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時間：11月30日
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分享者：青檸檬
分享書籍：《經(jīng)方醫(yī)學：六經(jīng)八綱讀懂傷寒論》
作者：馮世綸 解讀 胡希恕
分享章節(jié)：第二章 辨太陽病脈證并治中（起31條迄127條）
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【重點摘抄】
??一、106.太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈；其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。
胡希恕注：太陽病不解，傳里多為胃家實的陽明病，然亦有熱結(jié)于小腹的瘀血證者。熱結(jié)膀胱，指瘀血合熱結(jié)于膀胱部位。其人如狂，謂其精神錯亂有如發(fā)瘋，此亦瘀穢的血合熱上犯頭腦所致。血自下，下者愈，謂此證亦有血自下而愈的，如果其血不自下，或血雖自下而不盡，病不自愈者，則須用藥攻下之。不過表證還在者，尚不可攻，當先依法解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。
胡希恕按：素有瘀血潛伏體內(nèi)，一旦遭受外感，往往發(fā)作本方證，并由本條其人如狂說明，精神病的患者大多屬于瘀血證，嘗以本方或桂枝茯苓丸合用大柴胡湯治愈者多矣，但治狂不治癲，讀者試之。
??二、【桃核承氣湯方】
桃仁（去皮尖）五十個，大黃四兩，桂枝（去皮）二兩，甘草（炙）二兩，芒硝二兩。
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微沸，下火。先食溫服五合，日三服，當微利。
胡希恕方解：此于調(diào)胃承氣湯中加驅(qū)瘀血的桃仁和治上沖的桂枝，故治調(diào)胃承氣湯證且氣上沖而有瘀血者。其人如狂，少腹急結(jié)，即其候也。
馮世綸解讀：胡希恕先生明確指出：熱結(jié)膀胱，是說熱與血結(jié)于膀胱部位，而并不是膀胱有病。諸家謂太陽腑證，值得商討。
探討本方證六經(jīng)歸屬：本條文中有“外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之”的說明，似是說已無外證純屬陽明，但以藥測證，桃核承氣湯中有調(diào)胃承氣湯和桂枝甘草湯，故從方藥組成看當有解外作用。既然說外解已，為什么還用桂枝、甘草解外？其一，胡希恕先生于方解中謂“治上沖的桂枝”，上沖即代表外未解，故以桂枝、甘草解外。此理可證于前第15條，曰：“下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯?！笔钦f病還在表、在外；其二，第27條有“不可發(fā)汗”，卻用發(fā)汗的桂枝二越婢一湯，不是說無表證不能發(fā)汗，而是說有表證不可大發(fā)汗。由此可證桃核承氣湯中的桂枝有解外作用，故本方證當屬太陽陽明合病證。
還要強調(diào)一下，由本方證可知：桂枝茯苓丸、柴胡桂枝干姜湯、烏梅丸等方中的桂枝皆有解外作用。更進一步說明的是，桂枝在柴胡桂枝干姜湯、烏梅丸中尚有引邪外出的作用，將在各方證中詳解。
【感悟】
??一、先直譯（必要時意譯）：
患太陽病沒有解除的，熱結(jié)膀胱，這個人很狂躁，會拉便血，拉了就會好了；外證沒有解除的患者，這個時候不能攻下，應(yīng)該先解除外證；外證已經(jīng)解除的，但是少腹部有痛脹或者急迫、拘急情況的，那就用桃核承氣湯。
讓我們結(jié)合胡老先生的角度去理解這個條文。
太陽病沒有好，通常會往里傳，傳到半表半里少陽病或是傳到里面陽明病的。本條文說的是，往里傳的很多是胃家實的陽明病，最里面也就是陽明病這個位置了，所以也有熱結(jié)在小腹的瘀血證患者。這里的熱結(jié)膀胱，不是現(xiàn)代醫(yī)學指的膀胱，而是指瘀血有熱的情況下結(jié)在膀胱部位、小腹這個地方。
這個患者很狂躁，說明他的精神錯亂就像發(fā)瘋一樣，這也是瘀血證的血熱往上沖到頭腦導致的。這個身體里面的瘀血隨著血液循環(huán)經(jīng)過頭腦，那就影響了神經(jīng)系統(tǒng)，就會狂躁、發(fā)狂。瘀血，古人稱為惡血，古人發(fā)現(xiàn)，那些病邪、晦惡之氣最容易沖擊大腦。
血自下，說的是患者有便血，出了便血就好了，也就是說這個瘀血證有血自己留出去就好了。瘀血，也就是不正常的血，病邪有了出處就好了。如果這個血沒有自下，或者是血雖然下了，但是沒有下干凈的，這個病自己好不了，那就應(yīng)該用藥攻下。但是，外證（表證）還在的患者，這種情況是不能直接攻下的，應(yīng)該按照治療方法先解除外證。外證解除了，還有腹部脹痛、急迫情況的，這種情況就應(yīng)該攻下，適宜用桃核承氣湯。
還有，平時有瘀血在身體里面的，一旦受到外感，往往就會發(fā)展成為本條文的方證，本條文的其人如狂也可以說明，精神病的患者大多數(shù)屬于瘀血證，可以嘗試用桃核承氣湯或者是桂枝茯苓丸合用大柴胡湯，這些方法多數(shù)可以治好，這里說的是治療狂躁而不是治療癲癇。
??二、給出馮世綸先生的推薦處方：
桃仁10g，大黃12g，桂枝10g，炙甘草6g，芒硝10g。
煎煮方法：這五味藥，先用冷水600ml浸泡前四味1小時，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150ml，沖入芒硝5g溫服。續(xù)水再煎一次溫服。注意：這里的大黃就不是后下的，這個問題前幾天提到過（家里面招賊的時候怎么辦？）。
讓我們結(jié)合胡老、馮老先生的角度去理解本湯方。
這個方子很熟悉啊，前面出現(xiàn)過很多次的調(diào)胃承氣湯（大黃、炙甘草、芒硝）加入驅(qū)瘀血的桃仁以及治療氣上沖的桂枝，所以，可以治療調(diào)胃承氣湯證而且氣上沖有瘀血的患者。
這個桃仁祛除瘀血是非常厲害的，瘀血往上沖到頭腦，用桂枝把瘀血降下來就是了！不少人平時會吃一些桃仁預防瘀血，就是因為這個桃仁活血祛瘀的功效強，除此還有潤滑作用，桃仁屬于堅果類，有油脂，可以起到潤腸通便的作用。
溫馨提示：不建議當作零食天天吃，沒有瘀血、便秘的偶爾吃、不要多吃，不要看見好的東西就兩眼放光。還是那句話，藥物都有偏性，用藥需謹慎。
順著馮老師的解讀，我們再深挖一下這個方子蘊含的東西。經(jīng)方的魅力，除了效果出奇之外還在于：看著簡簡單單幾味藥，實際上里面隱藏了很多東西！
這個方子，也可以看作是調(diào)胃承氣湯和桂枝甘草湯加上桃仁，從這個方子的組成，我們看出這個桃仁承氣湯有解外作用。用這個方子的前提是“外解已……宜桃核承氣湯”，問題來了，既然外證已經(jīng)解除，還要這個桂枝甘草湯做什么？
原因有兩個，第一，胡老先生在方解說了，這個桂枝是治療氣上沖，這說明了外沒有解，所以要用桂枝、甘草解外。所以，說了解外其實沒解除，老婆餅里面沒有老婆！很多人認為的桂枝主發(fā)散，其實桂枝還有降逆作用。有條文可以證明這一點，《傷寒論》第15條“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法，若不上沖者，不得與之?！背诉@個條文，后面還有條文可以證明這一點，比如《傷寒論》第117條“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也”，這里的桂枝加桂湯就可以治療“氣從少腹上沖心者”。
第二，《傷寒論》第27條“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯”，條文說了不能發(fā)汗，但是還用了桂枝，其實這里是說表證不能發(fā)大汗，大汗亡陰。
其實，這個桂枝的解外作用不是很強。我們拿桂枝湯跟麻黃湯對比就知道了，麻黃湯的發(fā)汗力度很強，而桂枝湯也有輕微發(fā)汗作用，更多的是調(diào)和營衛(wèi)。有汗用桂枝湯，無汗用麻黃湯。溫故而知新，在這里又把之前的內(nèi)容復習了一遍！
調(diào)胃承氣湯治療的是陽明病，桂枝甘草湯治療的是太陽病，所以本湯方證屬于太陽陽明合病證。
還有，桂枝茯苓丸、柴胡桂枝干姜湯、烏梅丸等等方子里面都有桂枝湯，這里的桂枝湯都有解外作用，桂枝在這些湯方中的作用就是引邪外出。
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