危險性無相關(guān)性，纖維攝入最高和最低20%分位相比，結(jié)腸癌相對危險度為0.95(95%CI：0.73～1.25)，同樣也未發(fā)現(xiàn)膳食纖維的攝入量與結(jié)腸癌的發(fā)生有相關(guān)性。
英國牛津的Cochrane中心，收集了到2001年10月為止所有用膳食纖維作干預(yù)的隨機對照研究，用系統(tǒng)檢查(systemic review)和meta分析法評價了膳食纖維對降低大腸腺瘤的發(fā)生和復(fù)發(fā)，以及對結(jié)腸癌發(fā)生的保護作用。符合分析標準的臨床試驗共5項，包括4349名研究對象，分析發(fā)現(xiàn)用飲食添加麥麩或高纖維綜合飲食干預(yù)2～4年，干預(yù)組與對照組結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的相對危險度(RR)為1.04(95%CI：0.95～1.13)，危險度差異(RD)為0.01(95%CI：0.02～0.04)。作者的結(jié)論是“到目前為止的隨機對照臨床試驗，尚無足夠證據(jù)支持增加膳食纖維的攝入，在2～4年中可減少結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生或復(fù)發(fā)。
由于飲食中各營養(yǎng)素之間的相互作用十分復(fù)雜，飲食的類型比具體成分更為重要，而飲食干預(yù)往往并非因單一因素的添加所能奏效的。加之，腫瘤的發(fā)生發(fā)展是一個漫長的過程，飲食干預(yù)也是一項行為學(xué)干預(yù)，膳食纖維及其他膳食成分的保護作用需要用更科學(xué)、更嚴格的設(shè)計和長期的前瞻性研究來驗證。
(2)化學(xué)預(yù)防(chemoprevention)：化學(xué)預(yù)防是近些年提出的腫瘤控制的新概念，是指用1種或多種天然或合成的化學(xué)制劑即化學(xué)預(yù)防劑(chemopreventive agent，CPA)防止腫瘤的發(fā)生。從廣義上說飲食干預(yù)也是一種化學(xué)預(yù)防，因其通過改變飲食習(xí)慣實現(xiàn)，故也可看作是一種行為學(xué)的干預(yù)?；瘜W(xué)預(yù)防劑可通過抑制和阻斷致癌劑的形成、吸收和作用來預(yù)防腫瘤的發(fā)生及阻抑其發(fā)展。
根據(jù)Vogelstein的結(jié)腸癌癌變模型，結(jié)腸癌從正常黏膜，經(jīng)一系列的分子生物學(xué)事件，以腺瘤為中間階段，最終惡變而完成，而化學(xué)預(yù)防劑可在不同階段阻遏或逆轉(zhuǎn)腺瘤的發(fā)生或抑制其進展為惡性病變(圖13)。
①阿司匹林和其他非類固醇抗炎藥：阿司匹林與其他非類固醇抗炎藥(nonsteroidal antinflammatory drugs,NSAIDs)是研究最廣泛的結(jié)腸癌化學(xué)預(yù)防劑，其主要機制是通過不可逆的乙酰化和競爭性抑制環(huán)氧化酶-1和環(huán)氧化酶-2(COX-1和COX-2)，從而阻斷前列腺素的合成，促進腫瘤細胞凋亡，并抑制腫瘤血管形成。Thun等1991年報道，對662424人在1982～1989年間服用阿司匹林的情況做調(diào)查，不經(jīng)常服用者相對于不用者，其死于結(jié)腸癌的危險性男性為0.77，女性為0.73，而經(jīng)常服用者男女性死于結(jié)腸癌的危險性則分別進一步降低至0.60和0.58。在1項對47900名醫(yī)護人員為期2年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如根據(jù)單次調(diào)查確定的經(jīng)常服用阿司匹林者，結(jié)腸癌的相對危險性為0.68，而根據(jù)3次以上調(diào)查確定的“經(jīng)常服用者”，其相對危險性進一步降低為0.35。在Giovannucci等的護士健康調(diào)查也發(fā)現(xiàn)89446名女護士中經(jīng)常服阿司匹林者結(jié)腸癌的危險性為0.62，而服用20年以上者危險性進一步降為0.56。
但阿司匹林預(yù)防結(jié)腸癌發(fā)生的作用未能被隨機對照臨床試驗所證明。在1項對22071男性醫(yī)務(wù)人員所做的用阿司匹林預(yù)防冠心病的試驗中，同時分析了阿司匹林與結(jié)腸癌的關(guān)系，資料顯示試驗組和對照組在結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉或原位癌發(fā)生方面無明顯差異，據(jù)分析這可能與阿司匹林劑量低，連續(xù)服用時間短或隨訪時間不夠有關(guān)。
關(guān)于非阿司匹林NSAID類對結(jié)腸癌保護作用的報道較少，最近有1項大樣本的回顧調(diào)查發(fā)現(xiàn)，104217名65歲以上老人，從醫(yī)療救助(Medicaid)處方服用非阿司匹林類NSAID的資料分析，其患結(jié)腸癌的相對危險度為0.61，當(dāng)然，其作用還應(yīng)由設(shè)計嚴密的前瞻性研究來證實。
②葉酸：葉酸是飲食中的微量營養(yǎng)素，在蔬菜和水果中含量豐富，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)高葉酸攝入的人群結(jié)腸癌發(fā)病率低，而葉酸攝入減少(往往見于大量飲酒者)則增加患結(jié)腸癌和大腸腺瘤的危險。研究顯示含大量葉酸的飲食對結(jié)腸癌的發(fā)生有一定的保護作用(男性RR=0.78，女性RR=0.91)，而將葉酸添加到飲食中效果更為明顯(男性RR=0.63，女性RR=0.66)。在Giovannucci的護士健康調(diào)查中婦女每天攝入400μg以上葉酸，對結(jié)腸癌的保護作用十分明顯(RR=0.25)，但該保護作用要在使用15年后才能顯現(xiàn)，提示葉酸是在結(jié)腸癌變的早期發(fā)揮作用。
?、垅}：動物實驗證明飼料中添?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>癰萍量山檔徒岢ι掀ぴ鏨跎僦擄┘梁透咧扯允笛槎锏鬧擄┳饔謾8埔種平岢Φ鬧擄┕炭贍苡肫湓誄η恢杏氪渭兜ㄋ岷橢舅嶠岷匣蛑苯右種平岢ι掀は赴腦鏨泄亍?/P>
在人體所作的病例對照和隊列研究多數(shù)顯示高鈣飲食與鈣添加劑的應(yīng)用與結(jié)腸癌和大腸腺瘤的發(fā)生呈負相關(guān)，但只有部分結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。主要原因可能是對鈣攝入量估量不精確，或與其他飲食因素有混雜作用有關(guān)。近年Baron等報道，930例有大腸腺瘤史的患者隨機分成服用鈣添加劑(3g/d碳酸鈣，含1.2g成分鈣)或安慰劑2組。研究開始后1年和4年分別做結(jié)腸鏡檢查，服鈣片組腺瘤發(fā)生率有一定的下降，與安慰劑組差異顯著(RR=0.85)，而且，鈣添加劑的保護作用在服藥后1年即可觀察到。
?、?a target="_blank">雌激素：近20年來美國男性結(jié)腸癌死亡率呈下降趨勢，而女性更為明顯，一種解釋是女性在更年期后廣泛應(yīng)用激素替代療法。雌激素預(yù)防結(jié)腸癌的機制可能與減少次級膽酸產(chǎn)生，降低胰島素生長因子-1(insulin growth factor-1)，或直接作用于腸黏膜上皮有關(guān)。
Calle等報道，應(yīng)用激素替代療法的婦女結(jié)腸癌死亡率明顯下降(RR=0.71)，而連續(xù)應(yīng)用11年以上者更為顯著(RR=0.54)。在護士健康研究中也發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)果(RR=0.65)，但在停藥后5年激素的保護作用消失。近年來發(fā)表的2項meta分析的結(jié)果也顯示激素替代療法可使患結(jié)腸癌的危險度總體下降20%。以上觀察提示雌激素的保護作用可能發(fā)生在結(jié)腸癌變后期。
⑤維生素和抗氧化劑：多年來一直認為蔬菜和水果中的維生素和抗氧化劑可降低結(jié)腸癌的發(fā)生率，但是多項前瞻性研究并不支持這一假設(shè)。如護士健康研究，醫(yī)生健康研究等均未發(fā)現(xiàn)在飲食中添加β胡蘿卜素，維生素A、B、D或E對結(jié)腸癌變的保護作用。
在一項隨機對照研究中，864名有大腸腺瘤史患者分別予以安慰劑，β胡蘿卜素，維生素C和維生素E以及β胡蘿卜素和維生素C、E合用。1年及4年后做結(jié)腸鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)4組對象在腺瘤發(fā)生方面有差異。
(3)治療癌前病變：一般認為結(jié)腸癌的癌前病變包括腺瘤性息肉、潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn病等，而腺瘤與結(jié)腸癌的關(guān)系尤為密切。流行病學(xué)、動物實驗以及臨床和病理研究證實絕大多數(shù)結(jié)腸癌是由腺瘤癌變而來，特別是大的、絨毛狀的和有重度非典型增生的腺瘤癌變的可能性更大。根據(jù)Morson的研究，大腸腺瘤如未摘除，則5年內(nèi)有4%的患者可發(fā)生結(jié)腸癌，而10年內(nèi)則有14%可癌變。Stryker等也證明，未經(jīng)治療的大腸腺瘤患者20年內(nèi)其結(jié)腸癌的發(fā)生率可高達24%。因此，早期發(fā)現(xiàn)并及時治療大腸腺瘤是防止和減少結(jié)腸癌發(fā)生的理想途徑。 Gilbertsen從50年代開始對45歲以上無癥狀人群每年1次做乙狀結(jié)腸鏡(硬鏡)檢查，發(fā)現(xiàn)息肉則予以摘除，25年間共有18158人受檢，在受檢人群中僅發(fā)生13例低位結(jié)腸癌，且均為早期，比預(yù)期應(yīng)發(fā)生的75～80例減少85%。1976年Lee分析了美國25年間結(jié)直腸癌發(fā)生率的變化趨勢發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌發(fā)病率明顯上升而直腸癌卻下降了23%，在50年代直腸癌占結(jié)腸癌的55%，而70年代僅為30.7%。其認為直腸癌減少的原因很可能是廣泛開展乙狀結(jié)腸鏡檢查，對發(fā)現(xiàn)的低位腺瘤積極治療的結(jié)果。
國內(nèi)浙江醫(yī)科大學(xué)1977～1980年間對海寧市30歲以上人群做結(jié)腸癌普查，兩次篩檢共完成15cm直腸鏡檢查238 826例，發(fā)現(xiàn)低位大腸息肉4076例，對其中1410例腺瘤手術(shù)摘除。到1998年為止共做了6次直腸鏡或60cm纖維乙狀結(jié)腸鏡檢(1988年后)隨訪，對檢出的息肉均予摘除治療，根據(jù)海寧市腫瘤登記資料，該市1992～1996年平均直腸癌發(fā)病率和死亡率分別比1977～1981年下降41%和29%。
但是摘除癌前病變對結(jié)腸癌預(yù)防的價值還有待于更嚴格的臨床試驗來證實。為此美國的NCI資助了由Sloan-Kettering紀念腫瘤中心等7個單位參加的1項多中心前瞻性臨床試驗(National Polyp Study，NlPS)。進入NPS的為1980～1990年間做全結(jié)腸鏡的9112名病人，符合研究條件的腺瘤患者為2632人，對其中1418人摘除腺瘤后隨機分成2組按不同的檢查頻度進行隨訪，隨訪時做全結(jié)腸鏡和鋇劑灌腸，平均隨訪時間為5.9年，其間僅發(fā)現(xiàn)5例無癥狀早期結(jié)腸癌(息肉癌變)，而無浸潤性結(jié)腸癌。與有息肉史病人而未做手術(shù)摘除的2個參照組相比，該組患者結(jié)腸癌發(fā)病率分別降低90%和88%。與一般人群相比，該組結(jié)腸癌的發(fā)病率也下降76%。該研究充分支持大腸腺瘤可發(fā)展為大腸腺癌的觀點，更證明對癌前病變的治療可預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生。
2.二級預(yù)防 對結(jié)腸癌的高危人群進行篩檢，以期發(fā)現(xiàn)無癥狀的臨床前腫瘤患者。實現(xiàn)早期診斷，早期治療，提高患者的生存率，降低人群病死率。由于篩檢不僅可以發(fā)現(xiàn)早期結(jié)腸癌，也可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌的癌前病變——腺瘤性息肉，使之得以及時治療，以防止癌變的發(fā)生。從這個意義上說，篩檢既是結(jié)腸癌的二級預(yù)防措施,也是行之有效的一級預(yù)防手段。
結(jié)腸癌的自然史較長，從癌前病變發(fā)展到浸潤性腫瘤要經(jīng)過多次基因的缺失、突變等分子生物學(xué)事件，據(jù)估計需10～15年，這就對篩檢發(fā)現(xiàn)早期病變提供了機會。早期結(jié)腸癌預(yù)后良好，據(jù)美國NCI疾病監(jiān)測(SEER)資料顯示1978～1983年的59537例結(jié)腸癌中，原位癌的5年生存率為94.1%，局部病變(Dukes’A)為84.6%，而有遠處轉(zhuǎn)移時則下降到5.7%(表5)。
國內(nèi)上海腫瘤醫(yī)院1385例結(jié)腸癌中DukesA、B、C、D各期5年生存率分別為93.9%，74.0%，48.3%和0.31%。但是一般臨床病例中A+B期所占比例往往僅40%左右，而C+D期高達60%。Armitage報道在英國大多數(shù)醫(yī)院中Dukes’A期僅占6%。由于早期結(jié)腸癌多為無癥狀或癥狀不明顯，現(xiàn)已肯定通過篩檢可增加早期病例的檢出率，同時可發(fā)現(xiàn)癌前病變以及時處理，從而減少結(jié)腸癌的發(fā)生。由此推斷，結(jié)腸癌的篩檢有可能降低人群的病死率。美國自1973～1995年結(jié)腸癌病死率下降20.5%，發(fā)病率下降7.4%，特別是1986年后下降速率加快，一般認為這可能是與廣泛開展結(jié)腸癌篩檢和結(jié)腸鏡摘除發(fā)現(xiàn)的息肉有關(guān)，不大可能是飲食和生活習(xí)慣改變的結(jié)果。
最近美國NCI、美國預(yù)防服務(wù)工作委員會(United States Preventive Service Task Force，USPSTF)以及美國消化病協(xié)會(American Gastroenterological Association)對結(jié)腸癌篩檢常用手段，包括：肛門指檢、糞便隱血試驗、乙狀結(jié)腸鏡、氣鋇灌腸和結(jié)腸鏡的應(yīng)用作了評價，這是迄今為止對結(jié)腸癌篩檢是否有效的證據(jù)作的最權(quán)威最全面的回顧。
(1)肛門指診：肛門指診簡單易行，可查距肛門8cm內(nèi)的直腸，國人結(jié)直腸癌約有30%在此范圍內(nèi)，但歐美結(jié)直腸癌中僅10%可為肛門指診查及。國內(nèi)海寧市結(jié)腸癌普查乙狀結(jié)腸鏡(15～18cm)的息肉檢出率為1.7%，而肛門指診僅為0.17%。加之大規(guī)模檢查時檢查者指端腫脹感覺失靈，造成檢出率下降。美國的1項病例對照研究顯示，病例選擇1971～1986年間45歲以上死于遠端直腸癌的病人與對照組相比在診斷前1年接受肛門指診的比率2組間無差異(OR=0.96)。因此肛門指診作為篩檢手段作用有限，但臨床上是對有癥狀者做全身體檢必不可少的一部分。
(2)糞便隱血試驗：腸道不顯性出血是結(jié)腸癌及大腸腺瘤最常見的早期癥狀，自1967年Greegor首先用FOBT篩檢結(jié)腸癌以來，由于其經(jīng)濟、簡便、安全，F(xiàn)OBT一直是應(yīng)用最為廣泛的結(jié)腸癌篩檢手段，現(xiàn)有的潛血試驗的方法主要為化學(xué)法和免疫法。
化學(xué)法中以愈創(chuàng)木酯試劑Hemoccult Ⅱ(Smith Kline Diagnostics)應(yīng)用最廣、研究最多。它是利用血紅素的類過氧化物酶活性在H2O2存在下與愈創(chuàng)木酯反應(yīng)產(chǎn)生藍色;因此動物血、紅肉及一些蔬菜如紅蘿卜、蕪菁、花椰菜和某些藥物如鐵劑，非甾體解熱止痛藥等也能產(chǎn)生假陽性反應(yīng)。一般認為正常人每天腸道生理性出血量小于2ml，而HemoccultⅡ的檢測敏感性為4～6ml/100g糞便，故FOBT陽性則提示為病理性出血。Ransohoff和Lang對FOBT作系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)：單次未水化的FOBT篩檢結(jié)腸癌的敏感性為40%，特異性96%～98%，水化后敏感性增加到50%～60%，但特異性下降至90%，最近Lieberman等報道水化FOBT篩檢結(jié)腸癌敏感性為50%(95%CI：30%～70%)，對癌和癌前病變(大的絨毛狀伴非典型增生的腺癌)敏感性為24%(95%CI，19%～29%)，特異性為94%(95%CI，93%～95%)。西方國家50歲以上人群中在控制飲食條件下FOBT陽性率為2%，在FOBT陽性者中，約10%為結(jié)腸癌，30%為息肉。然而，在我國普查的正常人中化學(xué)法FOBT(聯(lián)苯胺法)的假陽性率可高達12.10%(23706/206125)，大大限制了其應(yīng)用價值，這可能與國人其他消化道出血疾病如胃炎、胃潰瘍、胃癌及痔患病率高有關(guān)。
FOBT篩檢結(jié)腸癌的最早的臨床試驗是1975～1985年由Sloan-Kettering紀念癌癥中心主持，21756名40歲以上無癥狀者參加篩檢，隨機分篩檢組和對照組，在檢出的結(jié)腸癌中，篩檢組65%為Dukes’A和B期，而對照組僅33%;篩檢組10年生存率明顯高于對照組(P<0.001)，經(jīng)隨訪10年后篩檢組結(jié)腸癌病死率比對照組下降43%(P=0.053)。該研究顯示了早癌比例提高，生存期延長和結(jié)腸癌死亡下降的一致性。對于FOBT用于篩檢結(jié)腸癌可以降低結(jié)腸癌病死率效果，已至少被3項設(shè)計良好的大規(guī)模隨機對照臨床試驗所證明(表6)，屬Ⅰ類證據(jù)，故USPSTF將其先定為A類推薦意見(即強烈推薦)用于人群篩檢。
(3)免疫法：FOBT是70年代末發(fā)展起來的，利用血紅蛋白與相應(yīng)抗體的特異性免疫反應(yīng)，避免了化學(xué)法需限制飲食的缺點，提高了篩檢的特異性和敏感性。國內(nèi)浙江醫(yī)科大學(xué)于1987年研制成功反向間接血凝法(RPHA-FOBT)藥盒，在浙江省海寧市和嘉善縣對1組3034例有直腸息肉史的高危人群RPHA FOBT篩檢，檢出結(jié)直腸惡性腫瘤11例，息肉465例(其中腺瘤195例)，以60cm纖維腸鏡為參比標準，證明RPHA-FOBT篩檢結(jié)腸癌的敏感性為63.6%，特異性為81.9%，Youden指數(shù)為0.46，均優(yōu)于化學(xué)法。該研究也顯示RPHA-FOBT篩檢息肉的敏感性僅22.1%，但對惡變傾向大的絨毛狀及管狀絨毛狀腺瘤約有40%的陽性率。在此基礎(chǔ)上，鄭樹等在結(jié)腸癌高發(fā)區(qū)嘉善縣對75813名30歲以上者用序貫法進行結(jié)腸癌篩檢，RPHA-FOBT的總陽性率為4.2%，在篩出的21例結(jié)腸癌中Dukes’A和B期占71.4%。
美國現(xiàn)有多種免疫法FOBT試劑上市，如Hemeselect，InSure和FlexsureOBT等，均應(yīng)用抗人血紅蛋白的單克隆或多克隆抗體來檢測糞便隱血。1項用InSure TM試劑對1組240名結(jié)腸癌的高危人群的檢測顯示InSureTM用于篩檢結(jié)腸癌的敏感性為87%(20/23)，對>10mm的腺瘤的敏感性為47.4%(9/19)，對1組40歲以上正常人群檢測的特異性為97.9%(88/98)，30歲以下正常人群的特異性97.8%(92/94)。研究證明包括InSureTM在內(nèi)的免疫法FOBT不與肌紅蛋白，動物血紅蛋白反應(yīng)，不受飲食和藥物干擾，而且對上消化道出血的糞便呈陰性反應(yīng)。最近，美國癌癥協(xié)會(ACS)結(jié)腸癌顧問組評價了現(xiàn)有證據(jù)，認為與化學(xué)法FOBT相比，免疫法FOBT可以增加篩檢的特異性，在2003年ACS結(jié)腸癌篩檢指南中增添了以下的說明：“在檢測糞便隱血方面，免疫法隱血試驗易為病人接受，其敏感性和特異性優(yōu)于愈木酯法或至少與之相同?！?/p>
(3)乙狀結(jié)腸鏡：Gilbertsen早在50年代初開始用乙狀結(jié)腸鏡對結(jié)腸癌和息肉做篩檢，對18158人定期做了乙狀結(jié)腸鏡檢查(25cm硬鏡)，經(jīng)25年隨訪發(fā)現(xiàn)，與全國平均數(shù)相比，篩檢組乙狀結(jié)腸和直腸癌的發(fā)病率明顯下降。由于硬性乙結(jié)腸鏡插入困難，病人接受率低，自從1969年發(fā)明光學(xué)纖維乙結(jié)腸鏡，1976年60cm纖維乙結(jié)腸鏡引入臨床以來，現(xiàn)25cm硬鏡已為60cm纖維腸鏡所替代，在美國已有80%以上的家庭醫(yī)師已裝備并使用60cm腸鏡。
美國的Kaisei健康檢查項目(Kaiser Permanence Multiphasic Health Checkup，MHC)將35～54歲的10713人隨機分成試驗和對照組。在接受篩檢的5156人中，檢出20例結(jié)腸癌，其Dukes’A期占60%，隨訪16年后發(fā)現(xiàn)5年生存率為90%，10年生存率為80%;而對照組Dukes’A期僅為48%，10年生存率也為48%。試驗組結(jié)腸癌死亡數(shù)明顯小于對照組(分別為12與29)。但進一步分析發(fā)現(xiàn)，如僅比較在乙結(jié)腸鏡所能達到的范圍內(nèi)結(jié)腸癌病死率，試驗組和對照組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
Lieberman等發(fā)現(xiàn)，在纖維乙結(jié)腸鏡檢出遠端結(jié)腸有息肉的患者，70%～80%在近端結(jié)腸也有新生物。1項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)在乙結(jié)腸鏡檢出息肉的患者，再做全結(jié)腸鏡，并摘除發(fā)現(xiàn)的腺瘤后，結(jié)腸癌的發(fā)生率下降80%。因此，60cm纖維腸鏡用于篩檢不僅可摘除在內(nèi)鏡可達范圍內(nèi)的癌前病變，并可作為做全結(jié)腸鏡的指征，從而可降低全部結(jié)腸癌的發(fā)病率。專家認為如乙結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)息肉，需進一步做全結(jié)腸鏡的指征如下：65歲以上患者;絨毛狀或≥1cm或多發(fā)性腺瘤;有結(jié)腸癌家族史者。
據(jù)我國3147例結(jié)腸癌統(tǒng)計，82%發(fā)生在脾曲以下，即60cm腸鏡檢可達之處，因此，其應(yīng)用價值似比西方國家大。浙江醫(yī)科大學(xué)腫瘤研究所將60cm纖維腸鏡作為結(jié)腸癌序貫篩檢的復(fù)篩手段，對初篩出的3162例高危人群做了60cm腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌21例，息肉331例;在對另1組3034例高危對象中用60cm腸鏡檢出大腸惡性腫瘤11例，息肉563例。60cm腸鏡檢查前用甘露醇粉加大量飲水做腸道準備，腸道清潔度滿意或基本滿意者在95%左右，全部6000多例腸鏡檢查無一穿孔。根據(jù)我國的國情，60cm纖維腸鏡還無法用作初篩手段，但是作為1個簡便可行、相對可靠的復(fù)篩或診斷措施還是值得大力推廣的。
目前至少已有2項病例對照研究顯示用乙狀結(jié)腸鏡篩檢，可降低結(jié)腸癌的病死率，在Selby的研究中用的是乙狀結(jié)腸硬鏡檢查，而Newcomb的研究中主要是纖維乙結(jié)腸鏡檢查，2項研究均顯示曾做過1次以上乙結(jié)腸鏡檢查者比從未做過鏡檢者，死于遠端結(jié)腸和直腸癌的危險性降低70%～90%。
Thiis-Evensen等報道，1983年從挪威一般人群中抽取799名對象，隨機分成乙結(jié)腸鏡篩檢組和對照組，篩檢組中81%接受了乙結(jié)腸鏡檢，如發(fā)現(xiàn)息肉再做全結(jié)腸鏡。13年后(1996)，2組中有451人(71%)接受全結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)篩檢組和對照組間息肉發(fā)生率無差異，但篩檢組高危息肉(≥1cm，有非典型增生者)發(fā)生率似低于對照組(RR=0.6，95%CI：0.3～1.0，P=0.07)，另據(jù)登記篩檢組發(fā)生2例結(jié)腸癌而對照組為10例(RR=0.2，95%CI：0.03～0.95)。但由于篩檢組總體死亡率大于對照組(主要由于心血管疾病死亡)，難以得出乙結(jié)腸鏡篩檢有利于降低結(jié)腸癌病死率的結(jié)論。目前，在英國和美國有2項乙狀結(jié)腸鏡篩檢結(jié)腸癌的隨機對照人群試驗正在進行之中。盡管乙狀結(jié)腸鏡篩檢結(jié)腸癌的效果尚缺乏可靠的證據(jù)，但ACS和USPSTF仍將60cm纖維腸鏡檢查推薦為結(jié)腸癌篩檢的主要手段之一。
(4)全結(jié)腸鏡：單獨用全結(jié)腸鏡做結(jié)腸癌篩檢降低結(jié)腸癌發(fā)病率和病死率尚無臨床試驗的結(jié)果證實，但全結(jié)腸鏡往往與其他篩檢手段，如FOBT或乙狀結(jié)腸鏡合用，對于降低結(jié)腸癌發(fā)病和死亡的效果是明確的。Lieberman和Imperiale的研究均顯示在脾曲以上檢出有進展性新生物(≥1cm直徑，絨毛狀伴非典型增生的腺瘤及癌)的患者中有一半并無遠端結(jié)腸及直腸息肉，提示用全結(jié)腸鏡作為篩檢手段的必要性。但是結(jié)腸鏡費用昂貴，準備繁復(fù)，病人接受程度差，且有一定的并發(fā)癥率(嚴重并發(fā)癥率穿孔出血約0.3%，病死率約1/20000)，故單用結(jié)腸鏡做篩檢的合理性有待進一步驗證。
(5)氣鋇雙重對比灌腸：盡管ACS推薦意見中把每5年做1次氣鋇雙重對比灌腸(DCBE)作為結(jié)腸癌篩檢手段，但沒有研究證明DCBE對降低結(jié)腸癌發(fā)病和死亡有效。Winawer等用全國息肉研究的資料，以全結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果為金標準，對DCBE作評價，發(fā)現(xiàn)對<0.5cm的息肉DCBE的敏感性為32%，0.6～1cm的息肉為53%，對>1cm的息肉(包括2例癌性息肉)為48%，而DCBE的特異性為85%。DCBE的敏感性雖較低，但可檢查全結(jié)腸，并發(fā)癥率低，廣泛為醫(yī)務(wù)人員和病人接受，故仍可作為結(jié)腸癌篩檢手段之一。
(6)其他技術(shù)：針對近年來出現(xiàn)的檢測結(jié)腸癌和腺瘤性息肉的新技術(shù)，美國癌癥協(xié)會結(jié)腸癌顧問組(ACS Colorectal Cancer Advisory Group)于2002年4月召開研討會，對CT結(jié)直腸成像術(shù)、免疫法糞便潛血試驗、糞便分子標志以及膠囊錄像內(nèi)鏡在結(jié)腸癌篩檢中的效果進行評價并得到一致意見。
CT結(jié)直腸成像術(shù)(CT Colonography)又稱虛擬結(jié)腸鏡(virtual colonoscopy)始出現(xiàn)于1994年，是利用螺旋CT快速多重掃描，對結(jié)腸內(nèi)部結(jié)構(gòu)作二維或三維成像，模擬結(jié)腸鏡的結(jié)果，但避免了結(jié)腸鏡的侵入性操作。據(jù)美國多個中心研究結(jié)果顯示對于>1cm的息肉CT結(jié)直腸成像術(shù)的敏感性接近90%，而對<0.5cm者則下降到50%左右，而對結(jié)腸癌的敏感性則為100%而且無假陽性。
結(jié)腸癌變過程涉及多基因突變，腫瘤細胞及其前體細胞中突變的DNA脫落排出，用PCR技術(shù)擴增便可從糞便中檢出。用糞便中突變DNA作為分子標記檢測結(jié)腸癌是近年來發(fā)展的新技術(shù)。EXACT公司研發(fā)的突變DNA檢測試劑盒，檢測包括K-ras，APC，p53基因上結(jié)腸癌常見的15個突變位點及在微衛(wèi)星不穩(wěn)定標記bat-26上的突變點。在1項小樣本的雙盲試驗中61例對象包括22例結(jié)腸癌，11例大腺瘤和128名正常人。糞便突變DNA對結(jié)腸癌的敏感性為91%，腺瘤的敏感性為82%，特異性為93%，如不包括K-ras突變，則腸癌的敏感性不變，腺瘤下降為73%，而特異性則上升為100%。
顧問小組回顧了這些新技術(shù)并得出一致結(jié)論：CT結(jié)直腸成像術(shù)和糞便突變DNA檢測是有前景的新技術(shù)，但目前尚無足夠證據(jù)推薦其為篩檢手段，對于免疫法潛血試驗則認為其敏感性和特異性優(yōu)于或等于化學(xué)法，同時對患者而言使用更為方便。對于膠囊錄像內(nèi)鏡(capsule video endoscopy)，因其設(shè)計限于檢查上消化道和小腸，并不適合于結(jié)腸癌和息肉的檢查。
(7)篩檢方案：1980年美國癌癥協(xié)會(ACS)提出結(jié)腸癌篩檢指南，后雖經(jīng)多次修改，但基本要點并無改變。針對結(jié)腸癌的高危人群美國胃腸病學(xué)會(American Gastroenterological Association)提出結(jié)腸癌危險度分層篩檢方案(圖14)。
①鑒于我國結(jié)腸癌發(fā)病率相對低，發(fā)病年齡提前，衛(wèi)生資源有限，ACS的方案難以在中國推行。在以往工作基礎(chǔ)上鄭樹等提出結(jié)腸癌的序貫法人群篩檢模式(圖15)。
A.用調(diào)查表作結(jié)腸癌危險度數(shù)量化評估，計算出每一受檢對象罹患結(jié)腸癌的風(fēng)險度AD值，以AD≥0.3為陽性閾值;同時對受檢對象做RPHA FOBT，以此2項初篩出高危人群。
B.對高危人群用60cm纖維腸鏡做復(fù)篩。
C.60cm腸鏡陰性者用FOBT隨訪，F(xiàn)OBT持續(xù)陽性則推薦做全結(jié)腸鏡和(或)氣鋇雙重造影。
?、谟么四Ｊ皆诮Y(jié)腸癌高發(fā)現(xiàn)場嘉善縣30歲以上75 813人中，篩出高危人群4299人，完成60cm腸鏡3162例(73.6%)，檢出結(jié)腸癌21例，其中結(jié)腸癌占62%，Dukes A+B期占71.4%。在該方案推廣的基礎(chǔ)上，檢查者又提出進一步優(yōu)化的方案：
A.篩檢對象≥40歲。
B.有以下1項者應(yīng)作60cm纖維腸鏡檢查：RPHA FOBT陽性;一級親屬患結(jié)腸癌史;本人以往有癌腫史;有2項以上下列癥狀者，如慢性便秘，黏液血便，慢性腹瀉，腸息肉史，慢性闌尾炎，精神刺激史。
C.如60cm腸鏡檢查陰性，F(xiàn)OBT復(fù)查陽性，應(yīng)做全結(jié)腸鏡或氣鋇雙重造影。
算出每一受檢對象罹患結(jié)腸癌的風(fēng)險度AD值，以AD≥0.3為陽性閾值;同時對受檢對象做RPHA FOBT，以此兩項初篩出高危人群。
D.對高危人群用60cm纖維腸鏡做復(fù)篩。
E.60cm腸鏡陰性者用FOBT隨訪，F(xiàn)OBT持續(xù)陽性則推薦做全結(jié)腸鏡和(或)氣鋇雙重造影。
3.三級預(yù)防 對臨床腫瘤患者積極治療，以提高患者的生活質(zhì)量并延長生存期。
(一)治療
結(jié)腸癌的治療仍以外科手術(shù)為根治的基礎(chǔ)，有手術(shù)適應(yīng)證者仍以外科手術(shù)為首選治療方式。其根治性手術(shù)為原發(fā)灶大塊切除。
結(jié)腸癌與其他癌癥相同，為一種以局部表現(xiàn)為主的全身性疾病，至今5年生存率仍徘徊于50%，有效的綜合治療或適當(dāng)?shù)妮o助放療、化療是臨床日益重視的方面，但至今仍有爭議，未能見到令人振奮的結(jié)果。治療失敗者中，常見的是局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，包括肝及淋巴結(jié)、肺、腦等。因而臨床除提高早期或無癥狀階段的診斷率外，不僅應(yīng)致力于提高輔助治療效果，同時外科醫(yī)生應(yīng)精心設(shè)計各個體病例的手術(shù)治療，努力提高手術(shù)根治成功率。包括從術(shù)前準備、術(shù)式設(shè)計及術(shù)后治療隨訪，以及各階段的輔助治療等均應(yīng)有所規(guī)劃。從各病例腫瘤局部，有無擴散及其范圍，擬定個體化的整體治療方案。
1.手術(shù)治療
(1)術(shù)前估計：
①全身情況的估計：包括一般生理狀況、心肺功能及有無慢性消耗性疾病，如糖尿病、高血壓，以及過去史與手術(shù)史。注重一般的病史與體檢以及實驗室檢查，如有功能影響或低蛋白血癥、貧血等，在積極進行術(shù)前準備同時給予適當(dāng)糾正，爭取限期手術(shù)。
?、谀[瘤擴散的估計：A.腹部檢查有無腹水，結(jié)腸癌伴腹水者往往反映腹腔內(nèi)種植。B.腹壁皮膚或皮下有無結(jié)節(jié)，尤其臍部結(jié)節(jié)，腋下、鎖骨上有無腫大淋巴結(jié)。C.肝臟大小，有無黃疸，觸及肝臟時，有無結(jié)節(jié)及硬度如何。D.腹部觸診，有時可觸及腫塊，在位于盲、升、降及乙狀結(jié)腸者，注意大小、硬度同時應(yīng)觸診其活動度，有無粘連、固定等。E.直腸指檢時探查直腸膀胱窩，有時通過直腸壁偶爾亦能觸及乙狀結(jié)腸及上段直腸癌的腫塊。但難以除外繼發(fā)感染所致的腫瘤固定。E.掃描技術(shù)檢測擴散情況。
?、弁侥[瘤的發(fā)現(xiàn)：結(jié)腸癌同步腫瘤存在較常見，一般占3%～9%，其中30%為腺瘤，故術(shù)前應(yīng)有估計。如無梗阻者，術(shù)前結(jié)腸全長內(nèi)鏡檢查和(或)氣鋇灌腸，應(yīng)列為常規(guī)。
④術(shù)前分期的估計：是目前臨床所關(guān)注的重點之一。雖然有各種方法幫助診斷但對其意義仍有不同看法，超聲檢查及CT檢查仍列為常規(guī)檢查方法：CEA檢測有助于對預(yù)后的判斷，高水平CEA提示廣泛轉(zhuǎn)移(肝、骨等)的存在可能，應(yīng)強調(diào)的是最終的分期不能單依據(jù)某一項目指標，而應(yīng)以手術(shù)及病理相結(jié)合的臨床病理分期為準。
(2)腸道準備：開始階段，除進食液體外，患者饑餓4～5天，往往需提前住院，逐漸進行術(shù)前準備，包括禁食無渣成分飲食，口服全腸灌腸液，清潔灌腸及直腸清洗等。以上方法或合并應(yīng)用，或擇其之一，其要點在于要適應(yīng)不同的要求。
?、亠嬍痴{(diào)整：術(shù)前2天進無渣半流質(zhì)，前1天進流質(zhì)飲食，術(shù)晨禁食。如饑餓者可進少量糖水或巧克力糖，牛奶應(yīng)避免。
?、趹?yīng)用清瀉劑：
A.口服離子瀉劑法：離子瀉劑的處方為：氯化鈉3.07g，氯化鉀0.38g，碳酸氫鈉0.47g,，上述劑量為1包量，共6包。每包用溫開水500ml沖飲。在術(shù)前1天口服。每20～30分鐘服1包。服后1h即可產(chǎn)生腹瀉，至排出物為水樣無糞便時即可。該準備方法簡便、經(jīng)濟，腸道清潔度高，但對有腸梗阻，心、腎功能不全，高血壓病的患者慎用。
B.口服33%硫酸鎂：于術(shù)前1天10ml/次，1次/2h，一般全天總量5～15g。服用33%硫酸鎂稍后，飲用5%糖鹽水或生理鹽水1000ml。約30～45min后產(chǎn)生腹瀉。硫酸鈉亦可代替硫酸鎂，對腸道刺激略低。該準備方法較適宜有不全性腸梗阻的病人。
C.口服蓖麻油：術(shù)前1天夜，30～45ml/次，稍后適量飲水，3～4h后產(chǎn)生腹瀉。亦可與鹽水灌腸及流質(zhì)飲食同時應(yīng)用。該方法可有惡心、嘔吐、腹痛反應(yīng)。
D.口服甘露醇法：術(shù)前1天口服20%甘露醇250ml，之后口服生理鹽水1000～1500ml，約半小時后即可產(chǎn)生腹瀉。但需注意甘露醇在腸道中細菌分解后可產(chǎn)生易燃氣體。若治療用高頻電時，由火花可引起氣體爆炸，導(dǎo)致腸穿孔、腸損傷。應(yīng)用惰性氣體CO2或N2O可置換腸道內(nèi)氣體，防止意外發(fā)生。
E.鹽水灌腸：術(shù)前1天晚行結(jié)腸灌洗，亦可配合口服清瀉劑使用。
③緊急情況下手術(shù)中腸道準備：旨在清除近段梗阻腸段的腔內(nèi)容物，以期進行一期腸吻合，只有上段腸腔排空清潔才可安全地進行吻合。結(jié)腸大出血者術(shù)中進行清洗腸腔，才能較容易識別出血所在。根據(jù)梗阻不同部位，設(shè)計術(shù)中灌洗排放腸內(nèi)容的方法：
A.乙狀結(jié)腸或左半結(jié)腸手術(shù)：經(jīng)闌尾切除根部，開口插入Foley導(dǎo)尿管，留置作沖洗液進入口。小心游離左半結(jié)腸，梗阻上方置入2根彎主動脈鉗，于其間的腸段前壁作荷包縫合，向近端置入一麻醉機用螺紋管，另一端連接于手術(shù)臺下的塑料排污袋或筒，以離子溶液沖洗至水清(圖5)。腫瘤遠段亦作游離，并進行自肛門向上清洗，防止污染及損傷腸壁。
B.直腸低位吻合手術(shù)：進行直腸清洗，患者取膀胱截石位，在游離直腸后于腫瘤下方橫夾直腸，置氣囊Foley管直接插入肛門沖洗下段直腸，反復(fù)沖洗達水清澈。此外在沖洗后，可進一步以苯扎溴銨(新潔爾滅)或稀碘酒消毒直腸，有助于降低吻合口漏發(fā)生率。
(3)外科手術(shù)原則：根治在于能達到治愈目的，不能獲根治的手術(shù)為姑息性手術(shù)，根治術(shù)需切除相應(yīng)的淋巴回流區(qū)域，至于切除多少結(jié)腸與相應(yīng)淋巴組織，仍應(yīng)依賴于個體化的設(shè)計。正確的結(jié)腸切除范圍很大程度上取決于需清除區(qū)域淋巴引流范圍及應(yīng)切除血管的范圍，血管切除愈多切除腸管亦多。
?、儆野虢Y(jié)腸根治切除的范圍及步驟：位在右半結(jié)腸癌行典型的右半結(jié)腸切除，將盲腸、升結(jié)腸、肝曲及近段橫結(jié)腸-回結(jié)腸動脈，右結(jié)腸動脈及結(jié)腸中動脈的右側(cè)分支分別結(jié)扎切斷，并包括遠段回腸10cm一并切除。有人認為真正的根治手術(shù)應(yīng)切除結(jié)腸中動脈主干，盡量靠近腸系膜上動脈。因而增長了橫結(jié)腸的切除，僅橫結(jié)腸的遠段1/3遺留作吻合。
盲腸及升結(jié)腸切除需結(jié)扎回結(jié)腸動脈，右結(jié)腸動脈及橫結(jié)腸中動脈近其根部，切除腸段多少視個體情況而定，有時位于盲腸者可保留結(jié)腸右曲，但有時則不可能。肝曲結(jié)腸腫瘤，結(jié)扎結(jié)腸中動脈右側(cè)分支及右結(jié)腸動脈，保留回結(jié)腸動脈，從而確定腸段切除的長度。典型的切除范圍見(圖6A)。
手術(shù)步驟：游離盲腸、右結(jié)腸及結(jié)腸右曲，切開或電灼切開右結(jié)腸旁溝腹膜，沿盲腸外向上達肝曲，分開大網(wǎng)膜進入小網(wǎng)膜囊，將結(jié)腸推向中線向左側(cè)牽拉，推離創(chuàng)面疏松間質(zhì)組織，見系膜內(nèi)葉及各血管、背側(cè)后腹壁見有精索(或卵巢)血管、輸尿管及十二指腸降部。結(jié)腸完全游離后，于各擬切除血管根部結(jié)扎切斷，分離擬切斷部位結(jié)腸及回腸末段距瓣膜10～15cm處，包括相應(yīng)系膜血管，行回腸、橫結(jié)腸端側(cè)或端端吻合。端側(cè)吻合為位于距閉合橫結(jié)腸斷端2～3cm處(圖6B)。
?、跈M結(jié)腸癌根治切除的范圍：右側(cè)橫結(jié)腸癌已包括在右半結(jié)腸切除術(shù)，脾曲癌包括在左半結(jié)腸切除，在兩者之間者則作橫結(jié)腸切除或擴大的左或右半結(jié)腸切除。其切除目標為橫結(jié)腸大部及附著的大網(wǎng)膜，結(jié)腸中動脈與相應(yīng)的淋巴回流。首先分離胃大彎側(cè)的大網(wǎng)膜，分離結(jié)腸兩側(cè)曲部及膈結(jié)腸韌帶，將橫結(jié)腸向下牽引，左曲者要向上拉開創(chuàng)口，達到好的暴露。如橫結(jié)腸很長而切除的橫結(jié)腸不很多，則不必分離膈結(jié)腸韌帶，切除后端端吻合，修補橫結(jié)腸系膜(圖7)。
?、圩蟀虢Y(jié)腸癌根治切除的范圍：自乙狀結(jié)腸系膜分離腹膜，沿結(jié)腸旁溝將結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)(右側(cè))，最初見左輸尿管，向外推開左精索及腹主動脈下段，左髂骨動脈及靜脈，隨即游離脾曲，打開胃結(jié)腸網(wǎng)膜暴露橫結(jié)腸中動脈，于左側(cè)分支交界處分離，以備切除橫結(jié)腸遠段。小心分離脾結(jié)腸以避免撕破韌帶脾包膜而出血，導(dǎo)致不能不作脾切除。游離左結(jié)腸后腹膜，暴露腸系膜下靜脈并分離脾靜脈，小心結(jié)扎切斷，保留乙狀結(jié)腸系膜與左結(jié)腸血管交界處，在腹膜后上方見十二指腸第3、4部，將十二指腸空腸曲向下牽拉達主動脈分叉處，暴露腸系膜下靜脈，細致結(jié)扎之，同時清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)，然后切斷腸段，按常規(guī)端端或端側(cè)吻合，亦可行側(cè)側(cè)吻合，修補腹膜裂隙(圖8A)。保留部分橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸(圖8B)。
?、芤覡罱Y(jié)腸癌切除范圍：分離乙狀結(jié)腸直腸交界處，患者取頭低位以適應(yīng)分離及結(jié)扎血管，大部分位于乙狀結(jié)腸腫瘤，將血管從根部分離，即在左結(jié)腸血管之下，結(jié)扎系膜血管切除乙狀結(jié)腸，行結(jié)腸直腸上段吻合，相當(dāng)于骶隆突水平(圖9)。
⑤根治與姑息切除的選擇：原來認為有轉(zhuǎn)移不能根治者行姑息手術(shù)，為此，在一些情況下，往往有不同結(jié)局，因而也有不同的選擇。有報道在腫瘤已有固定的患者，行根治性切除術(shù)后仍有1/4以上的5年生存率。腹膜有散在結(jié)節(jié)或有肝散在轉(zhuǎn)移者擬行姑息手術(shù)，但必須行冷凍切片證實是否為以往手術(shù)致滑石粉異物肉芽結(jié)節(jié)，而不是轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移，尤其是單個的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)仍應(yīng)行根治切除。
(3)轉(zhuǎn)移灶的處理：15%～20%結(jié)腸癌患者伴有遠處轉(zhuǎn)移，其中30%～40%曾行所謂根治術(shù)，80%發(fā)現(xiàn)在外科手術(shù)治療3年內(nèi)，最多見部位為肝，其次為腹腔、盆腔、腹膜后及肺，大部分為多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，少數(shù)可行外科切除。
①肝轉(zhuǎn)移：一般可行切除，冷凍局部化療或全身化療，因肝轉(zhuǎn)移灶切除后可獲20～40個月的中期生存。5年生存率可達25%～48%。長期無瘤生存可達12%～19%，一般在原灶切除后距肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)時間愈長，預(yù)后愈好。少數(shù)多于4個轉(zhuǎn)移灶而無癥狀。在小心的選擇病例反復(fù)切除轉(zhuǎn)移癌亦有報道。
A.肝動脈化療：結(jié)腸癌為肝繼發(fā)癌的主要原發(fā)灶之一，對不宜手術(shù)切除者如多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，肝功能失代償及一般情況較差者，可應(yīng)用肝動脈化療。應(yīng)用方法不外乎術(shù)中置管、藥盒化療、或經(jīng)皮膚腹腔動脈插管化療，具定向性的局部性化療的目的。近來亦采用經(jīng)藥泵(盒)持續(xù)灌注化療。
Uchida比較了全身和肝動脈給藥對結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的前瞻性研究，結(jié)果顯示肝動脈給藥療效優(yōu)于全身治療;即使對于已接受過氟尿嘧啶為主的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移全身化療者，采用FUER/氟尿嘧啶和氟尿苷(FUDR)/亞葉酸鈣/地塞米松(DXM)方案，其有效率仍有30%～50%，平均生存期超過1年。盡管如此，肝動脈灌注在治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移中的藥物劑量選擇，其在治療中的地位還沒有確定，有關(guān)動脈和全身給藥對生存率影響的隨機研究尚在進行之中。
近年來應(yīng)用經(jīng)左鎖骨下動脈途徑，導(dǎo)管藥盒植入術(shù)的技術(shù)既能達到藥物持續(xù)灌注，又不影響患者的生活質(zhì)量，這在技術(shù)上前進了一步，解決了經(jīng)皮膚動脈徑路的不能持續(xù)性。目前仍在繼續(xù)研究和開展應(yīng)用中。
肝轉(zhuǎn)移在未治療組自然存在平均約16個月，一般認為切除后效果較好，有15%～25%為可切除者，術(shù)前與術(shù)中對肝轉(zhuǎn)移狀況的估計涉及切除的可能性包括下列方法：①術(shù)前血管造影了解范圍及切除可能性;②術(shù)中超聲波，因能直接接觸肝臟信號丟失少，往往較觸診更能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，且定位準確，導(dǎo)向清楚，故有條件者應(yīng)作為常規(guī)，對可疑有轉(zhuǎn)移者，有助確診。
B.冷凍治療：術(shù)中超聲檢查不僅可尋找有無轉(zhuǎn)移灶，同時也能指導(dǎo)治療，以流動液氮的冷凍探頭治療，該方法已用于皮膚、直腸、前列腺等部位的惡性腫瘤治療。同樣也可用于肝臟腫瘤，在腫瘤部位形成一冰球。Ravikumar等32例中28%無瘤隨訪5～60個月。Onik 18例不能切除者，14例平均生存至復(fù)發(fā)為21.4個月，其中2例存活。
Matsui總結(jié)了不同方法對發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移病灶的成功率，超聲為58%，CT為63%，選擇性動脈造影為27%，灌入肝動脈血管造影為50%，CT伴動脈門靜脈造影(CTAP)為84%，以CTAP意義最大。
C.肝腫瘤切除：此治療結(jié)直腸轉(zhuǎn)移癌效果已被肯定，單個轉(zhuǎn)移灶在術(shù)中發(fā)現(xiàn)可與結(jié)腸手術(shù)一并切除，Mayo Clinic曾報告了60例，2/3為單個者，手術(shù)后其中42%活過5年，總的5年生存率達25%，多次多發(fā)轉(zhuǎn)移灶亦有長期存活者。治愈率可達20%～25%。
?、诼殉厕D(zhuǎn)移：卵巢轉(zhuǎn)移是結(jié)腸癌常要涉及的問題，即Kurkenberg瘤。一般認為，手術(shù)后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移者為2%～6%，而鏡下轉(zhuǎn)移2%。對卵巢作預(yù)防切除的問題引起了重視，意見亦不一致，目前看來應(yīng)有前瞻性的研究再作決定為宜，尤其對有功能的卵巢。
?、鄯无D(zhuǎn)移：肺轉(zhuǎn)移的有無，對于姑息或根治術(shù)的取舍具重要意義，雖有一定數(shù)量的伴有肺轉(zhuǎn)移，但發(fā)現(xiàn)尤其是單個者作同時切除，原灶作根治切除為宜，除非原灶難以根治切除者或廣泛涉及其他組織器官者。
(4)腸梗阻的處理：結(jié)腸梗阻較易見于左半結(jié)腸癌，由于回盲瓣往往關(guān)閉，故腸內(nèi)容物常能進入，而不能逆向溢入小腸，形成閉袢型梗阻，臨床常見明顯擴大的結(jié)腸腸型，X線平片亦可見分布于結(jié)直腸部位液平，由于易形成閉袢型，胃腸減壓效果不佳，加之血供不如小腸豐富，易導(dǎo)致局部腸壁壞死或穿孔，因此一經(jīng)診斷為結(jié)腸性梗阻應(yīng)及早手術(shù)治療。
術(shù)前的腸道準備往往不理想，多于術(shù)中加行減壓中洗。待清潔后，按常規(guī)切斷結(jié)腸行端端吻合。沖洗管可拔除或暫保留作盲腸造瘺有利減壓。
結(jié)腸梗阻者手術(shù)方式根據(jù)全身情況、腹脹程度及梗阻部位而定：如病人情況差，腹脹嚴重，胃腸減壓不能緩解，尤在左側(cè)梗阻者，可先行橫結(jié)腸或近端結(jié)腸造瘺，爭取短期內(nèi)二期切除腫瘤腸，待吻合口愈合后，一般情況好轉(zhuǎn)行造瘺回納術(shù)，恢復(fù)腸道通暢;如腫瘤上方因腸管梗阻發(fā)生壞死穿孔，經(jīng)切除癌變不宜進一步手術(shù)者，將兩斷端均外置造瘺，待全身情況好轉(zhuǎn)后再行二期手術(shù)，修復(fù)造瘺，恢復(fù)腸管連通;對伴明顯中毒休克，難以承受較大手術(shù)創(chuàng)傷者則可將癌變部位外置，待休克期控制后再作進一步處理，可在腹腔外切除病灶腸段兩斷端均外置，待全身隋況好轉(zhuǎn)后再行二期手術(shù)。
(5)腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)：腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)開始于1991年，與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)技術(shù)要求則要高得多。雖然目前腹腔鏡手術(shù)已可用于結(jié)腸的任何部位，包括結(jié)直腸良性和惡性病變，但對應(yīng)用腹腔鏡進行惡性腫瘤根治性切除，還存在較多爭議。
①手術(shù)適應(yīng)證：至今還沒有一致的看法，其適應(yīng)證和病例選擇，主要取決于外科醫(yī)生腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗。當(dāng)然并非所有的病變均能用腹腔鏡進行切除，如累及鄰近器官的較大和晚期腫瘤，因腫瘤浸潤或以往手術(shù)操作引起的嚴重粘連，肥胖病人也較難進行腹腔鏡手術(shù)。
?、谑中g(shù)難度：不同部位和不同類型的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的難易度相差很大，右半結(jié)腸和乙狀結(jié)腸切除術(shù)難度較小，而橫結(jié)腸切除術(shù)難度最大。所以現(xiàn)在約2/3的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)為右半結(jié)腸切除術(shù)和乙狀結(jié)腸切除術(shù)，其次為較少應(yīng)用的左半結(jié)腸切除術(shù)，而最少應(yīng)用的是橫結(jié)腸切除術(shù)。
?、鄄僮饕c：腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)一般需作4個5～12mm小切口;置入相應(yīng)尺寸的套管，以便經(jīng)此置入內(nèi)鏡吻合器進行腸吻合，5mm套管可置入分離鉗、剪刀、電鉤和吸引器等器械(圖10)。
惡性腫瘤手術(shù)要遵守腫瘤手術(shù)基本原則，要切除充分的近端和遠端腸管及所屬的淋巴組織，靠根部離斷血管，盡量避免對癌腫的直接操作，沿自然的組織界面進行分離等。
微小血管可直接電凝后切斷，較大血管則要兩端上鈦夾后剪斷，也可在完成腸管游離后，作小切口并取出腸管在體外結(jié)扎主要血管。
腸管的離斷和吻合可在體內(nèi)或體外完成，在體內(nèi)完成必須使用吻合器。一般在完成腸管游離后需作3～5cm小切口，用于標本的取出。該切口長度應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小而定，如果切口太小，標本取出時，容易擠壓腫瘤組織并導(dǎo)致腫瘤細胞的種植。如果切口過長，則會失去腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的意義。部分乙狀結(jié)腸和直腸標本，也可經(jīng)直腸和肛口取出。
根據(jù)是否在腹腔內(nèi)完成腸管的游離、血管的結(jié)扎和腸管的吻合，故有腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)和腹腔鏡輔助下結(jié)直腸手術(shù)之分。
腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，在手術(shù)操作中，處理原有疾病的基本原則并沒有改變。腹腔鏡用于結(jié)直腸良性疾病的治療已為人們所接受，但對用腹腔鏡切除結(jié)直腸惡性腫瘤則還有爭議。盡管已有一些支持腹腔鏡結(jié)腸惡性腫瘤切除的前瞻性研究，但至今還不能確定腹腔鏡手術(shù)是否會增加局部和全身癌腫的復(fù)發(fā)率，所以還需進行前瞻性、隨機和多中心的臨床觀察研究。
(8)手術(shù)過程中癌細胞擴散的途徑及其預(yù)防：在手術(shù)操作過程中，癌細胞可經(jīng)腸壁、腸腔、靜脈、淋巴擴散，也可脫落種植于腹膜及吻合口，因此需要采取必要的預(yù)防措施，以提高手術(shù)效果(圖11)。
①操作宜輕柔，避免擠壓觸摸癌腫。先用布帶結(jié)扎癌腫兩端腸管，如技術(shù)上可能，在解剖及分離受累腸段之前，先結(jié)扎其干根血管，吻合前用抗癌液沖洗腸腔。
?、谀c管切緣應(yīng)距癌腫10cm，以保證斷端無癌細胞殘留，避免局部復(fù)發(fā)及經(jīng)腸壁內(nèi)擴散。
?、蹚奶讲殚_始即給予抗癌藥靜脈滴注，可用氟尿嘧啶10mg/kg體重，以減少經(jīng)血行播散。
?、苄g(shù)中所用之針線用抗癌藥液浸泡，減少創(chuàng)面種植，局部以抗癌藥液或低滲液(無菌水)沖洗以破壞脫落的癌細胞，關(guān)閉腹腔前應(yīng)更換器械手套。
術(shù)中嚴格遵守癌外科原則可顯著提高結(jié)腸癌根治術(shù)的5年生存率。
(9)術(shù)后并發(fā)癥及處理：
?、俳Y(jié)腸癌術(shù)后大出血：從解剖學(xué)上分析，不論是哪種結(jié)腸手術(shù)，其供血動脈術(shù)中暴露清楚，均可以做到直視下操作。因此結(jié)腸癌手術(shù)后，一般較少發(fā)生大出血。但左側(cè)脾曲結(jié)腸癌手術(shù)中，如脾結(jié)腸韌帶較短，可能會誤傷脾臟導(dǎo)致出血?；蛘吣[瘤侵犯至黏膜外與脾下極粘連，分離脾臟周圍時導(dǎo)致出血。
另外結(jié)脾血管結(jié)扎不確實，或者電刀燒灼直徑大于3mm的血管后血痂脫落也可能導(dǎo)致大出血的出現(xiàn)。因此術(shù)中強調(diào)結(jié)扎確實，操作規(guī)范仔細，可在一定程度上減少本并發(fā)癥的發(fā)生。
術(shù)后應(yīng)放置引流管觀察引流量，如引流量較多，或者術(shù)后早期出現(xiàn)休克等臨床癥狀時應(yīng)警惕大出血的可能。處理上一般可先保守觀察，積極進行輸血、補液等抗休克治療。如出血量持續(xù)增加或者休克癥狀不能改善，則須再次探查止血。腹腔引流管是觀察有無腹腔出血的重要渠道，要妥善保護，防止脫落。
?、?a target="_blank">輸尿管損傷：在左側(cè)髂窩處，乙狀結(jié)腸系膜下便是輸尿管，結(jié)扎乙狀結(jié)腸動脈或者直腸上動脈時容易誤傷。輸尿管入盆腔后，在相當(dāng)于坐骨棘平面轉(zhuǎn)向前內(nèi)方，經(jīng)肛提肌上方結(jié)締組織內(nèi)向膀胱后行走，進入膀胱后壁。輸尿管這些解剖和走行特點是術(shù)中容易損傷的基礎(chǔ)。
輸尿管被雙側(cè)結(jié)扎者，術(shù)后即發(fā)生無尿，排除急性失血性休克后即可確診;若僅為單側(cè)結(jié)扎，尿液排泄受阻可表現(xiàn)僅有患側(cè)腰部脹痛，但容易被切口疼痛所遮掩，或被誤認為術(shù)后一般反應(yīng)。B超檢查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟積液、輸尿管擴張，常規(guī)劑量排泄性尿路造影患側(cè)腎臟不顯影，大劑量排泄性尿路造影示患側(cè)腎臟積液和結(jié)扎部位以上輸尿管明顯擴張，輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)扎部位輸尿管腔閉塞或慢性狹窄。
術(shù)中減少和防止輸尿管損傷應(yīng)注意：A.術(shù)中如遇出血，應(yīng)及時用紗布壓迫，洗凈出血，防止盲目的大塊組織鉗夾和結(jié)扎，應(yīng)在直視下看清出血點后在行處理。B.切斷直腸側(cè)韌帶時，應(yīng)先將直腸前和直腸后間隙游離至兩側(cè)側(cè)韌帶平面下，將膀胱和盆壁輸尿管下端牽開，同時將直腸向?qū)?cè)上方提起，直視下貼近盆壁由后向前分束切斷側(cè)韌帶。C.腫瘤較大，與周圍組織粘連較多，或者曾行盆腔手術(shù)和放療患者，術(shù)前最好能做尿路造影或者輸尿管鏡檢查，以利于術(shù)中辨別和保護輸尿管。
輸尿管損傷的治療原則是：重建排尿通路，保護腎臟功能。如術(shù)中能及時發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即行輸尿管端端吻合術(shù)，并采用雙J管做引流。雙J管一方面作為內(nèi)支架可支撐輸尿管，防止愈合過程中發(fā)生瘢痕狹窄;另一方面可通暢引流，不致發(fā)生尿外滲、感染和尿瘺，同時避免留置引流管引起的痛苦。若發(fā)現(xiàn)不及時，尿外滲造成感染、滲血較多等情況，則不宜使用雙J管?？蓵簳r做尿流改道，待感染控制后擇期行輸尿管移植或代替手術(shù)。
術(shù)后一旦明確發(fā)生輸尿管結(jié)扎，應(yīng)爭取盡快手術(shù)探查，松解結(jié)扎，若在手術(shù)臺發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)扎或切斷者，即時松解或吻合恢復(fù)輸尿管連續(xù)性;若術(shù)后延期發(fā)現(xiàn)者，多數(shù)情況有組織變性，須做局部切除和輸尿管吻合;若條件所限，不能或不宜手術(shù)修復(fù)，也應(yīng)先行輸尿管或患側(cè)腎盂造瘺，以達到腎引流、保護腎功能的目的。如遠端輸尿管損傷缺損，可行回腸代輸尿管術(shù)。
?、畚呛峡诏洠何呛峡诏浭墙Y(jié)腸癌術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一，如不及時處理，病死率極高。國外報道吻合口瘺發(fā)生率為4%～25%，國內(nèi)報道在5%～10%。吻合口瘺發(fā)生與全身狀況、術(shù)前腸道準備、手術(shù)操作、吻合口血運和張力、吻合質(zhì)量、盆腔感染及引流不暢等因素有關(guān)。常發(fā)生于術(shù)后4～9天，左半結(jié)腸由于血運較差，糞便中含有較多量細菌，術(shù)后吻合口瘺多見，右側(cè)結(jié)腸切除相對少見。
A.發(fā)生原因：a.病人全身營養(yǎng)狀況差：結(jié)腸癌多發(fā)于中老年，常合并有糖尿病、肝硬化等慢性消耗性疾病，而腫瘤本身也引起患者的過度消耗。這些都使機體的修復(fù)和抗感染能力嚴重下降，從而引起吻合口愈合不良。腸道梗阻和腸功能紊亂也導(dǎo)致全身營養(yǎng)狀況差、消瘦、蛋白質(zhì)及多種營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，直接影響組織的修復(fù)功能和機體的免疫功能。b.腸梗阻：左半結(jié)腸癌大多伴有不同程度的梗阻，術(shù)前腸道準備往往不能達到清潔腸道的目的。需要急診手術(shù)時，因為腸腔糞便含菌量高，術(shù)中難以徹底減壓。如術(shù)后腸腔積糞、積氣，可導(dǎo)致吻合口張力增加，同時吻合口污染也增加了吻合口瘺的發(fā)生幾率。c.腸吻合口血運欠佳，張力大：良好的血供是保證吻合口正常愈合的重要因素，術(shù)中過多游離腸管斷端腸系膜或過多的切除結(jié)腸吻合口周圍的脂肪組織，損傷結(jié)腸系膜血管，縫合不夠嚴密或過于稀疏，均可影響吻合口的愈合。在充血、水腫、嚴重感染或者腫瘤殘存的腸管上做腸吻合，術(shù)后一般腸壁組織愈合不良，易發(fā)生吻合口瘺。d.早期排氣：個別病人術(shù)后早期出現(xiàn)排氣，往往導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。這類病人早期排氣并非腸道準備不充分，可能是患者個體差異造成的。e.電凝損傷：電凝主要通過局部加熱使組織結(jié)構(gòu)破壞或凝固的電灼療法和電凝固術(shù)，通過連續(xù)正弦波使組織汽化的電切割。電刀在預(yù)定靶組織上應(yīng)用時還可對周圍組織器官引起損傷，主要是密閉體腔內(nèi)的“趨膚效應(yīng)”，即電流在人體內(nèi)流動是沿著電阻最小途徑進行的。這些導(dǎo)體內(nèi)的電流移向其表面，引起腸管損傷。由于體內(nèi)高頻電流返回途徑很難預(yù)言，所以不容易避免這類損傷。選擇適當(dāng)?shù)墓β士蓽p少周圍組織的灼傷。
B.預(yù)防：a.高度負責(zé)：術(shù)者須對病人高度負責(zé)，認真對待每一個影響吻合口愈合的因素，盡可能地減少吻合口瘺的發(fā)生。b.充分的腸道準備：是預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的主要措施。術(shù)前要確保腸道空虛，無液體積存，更不允許有糞便的殘留，絕對不在腸道積滿糞便的情況下勉強進行吻合。對于術(shù)前有不完全梗阻的病人，應(yīng)在術(shù)前4～5天開始給予少渣流質(zhì)飲食，并進行腸道外營養(yǎng)支持，或在術(shù)前4～5天口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。術(shù)前1天可進行清潔灌腸。在良好腸道準備的情況下，術(shù)中如用吻合器吻合，從肛門中退出吻合器時，不應(yīng)有腸內(nèi)容物沿吻合器流出。
C.治療：吻合口瘺一旦確診，應(yīng)采取積極有效的治療措施盡早治療，防止更為嚴重的并發(fā)癥發(fā)生而危及病人生命。首先應(yīng)改善病人全身狀況，加強營養(yǎng)支持療法，提高機體抗感染能力，維持水電解質(zhì)平衡。因吻合口瘺引起腹腔感染大多為混合感染，故提倡聯(lián)合使用抗生素，尤其應(yīng)使用抗厭氧菌藥物。積極治療各種合并疾病，特別是控制好血糖水平。嚴格禁止使用各種影響病人免疫機能的抗癌藥物。
右半結(jié)腸切除即使發(fā)生腸漏，大多也能用非手術(shù)治療的方法治愈，尤其是全腸道外營養(yǎng)支持治療的完善和發(fā)展，更使得吻合口瘺的治愈率得到很大提高。
左半結(jié)腸切除術(shù)后發(fā)生的吻合口瘺，腹腔內(nèi)污染重，腹膜炎癥突出。因此放置腹腔引流管，密切觀察引流液量、味、色的變化，對術(shù)后及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺有非常重要的作用，一般將引流管留置6～7天。一旦發(fā)生吻合口瘺，如抗生素治療后不見好轉(zhuǎn)，癥狀加重，應(yīng)及時做近端腸造口術(shù)，以雙管造口較好，可使轉(zhuǎn)流充分并可通過遠端進行沖洗，以清潔漏口促進愈合。如病人情況差，病情不允許同時處理吻合口病變時，待漏口部感染局限后再做二期處理。結(jié)腸癌手術(shù)中，如果吻合口縫合不完善，病人情況較差估計有漏發(fā)生可能者，就應(yīng)同時在吻合口上段行腸造口術(shù)，予以保護。
?、苄g(shù)后切口感染：術(shù)中結(jié)直腸內(nèi)容物可能溢出，術(shù)后切口感染率在5%～10%，較為常見的致病菌往往是該部位的常駐菌群如大腸桿菌等。切口感染是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，如處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致住院日延長，增加醫(yī)療費用，甚至造成經(jīng)久不愈的竇道。
A.原因：a.全身因素：營養(yǎng)不良和其他導(dǎo)致全身免疫防御機制作用減弱的因素。如患者合并糖尿病、慢性腎病、低蛋白血癥、尿毒癥、動脈閉塞性疾病，或長期接受激素治療等，使切口感染的機會大大提高。b.手術(shù)因素：手術(shù)時間的延長也可能使切口感染率增加。長時間手術(shù)增加細菌污染可能，也導(dǎo)致了全身生理功能的紊亂。c.環(huán)境因素：醫(yī)院內(nèi)感染的情況時有發(fā)生，因此應(yīng)加強病房管理，嚴格遵守?zé)o菌操作原則，盡量降低切口感染的發(fā)生。d.傷口局部因素：如切口局部組織血液循環(huán)障礙;血腫和死腔的形成為細菌生長繁殖提供良好的培養(yǎng)基;壞死組織或異物殘留;術(shù)后切口引流物放置時間過長造成逆行感染，尤其是煙卷引流，滲出至切口最外層敷料，而未及時換藥，由于棉纖維的虹吸作用，導(dǎo)致逆行感染;較肥胖病人發(fā)生切口脂肪液化、感染和壞死;結(jié)腸造口距離腹壁手術(shù)切口之間的距離較近，或者假肛袋膠片使用不當(dāng)，使糞便遺漏，污染腹壁切口;有時張力線縫合打結(jié)處凹陷，假肛袋膠片粘貼不牢，也容易發(fā)生切口感染。
B.預(yù)防和治療：a.術(shù)前糾正患者貧血、低蛋白血癥，改善全身狀態(tài)，妥善處理合并疾病，合理應(yīng)用抗生素可降低切口感染發(fā)生。b.手術(shù)中應(yīng)止血徹底，防止切口血腫形成;徹底沖洗切口，清除可能壞死的脂肪組織;合理選擇縫線，避免結(jié)扎過緊和形成無效腔，對切口較長，患者年齡大，營養(yǎng)狀態(tài)不佳者可做張力縫合。c.術(shù)后保持暢通的胃腸減壓，腹帶妥善包扎，盡量減少誘發(fā)腹內(nèi)壓力驟然增高的因素。
?、萸锌诹验_：切口裂開大多發(fā)生在拆線后1～2天，少數(shù)患者可發(fā)生在術(shù)后幾天，甚至于術(shù)后2周仍可發(fā)生?；颊叨嘣诟箟涸龃蠛蟾杏X切口撕裂樣疼痛，隨后即感輕松。常可聽到切口裂開的聲音。切口裂開有時僅為腹壁1層或多層，也可全層裂開。慢性裂開者常可導(dǎo)致切口疝的形成。
A.原因：導(dǎo)致切口裂開的全身因素和導(dǎo)致切口感染的全身因素相似，但年輕病人往往很少發(fā)生切口裂開。切口血腫，組織損傷嚴重，縫合時無效腔形成，腹膜縫合間隙中夾帶大網(wǎng)膜等原因都可能導(dǎo)致切口裂開。另外，麻醉效果較差，或麻醉配合不好，過早停止肌松劑等都可造成切口裂開。
B.預(yù)防和治療：術(shù)后及時使用腹帶包扎，對預(yù)防切口裂開有重要作用。對于完全裂開的切口，在肉芽組織和創(chuàng)面新鮮的前提下應(yīng)行二期縫合。范圍較小或者未及全層的裂開切口，用蝶形膠布牽拉對合切口，蝶形膠布一定要用碘酒消毒以保持切口清潔。
?、弈c梗阻：術(shù)后腸梗阻為結(jié)腸癌根治術(shù)常見并發(fā)癥，且多為單純性粘連性腸梗阻，預(yù)防較為困難。術(shù)后腸粘連、梗阻的發(fā)生有較大的個體差異性，其形成主要和手術(shù)相關(guān)。
A.原因：結(jié)直腸手術(shù)腸梗阻形成原因主要有以下幾方面：a.誤將腸管縫合在腹膜上，腸管成角形成機械性腸梗阻。b.腸表面滲出纖維蛋白原交聯(lián)形成纖維蛋白條索，造成機械性腸梗阻。c.術(shù)后自主神經(jīng)和相應(yīng)腸段血管被切斷、彌漫性腹膜炎等造成麻痹性腸梗阻。d.有時在盲腸部位腫瘤手術(shù)后，由于正常解剖位置的改變，腸液分泌，隨著壓力增高，回盲瓣的生理作用減弱或消失等也可引起引流不暢和腸梗阻。e.盆底腹膜裂開，形成小腸內(nèi)疝導(dǎo)致腸梗阻。在切除清掃過程中應(yīng)盡量留足后腹膜，并關(guān)閉盆底腹膜，這樣可減少粘連性腸梗阻和盆底腹膜內(nèi)疝的發(fā)生。如果后腹膜關(guān)閉不滿意，則可考慮不予縫合，以防止疝的發(fā)生。f.腸切除、腸造口術(shù)時腸系膜關(guān)閉不全，小腸進入孔隙形成的內(nèi)疝。g.乙狀結(jié)腸切除過多時膀胱后出現(xiàn)較大空腔，如小腸墜入與周圍粘連可形成梗阻。
1948年Ogiie首次描述急性結(jié)腸假性梗阻(acute colonic pseudo-obstruction，ACPO),指出：這種并發(fā)癥可能系骶2～骶4支配遠端結(jié)腸的迷走神經(jīng)功能失調(diào)所致。臨床有典型的急性結(jié)腸梗阻表現(xiàn)，X線可見脾曲出現(xiàn)“截斷征”和近端結(jié)腸高度擴張及小腸氣液平面。需鋇灌腸或腸鏡檢查排除機械性腸梗阻后可確診。乙狀結(jié)腸灌洗減壓使腸道內(nèi)氣體和糞便排出后，梗阻癥狀迅速緩解。如上述方法均無效，可選擇盲腸造瘺或外置，嚴重者可行左半結(jié)腸切除。
B.預(yù)防和治療：手術(shù)中仔細操作，腹腔內(nèi)操作盡量使用濕紗布，手術(shù)結(jié)束前用大量生理鹽水沖冼術(shù)區(qū)，術(shù)后應(yīng)鼓勵和督促患者適當(dāng)翻身和早期下床活動等措施都有利于減少腸梗阻的發(fā)生。近年來，玻璃酸鈉的應(yīng)用，在防止術(shù)后腸粘連中起到了一定作用。
麻痹性腸梗阻可通過保守治療緩解，措施包括：禁食、水，靜脈補液，抗感染，胃腸減壓等。機械性腸梗阻根據(jù)其治療原則選擇相應(yīng)措施，如果有血運障礙，應(yīng)立即再次手術(shù)探查。
?、呱铎o脈栓塞及肺栓子：高齡者較長時間住院，或手術(shù)體位使腿部肌肉較長時間受壓，易出現(xiàn)深靜脈栓塞，尤其乙狀結(jié)腸手術(shù)患者。預(yù)防：A.加強活動：如床上作抬腿運動，使用彈力襪和早下床活動。B.術(shù)中在小腿應(yīng)用氣壓套筒間歇性加壓。C. 應(yīng)用抗凝劑：術(shù)后使用小劑量肝素、左旋糖酐，或阿司匹林等。右旋糖酐在預(yù)防肺栓子方面同肝素的作用，但在下肢深靜脈栓塞的預(yù)防上不如肝素。而應(yīng)用彈力襪及術(shù)中應(yīng)用氣壓筒套，早期活動為要。
2.營養(yǎng)支持 惡性腫瘤患者表現(xiàn)為營養(yǎng)不良者均應(yīng)及早給予營養(yǎng)支持治療。
(1)評估：①病人是否可以經(jīng)胃腸道進食;②經(jīng)胃腸道進食提供的能量是否可以滿足病人的需要;③病人胃腸功能是否紊亂;④病人是否患有其他疾病，如心衰、腎衰等疾病。
(2)營養(yǎng)方式：營養(yǎng)治療應(yīng)根據(jù)病人的病情和胃腸道功能狀況來選擇適當(dāng)?shù)耐緩胶头椒ā?/p>
?、倌c內(nèi)營養(yǎng)支持：病人具有一定胃腸功能的，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道和門靜脈吸收，符合正常生理狀況，能改善和維持腸黏膜細胞的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維持腸道黏膜屏障，減少腸道細菌移位和腸源性感染的發(fā)生。常用飲食有混合奶和要素飲食等。供給途徑可用口服、胃腸造瘺或鼻胃管飼等。
②腸外營養(yǎng)支持：病人胃腸功能障礙或衰竭時，或在經(jīng)口營養(yǎng)不能滿足機體需要時，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持治療。常采用腔靜脈和周圍靜脈途徑提供給病人營養(yǎng)物質(zhì)。
A.氮源：正常人體蛋白質(zhì)需要量1g/(kg·d)，術(shù)后病人需要量為1～1.5g/(kg·d)，蛋白質(zhì)應(yīng)占總能量的10%～12%。蛋白質(zhì)由復(fù)方氨基酸提供。氨基酸可為機體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)提供底物。術(shù)后病人輸入含較高肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸)的制劑可以減少肌肉的分解代謝，促進肝和器官蛋白質(zhì)的合成，有利于機體恢復(fù)在肝外組織的代謝功能。
B.能量：葡萄糖通常提供總能量的60%～75%，其余則由脂肪乳劑注射液提供能量。葡萄糖的代謝必須依賴于胰島素的存在。因此，對于糖尿病和手術(shù)創(chuàng)傷所致的胰島素不足狀態(tài)下的病人必須補充外源性胰島素，以保證葡萄糖的充分利用。脂肪乳劑注射液除了提供機體所需要的能量外，還為機體提供生物膜和生物活性物質(zhì)代謝所需要的多不飽和脂肪酸。脂肪乳劑注射液進入血液被迅速稀釋，在肝外組織的毛細血管內(nèi)皮細胞中，在脂蛋白酯酶的作用下水解，釋放出游離脂肪酸(FFAs)供組織細胞利用，其余殘余顆粒被肝組織攝取，在肝脂酶的作用下分解、代謝，重新酯化生成機體的脂肪組織儲存。其量依賴于脂肪酸的長度和多不飽和脂肪酸的含量及磷脂的組成。
大量實驗研究表明，大劑量或長時間使用長鏈脂肪乳劑注射液可影響機體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，干擾血漿脂蛋白代謝;中鏈脂肪乳劑注射液具有體內(nèi)水解、氧化清除快，不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運以及對血漿脂蛋白代謝干擾小等優(yōu)點，被認為是較理想的能源物質(zhì)。
靜息能量消耗(REE) 可根據(jù)Harris-Benedict公式計算。
女性：REE(kcal/d)=65.51 [9.5×體重(kg)] [1.7×身高(cm)]-[4.7×年齡(年)]。
男性：REE(kcal/d)=66.5 [13.8×體重(kg)] [5.0×身高(cm)]-[6.8×年齡(年)]。
術(shù)后病人因創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，實際能量較靜息狀態(tài)需要為高。
(3)并發(fā)癥及防治：
?、傥胄?a target="_blank">肺炎：虛弱、昏迷、咳嗽、嘔吐的病人在進行管飼時易發(fā)生誤吸，而致肺部感染。故在喂養(yǎng)時，應(yīng)注意喂養(yǎng)管的位置和灌注的速度控制。
?、诟篂a：為腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的常見并發(fā)癥。多與長時間禁食胃腸消化功能尚未完全恢復(fù)，或飲食濃度較高、不新鮮或溫度較低有關(guān)。進食早期應(yīng)從小量、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)食物開始;現(xiàn)食現(xiàn)配，溫度同體溫;配食用具應(yīng)消化處理;減慢灌注的速度以及在飲食中加入抗痙攣或收斂的藥物即可控制腹瀉。
?、鄞x紊亂：低血糖是發(fā)生在腸內(nèi)營養(yǎng)支持停止時，緩慢停止灌注或停用后以其他方式補充葡萄糖，常可避免。高血糖主要發(fā)生于老年或胰腺病人的使用過程中，因此對不能耐受高糖的病人，應(yīng)減少糖的用量或給予胰島素控制血糖，同時加強對血糖的監(jiān)測。此外腸外營養(yǎng)支持尚可發(fā)生水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡和氮質(zhì)血癥等，應(yīng)注意輸液速度、糖脂比例，加強各種檢測，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。
?、?a target="_blank">發(fā)熱：脂肪乳快速輸入時，病人會出現(xiàn)發(fā)熱，因1g脂肪乳產(chǎn)生的熱量2倍于葡萄糖，其單位時間內(nèi)的供給量超過機體的消耗時，即發(fā)生體溫升高。因此控制脂肪乳輸入量在4ml/min之內(nèi)，避免脂肪乳與高滲葡萄糖連續(xù)輸?shù)取?/p>
?、?a target="_blank">肝損傷和瘀膽：多由于營養(yǎng)物質(zhì)進入肝臟的途徑與正常途徑不同所致。特別是長期腸外營養(yǎng)支持的病人發(fā)生率較高，可引起肝酶譜的異常，瘀膽、肝脂肪變性以及膽汁組成成分的改變，但目前發(fā)生這些變化的機制尚不清楚，因此還沒有明確的預(yù)防和治療方法。
3.結(jié)腸癌的化療方案 臨床上結(jié)腸癌的化療方案用量及用法繁多，應(yīng)遵循個體化的治療原則。
(1)國際經(jīng)典方案：即將各國常用經(jīng)典方案及目前美國結(jié)腸癌治療指南上的一些方案推薦給大家，供參考。
?、費ayo Clinic方案：
氟尿嘧啶(5-FU) 425mg/m2快速靜注，亞葉酸鈣用后1h，第1～5天。
亞葉酸鈣(LV)20mg/m2靜推，第1～5天。
每4到5周重復(fù)。
?、赿e Gramont方案：
亞葉酸鈣 200mg/m2靜滴2h，第1、2天。
氟尿嘧啶 400mg/m2靜推，第1、2天。
氟尿嘧啶 600mg/m2持續(xù)靜滴22h，第1、2天。
每14天重復(fù)。
③改良的de Gramont方案：
亞葉酸鈣 500mg/m2靜滴2h，第1、2天。
氟尿嘧啶1.5～2.0g/(m2·d)持續(xù)靜滴48h，亞葉酸鈣用后1h開始，第1、2天。
每14天重復(fù)。
?、蹵IO方案(德國腫瘤協(xié)作組方案)：
亞葉酸鈣 500mg/m2靜滴2h。
氟尿嘧啶2.6g/m2持續(xù)靜滴24h。
每周重復(fù)，連用6周。
?、軫OLFOX 4方案：
亞葉酸鈣 200mg/m2靜滴2h，第1、2天。
氟尿嘧啶400mg/m2靜推，第1、2天。
氟尿嘧啶600mg/m2靜滴22h，第1、2天。
奧沙力鉑(草酸鉑,L～OHP)85mg/m2靜滴2h以上，第1天。
每14天重復(fù)。
?、轋OLFOX 7方案：
亞葉酸鈣 200mg/m2靜滴2h，第1、2天。
氟尿嘧啶400mg/m2靜推，第1、2天。
氟尿嘧啶600mg/m2持續(xù)靜滴22h，第1、2天。
奧沙力鉑 130mg/m2靜滴2h以上，第1天。
每14天重復(fù)。
?、遉FL(Saltz)方案：
亞葉酸鈣 20mg/m2靜推。
氟尿嘧啶500mg/m2靜滴。
伊立替康(CPT-11)125mg/m2靜滴。
每周1次，用4周休2周，6周1周期。
?、郌OLFIRI方案：
亞葉酸鈣 200mg/m2靜滴2h，第1天。
氟尿嘧啶400mg/m2靜推，第1天。
氟尿嘧啶2.4～3g/m2持續(xù)靜滴46h。
伊立替康 180mg/m2 靜滴2h，第1天。
每14天重復(fù)。
?、峥ㄅ嗨麨I(Capecitabine)單藥口服方案：
卡培他濱510mg/(m2·d)分2次口服，服14天，停7天，每21天重復(fù)。在臨床建議減為3片，2次/d，口服，服14天，停7天，每21天重復(fù)。
?、釩AP L-OHP方案：
卡培他濱1000mg/m2，口服，2次/d，第1～14天。
奧沙力鉑 130mg/m2，靜滴2h以上，第1天。
每21天重復(fù)。
目前美國的治療指南中尚推薦有Bevacizumab+含氟尿嘧啶方案及Cetuximab+伊立替康等方案。因其尚無法普遍應(yīng)用，各位臨床醫(yī)師可密切關(guān)注。
(2)術(shù)后輔助化療：結(jié)腸癌術(shù)后的輔助化療始于20世紀50年代，當(dāng)時使用氮芥和噻替哌作為術(shù)中、術(shù)后輔助化療藥物，但未能獲得臨床療效。此后的一段時間人們均認為結(jié)腸癌對化療是不敏感、無效的。直到1984年Higgins等發(fā)現(xiàn)術(shù)后用氟尿嘧啶+MeCCNU，淋巴結(jié)1～4個陽性病例的5年生存率比單純手術(shù)者明顯提高。1989年美國NCCTG(North Central Cancer Treatment Group)的Laurie等報道了1組結(jié)腸癌的單純手術(shù)與術(shù)后加用左旋咪唑或氟尿嘧啶+左旋咪唑輔助化療的隨機對比試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在Ⅲ期(DLakes C期)結(jié)腸癌患者術(shù)后用氟尿嘧啶與左旋咪唑組無病生存率提高了12%。1990年1組更大的臨床試驗證實氟尿嘧啶與左旋咪唑較術(shù)后無化療組明顯延長了Ⅲ期結(jié)腸癌患者的無病生存期和總生存期。此后報道的總共約4000個患者的多個隨機對照試驗亦證實了Ⅲ期結(jié)腸癌患者用氟尿嘧啶+亞葉酸鈣及氟尿嘧啶+MeCCNU+VCR，患者的3年病死率分別降低了22%和33%。在化療的療程方面，隨后的4組臨床試驗證實了6個月的氟尿嘧啶+亞葉酸鈣與12個月的氟尿嘧啶+左旋咪唑療效相等。其中NSABP(美國國家乳腺和大腸外科輔助治療研究組)C-04試驗不但證實了上述觀點，同時發(fā)現(xiàn)在氟尿嘧啶+亞葉酸鈣基礎(chǔ)上加入左旋咪唑不提高患者的無病生存率及總生存率。其中NSABP C-03試驗證實，氟尿嘧啶+亞葉酸鈣化療組較MOF(MeCCNU，VCR，氟尿嘧啶)化療組療效好。MOF方案不僅毒副作用大，而且在治療過程中有引起白血病的危險，在結(jié)腸癌的輔助化療中已為氟尿嘧啶+亞葉酸鈣方案所代替。NSABP C-05試驗同時提示在氟尿嘧啶+亞葉酸鈣基礎(chǔ)上加α-干擾素不提高患者生存率，而且Ⅲ度以上毒性反應(yīng)顯著增加。
基于上述試驗結(jié)果，1997年ASCO及其他文獻均推薦Ⅲ期以上的結(jié)腸癌術(shù)后予以6個周期的氟尿嘧啶+亞葉酸鈣作為術(shù)后輔助化療。同時綜合分析多個隨機對照試驗，結(jié)果認為對于老年(>70歲)患者與年輕患者一樣能夠從上述輔助化療中受益，不要單純因為年齡關(guān)系將他們排除在輔助治療之外。
對于Ⅱ期(Dukes B or MACB2 or B3)的結(jié)腸癌患者輔助化療的價值長期存在爭議。1995年Moertel等的隨機對照試驗認為輔助化療對Ⅱ期(Dukes B2)患者無生存優(yōu)勢。但此后的多項研究認為輔助化療對Ⅱ期患者仍有所值。NSABP的研究者認為，在減少術(shù)后復(fù)發(fā)危險性方面，輔助化療對于Ⅱ期患者與Ⅲ期患者的受益性同等重要。一項Meta分析1000例Ⅱ期結(jié)腸癌患者發(fā)現(xiàn)以氟尿嘧啶+亞葉酸鈣行術(shù)后輔助化療與單純手術(shù)進行對照，5年無病生存率提高2%。
2003年ASCO大會上法國的de Gramont教授等報告了1組著名的國際隨機對照Ⅲ期臨床試驗(Mosaic試驗)的結(jié)果?？偣灿?246例Ⅱ期和Ⅲ期結(jié)腸癌患者參加了本組12周期的FOLFOX4方案和氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案作為術(shù)后輔助化療的對照試驗。其中FOLFOX4和氟尿嘧啶/亞葉酸鈣組各1123例，兩組中Ⅱ期患者各占40%。結(jié)果顯示，F(xiàn)OLFOX4組與氟尿嘧啶/亞葉酸鈣組相比3年無病生存率為77.8%∶72.9%，P<0.01，F(xiàn)OLFOX4方案組使患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險性降低了23%。其中Ⅱ期患者3年無病生存率FOXFOX4組比氟尿嘧啶/亞葉酸鈣組為86.6%∶83.9%，F(xiàn)OL-FOX4使患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險性降低31.8%;Ⅲ期患者3年無病生存率FOLFOX4組比氟尿嘧啶/亞葉酸鈣組為71.8%∶65.5%，F(xiàn)OLFOX4使患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險性降低24%。他認為FOLFOX4方案是安全的，首個在結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療方面優(yōu)于氟尿嘧啶/亞葉酸鈣的聯(lián)合化療方案。他個人認為12周期的FOLFOX4方案為目前結(jié)腸癌術(shù)后最佳的化療方案。
在直腸癌方面，美國的GITSG(the Gastrointestinal Tumor Study Group)和NSABF R-01等多項隨機對照臨床試驗均顯示對于Ⅱ期和Ⅲ期的直腸癌，術(shù)后予以化療與放療結(jié)合的輔助治療能夠延長患者無病生存期和提高總生存率。1990年美國的NCI(National Cancer Institute)推薦術(shù)后輔助放、化療，為Ⅱ、Ⅲ期直腸癌的標準治療方案。此治療原則除了化療方案隨結(jié)腸癌方案的進步而變更外，一直延用至今。
根據(jù)以上大量的臨床資料，2004年美國National Comprehensive Cancet Network專家組推薦對以下結(jié)腸癌患者進行術(shù)后輔助治療。T3N0M0具有腫瘤分化程度3～4級、淋巴管或血管侵犯、腸梗阻、穿孔或切端陽性等高危因素，及T4N0M0考慮予以術(shù)后輔助治療;T1～4N1～2M0術(shù)后均予輔助治療。
(3)結(jié)腸癌腹腔內(nèi)化療：
?、俑骨粌?nèi)化療基礎(chǔ)：結(jié)腸癌術(shù)后預(yù)后不佳一直是1個困擾臨床醫(yī)師的問題，尤其是Dukes C及Dukes D期的結(jié)腸癌患者，致死的主要原因是腹腔局部和區(qū)域復(fù)發(fā)以及肝轉(zhuǎn)移。Lcather等報道結(jié)腸癌手術(shù)結(jié)束后腹腔灌洗液中癌細胞檢出率為3%～21%。Zybina報道直腸癌穿透漿膜者腹腔游離癌細胞陽性率達100%。而且腹腔游離癌細胞在腹腔內(nèi)的有效種植率比血管或淋巴管內(nèi)有效種植率大100萬倍，即使術(shù)后腹腔存在少量游離癌細胞，手術(shù)區(qū)域和受損腹膜表面也易出現(xiàn)種植復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。國外文獻報道結(jié)腸癌根治術(shù)后5年內(nèi)腹腔復(fù)發(fā)，腹膜種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為37%～50%。而且結(jié)腸癌患者在確診時，已有20%～40%的病例發(fā)生同時性肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的患者中肝轉(zhuǎn)移占13%～32%，尸檢時肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)率更高達50%～80%。為解決上述問題，近年來許多國內(nèi)外學(xué)者對結(jié)腸癌腹腔內(nèi)化療(intraperitoneal chemotherapy，IPC)進行了越來越多的探索。
結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要機制包括：A.穿透腸壁漿膜的癌細胞直接脫落入腹腔。B.術(shù)中未采取妥善隔離措施，脫落入腸腔內(nèi)的癌細胞隨腸液經(jīng)腸襻斷端流入腹腔。Southwick等報道距原發(fā)腫瘤上下5cm的腸腔內(nèi)癌細胞的檢出率為82%，25cm以外的腸腔內(nèi)，其檢出率也高達10%。C.手術(shù)區(qū)域被切斷的血管、淋巴管內(nèi)癌栓隨血液和淋巴液流入腹腔。D.腫瘤細胞液經(jīng)門靜脈到達并沉積在肝實質(zhì)內(nèi)。加上一些手術(shù)無法徹底切除的微小癌灶，以及腹腔內(nèi)被纖維素樣凝固物包裹的癌細胞，在手術(shù)、麻醉等打擊，機體免疫力下降的情況下，癌細胞增殖，最終導(dǎo)致腹腔局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和肝臟轉(zhuǎn)移。
腹腔內(nèi)局部化療目的是在腫瘤部位直接提高抗癌藥濃度，增加局部細胞毒作用而不增加甚至減少或避免對全身的毒副作用。在預(yù)防和治療結(jié)腸癌局部復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移方面腹腔內(nèi)化療具有以下優(yōu)勢：A.腹腔內(nèi)化療具有高選擇性區(qū)域化療的特點，可使腹腔游離癌細胞和術(shù)后殘存的微小癌灶直接浸泡在高濃度的抗癌藥液中，增加抗癌藥對腫瘤細胞的殺傷能力。某些抗癌藥大劑量腹腔給藥后，腹腔內(nèi)藥濃度大大高于血液內(nèi)濃度，用藥數(shù)小時后腹腔內(nèi)濃度是血漿濃度的數(shù)百倍。B.抗癌藥經(jīng)門靜脈系吸收入肝，能在門靜脈血和肝中提供恒定持久高濃度的抗癌藥，使轉(zhuǎn)移至肝臟的癌細胞受到高濃度抗癌藥物攻擊。C.大多數(shù)抗癌藥經(jīng)門靜脈系吸收入肝，首先經(jīng)過肝臟代謝，僅極少量藥物進入體循環(huán)從而能減少體循環(huán)毒性，產(chǎn)生最大限度藥物劑量耐受性。
另外，在腹腔化療的基礎(chǔ)上又發(fā)現(xiàn)腫瘤組織細胞具有熱敏感性，與正常組織細胞具有不同的溫度耐受性。腫瘤組織內(nèi)血管缺乏平滑肌，不能隨溫度升高擴張，增加溫度后可造成腫瘤內(nèi)血流更為減少，可致腫瘤組織內(nèi)環(huán)境改變、缺氧、pH值下降、營養(yǎng)不足，影響了腫瘤細胞的增殖及DNA和RNA的合成，從而損傷腫瘤組織細胞。研究表明，正常組織在高溫條件下能耐受47℃持續(xù)1h，而惡性腫瘤細胞僅能耐受43℃持續(xù)1h?？拱┧幣c熱療具有協(xié)同作用，熱能促進化療藥物與癌靶細胞結(jié)合，并使其活性增強。而且熱可改變癌細胞膜通透性，有利于一些化療藥物滲入細胞內(nèi)，增強作用。熱還能增加某些抗癌藥與癌細胞的DNA交聯(lián)，增強對癌細胞殺傷作用并同時抑制化療后腫瘤細胞的修復(fù)。體外試驗表明，環(huán)磷酰胺(CTX)、絲裂霉素(MMC)、順鉑(DDP)、氟尿嘧啶(5-FU)等在加溫條件下抗癌作用明顯增強。另外，腹腔持續(xù)溫?zé)峁嘧⒒熯€可通過機械沖刷作用清除腹腔內(nèi)殘留的癌細胞。因而，目前有許多研究者也正在探索腹腔熱灌注化療(Continuous hyperthmic peritoneal perfusion chemotherapy，CHP-PC)的作用，以期進一步提高結(jié)腸癌的治療效果，減少結(jié)腸癌術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。
?、诟骨粌?nèi)化療的溶劑、容量及藥物的選擇：腹腔內(nèi)化療液主要由溶劑和抗癌藥組成。溶劑常為生理鹽水、林格液或1.5%Inpersol溶液。也有用重蒸餾水的報道。Inpersol溶液為高滲液體，含1.5%葡萄糖，其滲透壓與腹腔靜水壓相平衡，原本是用于腎功能衰竭患者腹膜透析防止腹膜超量吸收，但因滲透壓較高，不利于抗癌藥彌散入腫瘤組織中。生理鹽水或林格液因滲透壓較低，抗癌藥容易進入腫瘤組織中，提高細胞毒作用，增進抗癌療效。根據(jù)腹腔流體動力學(xué)研究表明，只有注入大量液體達到腹腔膨脹時，才能確保腹腔臟器和整個腹膜表面與抗癌藥液體相接觸。Rosensheir等在腹腔灌注液中注入放射性示蹤劑研究腹腔流體動力學(xué)發(fā)現(xiàn)，至少須灌注2000ml液體才能克服腹腔液體的自由流動阻力，確保液體在腹腔內(nèi)均勻分布。
抗癌藥的選擇則根據(jù)藥物必須能通過自身或其代謝產(chǎn)物殺死結(jié)腸癌細胞;藥物必須有低的腹腔滲透性;藥物必須很快從血漿中清除;藥物必須有較強的穿透腫瘤組織能力。根據(jù)上述原則，目前臨床上結(jié)腸癌腹腔內(nèi)化療最常用的抗癌藥物為氟尿嘧啶，絲裂霉素(MMC)及羥喜樹堿(HCPT)等。有人根據(jù)腹腔清除大分子物質(zhì)比小分子慢的特點，在腹腔內(nèi)化療中應(yīng)用一些生物制劑，如干擾素、阿地白介素(白介素2)、單克隆抗體等，以增強抗癌的治療效果。
?、鄹骨换煹倪m應(yīng)證：結(jié)腸癌腹腔內(nèi)化療的適應(yīng)證是侵及漿膜的進展期結(jié)腸癌可獲根治性手術(shù)者;Dukes C期結(jié)腸癌;已有散在腹膜微小轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，僅能切除原發(fā)癌灶的姑息性手術(shù)者;手術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移不能再手術(shù)或再手術(shù)者;腹腔廣泛癌轉(zhuǎn)移灶或大體積惡性腫瘤侵犯周圍器官僅能行姑息性細胞減積術(shù)者;結(jié)腸癌伴惡性腹水者。
已有肺、腦和骨骼等遠外轉(zhuǎn)移，有嚴重的心血管系統(tǒng)疾病以及肝腎功能不全者，不適宜腹腔化療。另外，因為抗腫瘤藥物的穿透力有限，腹腔化療對中小體積的腹膜轉(zhuǎn)移癌有效，而對大于5cm的腹膜轉(zhuǎn)移腺癌療效差。
?、芨骨粌?nèi)化療方法：
A.術(shù)前化療：誘導(dǎo)性腹腔化療(induction intraperitoneal chemotherapy，IIPC)，常用于結(jié)腸癌術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤患者。療程開始第1天，絲裂霉素(MMC) 12mg/m2，第2～5天，氟尿嘧啶 20mg/(kg·d)腹腔化療，5 天為1療程。另一種方案是氟尿嘧啶 20mg/(kg·d)連續(xù)5天行腹腔化療，第3天加用絲裂霉素 10mg/m2，靜脈滴注，同樣5天為1療程。行IIPC后，腹腔內(nèi)腫瘤體積可縮小，有利于徹底切除腹腔腫瘤。
B.術(shù)中化療：腹腔熱灌注化療(CHPPC)，其裝置由加熱水溫箱、熱交換器、可調(diào)轉(zhuǎn)速(流量)灌注泵、電子測溫傳感器和熱灌注導(dǎo)管系統(tǒng)所組成。廣州南方醫(yī)院和國防科技大學(xué)聯(lián)合研制出NK-1單機電腦型熱灌注化療機，利用電腦微處理機的測量控制功能，自動調(diào)節(jié)和控制加溫、恒溫、測溫和藥液的泵入灌注系統(tǒng)，使化療液按所需要求，恒溫、恒速、恒量地灌入和排出腹腔。
具體方法：全麻下術(shù)中切除腫瘤后在盆腔和左、右上腹腔分別放置1條內(nèi)徑為0.8cm、外徑為1cm的硅膠導(dǎo)管，分別從腹壁戳口引出，然后縫合關(guān)閉切口，夾閉左右上腹導(dǎo)管。經(jīng)盆腔導(dǎo)管灌入加熱化療液2000ml，然后開放左、右上腹腔導(dǎo)管引流，分別在輸入端和引流端導(dǎo)管置熱探頭測溫傳感器監(jiān)控入溫和出溫。
根據(jù)化療液是否循環(huán)灌入分為循環(huán)式腹腔熱灌注化療和非循環(huán)式腹腔熱灌注化療。前者是把引流的化療液再重新循環(huán)灌入腹腔，后者引流出的化療液不再應(yīng)用。根據(jù)是否增加腹腔內(nèi)容積，又分為單純腹腔熱灌注和加擴容器腹腔熱灌注(Peritoneal cavity expander，PCE)，后者主要目的是加大腹腔臟器和腹膜與化療液相接觸的面積，使化療液在腹腔內(nèi)均勻分布，避免單純腹腔熱灌注化療液在腹腔分布不均，出現(xiàn)與化療液不相接觸的無效腔，從而充分發(fā)揮熱化療效應(yīng)。
C.術(shù)后化療：a.Tenckhoff導(dǎo)管系統(tǒng)：局麻下或術(shù)中在臍平面經(jīng)腹直肌旁把導(dǎo)管置入腹腔，遠端置入腹腔預(yù)定部位，近端經(jīng)皮下所做潛行隧道從左或右下腹引出固定，化療液經(jīng)Tenckhoff導(dǎo)管灌入腹腔。b.Port-A-Cath導(dǎo)管系統(tǒng)：該導(dǎo)管系統(tǒng)由1個圓錐形不銹鋼外殼，里面裝有硅膠隔膜封閉外口的注射閥門連接Tenckhoff導(dǎo)管系統(tǒng)所組成。術(shù)中或局麻下置入Tenckhoff導(dǎo)管，把注射閥門埋在皮下，Tenckhoff導(dǎo)管近端通過皮下隧道與皮下注射閥相連。化療時先消毒皮下閥門部位皮膚，通過皮下注射閥門插入port-A-Cath針，抗癌藥可輸注或用注射器注入腹腔。c.經(jīng)皮穿刺腹腔置管化療：臨床上常用深靜脈穿刺導(dǎo)管行腹腔置管化療。方法：采用美國Arrow公司生產(chǎn)的16Ga、1.7mm深靜脈穿刺管，先消毒腹部穿刺點，局麻下經(jīng)腹腔穿刺，確認在腹腔后，從尾部插入導(dǎo)管絲，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，然后拔出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管滴入化療藥物及溶劑，導(dǎo)管可留置至整個療程結(jié)束。此方法簡便易行，安全可靠。
?、莞骨换煹呐R床效果：Sugarbaker等對26例腹膜轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌和闌尾腺癌患者施行了誘導(dǎo)性腹腔化療，腹腔轉(zhuǎn)移腺癌直徑小于5mm的5例患者，IIPC后有4例完全緩解，1例部分緩解，手術(shù)幫助率100%;5mm～5cm的7例患者，均部分緩解，手術(shù)幫助率為100%;而大于5cm的15例患者中，部分緩解8例，手術(shù)幫助率為零?？梢奍IPC對中小體積的腹膜轉(zhuǎn)移腺癌有效，而對大體積的腹膜轉(zhuǎn)移腺癌療效差。國外的多位作者對腹腔化療治療腹腔彌漫性轉(zhuǎn)移癌也大多持肯定的觀點。在結(jié)腸癌輔助化療方面，國外多位作者對腹腔化療聯(lián)合靜脈化療與單純靜脈化療做比較或從腹腔化療與單純靜脈化療做比較，其1、3、5年生存率均優(yōu)于單純靜脈化療。但日本的多位作者在近年的文章中持否定的態(tài)度。這方面值得大家的探討。
?、薷骨换煹牟l(fā)癥：腹腔內(nèi)化療的藥物本身可以有并發(fā)癥，分為急性和慢性。A.急性并發(fā)癥：有消化道反應(yīng)、骨髓抑制、器官功能降低、化學(xué)性腹膜炎等。B.慢性并發(fā)癥：主要有腸粘連、腸梗阻、慢性腹痛等，有時慢性并發(fā)癥與手術(shù)所致以及腫瘤復(fù)發(fā)不易區(qū)別。急性并發(fā)癥的發(fā)生率與選用的藥物種類及其劑量、化療液的濃度有關(guān)。C.腹腔內(nèi)置管并發(fā)癥：有腸穿孔、出血、腸梗阻、導(dǎo)管堵塞、感染和腹痛等。最常見的是導(dǎo)管堵塞。Sugarbaker等于1989年對行術(shù)后早期化療的39例胃腸道腫瘤患者并發(fā)癥做了統(tǒng)計，有2例死亡(分別死于腸穿孔和肺部感染)。D.其他并發(fā)癥：有腸穿孔、白細胞減少、胰瘺、持續(xù)性腸麻痹、惡心、原發(fā)性腹膜炎等，也有腹膜廣泛粘連形成的報告。骨髓抑制、肝腎功能損害及化學(xué)性腹膜炎外，腸梗阻、腸粘連以及更嚴重的副作用較罕見。隨著技術(shù)的成熟和進步，嚴格遵循操作規(guī)范，腹腔化療還是安全的治療手段。
4.結(jié)腸癌的介入化療 介入放射學(xué)(Interventional radiology)是由美國放射學(xué)家馬氏(Margulis)首先提出的，即在影像法導(dǎo)向下，將穿刺針或?qū)Ч艿炔迦肴梭w病變區(qū)，進行影像學(xué)、組織學(xué)、生化學(xué)、細菌學(xué)的診斷和治療技術(shù)。結(jié)腸癌的介入治療是作為綜合治療的一種方法。尤其是不能手術(shù)的病例，介入治療與其他方法并用可提高療效。結(jié)腸癌的介入治療方法有：經(jīng)動脈灌注化療、選擇性動脈栓塞治療、腫瘤直接穿刺注藥治療、經(jīng)淋巴管灌注化療。此處重點介紹結(jié)腸癌的動脈插管灌注化療。
結(jié)腸癌經(jīng)動脈插管灌注化療最早始于20世紀60年代。Miura等總結(jié)220例結(jié)腸癌經(jīng)動脈灌注化療，發(fā)現(xiàn)療效明顯優(yōu)于全身化療。對不能手術(shù)切除的晚期病人，單純行動脈插管化療平均生存期11.6個月，1年生存率39%，動脈化療與放療結(jié)合，1年生存率可提高到58%～63%。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院于1989～1991年間曾對中晚期直腸癌25例患者采用經(jīng)股動脈插管至腸系膜下動脈或直腸上動脈灌注化療。治療后81%病人便血、腹瀉癥狀有好轉(zhuǎn)，52%腫瘤縮小。近來以動脈插管灌注化療為主的綜合治療措施，在結(jié)腸癌治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。
(1)適應(yīng)證與禁忌證：不能手術(shù)的晚期結(jié)腸癌患者，也可與放療、熱療、冷凍治療結(jié)合，以提高療效，延長生存期;結(jié)腸癌手術(shù)切除前后，為減少手術(shù)出血和縮小切除范圍，提高手術(shù)切除率、預(yù)防復(fù)發(fā)及提高手術(shù)治療效果，采用動脈插管化療進行誘導(dǎo)化療和強化治療;對結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移病人或手術(shù)后預(yù)防肝轉(zhuǎn)移的病人，采用動脈灌注都有很好療效。
不適于動脈插管及血管造影者，一般情況較差，有感染者，心、肝、腎功能嚴重障礙者不宜行動脈插管化療。早期結(jié)腸癌患者，手術(shù)能完全切除，一般不須動脈插管化療。
(2)化療藥物的選擇：結(jié)腸癌對化療藥物的敏感性較差，很多化療藥對結(jié)腸癌療效偏低。用于結(jié)腸癌治療的常用藥物有氟尿嘧啶、絲裂霉素、HCPT、L-OHP、伊立替康(CPT-11)等，目前氟尿嘧啶仍為治療結(jié)腸癌療效較高的首選藥物。L-OHP及伊立替康為近年廣泛應(yīng)用于治療結(jié)腸癌的藥物，對氟尿嘧啶耐藥的患者也有較好療效?；熕幬锍Ｓ昧繛?-FU 0.5～1g，絲裂霉素 20～40mg，HCPT 40mg，伊立替康 500mg。推薦結(jié)腸癌動脈插管化療，可采用以上藥物2～3種聯(lián)合。
(3)方法：
①病人準備：碘過敏試驗，手術(shù)區(qū)消毒等一般血管造影準備。術(shù)前病變影像學(xué)檢查定位定性，確定病變范圍，指導(dǎo)選擇性插管。
②器械準備：血管造影用手術(shù)包、血管鞘，5.0～6.0 F的Cobra、Simmon或單彎內(nèi)臟動脈導(dǎo)管，如欲超選擇插管還須準備特殊導(dǎo)管，如同軸灌注導(dǎo)管3.0 F的Tracker或SDS同軸灌注導(dǎo)絲等。
?、蹌用}灌注技術(shù)：
A.非選擇性動脈灌注：僅將導(dǎo)管插至腹主動脈，若腫瘤位于升結(jié)腸或橫結(jié)腸，導(dǎo)管置于膈肌水平。一般導(dǎo)管頭位置在第9～11胸椎，藥物也可順利進入腹腔動脈，對肝臟轉(zhuǎn)移也有療效。若腫瘤在降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸，導(dǎo)管頭在第2～3腰椎水平，使藥物進入腸系膜下動脈和雙髂內(nèi)動脈。非選擇性灌注適用于腫瘤嚴重局部浸潤及粘連，有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人。其優(yōu)點是插管容易，可避免超選擇灌注造成腸道組織藥物濃度過高而引起腸壁侵蝕和破潰。
B.超選擇性動脈灌注：根據(jù)腫瘤位置先利用Cobra或單彎導(dǎo)管選擇性腸系膜上或下動脈造影，了解腫瘤供應(yīng)動脈，而后經(jīng)此導(dǎo)管送入同軸導(dǎo)管或有端孔的同軸導(dǎo)絲行進一步腫瘤血管超選擇插管。盲腸癌超選擇回結(jié)腸動脈，升結(jié)腸癌超選右結(jié)腸動脈，橫結(jié)腸癌超選中結(jié)腸動脈，降結(jié)腸癌超選左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈，直腸上段癌可選擇直腸上動脈，位于直腸下端的可選擇雙側(cè)髂內(nèi)動脈或者痔上動脈。由于結(jié)腸癌各動脈變異和吻合支多，超選擇插管以血管造影所顯示腫瘤供血動脈為主，不必過于機械地照搬正常解剖血管。
(4)輔助措施：
?、倏寡祝菏褂眉に?，防止化療藥物刺激引起局部腸道過重炎癥反應(yīng)。
?、谥雇拢悍浅x擇插管時有較嚴重的胃腸道藥物反應(yīng)。可選格拉司瓊等止吐劑。
?、壑雇矗褐蹦c癌動脈插管化療時造影劑進入臀部肌肉和皮膚血管，可引起劇烈疼痛。為預(yù)防疼痛，可采用血管內(nèi)麻醉方法，經(jīng)導(dǎo)管灌注0.5%普魯卡因3～4ml或2%利多卡因3～4ml，而后再注入造影劑和灌注化療藥，可明顯減輕疼痛，有作者主張血管內(nèi)并用地塞米松10ml，可提高止痛效果。如改用非離子型造影劑，不用止痛劑就可耐受。
④抗凝：肝素化，超選擇插管阻斷血流易于血栓形成，要間斷經(jīng)導(dǎo)管注入肝素鹽水。
(5)并發(fā)癥預(yù)防及處理：
①局部血腫：多由于術(shù)后穿刺點壓迫止血不夠所致，也見于穿刺器械過粗、反復(fù)更換導(dǎo)管而沒有使用血管鞘者，高血壓者更易于發(fā)生。預(yù)防方法為術(shù)畢拔出導(dǎo)管后有效壓迫血管穿刺點止血，而不要只壓皮膚穿刺點，術(shù)中盡量少用抗凝劑肝素，保證正常血壓。治療主要是局部理療改善癥狀，加速血腫吸收，預(yù)防感染，巨大血腫或有嚴重合并癥時要抽吸引流或手術(shù)切除。
?、谘ㄐ纬桑貉鼙趽p傷后血小板沉積可形成血栓，導(dǎo)絲和導(dǎo)管置入時間過長，其表面凝血塊形成也可致血栓。處理方法：輕者密切觀察下抗凝血和擴血管治療即可，嚴重情況如危及生命、器官功能或致肢體壞死者，應(yīng)迅速采取介入方法經(jīng)皮、經(jīng)腔、經(jīng)導(dǎo)管灌注尿激酶溶栓治療或行手術(shù)切開取栓子。
?、垩芷屏眩河刹迦雽?dǎo)管粗暴操作或超選擇性導(dǎo)絲用力過大所致，僅導(dǎo)絲穿出血管者，保留導(dǎo)管，密切觀察多能自行停止。若較長時間出血不能停止者，經(jīng)導(dǎo)管用吸收性明膠海綿顆?；虿讳P鋼圈栓即可。
?、苣c道穿孔：化療藥物用量過大或血栓形成所致。超選擇動脈灌注要適當(dāng)減少藥物用量，并肝素化，避免血栓形成。一旦形成腸穿孔，要緊急外科處理。
?、菁∪饣蚱は卵軗p傷閉塞：關(guān)鍵在于預(yù)防，若造影時出現(xiàn)相應(yīng)肌肉皮膚區(qū)灼痛，說明此處血管受刺激，應(yīng)再選擇或超選擇插管，避開肌肉或皮膚血管分支，以免造影劑和抗癌藥物進入。否則造影劑和抗癌藥進入將引起血管內(nèi)膜炎乃至血管閉塞，產(chǎn)生局部皮膚肌肉缺血壞死現(xiàn)象。一旦術(shù)后發(fā)生，應(yīng)積極抗炎(使用激素)，擴張血管和改善血液循環(huán)，并局部理療，治療及時者多能恢復(fù)。
5.生物治療
(1)非特異性免疫療法：非特異性免疫治療是指通過向體內(nèi)注射免疫刺激因子、細胞因子或是激活的免疫細胞等方法，非特異性的提高機體整體免疫力，達到殺傷腫瘤細胞的目的。這種免疫治療方法不依賴于機體自身的免疫狀態(tài)，因而適用于自身免疫力低下的腫瘤患者。
?、俜翘禺愋源碳ひ蜃樱和ㄟ^應(yīng)用具有免疫調(diào)節(jié)作用的刺激因子，激發(fā)機體的免疫系統(tǒng)，增強機體非特異性抗腫瘤免疫應(yīng)答能力，而達到殺傷腫瘤細胞的目的。臨床研究中發(fā)現(xiàn)，刺激因子結(jié)合其他抗腫瘤療法，可能提高殺傷腫瘤細胞療效。
A.左旋咪唑(Levamisole)：為人工合成的苯基亞氨噻唑。1974年Verhaegen率先應(yīng)用左旋咪唑治療Dukes A、B、C期結(jié)腸癌術(shù)后患者，治療組5年生存率為69%，明顯高于對照組的37%。1989年，NCCTG和Mayo醫(yī)院報道了單用左旋咪唑及左旋咪唑與氟尿嘧啶聯(lián)合應(yīng)用治療結(jié)腸癌術(shù)后患者的研究結(jié)果，研究對401例患者進行了長期隨訪(觀察期中位值超過7年)。結(jié)果表明，與單用左旋咪唑組比較，聯(lián)合使用左旋咪唑和氟尿嘧啶，雖然不能提高總體存活率，但是可以顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)率。隨后的一項研究包括了1296例結(jié)腸癌患者(其中Dukes C期929例)，結(jié)果表明，對于Dukes C期結(jié)腸癌患者，單用左旋咪唑無效;左旋咪唑和氟尿嘧啶合用可以顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)率，并延長3年生存率。中位值為5年的隨訪結(jié)果表明，兩藥合用可使病死率降低1/3。這是目前腫瘤免疫治療領(lǐng)域最令人興奮的實例之一。1989年，美國NCI提議左旋咪唑和氟尿嘧啶作為Dukes C期結(jié)腸癌術(shù)后的輔助治療。目前，這種方法已經(jīng)成為晚期結(jié)腸癌術(shù)后的標準輔助治療方法。
B. 凍干卡介苗(BCG)：是結(jié)核分枝桿菌的減毒株，原為預(yù)防結(jié)核病的疫苗，后發(fā)現(xiàn)它也具有一定的提高非特異性免疫力、拮抗腫瘤的作用。凍干卡介苗(BCG)抗腫瘤的確切機制尚不明，推測其可能促進抗原遞呈細胞的活性，并能夠增強T淋巴細胞介導(dǎo)的細胞免疫應(yīng)答。
凍干卡介苗(BCG)曾被單獨用于白血病和肺癌等多種惡性腫瘤的治療，但是后來證明其療效大都不令人滿意。目前單獨應(yīng)用凍干卡介苗(BCG)治療的惡性腫瘤只局限于黑色素瘤和膀胱癌，它更多被當(dāng)做免疫佐劑用于腫瘤的主動特異性免疫治療中。臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用結(jié)腸癌等腫瘤疫苗時，利用凍干卡介苗(BCG)作為免疫佐劑，可以取得令人振奮的結(jié)果。使用凍干卡介苗(BCG)最常見的不良反應(yīng)是流感樣癥狀，一般在36h內(nèi)消失。少數(shù)患者出現(xiàn)全血細胞減少，白細胞減少，血小板減少和肝功能異常。
?、诩毎蜃樱杭毎蜃泳哂袕V泛的生物學(xué)作用，參與調(diào)節(jié)機體內(nèi)許多生理和病理過程的發(fā)生和發(fā)展，部分細胞因子具有直接和間接殺傷腫瘤細胞的能力。細胞因子的抗腫瘤作用機制為：上調(diào)免疫細胞的表面分子和受體的表達和分泌;增強機體的免疫監(jiān)視功能，促進T淋巴細胞的增殖分化和細胞毒性T細胞的成熟，刺激B淋巴細胞產(chǎn)生抗體，提高NK細胞的活性，激發(fā)巨噬細胞等抗腫瘤免疫應(yīng)答;促進腫瘤細胞表達MHC分子，增強腫瘤細胞的免疫原性和對免疫效應(yīng)細胞的敏感性;某些細胞因子具有直接破壞腫瘤細胞和促進其發(fā)生凋亡的作用。
A.干擾素 (interferon，IFN)：是細胞在受到病毒感染或受到抗原刺激時產(chǎn)生的1組蛋白質(zhì)，可分為α、β和γ 3型。其中IFN-α和β由病毒感染細胞產(chǎn)生，IFN-γ主要由抗原性刺激產(chǎn)生。除T細胞外，NK細胞和LAK細胞也能產(chǎn)生IFN。干擾素的生物學(xué)作用除抗病毒外，還具有免疫調(diào)節(jié)、干擾細胞增殖、抑制血管生成、調(diào)節(jié)分化和促進各種細胞表面抗原表達等活性。干擾素用于腫瘤治療時，一方面可以直接抑制腫瘤細胞的生長，另一方面可以通過激活NK細胞和巨噬細胞、誘導(dǎo)腫瘤細胞表達MHC抗原等機制間接殺傷抑制腫瘤細胞。
過去，臨床上干擾素主要用于白血病和淋巴瘤等非實體瘤治療。近年來，國外有臨床研究表明，在結(jié)直腸腫瘤的化療中(尤其是以順鉑為基礎(chǔ)的化療)，如果能夠聯(lián)合使用IFN-α或是阿地白介素(IL-2)等生物免疫治療，可以顯著提高治療效果。
B.阿地白介素：在人類，阿地白介素(interleukin-2，IL-2)主要由CD4 細胞產(chǎn)生。由抗原遞呈細胞產(chǎn)生的IL-1是誘導(dǎo)T細胞分泌IL-2的必要條件。T細胞分泌IL-2的能力與機體的免疫功能狀態(tài)密切相關(guān)。在腫瘤患者，尤其是進展期腫瘤患者，其外周血T細胞分泌IL-2的能力明顯低于正常人。經(jīng)手術(shù)切除原發(fā)腫瘤后，患者的分泌能力可以恢復(fù)正常。IL-2具有多種生物學(xué)活性：a.可以激活有IL-2受體表達的T細胞，但是靜止T細胞由于無IL-2受體表達，因而不能被激活。在體外，IL-2能促進Th、Ts和CTL大量增殖。大劑量IL-2也能夠在體內(nèi)使T細胞大量增殖。b.增強NK細胞和巨噬細胞對微生物和腫瘤細胞的殺傷活性。C.促進B細胞增殖和分化。D.誘導(dǎo)T細胞分泌IFN-γ、TNF-α和集落刺激因子(2qF)等細胞因子。e.體外誘導(dǎo)LAK殺傷細胞形成。
1992年，美國FDA首先批準應(yīng)用阿地白介素(IL-2)治療晚期腎細胞癌。后來阿地白介素(IL-2)被逐漸推廣應(yīng)用于結(jié)腸癌等其他惡性腫瘤。目前結(jié)直腸腫瘤的生物治療方案中，既可以單獨使用阿地白介素(IL-2)，也可以將阿地白介素(IL-2)和LAK細胞或TIL細胞聯(lián)合應(yīng)用，以提高后二者的免疫治療效果。
C.腫瘤壞死因子(Tumor Necrosis Factor，TNF)：Carswell于1985年首次分離鑒定腫瘤壞死因子成功，并發(fā)現(xiàn)其對動物腫瘤具有驚人的抑制作用。在人體內(nèi)，TNF-α主要由單核細胞和巨噬細胞產(chǎn)生，T細胞也可以分泌TNF-α。TNF-α的生物學(xué)活性主要包括：a.對各種免疫細胞有激活作用，可以增強NK細胞活性，激活和誘導(dǎo)巨噬細胞殺瘤活性，刺激T細胞活化增殖;b.增強血管內(nèi)皮細胞通透性，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞表達附分子;c.促進細胞表面MHC-I和MHC-Ⅱ類分子的表達;d.誘導(dǎo)急性期蛋白的產(chǎn)生等。
雖然Carswell等最初發(fā)現(xiàn)在小鼠實驗中TNF-α有強大的抑瘤作用，但是在隨后的Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗中，卻并沒有能夠獲得顯著的治療效果。由于TNF-α可以誘發(fā)人體產(chǎn)生嚴重的不良反應(yīng)，因而限制了臨床試驗中有效劑量的使用，這可能是臨床試驗沒有取得令人滿意結(jié)果的重要原因。
?、哿馨鸵蜃蛹せ畹臍毎?lymphokineactivated killer cell，LAK)：人外周血淋巴細胞在體外培養(yǎng)時，經(jīng)高濃度的細胞因子(主要為IL-2)誘導(dǎo)后擴增，產(chǎn)生的一類非特異性殺傷腫瘤細胞的效應(yīng)細胞。LAK細胞主要來源于外周血淋巴細胞，其表型既可是CD3 ，也可為CD3-，往往具有NK細胞樣標記(CDL6和CD56)。其殺傷腫瘤細胞不需要抗原致敏，亦無MHC約束性，故認為LAK細胞的前體細胞是NK細胞，但與NK細胞不同的是其生長和效應(yīng)功能都依賴于IL-2。
1984年，Rosenberg首先將LAK應(yīng)用于臨床研究，證明LAK療法可以使一部分腎細胞癌、黑色素瘤和結(jié)腸癌患者的腫瘤縮小或消退。近來又有臨床試驗證明，單獨應(yīng)用LAK細胞效果不佳，但是如果與大劑量阿地白介素(IL-2)聯(lián)合應(yīng)用，可有效維持LAK細胞活性，增強機體免疫功能，提高抑制腫瘤的效果。
(2)特異性免疫療法：特異性免疫治療是指通過向體內(nèi)注射腫瘤疫苗、單抗耦聯(lián)物或免疫活性細胞(如TIL細胞)，激發(fā)機體自身產(chǎn)生針對某一腫瘤抗原的免疫能力。這種免疫治療方法的優(yōu)點是具有腫瘤特異性，針對性強，可以進行個體化治療，而且具有免疫記憶性。
?、倌[瘤疫苗：腫瘤疫苗包括滅活的自體腫瘤細胞、提取的腫瘤抗原和人工合成的腫瘤肽抗原，通過給患者免疫接種，激發(fā)患者機體產(chǎn)生針對腫瘤細胞的特異性免疫應(yīng)答，殺傷腫瘤細胞而不損傷周圍正常細胞。腫瘤疫苗還可誘發(fā)免疫記憶細胞，產(chǎn)生長期的免疫效應(yīng)，防止腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，是一種理想的免疫治療方法。
進入21世紀后，研究人員在開發(fā)和應(yīng)用腫瘤特異性疫苗方面進行了大量的嘗試，目前已有多種疫苗投入臨床使用。Hoover等在晚期結(jié)腸癌患者中進行自身腫瘤疫苗加凍干卡介苗(BCG)的臨床試驗，結(jié)果表明，患者的5年生存率提高了31%，而局部復(fù)發(fā)率降低了50%。
但腫瘤疫苗的免疫原性較弱，易導(dǎo)致導(dǎo)致免疫耐受。故目前國外一些大的臨床中心開展了樹突狀細胞腫瘤疫苗的臨床試驗，即將腫瘤抗原或是腫瘤細胞提取物負載于樹突狀細胞，制成樹突狀細胞腫瘤疫苗，然后回輸腫瘤患者，可以有效的激活機體的抗腫瘤免疫應(yīng)答，產(chǎn)生腫瘤抗原特異性的細胞毒性T細胞。初步用于黑色素瘤、腎癌和結(jié)腸癌等的試驗治療，結(jié)果顯示臨床效果良好，無明顯副作用，但是長期療效還須進一步驗證。
②抗獨特型抗體：根據(jù)獨特型-抗獨特型網(wǎng)絡(luò)的原理，以人的腫瘤抗原抗體(一抗)免疫動物，抗體的獨特型決定簇可作為抗原表位刺激動物機體產(chǎn)生抗獨特型抗體(二抗)，二抗的結(jié)構(gòu)和腫瘤抗原相似，可作為腫瘤抗原的內(nèi)影像進行免疫接種。機體由此產(chǎn)生相應(yīng)抗體(三抗)，會具有特異性識別腫瘤抗原的能力，或介導(dǎo)體內(nèi)的效應(yīng)細胞殺傷靶細胞。
通俗地說，抗獨特型抗體就是內(nèi)源化的腫瘤抗原。用此方法制作的抗獨特型抗體腫瘤疫苗，與傳統(tǒng)的腫瘤抗原疫苗相比，容易獲得，安全可靠，而且特異性更高。從而克服了腫瘤抗原來源困難和腫瘤抗原蛋白上某些抗原決定簇與正常細胞存在交叉反應(yīng)等問題。臨床上已經(jīng)用來治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤和結(jié)腸癌等實體瘤，均取得了良好的效果。
?、勰[瘤浸潤性淋巴細胞(tumor-infiltration lymphocytes，TIL)：是浸潤于實體瘤內(nèi)和周圍淋巴結(jié)中，往往已被腫瘤抗原致敏而具有特異性抗腫瘤作用的一類細胞。TIL也是一群異質(zhì)性細胞，主要由T淋巴細胞組成，其次是NK細胞和B淋巴細胞。TIL最先由Rosenberg報道并應(yīng)用于臨床，一般是從外科手術(shù)切除的瘤塊和淋巴結(jié)中分離取得，也可從病人的胸腹腔滲出液中獲得。分離的細胞在阿地白介素(IL-2)刺激下可在體外培養(yǎng)和擴增，在擴增過程中，免疫細胞中混雜的腫瘤細胞會被LAK或細胞毒T細胞(CTL)殺死。
TIL對腫瘤細胞的殺傷作用可能是通過CD4 和CD8 效應(yīng)T細胞來實現(xiàn)，后者對腫瘤細胞具有特異性溶解作用。除此之外，TIL還可以釋放免疫效應(yīng)分子來殺傷腫瘤細胞。免疫效應(yīng)分子可以分為2類，一類是細胞因子，如IL-6、TNF-α和IFN-γ等，可以直接或通過激活細胞毒性細胞來殺傷腫瘤細胞;另一類是細胞毒性酶，如穿孔素和細胞溶解素，可以破壞腫瘤細胞膜，使細胞內(nèi)滲透壓降低、細胞膨脹死亡。
目前TIL臨床主要用于晚期肝癌、黑色素瘤和結(jié)腸癌等治療，通常與阿地白介素(IL-2)聯(lián)合應(yīng)用以提高療效，也有學(xué)者提倡聯(lián)合使用TNF-α和IFN-α等細胞因子。最近有臨床研究表明，與LAK細胞相比，TIL細胞具有更佳的增殖活性，對腫瘤殺傷的特異性也有所提高。
?、芸贵w導(dǎo)向療法：單克隆抗體是指將骨髓瘤細胞和活化的B淋巴細胞融合，獲得的子代雜種細胞繼承了2個親代的特性，即惡性腫瘤的無限增殖和B淋巴細胞產(chǎn)生抗體的能力，利用這種雜交瘤技術(shù)可以制備多種針對腫瘤抗原的單克隆抗體。
為了增加單克隆抗體在體內(nèi)殺傷腫瘤細胞的能力，制備采用了多種免疫耦聯(lián)物。即利用抗體為載體，效應(yīng)分子(如細胞毒素、化療藥物或放射性核素)為彈頭，二者耦聯(lián)，依賴于抗體的特異性將效應(yīng)分子送達腫瘤部位選擇性的殺傷腫瘤細胞;另外，也可以采用基因工程技術(shù)制備人源性單抗或嵌合抗體(即鼠源性Fab段和人源性Fc段)，克服抗體的異源性，增強抗體與免疫活性細胞結(jié)合能力，達到有效殺傷腫瘤細胞的目的。根據(jù)耦聯(lián)效應(yīng)分子不同，單克隆抗體導(dǎo)向療法主要有：
A.單抗與細胞毒素耦聯(lián)：目前應(yīng)用最多的是蛋白合成抑制性毒素，如蓖麻毒蛋白、白喉毒素和綠膿假單胞菌外毒素。免疫毒素療法的目的是消滅轉(zhuǎn)移灶，特別是小轉(zhuǎn)移灶。一種理想的免疫毒素應(yīng)該能在高濃度條件下殺死所有的癌細胞而不損害正常細胞。這除了要求抗體的特異性和活性外，也取決于免疫毒素接觸到癌細胞、穿透癌細胞的能力。目前還沒有一種具有理想的特異性、半衰期和穿透力的免疫毒素。
B.單抗與化療藥物耦聯(lián)：研究表明，單抗耦聯(lián)化療藥物一般是穩(wěn)定的，而且對人體幾乎沒有不良反應(yīng)。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過改造耦聯(lián)后的單抗與化療藥物的活性都有所降低。目前其臨床應(yīng)用報道尚不多見，主要用于結(jié)腸癌和肺癌，但都未取得明顯的療效。
C.單抗與核素耦聯(lián)：該方法的優(yōu)點是核素易于和抗體耦聯(lián)，容易示蹤，從而確定其在體內(nèi)的分布和半衰期;能使周圍腫瘤細胞受到照射，這樣即使部分腫瘤細胞不表達抗原、不能同單抗結(jié)合，仍可被核素射線殺傷。目前該方法已應(yīng)用于結(jié)腸癌、淋巴瘤和白血病的治療。
(3)腫瘤基因治療：是應(yīng)用理化方法或病毒介導(dǎo)的DNA轉(zhuǎn)移技術(shù)，以功能正常的基因去置換或增補缺陷基因，或?qū)⑿碌幕蜣D(zhuǎn)移至靶細胞內(nèi)使其安全、有效的發(fā)揮抑制腫瘤作用，達到治療腫瘤的目的。
?、倩靖拍睿篈.基因置換(gene replacement)：是指將致病基因整個換為正常基因，使致病基因永久的得到更正。B.基因修正(gene correction)：是指將基因的突變堿基序列糾正，而正常部分予以保留。C.基因修飾(gene augmentation)：是指將目的基因?qū)氩∽兗毎蚱渌毎?，目的基因的表達產(chǎn)物飾變?nèi)毕菁毎墓δ芑蚴乖械墓δ艿玫郊訌?。D.基因失活(gene inactivalion)：是指應(yīng)用反義核苷酸或核酶特異地封閉某些基因的表達。E.半體內(nèi)(ex vivo)基因治療：是指將含外源基因的載體在體外導(dǎo)入自體或異體細胞，這種經(jīng)修飾的細胞經(jīng)過體外擴增再回輸病人體內(nèi)。F.體內(nèi)(in vivo) 基因治療：是指將目的基因直接導(dǎo)入或通過病毒載體導(dǎo)入人體內(nèi)組織器官，使其進入靶器官并充分表達，發(fā)揮作用。
?、诨蛑委煼椒ǎ?/p>
A.抑制癌基因表達：a.結(jié)腸癌等大多數(shù)腫瘤的發(fā)生中，都涉及到多種癌基因和相關(guān)基因的激活和過度表達。這些基因不僅提供了癌細胞的標志，也可以作為基因治療的靶點。抑制這些基因的表達，將可能產(chǎn)生癌細胞表型的逆轉(zhuǎn)。這項基因治療策略包括：反義寡核苷酸療法(antisense oligonucleotides)，是將與癌基因互補的核苷酸片段轉(zhuǎn)導(dǎo)入癌細胞內(nèi)，封閉癌基因的翻譯，從而阻斷癌基因的表達;核酶(ribozyme)，是一種具有酶催化活性的RNA分子，將其中的某一段序列設(shè)計成與特定的癌基因mRNA互補，然后導(dǎo)入癌細胞，既可與癌基因mRNA結(jié)合，又可以切斷癌基因mRNA，從而阻斷癌基因的表達。b.抑癌基因是與腫瘤發(fā)生相關(guān)的一類重要基因，正常時具有抑制細胞過度增殖、去分化的功能。抑癌基因的突變或功能異常是與腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移及預(yù)后相關(guān)的重要因素。通過向癌細胞導(dǎo)入野生型抑癌基因(如p53和RB等)，來替代腫瘤細胞內(nèi)缺失或突變的抑癌基因，恢復(fù)抑癌基因的正常功能，可以部分逆轉(zhuǎn)結(jié)腸癌等惡性腫瘤的惡性表型，從而提高腫瘤治療效果。
B.增強抗腫瘤藥物的活性：向腫瘤細胞導(dǎo)入前藥轉(zhuǎn)換酶基因或藥物敏感基因，從而增強藥物對腫瘤細胞的殺傷或增加腫瘤細胞對藥物的敏感性，增強抑瘤效果，該療法又被稱為“自殺基因療法”。舉目前比較流行的1個治療方案為例，研究人員把1種能產(chǎn)生反轉(zhuǎn)錄病毒顆粒的細胞株注入腫瘤細胞，由于該病毒含有單純皰疹病毒的胸苷激酶(TK)基因，因此可以使TK基因整合入腫瘤細胞基因組，該基因的表達產(chǎn)物可以使腫瘤細胞對抗病毒藥物更昔洛韋敏感。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，該療法中除TK基因陽性腫瘤細胞被殺死外，其周圍TK基因陰性的腫瘤細胞也被殺死，研究者稱其為“旁觀者效應(yīng)”(bystander effect)。雖然其機制目前尚未明了，但提示在實施治療時不需要很高的轉(zhuǎn)染率即可殺死大量的腫瘤細胞。目前該治療方案已用于結(jié)腸癌晚期腫瘤患者的臨床試驗研究，并已經(jīng)取得了不錯的初步療效。
C.抑制腫瘤局部血管形成：腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移與血管生成密切相關(guān)，早在20世紀70年代，國外已經(jīng)有學(xué)者提出應(yīng)該將抗血管療法作為腫瘤輔助治療的一種手段。目前，血管內(nèi)皮生長因子(Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF)及其受體被認為是腫瘤血管生成的最主要因子，因而成為腫瘤抗血管治療領(lǐng)域的研究熱點。最近，國外有研究者向晚期結(jié)腸癌腫瘤局部導(dǎo)入信號缺陷的VEGF受體基因，利用其分泌產(chǎn)物結(jié)合腫瘤細胞自身分泌的VEGF，希望能夠阻止局部血管形成，使腫瘤缺乏血供而生長受抑，但是其臨床療效仍然需要進一步觀察。
D.增強腫瘤細胞免疫原性：a.向癌細胞導(dǎo)入MHCⅠ類抗原，HLA-B7等基因。現(xiàn)在人們已認識到，T細胞免疫的激活除了需要腫瘤抗原作為第1信號外，還需要共刺激分子作為第2信號。有研究表明，大約20%的結(jié)腸癌患者體內(nèi)MHCⅠ類分子表達闕如，從而導(dǎo)致這部分患者腫瘤抗原相關(guān)的T細胞免疫應(yīng)答缺陷，HLA-B7等共刺激分子也在激活T細胞免疫應(yīng)答中起關(guān)鍵作用。通過向患者癌細胞內(nèi)導(dǎo)入MHCⅠ類和HLA-B7等共刺激分子基因，可以使腫瘤細胞重新被免疫系統(tǒng)識別，啟動細胞免疫應(yīng)答。外源性同種異型HLA基因在腫瘤細胞表面的表達可以誘導(dǎo)類似宿主抗移植物排斥反應(yīng)，這種免疫應(yīng)答還可以把腫瘤特異性T效應(yīng)細胞吸引到腫瘤局部，使這些T細胞接觸腫瘤抗原而致敏，最終殺傷未經(jīng)修飾的腫瘤細胞。b.向癌細胞或TIL細胞導(dǎo)入細胞因子(如IL-2，IFN-γ等)基因：利用這些細胞在腫瘤局部持續(xù)分泌少量細胞因子來改變腫瘤局部的免疫微環(huán)境，以激活局部免疫應(yīng)答，增強腫瘤抗原免疫原性，促進腫瘤抗原的遞呈，最終激活T效應(yīng)細胞，建立長期的全身性抗腫瘤免疫。這種持續(xù)的小劑量的分泌方式更貼近細胞因子在生理條件下的分泌和作用方式，同時還可以避免全身大劑量使用細胞因子帶來的不良反應(yīng)。近來，很多細胞因子基因治療方案在美國和西歐成功注冊，其中大多數(shù)方案通過反轉(zhuǎn)錄病毒或腺病毒將IL-2基因?qū)氚┘毎?，然后回輸體內(nèi)來治療惡性腫瘤。也有研究者在手術(shù)中將含有IL-2基因的腺病毒直接注射到腫瘤局部，初步的研究結(jié)果顯示，癌細胞膜表面可以檢測到有IL-2受體表達，腫瘤生長得到了一定的抑制。
E.復(fù)合療法：大多數(shù)的腫瘤基因治療是安全的，無明顯毒副作用，但尚未能產(chǎn)生令人滿意的臨床療效及預(yù)后。國內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究者將不同的腫瘤治療模式相結(jié)合，以期能夠提高腫瘤治療的效果。就結(jié)腸癌來說，目前比較多見的是將化療藥物氟尿嘧啶同基因治療相結(jié)合。國外有研究者使用結(jié)腸癌小鼠模型為研究對象，聯(lián)合使用腹腔注射氟尿嘧啶的化療方法和腫瘤局部注射含p53腺病毒顆粒的生物治療方法，并同時將二者的單獨應(yīng)用組作為對照。結(jié)果表明，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用比單獨應(yīng)用任何一種方法都能夠顯著提高抑制腫瘤的效果。
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