類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)是以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。確切發(fā)病機(jī)制不明?；静±砀淖?yōu)榛ぱ?、血管翳形?并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。早期診斷、早期治療至關(guān)重要。本病呈全球性分布,是造成人類喪失勞動(dòng)力和致殘的主要原因之一。我國RA的患病率0.32% ~0. 36%左右。
病因和發(fā)病機(jī)制
MHC- II抗原、各種炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子、趨化因子在RA發(fā)病過程中的作用都有許多研究，但其病因和發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚。
(一)環(huán)境因素
未證實(shí)有導(dǎo)致本病的直接感染因子,但目前認(rèn)為一些感染如細(xì)菌、支原體和病毒等可能通過感染激活T、B等淋巴細(xì)胞,分泌致炎因子,產(chǎn)生自身抗體,影響RA的發(fā)病和病情進(jìn)展,感染因子某些成分也可通過分子模擬導(dǎo)致自身免疫性反應(yīng)。
(二)遺傳易感性
流行病學(xué)調(diào)查顯示,RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關(guān),家系調(diào)查RA現(xiàn)癥者的一級親屬患RA的概率為11%。對孿生子的調(diào)查結(jié)果示:單卵雙生子同時(shí)患RA的概率為12% ~ 30% ,而雙卵孿生子同患RA的概率只有4%。許多地區(qū)和國家進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)HLA-DR4單倍型與RA的發(fā)病相關(guān)。
(三)免疫紊亂
免疫紊亂是RA主要的發(fā)病機(jī)制，活化的CD4*T細(xì)胞和MHC-I型陽性的抗原遞呈細(xì)胞(antigenpresentingcell,APC)浸潤關(guān)節(jié)滑膜?；りP(guān)節(jié)組織的某些特殊成分或體內(nèi)產(chǎn)生的內(nèi)源性物質(zhì)也可能作為自身抗原被APC呈遞給活化的CD4*T細(xì)胞,啟動(dòng)特異性免疫應(yīng)答,導(dǎo)致相應(yīng)的關(guān)節(jié)炎癥狀。在病程中T細(xì)胞庫的不同T細(xì)胞克隆因受到體內(nèi)外不同抗原的刺激而活化增殖,滑膜的巨噬細(xì)胞也因抗原而活化,使細(xì)胞因子如TNF-α.JL-1、IL-6 JL-8等增多,促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)。TNF-α進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨,結(jié)果造成關(guān)節(jié)畸形。IL-1 是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多的主要細(xì)胞因子,是造成C反應(yīng)蛋白和血沉升高的主要因素。
另外,B細(xì)胞激活分化為漿細(xì)胞,分泌大量免疫球蛋白。其中有多種自身抗體如類風(fēng)濕因子( rheumatoid factor , RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽( anti-cyclic eitullinated peptide, CCP) 抗體等,免疫球蛋白和這些抗體形成的免疫復(fù)合物,經(jīng)補(bǔ)體激活后可以誘發(fā)炎癥。RA患者中過量的Fas分子或Fas分子和Fas配體比值的失調(diào)都會(huì)影響滑膜組織細(xì)胞的正常凋亡,使RA滑膜炎免疫反應(yīng)得以持續(xù)。
可見，RA是遺傳易感因素、環(huán)境因素及免疫系統(tǒng)失調(diào)等各種因素綜合作用的結(jié)果。
病理
RA的基本病理改變是滑膜炎和血管炎,滑膜炎是關(guān)節(jié)表現(xiàn)的基礎(chǔ)，血管炎是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的基礎(chǔ),其中血管炎是RA預(yù)后不良的因素之一。急性期滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤性。滑膜下層小血管擴(kuò)張,內(nèi)皮細(xì)胞腫大、細(xì)胞間隙增大,間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤。病變進(jìn)入慢性期,滑膜變得肥厚,形成許多絨毛樣突起,突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。絨毛又名血管翳,有很強(qiáng)的破壞性,是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)。這種絨毛在顯微鏡下呈現(xiàn)為滑膜細(xì)胞層由原來的1 ~3層增生到5~ 10層或更多,其中大部分為具有巨噬細(xì)胞樣功能的A型細(xì)胞及成纖維細(xì)胞樣的B型細(xì)胞。滑膜下層有大量淋巴細(xì)胞,呈彌漫狀分布或聚集成結(jié)節(jié)狀,如同淋巴濾泡。其中大部分為CD4*T細(xì)胞，其次為B細(xì)胞和漿細(xì)胞。另外尚出現(xiàn)新生血管和大量被激活的成纖維樣細(xì)胞以及隨后形成的纖維組織。
血管炎發(fā)生在RA關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動(dòng)脈和(或)靜脈,管壁有淋巴細(xì)胞浸潤、纖維素沉著,內(nèi)膜有增生，導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn),結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織,周圍有上皮樣細(xì)胞浸潤,排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織。肉芽組織間有大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。
臨床表現(xiàn)
流行病學(xué)資料顯示, RA發(fā)生于任何年齡,80%發(fā)病于35 ~50歲,女性患者約3倍于男性。RA的臨床個(gè)體差異大，從短暫輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎及全身性血管炎表現(xiàn)均可出現(xiàn)，常伴有晨僵。RA多以緩慢隱置的方式起病,在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前可有數(shù)周的低熱,少數(shù)患者可有高熱、乏力、全身不適、體重下降等癥狀，以后逐漸出現(xiàn)典型關(guān)節(jié)癥狀。少數(shù)則急劇起病,在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)癥狀。
(一)關(guān)節(jié)
可分滑膜炎癥狀和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn),前者經(jīng)治療后有-定可逆性,但后者一經(jīng)出現(xiàn)很難逆轉(zhuǎn)。RA病情和病程有個(gè)體差異,從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎,常伴有晨僵。
1.晨僵 早晨起床后關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感,稱“晨僵”( morning siffness)。 持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)者意義較大。晨僵出現(xiàn)在95%以上的RA患者。它常被作為觀察本病活動(dòng)的指標(biāo)之一,只是主觀性很強(qiáng)。其他病因的關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)晨僵,但不如本病明顯和持久。
2.關(guān)節(jié)痛與壓痛 關(guān)節(jié)痛往往是最早的癥狀,最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。多呈對稱性、持續(xù)性,但時(shí)輕時(shí)重,疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著。
3.關(guān)節(jié)腫 多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起,病程較長者可因滑膜慢性炎癥后的肥厚而引起腫脹。凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹,常見的部位與關(guān)節(jié)痛部位相同,亦多呈對稱性。
4.關(guān)節(jié)畸形 見于較晚期患者 ,關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣則使畸形更為加重。最為常見的關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸(swanneck)”樣及“紐扣花樣(boutonniere)”表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直失去關(guān)節(jié)功能,致使生活不能自理。
5.特殊關(guān)節(jié)
(1)頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié)及周圍腱鞘受累出現(xiàn)頸痛、活動(dòng)受限,有時(shí)甚至因頸椎半脫位而出現(xiàn)脊髓受壓。
(2)肩、髖關(guān)節(jié):其周圍有較多肌腱等軟組織包圍,因此很難發(fā)現(xiàn)腫。最常見的癥狀是局部痛和活動(dòng)受限,髖關(guān)節(jié)往往表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。
(3)顳頜關(guān)節(jié):出現(xiàn)于1/4的RA患者,早期表現(xiàn)為講話或咀嚼時(shí)疼痛加重,嚴(yán)重者有張口受限。
6.關(guān)節(jié)功能障礙 關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都引起關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙。美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將因本病而影響生活的程度分為四級: Ⅰ級:能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作; Ⅱ級:可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作,但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限; Ⅲ級:可進(jìn)行一般的日常生活,但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限;Ⅳ級:日常生活的自理和參與工作的能力均受限。
(二)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)
1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 是本病較常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，可見于20% ~30%的患者,多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下,如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。其大小不--結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米,質(zhì)硬、無壓痛,對稱性分布。此外，幾乎所有臟器如心、肺、眼等均可累及。其存在提示有本病的活動(dòng)。
2.類風(fēng)濕血管炎 RA患者系統(tǒng)性血管炎少見，體格檢查能觀察到的有指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎,少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。眼受累多為鞏膜炎,嚴(yán)重者因鞏膜軟化而影響視力。RF陽性的患者可出現(xiàn)亞臨床型的血管炎,如無臨床表現(xiàn)的皮膚和唇腺活檢可有血管壁免疫物質(zhì)的沉積，亞臨床型血管炎的長期預(yù)后尚不明確。
3.肺 肺受累很常見,其中男性多于女性,有時(shí)可為首發(fā)癥狀。
(1)肺間質(zhì)病變:是最常見的肺病變,見于約30%的患者,主要表現(xiàn)為活動(dòng)后氣短,肺纖維化，肺功能和肺影像學(xué)如肺部高分辨CT有助于早期診斷。
(2)結(jié)節(jié)樣改變:肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié),為肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)。結(jié)節(jié)有時(shí)可液化，咳出后形成空洞。
(3)Caplan綜合征:塵肺患者合并RA時(shí)易出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié),稱之為Caplan綜合征,也稱類風(fēng)濕性塵肺病。臨床和胸部X線表現(xiàn)均類似肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，數(shù)量多,較大,可突然出現(xiàn)并伴關(guān)節(jié)癥狀加重。病理檢查結(jié)節(jié)中心壞死區(qū)內(nèi)含有粉塵。
(4)胸膜炎:見于約10%的患者。為單側(cè)或雙側(cè)性的少量胸腔積液,偶為大量胸腔積液。胸水呈滲出性,糖含量很低。
(5)肺動(dòng)脈高壓:一部分是肺內(nèi)動(dòng)脈病變所致的肺動(dòng)脈高壓，另一部分為肺間質(zhì)病變引起的肺動(dòng)脈高壓。
4.心臟受累 RA患者可以出現(xiàn)心臟受累,心包炎最常見,多見于RF陽性、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的患者,但多數(shù)患者無相關(guān)臨床表現(xiàn)。通過超聲心動(dòng)圖檢查約30%的患者出現(xiàn)小量心包積液。
5.胃腸道 患者可有上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑糞,多與服用抗風(fēng)濕藥物，尤其是非甾體抗炎藥有關(guān)很少由RA本身引起。
6.腎 本病的血管炎很少累及腎,偶有輕微膜性腎病、腎小球腎炎、腎內(nèi)小血管炎以及腎臟的淀粉樣變等報(bào)道。
7.神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)受壓是RA患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的常見原因。如正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓可出現(xiàn)腕管綜合征。多數(shù)患者隨著炎癥減輕神經(jīng)癥狀能逐漸好轉(zhuǎn),但有時(shí)需要手術(shù)減壓治療。脊髓受壓表現(xiàn)為漸起的雙手感覺異常和力量的減弱,腱反射多亢進(jìn)，病理反射陽性。多發(fā)性單神經(jīng)炎則因小血管炎的缺血性病變所造成。
8.血液系統(tǒng) 患者的貧血程度通常和病情活動(dòng)度相關(guān),尤其是和關(guān)節(jié)的炎癥程度相關(guān)。RA患者的貧血-般是正細(xì)胞正色素性貧血,本病出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血時(shí),貧血可因病變本身或因服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長期少量出血所致;此外,與慢性疾病性貧血的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，在患者的炎癥得以控制后,貧血也可得以改善。在病情活動(dòng)的RA患者常見血小板增多,與疾病活動(dòng)度相關(guān),病情緩解后可下降。
Felty綜合征是指RA患者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。RA患者出現(xiàn)Felty綜合征時(shí)并非都處于關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期,其中很多患者合并有下肢潰瘍、色素沉著,皮下結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)畸形,以及發(fā)熱、乏力、食欲減退和體重下降等全身表現(xiàn)。
9.干燥綜合征 部分患者常有口干、眼干癥狀,30% ~40%的RA患者可繼發(fā)干燥綜合征,需結(jié)合自身抗體,經(jīng)口腔科及眼科檢查進(jìn)一步明確診斷。
實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查
(一)血象
有輕至中度貧血?；顒?dòng)期患者血小板可增高。白細(xì)胞及分類多正常。
(二)炎性標(biāo)志物
血沉( ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)常升高,并且和疾病的活動(dòng)相關(guān)。
(三)自身抗體
RA新的抗體不斷被發(fā)現(xiàn),其中有些抗體診斷的特異性較RF明顯提高，且可在疾病早期出現(xiàn)，如抗CCP抗體。
1.類風(fēng)濕因子 可分為IgM、IgG和IgA型。在常規(guī)臨床工作中主要檢測IgM型RF,它見于約70%的患者血清,其滴度-般與RA的活動(dòng)性和嚴(yán)重性成比例。但RF并非RA的特異性抗體,其他感染性、自身免疫性疾病及約5%的正常人也可以出現(xiàn)低滴度的RF,RF陰性者也不能排除RA的診斷。
2.抗角蛋白抗體譜 有抗核周因子( APF)抗體、抗角蛋白抗體( AKA)、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體( AFA)和抗CCP抗體。這組抗體的靶抗原為細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白,CCP是該抗原中主要的成分,因此抗CCP抗體在此抗體譜中對RA的診斷敏感性和特異性高，已在臨床中普遍使用,并被納入2010年ACR/EULAR新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)評分中。這些抗體有助于RA的早期診斷和鑒別診斷,尤其是血清RF陰性臨床癥狀不典型的患者。
(四)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體
70%的患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物,尤其是活動(dòng)期和RF陽性患者。在急性期和活動(dòng)期,患者血清補(bǔ)體均有升高，只有在少數(shù)有血管炎者出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。
(五)關(guān)節(jié)滑液
正常人關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液不超過3.5ml。在關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多,滑液中的白細(xì)胞明顯增多,達(dá)2000x10⑥/L~ 75000x10⑥/L,且中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢,其黏度差,含葡萄糖量低(低于血糖)。
(六)關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查
1.X線平片 對RA診斷關(guān)節(jié)病變分期、病變演變的監(jiān)測均很重要。初診至少應(yīng)攝手指及腕關(guān)節(jié)的X線片,早期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松( Ⅰ期) ;進(jìn)而關(guān)節(jié)間隙變窄(Ⅱ期);關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變(Ⅲ期);晚期可見關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直(Ⅳ期)。診斷應(yīng)有骨侵蝕或肯定的局限性或受累關(guān)節(jié)近旁明顯脫鈣。
2.其他 包括關(guān)節(jié)X線數(shù)碼成像CT.MRI及關(guān)節(jié)超聲檢查,它們對診斷早期RA有幫助。MRI可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變,如滑膜水腫、骨破壞病變的前期表現(xiàn)骨髓水腫等,較X線更敏感。
(七)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢
其典型的病理改變有助于本病的診斷。
診斷和鑒別診斷
RA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。目前RA的診斷普遍采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)( ACR) 1987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)，見表8-3-1。診斷并不困難,但對于不典型及早期RA易出現(xiàn)誤診或漏診。2010 年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟( EULAR)提出了新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng),見表8-3-2,患者按照表中所示標(biāo)準(zhǔn)評分,6分以上可確診RA,小于6分目前不能確診RA,但患者有可能在將來滿足診斷標(biāo)準(zhǔn),需密切觀察。新標(biāo)準(zhǔn)納人了炎癥標(biāo)志物ESR、CRP和抗CCP抗體,提高了診斷的敏感性,為早期診斷和早期治療提供了重要依據(jù),但并不是診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床工作中仍應(yīng)結(jié)合不同患者的具體情況，降低誤診率。目前該標(biāo)準(zhǔn)正在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證推廣。
RA需與以下疾病進(jìn)行鑒別。
(一)骨關(guān)節(jié)炎
多見于50歲以上者。主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重,可有關(guān)節(jié)腫、積液。手骨關(guān)節(jié)炎常多影響遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié),尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登(Heberden)結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾(Bouchard)結(jié)節(jié)時(shí)有助診斷。大多數(shù)患者ESR正常,RF陰性或低滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成,如出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄多為非對稱性。
(二)強(qiáng)直性脊柱炎
主要侵犯骶髂及脊柱關(guān)節(jié)，當(dāng)周圍關(guān)節(jié)受累,特別是以膝踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者,需與RA相鑒別。強(qiáng)直性脊柱炎多見于青壯年男性,外周關(guān)節(jié)受累以非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主，極少累及手關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)炎具典型的X線改變。可有家族史,90%以上患者HLA-B27陽性，血清RF陰性。
(三)銀屑病關(guān)節(jié)炎
本病多于銀屑病若干年后發(fā)生,部分患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎,與RA相似。但本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎。同時(shí)可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF多陰性。
(四)系統(tǒng)性紅斑狼瘡
部分患者以指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀,也可有RF陽性、ESR和CRP增高,而被誤診為RA。然而本病的關(guān)節(jié)病變-般為非 侵蝕性,且關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、皮疹、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等多種自身抗體陽性。
(五)其他病因的關(guān)節(jié)炎
關(guān)節(jié)炎類疾病有多種,均各自有其原發(fā)病特點(diǎn),在充分了解相關(guān)的疾病后鑒別-般不難。
治療
目前RA不能根治,治療的主要目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解或疾病低活動(dòng)度,臨床緩解的定義是沒有明顯的炎癥活動(dòng)癥狀和體征。應(yīng)按照早期、達(dá)標(biāo)、個(gè)體化方案治療原則,密切監(jiān)測病情,減少致殘。
治療措施包括:一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等,其中以藥物治療最為重要。
(一)一般性治療
包括患者教育、休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)(急性期)、關(guān)節(jié)功能鍛煉(恢復(fù)期)、物理療法等。臥床休息只適宜于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。
(二)藥物治療
根據(jù)藥物性能,治療RA的常用藥物分為五大類,即非留體抗炎藥( NSAIDs)、改變病情抗風(fēng)濕藥( DMARDs)、糖皮質(zhì)激素( glucocorticoid GC)、植物藥和生物制劑等。
1.非甾體抗炎藥 NSAIDs具鎮(zhèn)痛抗炎作用,是改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥,但不能控制病情(作用機(jī)制見總論),應(yīng)與改變病情抗風(fēng)濕藥同服。選擇藥物需注意胃腸道反應(yīng)為主的副作用;應(yīng)避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用,因其療效不疊加,而不良反應(yīng)增多;選擇性COX-2抑制劑可以減少胃腸道的不良反應(yīng)。NSAIDs可增加心血管意外事件的發(fā)生,因而應(yīng)謹(jǐn)慎選擇藥物并以個(gè)體化為原則。
2.改變病情抗風(fēng)濕藥 該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢,臨床癥狀的明顯改善大約需1~6個(gè)月,有改善和延緩病情進(jìn)展的作用。RA一經(jīng)確診,都應(yīng)早期使用DMARDs藥物,藥物的選擇和應(yīng)用的方案要根據(jù)患者病情活動(dòng)性、嚴(yán)重性和進(jìn)展而定,視病情可單用也可采用兩種及以上DMARDs藥物聯(lián)合使用。甲氨蝶呤( MTX)應(yīng)作為RA的首選用藥,并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物。如MTX無效或不能耐受,可選其他DMARDs藥物。各個(gè)DMARDs有其不同的作用機(jī)制及不良反應(yīng),在應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎監(jiān)測。現(xiàn)將本類藥物中常用者詳述如下:
(1) MTX:本藥抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶,使嘌呤合成受抑,同時(shí)具抗炎作用。每周7.5 ~ 20mg,以口服為主,可靜注或肌注。4~6周起效,療程至少半年。不良反應(yīng)有肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和口炎等,停藥后多能恢復(fù)。
(2)來氟米特(lflunomide):主要抑制合成嘧定的二氫乳清酸脫氫酶,使活化淋巴細(xì)胞的生長受抑。口服每日10 ~ 20mg,與MTX有協(xié)同作用,常聯(lián)合使用。主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)肝損傷、骨髓抑制和脫發(fā)等。
(3)柳氮磺吡啶:劑量為每日2~3g,分2~3次服用,由小劑量開始, 會(huì)減少不良反應(yīng),對磺胺過敏者禁用。
(4) 羥氯喹和氯喹:前者每日0.2~0.4g,分兩次服。后者每日0.25g,1次服。長期服用可出現(xiàn)視物盲點(diǎn),眼底有“牛眼”樣改變,因此每6~12個(gè)月宜作眼底檢測,少數(shù)患者服用氯喹后出現(xiàn)心肌損害。
(5)其他DMARDs:①金制劑:分為注射及口服兩種劑型?？诜鹬苿┎涣挤磻?yīng)少,適于早期或輕型患者,現(xiàn)很少使用。②青霉胺現(xiàn)已很少使用。③硫唑嘌呤:抑制細(xì)胞核酸的合成和功能。每8口服劑量為100mg,病情穩(wěn)定后可改為50mg維持,服藥期間需監(jiān)測血象及肝、腎功能。④環(huán)孢素:每日劑量為3~5mg/kg,分1~2次口服。其突出的不良反應(yīng)為血肌酐和血壓上升,服藥期間宜嚴(yán)密監(jiān)測。
3.糖皮質(zhì)激素 本藥有強(qiáng)大的抗炎作用,能迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀和全身炎癥,GC治療RA的原則是小劑量、短療程。使用GC必須同時(shí)應(yīng)用DMARDs,低至中等劑量的GC與DMARDs藥物聯(lián)合應(yīng)用在初始治療階段對控制病情有益,當(dāng)臨床條件允許時(shí)應(yīng)盡快遞減GC用量至停用。有系統(tǒng)癥狀如伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者,根據(jù)具體情況予以中到大量GC,癥狀控制后遞減。部分患者可根據(jù)情況以每日10mg或低于10mg維持治療。關(guān)節(jié)腔注射GC有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀,但過頻的關(guān)節(jié)腔穿刺可能增加感染風(fēng)險(xiǎn),并可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎,-年內(nèi)不宜超過3次。使用GC應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑和維生素D,警惕感染、高血壓、血糖增高等副作用。
4.生物制劑靶向治療 生 物制劑靶向治療是目前治療RA快速發(fā)展的治療方法,療效顯著,其中包括TNF-α拮抗劑、IL-1拮抗劑、IL-6拮抗劑、CD20單克隆抗體、細(xì)胞毒T細(xì)胞活化抗原-4( cytotoxic T lymphocyte activation antigen-4 , CTLA-4)抗體等,還有多種新的生物制劑在研究中。目前使用最普遍的是TNF-α拮抗劑、IL-6拮抗劑。如最初DMARDs方案治療未能達(dá)標(biāo),或存在有預(yù)后不良因素時(shí)應(yīng)考慮加用生物制劑。為增加療效和減少不良反應(yīng),本類生物制劑宜與MTX聯(lián)合應(yīng)用。其主要的副作用包括注射部位局部的皮疹,感染,尤其是結(jié)核感染,有些生物制劑長期使用致淋巴系統(tǒng)腫瘤患病率增加。有關(guān)它們的長期療效、療程、停藥復(fù)發(fā)和副作用還有待深入研究。
5.植物藥制劑 已有多種治療RA的植物制劑,如雷公藤總苷、青藤堿、白芍總苷等。部分藥物對緩解關(guān)節(jié)癥狀有較好作用,但需進(jìn)一步研究。其中雷公藤總苷最為常用,應(yīng)注意其明顯性腺抑制、骨髓抑制、肝損傷等副作用。其他藥物使用也需注意相關(guān)副作用。
(三)外科手術(shù)治療
包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)，前者適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié),滑膜切除術(shù)可以使病情得到一定的緩解,但當(dāng)滑膜再次增生時(shí)病情又趨復(fù)發(fā),所以必須同時(shí)應(yīng)用DMARDs。
預(yù)后
隨著人們對RA的認(rèn)識(shí)加深及以TNF-α拮抗劑為代表的生物制劑出現(xiàn)，RA的預(yù)后明顯改善,經(jīng)積極正確治療,80%以上RA能達(dá)到病情緩解,只有少數(shù)最終致殘。死亡率較低,主要原因?yàn)楦腥?、血管炎、肺間質(zhì)纖維化。
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