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分享者：青檸檬
分享書籍：《經(jīng)方醫(yī)學：六經(jīng)八綱讀懂傷寒論》
作者：馮世綸 解讀 胡希恕
分享章節(jié)：第二章 辨太陽病脈證并治中（起31條迄127條）
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【重點摘抄】
??一、124.太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當湯主之。
胡希恕注：太陽病六七日，常為病自表傳里的時期，表證仍在，即指頭痛、發(fā)熱等癥還在的意思。里有所結則脈微而沉，結胸常見此脈，但反不結胸，其人發(fā)狂者，當是熱合血瘀結于下焦，如是則少腹當硬滿，若更審得小便自利者，則為瘀血無疑，下血即愈，抵當湯主之。
胡希恕按：素有瘀血潛伏于體內(nèi)的人，往往由于外感續(xù)使邪熱瘀血結合而發(fā)病?！八匀徽摺币韵率遄?，可能是后人注文，無何深意，可置之。本條所述與桃核承氣湯證亦相似，但前只有少腹急結，而此則少腹硬滿；前者有血自下，而此則非攻不下也?？梢婐鲅臑槠谳^近，證較輕而易于攻下者，宜桃核承氣湯；若瘀血已陳久，牢固難攻的重證，則宜抵當湯。
??二、【抵當湯方】
水蛭（熬）、虻蟲（去翅足，熬）各三十個，桃仁（去皮尖）二十個，大黃（酒洗）三兩。
上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下更服。
胡希恕方解：水蛭、虻蟲均為有力的驅(qū)瘀藥，合以桃仁、大黃，故治較陳固的瘀血證而大便不通者。
馮世綸解讀：本方證屬陽明挾瘀證。
【我的思考】
??一、先直譯（必要時意譯）：
患太陽病六七天，表證仍然在，把脈發(fā)現(xiàn)患者脈微、沉，反不結胸，病人之所以發(fā)狂，是因為熱結在下焦，小腹應當堅硬脹滿，小便自己通利的，要攻下去除瘀血就好了?！八匀徽?，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。”用抵當湯主治。
讓我們結合胡老先生的角度去理解這個條文。
患太陽病六七天，這種情況經(jīng)常是由太陽病往里傳的時期，“表證仍在”字面意思是說，頭痛、發(fā)熱等等癥狀還有，沒有完全好。但是，本條文的癥狀并沒有涉及到表證。查找相關資料，發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)家認為，這一句很可能是注文混入。后面還有一句類似的。
里有所結那么脈就會微、沉。脈沉說明病位在里，微，說明里熱比較輕。里熱不重，那就不應該發(fā)狂，也由脈證可見沒有表證什么事兒！
結胸經(jīng)?？吹竭@種脈“脈微沉”，但是，現(xiàn)在患者沒有結胸。還有，患者在脈微沉即里熱不重的情況下發(fā)狂，不太對勁?。?br>
又是一個不按照教科書生病的患者，咋回事呢？
這就說明患者的發(fā)狂并不是單純的陽明病，至少不是典型的陽明病。別的病比如少陽病有沒有可能發(fā)狂呢？柴胡證的少陽病一般是心煩喜嘔，但是不至于發(fā)狂。發(fā)狂，一般就是陽明里熱，而且里熱很重，除此之外，也有可能是里熱與瘀血互結導致發(fā)狂。
本條文的情況屬于里熱與瘀血互結導致的發(fā)狂！這是因為里熱與血淤結在下焦，如果是下焦有瘀血，那么小腹應該是堅硬脹滿的，也就是說小肚子又硬又脹，看得見的鼓起來。
而且，患者小便暢通的，那就肯定是有瘀血了。小便暢通，說明這個患者的膀胱氣化功能沒有問題，小肚子硬、脹滿并不是因為膀胱的問題，由此排除膀胱的問題。
那么，到底是什么原因?qū)е露亲用浤兀?/span>前面判斷是下焦有瘀血，這是對得上的。結合前面，患者有輕微的里熱，有里熱的情況下又有瘀血，這個里熱跟瘀血互結在下焦，所以小肚子堅硬脹滿。
里熱不重為什么會發(fā)狂？即使是不重的里熱跟瘀血摻雜在一起，這個熱會往上跑，瘀血是病邪，也跟著往上跑，擾亂心神，所以發(fā)狂。
既然我們知道了患者疾病的根本問題在于下焦有瘀血，那么，攻下去除瘀血就會好了，用抵當湯主治。
胡老先生提示，“所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也”這句話可能是后人注上去的。所以前面的翻譯我是直接放了原文，在這里翻譯：之所以這樣，是因為太陽病入里，結在下焦，這就是瘀熱在里的緣故。胡老先生認為這句話“無何深意，可置之”。
本條文跟桃核承氣湯證相似，我們把桃核承氣湯證相關條文放上來，《傷寒論》第106條“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈；其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！?/span>讓我們復習一下桃核承氣湯《經(jīng)方的魅力》！
兩者對比，桃核承氣湯證有小腹急結，而本條文是小腹堅硬脹滿；桃核承氣湯證有血自己下，而本條文是非攻不可。由此可見，瘀血時間比較短、證候比較輕而且容易攻下的患者，適宜用桃核承氣湯；如果瘀血比較久、牢固難攻的重證，那就適宜用抵當湯。
做個總結：本條文說的是太陽病患者，最后變成一個里熱與瘀血互結在下焦的病機。
平時有瘀血潛伏在體內(nèi)的人，往往是因為外感引發(fā)邪熱瘀血結合而發(fā)病。也就是說，這個瘀血是很久就有的，在身體里面已經(jīng)一段時間了，不是因為外感得的瘀血。我們可以看作是一個特殊體質(zhì)的患者碰上了外感，然后引發(fā)了后續(xù)的問題。
??二、給出馮世綸先生的推薦處方：
水蛭10g，虻蟲10g，桃仁10g，大黃10g。
煎煮方法：這四味藥，先以冷水600ml浸泡1小時，煎開鍋后15～20分鐘，取湯200ml，溫服100ml。
這里要注意了，大便通下不用服剩余的藥，大便不通，那就繼續(xù)服剩余的藥。不然為什么先溫服100ml呢？這就是細節(jié)??！
還有一個細節(jié)，之前的條文也有說明，是在“大柴胡湯方”方解里面提到的《家里面招賊的時候怎么辦？》，這一點很重要。這也是胡老先生特別重視的，專門拿出來分享的：“大黃有活血祛瘀的功效，也在于攻下，一般用生大黃。如果大便難，大黃后下，如果大便不難，可以同煎。”
跟之前“大柴胡湯方”提到的不謀而合，我們再復習一下：“有一個注意的點，這里的大黃不需要后下。這個患者的大便不通不是很嚴重，一般是同煎。如果便秘嚴重的，通常是后下，也就是在關火前的五六分鐘左右進行下鍋煎煮。為什么呢？因為大黃中含有揮發(fā)油成分，先煎會使揮發(fā)油成分揮發(fā)而引起藥效降低，所以大黃會采用后下的方法。大黃具有瀉下通便的作用，后下可以使大黃的瀉下作用更強。如果長時間煎煮，會讓大黃藥效降低?！?/span>
讓我們結合胡老、馮老先生的角度去理解本湯方。
回顧一下桃核承氣湯：桃仁10g，大黃12g，桂枝10g，炙甘草6g，芒硝10g。
前面提到桃核承氣湯，所以，我們把桃核承氣湯方放出來跟本湯方對比。
本條文湯方由四味藥組成：水蛭、虻蟲、桃仁、大黃，名叫“抵當湯”。新出現(xiàn)的水蛭、虻蟲都是有力的驅(qū)瘀血藥，加上桃仁、大黃，所以可以治療時間比較久的瘀血證加上大便不通的患者。大黃可以清里熱、瀉里實。小小方子其實是清里熱與化淤血同時驅(qū)除，服用本湯方之后，出現(xiàn)下血就說明淤血排出。
這四味藥都是化瘀的藥物。所以，這個方子的重點在于化瘀血。因為本湯方的化瘀血功能非常強大，所以在現(xiàn)在經(jīng)常被用在精神疾病，婦科疾病甚至是癌癥的治療。用得比較多的是在婦科疾病的范疇。
經(jīng)過上面條文的分析，我們知道患者有輕微的陽明里熱加上瘀血，所以，本湯方證屬于陽明挾瘀證。
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