肺膿腫是肺組織壞死形成的膿腔。臨床特征為高熱.咳嗽和咳大量膿臭爽。胸部X線影像顯示有一個(gè)或多發(fā)的含氣液平的空洞,如有多個(gè)直徑小于2cm的空洞則稱(chēng)為壞死性肺炎。病原體可為化膿性細(xì)菌真菌和寄生蟲(chóng)等。病理改變?cè)缙跒榉谓M織的化膿性炎癥,繼而發(fā)生壞死、液化,最后形成膿腔。本病男多于女。自抗生素廣泛使用以來(lái)，發(fā)病率已明顯降低。
病因和發(fā)病機(jī)制
病原體常為上呼吸道.口腔的定植菌，包括需氧.厭氧和兼性厭氧菌。90%肺膿腫患者合并有厭氧菌感染,毒力較強(qiáng)的厭氧菌如具核梭桿菌和壞死梭桿菌等在部分患者可單獨(dú)致病。常見(jiàn)的其他病原體包括金黃色葡萄球菌.化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌等。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。星形奴卡菌、衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng).軍團(tuán)菌、曲霉和隱球菌等也可以引起肺膿腫。
根據(jù)感染途徑,肺膿腫可分為以下類(lèi)型。
(一)吸入性肺膿腫
病原體經(jīng)口、鼻.咽腔吸入致病。正常情況下,吸入物經(jīng)氣道粘液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)咳嗽反射和肺巨噬細(xì)胞可迅速清除。但當(dāng)有意識(shí)障礙如在麻醉，醉酒、藥物過(guò)量、癲癇、腦血管意外時(shí),或由于受寒極度疲勞等誘因，全身免疫力與氣道防御清除功能降低.吸入的病原菌可致病。此外,還可由于鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物被吸入致病。膿腫常為單發(fā),其部位與支氣管解剖和體位有關(guān)。由于右主支氣管較陡直，且管徑較粗大,吸入物易進(jìn)人右肺。仰臥位時(shí)，好發(fā)于上葉后段或下葉背段;坐位時(shí)好發(fā)于下葉后基底段;右側(cè)臥位時(shí).則好發(fā)于右上葉前段或后段。病原體多為厭氧菌。
(二)繼發(fā)性肺膿腫
某些細(xì)菌性肺炎,如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌肺炎等,以及支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌.肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫。支氣管異物阻塞,也是導(dǎo)致肺膿腫特別是小兒肺膿腫的重要因素。肺部鄰近器官化膿性病變,如膈下膿腫、腎周?chē)撃[、脊柱膿腫或食普穿孔等波及到肺也可引起肺膿腫。阿米巴肝膿腫好發(fā)于右肝頂部，易穿破膈肌至右肺下葉,形成阿米巴肺膿腫。
(三)血源性肺膿腫
因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的膿毒癥.菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫。靜脈吸毒者如有右心細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,三尖瓣贅生物脫落阻塞肺小血管形成肺膿腫,常為兩肺外野的多發(fā)性膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見(jiàn)。
病理
感染物阻塞細(xì)支氣管,小血管炎性栓塞,致病菌繁殖引起肺組織化膿性炎癥.壞死,形成肺膿腫,繼而壞死組織液化破潰到支氣管,膿液部分排出.形成有氣液平的膿腔,空洞壁表面常見(jiàn)殘留壞死組織。病變有向周?chē)鷶U(kuò)展的傾向,甚至超越葉間裂波及鄰接的肺段。若膿腫靠近胸膜,可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎,發(fā)生胸膜粘連;如為張力性膿腫,破潰到胸膜腔，則可形成膿胸膿氣胸或支氣管胸膜瘺。肺膿腫可完全吸收或僅剩少量纖維癜痕。
如急性肺膿腫治療不徹底,或支氣管引流不暢,導(dǎo)致大量壞死組織殘留膿腔,炎癥遷延3個(gè)月以上則稱(chēng)為慢性肺膿腫。膿腔壁成纖維細(xì)胞增生，肉芽組織使膿腔壁增厚,并可累及周?chē)?xì)支氣管,致其變形或擴(kuò)張。
臨床表現(xiàn)
(一)癥狀
吸入性肺膿腫患者多有齒、口、咽喉的感染灶，或手術(shù)，醉酒、勞累.受涼和腦血管病等病史。急性起病，畏寒.高熱,體溫達(dá)39 ~40°C ,伴有咳嗽，咳黏液痰或黏液膿性痰。炎癥累及壁層胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關(guān)。病變范圍大時(shí)可出現(xiàn)氣促。此外還有精神不振.全身乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。如感染不能及時(shí)控制，可于發(fā)病的10~14天突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300-500ml,靜置后可分成3層。約有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量膿痰后,體溫明顯下降，全身毒性癥狀隨之減輕,數(shù)周內(nèi)一般情況逐漸恢復(fù)正常。肺膿腫破潰到胸膜腔,可出現(xiàn)突發(fā)性胸痛.氣急，出現(xiàn)膿氣胸。部分患者緩慢發(fā)病,僅有一般的呼吸道感染癥狀。
血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰,痰量不多,極少咯血。
慢性肺膿腫患者常有咳嗽、咳膿痰.反復(fù)發(fā)熱和咯血,持續(xù)數(shù)周到數(shù)月?？捎胸氀⑾莸嚷灾卸景Y狀。
(二)體征
肺部體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)。初起時(shí)肺部可無(wú)陽(yáng)性體征,或患則可聞及濕啰音;病變繼續(xù)發(fā)展,可出現(xiàn)肺實(shí)變體征，可聞及支氣管呼吸音;肺膿腔增大時(shí)，可出現(xiàn)空甕音;病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征。血源性肺膿腫大多無(wú)陽(yáng)性體征。慢性肺膿腫常有杵狀指(趾)。
實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
急性肺膿腫血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)(20 ~ 30) x10*/L,中性粒細(xì)胞在90%以上,核左移明顯,常有毒性顆粒。慢性患者的血白細(xì)胞可稍升高或正常,紅細(xì)胞和血紅蛋白減少。
(一)細(xì)菌學(xué)檢查
痰涂片革蘭染色.痰、胸腔積液和血培養(yǎng)包括需氧和厭氧培養(yǎng)，以及抗生素敏感試驗(yàn),有助于確定病原體和選擇有效的抗生素。尤其是胸腔積液和血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)對(duì)病原體的診斷價(jià)值更大。
(二) X線檢查
早期的炎癥X線檢查表現(xiàn)為大片濃密模糊的浸潤(rùn)陰影,邊緣不清,或?yàn)閳F(tuán)片狀濃密陰影,分布在一個(gè)或數(shù)個(gè)肺段。在肺組織壞死.肺膿腫形成后.膿液經(jīng)支氣管排出,膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面,其四周被濃密的炎癥浸潤(rùn)所環(huán)繞。膿腔內(nèi)壁光整或略有不規(guī)則。經(jīng)膿液引流和抗生素治療后,肺膿腫周?chē)装Y先吸收,逐漸縮小至膿腔消失,最后僅殘留纖維條索陰影。慢性肺膿腫膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則,有時(shí)呈多房性,周?chē)欣w維組織增生及鄰近胸膜增厚,肺葉收縮，縱隔可向患側(cè)移位。并發(fā)膿胸時(shí),患側(cè)胸部呈大片濃密陰影。若伴發(fā)氣胸可見(jiàn)氣液平面。側(cè)位X線檢查可明確肺膿腫的部位及范圍大小。
血源性肺膿腫,病灶分布在一側(cè)或兩側(cè),呈散在局限炎癥,或邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔和氣液平面。炎癥吸收后,亦可能有局灶性纖維化或小氣囊后遺陰影。
CT能更準(zhǔn)確地定位及區(qū)別肺膿腫和有氣液平的局限性膿胸,發(fā)現(xiàn)體積較小的膿腫和葡萄球菌肺炎引起的肺氣囊,并有助于體位引流和外科手術(shù)治療。
(三)纖維支氣管鏡檢查
有助于明確病因和病原學(xué)診斷，并可用于治療。如有氣道內(nèi)異物,可取出異物使氣道引流通暢。疑為腫瘤阻塞,則可取病理標(biāo)本。還可取痰液標(biāo)本行需氧和厭氧菌培養(yǎng)?？山?jīng)纖維支氣管鏡插入導(dǎo)管,盡量接近或進(jìn)入膿腔,吸引膿液.沖洗支氣管及注入抗生素.以提高療效與縮短病程。
診斷和鑒別診斷
對(duì)有口腔手術(shù)，昏迷嘔吐或異物吸入后,突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史的患者，其血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高,X線胸片示濃密的炎性陰影中有空腔、氣液平面，做出急性肺膿腫的診斷并不困難。有皮膚創(chuàng)傷感染、癤、癰等化膿性病灶,或靜脈吸毒者患心內(nèi)膜炎,出現(xiàn)發(fā)熱不退、咳嗽.咳痰等癥狀,X線胸片示兩肺多發(fā)性肺膿腫,可診斷為血源性肺膿腫。痰、血培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)以及抗生素敏感試驗(yàn),對(duì)確定病因診斷和抗生素的選用有重要價(jià)值。肺膿腫應(yīng)與下列疾病相鑒別。
(一)細(xì)菌性肺炎
早期肺膿腫與細(xì)菌性肺炎的癥狀和X線胸片表現(xiàn)很相似。常見(jiàn)的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹.鐵銹色痰而無(wú)大量膿臭痰,X線胸片示肺葉或肺段實(shí)變或呈片狀淡薄炎癥病變,邊緣模糊不清,沒(méi)有空洞形成。當(dāng)肺炎用抗生素治療后高熱不退.咳嗽.咳痰加劇并咳出大量膿痰時(shí)應(yīng)考慮肺膿腫。
(二)肺結(jié)核纖維空洞繼發(fā)感染
肺結(jié)核起病緩慢,病程長(zhǎng),有長(zhǎng)期咳嗽.午后低熱、乏力、盜汗,食欲減退或反復(fù)咯血。X線胸片顯示空洞壁較厚,一般無(wú)氣液平面,空洞周?chē)仔圆∽冚^少,常伴有條索、斑點(diǎn)及結(jié)節(jié)狀病灶，或肺內(nèi)其他部位的播散灶,痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。當(dāng)合并肺部感染時(shí),可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳大量膿臭痰，且由于化膿性細(xì)菌大量繁殖,痰中難以找到結(jié)核桿菌,此時(shí)要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。如一時(shí)不能鑒別，可按急性肺膿腫治療,控制急性感染后，胸片可顯示纖維空洞及周?chē)嘈涡缘慕Y(jié)核病變,痰結(jié)核分枝桿菌檢查可轉(zhuǎn)陽(yáng)性。
(三)支氣管肺癌
支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠(yuǎn)端肺化膿性感染,但形成肺膿腫的病程相對(duì)較長(zhǎng)，因有一個(gè)逐漸阻塞的過(guò)程,毒性癥狀多不明顯,膿痰量亦較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢,抗生素效果不佳。因此對(duì)40歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復(fù)感染，且抗生素療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能,可送痰液找癌細(xì)胞和纖維支氣管鏡檢查,以明確診斷。肺鱗癌也可發(fā)生壞死液化，形成空洞,但一般無(wú)毒性或急性感染癥狀,X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞,殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平,空洞周?chē)嗌傺装Y浸潤(rùn).肺門(mén)淋巴結(jié)可有腫大，故不難與肺膿腫區(qū)分。
(四)肺囊腫繼發(fā)感染
肺囊腫繼發(fā)感染時(shí),囊腫內(nèi)可見(jiàn)氣液平面，周?chē)装Y反應(yīng)輕,無(wú)明顯中毒癥狀和膿性痰。如有以往的X線胸片作對(duì)照,更容易鑒別。
治療
(一)抗生素治療
吸入性肺膿腫多合并厭氧菌感染,一般均對(duì)青霉素敏感,僅脆弱擬桿菌對(duì)青霉素不敏感,但對(duì)林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。可根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定青霉素劑量,輕度者120萬(wàn)~240萬(wàn)U/d,病情嚴(yán)重者可用1000萬(wàn)U/d分次靜脈滴注,以提高壞死組織中的藥物濃度。體溫一般在治療3 ~10天內(nèi)降至正常,然后可改為肌注。如青霉素療效不佳，可用克林霉素0.6~1.8g/d,或甲硝唑0.4g,每日3次口服或靜脈滴注。也可選用其他抗生素如碳青霉烯類(lèi)和β-內(nèi)酰胺類(lèi)/ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。
血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐β-內(nèi)酰胺酶的青霉素或頭孢菌素。MRSA感染應(yīng)選用萬(wàn)古霉素或替考拉寧或利奈唑胺。
如為阿米巴原蟲(chóng)感染,則用甲硝唑治療。如為革蘭陰性桿菌，則可選用第二代或第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)藥物,可聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)抗生素。
抗生素療程6~8周,或直至X線胸片示膿腔和炎癥消失,僅有少量的殘留纖維化。(二)膿液引流
是提高療效的有效措施。痰黏稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸入生理鹽水、祛痰藥或支氣管舒張劑以利痰液引流。身體狀況較好者可采取體位引流排痰,引流的體位應(yīng)使膿腫處于最高位,每日2~3次，每次10~15分鐘。經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗及吸引也非常有效。
(三)手術(shù)治療
適應(yīng)證為:
①肺膿腫病程超過(guò)3個(gè)月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過(guò)大(5cm以上)估計(jì)不易閉合者;
②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效或危及生命;
③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸、引流和沖洗療效不佳者;
④支氣管阻塞限制了氣道引流.如肺癌。對(duì)病情重不能耐受手術(shù)者,可經(jīng)胸壁插入導(dǎo)管到膿腔進(jìn)行引流。術(shù)前應(yīng)評(píng)價(jià)患者一般情況和肺功能。
預(yù)防
要重視口腔.上呼吸道慢性感染病灶的治療?？谇缓托馗故中g(shù)前應(yīng)注意保持口腔清潔,手術(shù)中注意清除口腔和上呼吸道血塊和分泌物,鼓勵(lì)患者咳嗽，及時(shí)取出呼吸道異物，保持呼吸道引流通暢。昏迷患者更要注意口腔清潔。
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