最高院判決

    圍繞當事人的再審請求，本案再審爭議焦點如下：

  （一）關于中醫(yī)院是否存在過錯，未盡到對趙和平的診療義務的問題。

   關于中醫(yī)院是否存在過錯問題。李玉明等認為，中醫(yī)院存在偽造、篡改趙和平病例資料行為：1.中醫(yī)院偽造了趙和平的心電圖，其中放電前后與護士相關記錄不一致且OFF在何種情形下形成沒有說明而且沒有趙和平的姓名；2.《鑒定報告》證明趙和平病歷中的長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑表、出入量記錄單、《護理記錄單》等11處系改寫或涂改形成。其中包括2006年12月1日《護理記錄單》將原來真實數據篡改為0。對此，中醫(yī)院認為，趙和平的病歷在死亡當天下午就已被封存。其中，心電圖的問題屬于專業(yè)問題，回答不了，也沒有趙和平死亡當日下午1點40分和3點35分的心電圖。而《鑒定報告》上記載的修改，不是故意篡改，沒有具體診療方式的修改，不是為了逃避責任進行的修改。其中2006年12月1日《護理記錄單》上將脈搏、呼吸和血壓修改為0，是記錄錯誤的修改，經過搶救后又恢復了。不是故意篡改病例。至于在《長治市中醫(yī)醫(yī)院住院病歷》上記錄趙和平死亡當日下午1點40分出現心跳驟停，患者心跳、呼吸未能恢復的情形下，為什么《護理記錄單》上注明趙和平死亡當日下午1點40分突然出現胸悶氣短呼吸急促情況，中醫(yī)院當庭表示無法解釋。

    本院認為，中醫(yī)院在趙和平病例資料這一問題上確實存在過錯：首先，《鑒定報告》證明趙和平病歷中共有11處文字表述系改寫或涂改形成。具體涉及到布美他尼的用法用量涂改、5%碳酸氫納的用法用量涂改、電擊除顫時間涂改、出入量小便數字涂改、趙和平死亡當日的《護理記錄單》將脈搏、呼吸以及血壓等三項數字涂改以及兩份化驗單醫(yī)生“張艷”簽名不是同一人等情形。本院庭審中，中醫(yī)院以僅是對錯誤的修改，沒有具體診療方式的修改為由否認上述改寫或涂改行為構成偽造、篡改。常理而言，病歷資料記載患者診療全過程情況，一般與患者診療同步進行，故其是確認醫(yī)患雙方責任的最直接證據。基于此，醫(yī)院理應在記載病歷相關事項時盡到謹慎小心義務，尤其是在關于診療方式的記載方面，更是如此。本案中，中醫(yī)院在對趙和平診療過程中，對布美他尼的用法用量涂改、5%碳酸氫納的用法用量涂改、電擊除顫時間的涂改已經涉及到診療方式的具體應用，而出入量小便數字的修改則涉及到趙和平當時的生理體征。這些都是確定下一步診療方式的依據。故常理而言，中醫(yī)院在這些涉及診療方式的記載事項上一般不應也不會出現如此多的筆誤情形。因此，上述涂改已不能簡單用糾錯來解釋。至于兩份化驗單醫(yī)生“張艷”簽名不是同一人則已不屬于文字的改動，而是有人偽造“張艷”的簽名。其次，趙和平的《住院病歷》中所附形成于2006年12月2日下午2點2分的心電圖存在明顯瑕疵，不能證明其真實性。第一，心電圖中英文標注“LEADOFF”，顯示心電圖當時為導聯脫落或關閉狀態(tài)；第二，該心電圖沒有記載趙和平姓名、醫(yī)生姓名且記錄時間為下午2點02分，而非診斷趙和平心跳驟停的下午1點40分或確認死亡時間下午3點35分。至于在此之前和之后兩個關鍵時間點，中醫(yī)院卻當庭表示沒有心電圖，這也與常理不合。正是因為中醫(yī)院在制作上述病歷資料問題上存在過錯情形，才使得一審法院兩次委托鑒定都因病歷資料問題未果，進而無法通過鑒定方式查明趙和平死亡的真實時間和原因。雖然李玉明等再審又提出申請死亡時間和原因等的鑒定，但在本案原有病歷資料因涂改等無法客觀全面反映當時實際診療情況，一審法院兩次委托鑒定都被鑒定機構退回的情形下，再次委托鑒定已無必要。

  關于中醫(yī)院是否未盡到與當時醫(yī)療水平相應的診療義務問題。

   李玉明等再審還主張中醫(yī)院具體診療措施不當。表現為：1.趙和平住院期間診斷病情時，曾有多達十幾種診斷，但每一項均不足以致命；2.趙和平住院診療直至死亡期間，中醫(yī)院沒有關于病情加重的告知；3.中醫(yī)院至今對死亡原因無法解釋；4.中醫(yī)院對趙和平輸液過快導致胸腹積水，在長達14天時間，都沒有對趙和平進行檢查。對此，中醫(yī)院認為，趙和平入院后，中醫(yī)院采取了合理診療措施，所診斷的主要癥狀都有依據而且水腫之后已采取措施。

   本院認為，中醫(yī)院在對趙和平進行診療過程中，未盡到與當時醫(yī)療水平相應的診療義務。第一，中醫(yī)院對趙和平的化驗存在瑕疵，未盡到診療義務?！惰b定報告》已證明趙和平的兩份化驗單上醫(yī)生“張艷”的簽名是冒名簽字。雖然該瑕疵本身并非修改化驗內容及其結果，但如果負責化驗的醫(yī)生都無法確認，則不能保證該化驗是由具備相應資質和技能的主體完成。相應地，該化驗結果的準確性就很難保證。而化驗結果本身又是進一步診療的基礎，故中醫(yī)院未盡到與當時醫(yī)療水平相應的化驗義務；第二，中醫(yī)院不能提供趙和平死亡當日的正常心電圖，未盡到診療義務。從《住院病歷》中所附心電圖可知，該心電圖上沒有標明患者姓名、檢查醫(yī)生姓名等，無法確認該心電圖的真實性和與趙和平的關聯性。而且，心電圖的記錄時間為下午2點02分，而非診斷趙和平心跳驟停的下午1點40分或確認死亡時間下午3點35分。至于后兩個關鍵時間點，中醫(yī)院卻當庭表示沒有心電圖但不能作出合理解釋。第三，《鑒定報告》顯示，中醫(yī)院曾多次對趙和平的靜脈輸液速度進行涂改，而靜脈輸液速度快慢屬于診療范圍。除此之外，趙和平死亡當日的《護理記錄單》將下午1點40分趙和平的脈搏、呼吸以及血壓等三項數字分別由144、17、60均涂改為0，但在“病情及處理”一欄中又載明患者于1點40分出現胸悶、氣短、呼吸急促等癥狀，這與前三項數據為0的記錄矛盾。而且，該記錄單關于瞳孔一欄并無任何記載，這顯然與《住院病歷》中關于同一時間“瞳孔散大約5MM”的記載不一致。

   （二）關于一、二審判決是否存在適用法律錯誤的問題。

    本院認為，一、二審法院不支持精神損害撫慰金所適用的法律錯誤。一、二審法院認為，死亡賠償金與精神損害撫慰金是二選一關系，趙和平親屬只能選擇其中一項提出主張。二審法院作出上述認定的依據是2001年實施的《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第九條“精神損害撫慰金包括以下方式：（一）致人殘疾的，為殘疾賠償金；（二）致人死亡的，為死亡賠償金；（三）其他損害情形的精神撫慰金”。從該條文看，確實將死亡賠償金認定為精神撫慰金。但該條文已經被2004年實施的《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》修改。根據該解釋第三十三條“賠償義務人請求以定期金方式給付殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、殘疾輔助器具費的，應當提供相應的擔保。人民法院可以根據賠償義務人的給付能力和提供擔保的情況，確定以定期金方式給付相關費用。但一審法庭辯論終結前已經發(fā)生的費用、死亡賠償金以及精神損害撫慰金，應當一次性給付”可知，死亡賠償金已經從精神損害撫慰金中獨立出來，屬于和精神損害撫慰金各自獨立、并列的給付項目，當事人可以同時提出主張。

   由于中醫(yī)院存在過錯且未盡到與當時醫(yī)療水平相應的診療義務，故中醫(yī)院應對趙和平的死亡承擔損害賠償責任。李玉明等在再審中提出支持其一審提出的精神損害撫慰金和增加死亡賠償金的再審請求。其中，李玉明要求增加死亡賠償金的理由是本案二審曾發(fā)回重審，故應按發(fā)回重審時間來確定死亡賠償金的標準，對此，不予支持。理由在于，依照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十九條第一款“死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農村居民人均純收入標準，按二十年計算”規(guī)定，這里的上一年度是指當事人向一審法院起訴后，一審法院受理案件時間的上一年度，不包括之后發(fā)回重審情形。至于精神損害賠償數額的問題，綜合中醫(yī)院在病例制作和診療方式等方面的過錯程度、趙和平死亡至今已達十年給李玉明等造成的持續(xù)痛苦以及山西省長治市當地的平均生活水平等諸多因素，酌定精神損害賠償金額為30萬元。也即中醫(yī)院應在一審判決基礎上向李玉明等增加給付30萬元。

   判決：山西省長治市中醫(yī)醫(yī)院賠償李玉明等594665元。