青龍湯作為仲景名方，臨床常常用于外寒里飲咳喘證的治療。然傅元謀教授認為使用小青龍湯時當(dāng)更重視水飲的辨證而輕于外邪，故傅老用小青龍湯時往往去麻黃并加附片、苡仁以加強化痰除濕之力，此作為傅老使用小青龍湯的基本方而用于治療諸般咳嗽，往往效如桴鼓。而痰濕水飲之邪為病往往癥狀復(fù)雜，范圍廣泛，故傅老對小青龍湯的加減，更注重于對化痰除濕利水類藥物的使用。
小青龍湯為仲景名方，在《傷寒論》中以治療外寒里飲的咳喘為主。筆者臨床跟隨成都中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室退休教授傅元謀老師，臨證觀傅老用小青龍湯治療諸般咳嗽效如桴鼓，特對傅老應(yīng)用小青龍湯治咳經(jīng)驗加以總結(jié)研究，以啟后賢。
一、原方解析
（1）基本方義
小青龍湯見于《傷寒論》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。
第41條：“傷寒，心下有水氣，咳有微喘、發(fā)熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之?！?/p>
原方為:麻黃（去節(jié)）芍藥 細辛 干姜 甘草（炙） 桂枝（去皮,各三兩） 五味子（半升） 半夏（洗，半升）上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥。煮取三升，去滓，溫服一升。
方中麻黃、桂枝、細辛、干姜、芍藥、半夏以解表祛邪，半夏以祛除痰飲水濕之邪；芍藥、五味子者酸斂可防諸辛溫之品不走表而更好的發(fā)揮其溫化水飲的效果；炙甘草合干姜、桂枝、半夏以養(yǎng)脾胃，治療水飲產(chǎn)生之根本。此為小青龍湯基本方義。
（2）加減方向
然用方不能死守于方，加減變化才是主道，所以第40條后列舉了小青龍湯的5個最基本的加減變化，此也代表了小青龍湯加減變化的5個基本方向。
1、加清熱藥：“若渴，去半夏，加栝蔞根三兩。”
說明若伴有水飲欲化熱而見渴者，則當(dāng)去辛溫燥濕傷津之半夏，加清熱除痰養(yǎng)陰之栝蔞根，而在“百合病，渴不差者，栝樓牡蠣散主之。”及“小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝樓瞿麥丸主之。”中均以栝樓根以清熱養(yǎng)陰解渴。由此可見，仲景用栝樓根主要見癥為“口渴”，用其以其清熱養(yǎng)陰解渴，而且無論正虛還是邪實，均可用之。此條提示在水飲聚集過盛將欲化熱而見口渴時，可以適當(dāng)用清熱之品，也可用石膏、麥冬、青蒿或黃連代替栝樓根，但不宜使用太多。
2、加逐水藥：“若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色?！?/strong>
“微利”乃水濕下流于腸所致，亦是人體祛除水濕的一種方式，其病性向下向內(nèi)，故去麻黃向上向外之品，而加芫花以瀉水逐飲、祛痰止咳。故若痰水之邪較為突出者，則可加攻逐痰水之品。
3、加溫陽藥：“若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮?！?/strong>
噎塞乃胸滿的進一步發(fā)展，而病機乃痰水郁閉太甚和正氣不足所致，故不用麻黃以發(fā)越陽氣而加附子以辛溫通補陽氣、除痰散結(jié)。故若伴有痰水結(jié)聚過甚伴正氣不足之時，可以加用辛溫通陽散結(jié)之品以治療，如胸痹之栝樓薤白類方即使如此。
4、加除濕藥：“若小便不利、少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩?！?/strong>
水飲不僅停聚于中上焦，而且影響及下焦，從而形成飲阻三焦的病證，里飲重極，病勢有下趣之勢，故不當(dāng)用向上向外之麻黃，加向下向內(nèi)之茯苓以利水（仲景用茯苓，可以利三焦之水濕：如走上焦之茯苓杏仁甘草湯、走中焦之苓桂朮甘湯、走下焦之五苓散均用茯苓以利濕）。此處說明，若是水濕之邪過重者，則可以加用甚至加強利水之力。然水濕本為同類，所以若伴濕邪過重時，亦可以加利濕之品及芳化之藥以治療。
5、加行氣藥：“若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖?！?/strong>
小青龍本為解表化飲之方，現(xiàn)見“喘”者，非外感之邪閉郁肺氣所致，而是里飲阻滯過重，影響及肺氣升降，故去麻黃而加杏仁以降氣利水，更可以再加茯苓從而形成茯苓杏仁甘草湯以治療痰氣搏結(jié)于胸中之咳喘。此提示若見飲阻氣滯之時，可以加用調(diào)氣之品以治療。
二、診斷要點：
傅老認為，臨床使用小青龍湯的診斷要點是水飲證和舌象，而其中最重要的是觀涎唾與看舌象。
水飲證的4個特點中，只要具備其中任何一個，即可用小青龍湯治療：
①水停心下見背冷如掌大；②心下滿并有水動的狀態(tài)；③心下悸，臍下悸；④吐涎唾，其特點為：稀、白（灰、綠、黃）、咸、寒。
小青龍湯的舌體特征為：舌胖大、邊有齒痕，舌體淡紅、淡白或暗；而舌苔特征為：白苔，或見灰白濕潤苔，或綠苔、腐苔、膩苔、滑苔。
三、傅老用方經(jīng)驗探討與臨證加減
（1）重水飲而輕外邪
傅老認為小青龍湯在《傷寒論》中雖然主要治療風(fēng)寒外束兼胸中飲停之證，然觀《傷寒論》第40條小青龍湯的5個加減變化中，其中有4個去麻黃，所以在小青龍湯中，麻黃非主要藥物，而且小青龍湯主癥當(dāng)為“咳”“喘”，所以小青龍湯所針對的主要是以里飲為主而外寒次之的咳喘證。故傅老在臨床應(yīng)用小青龍湯時，更重視水飲的辨證而輕于外邪。去麻黃后，則減少了小青龍湯的宣散作用，從而相反的加強了其的溫化水飲的效果。去麻黃后的小青龍湯主要作用在胸中、脅下、中焦之停痰留飲，若再加附子，則附子、干姜、炙甘草成四逆湯格局（但如若在春天陽氣升發(fā)之時，則少用或不宜使用附片，以防助陽升發(fā)太過而變生他?。瑥亩蛊浼訌娏酥委熖碉嬎疂癞a(chǎn)生之根本并增強了治療下焦水濕的作用。
傅老認為，痰飲水濕的產(chǎn)生，必是脾腎之陽不足以溫化水飲所致，而水濕之邪停滯日久，又會損傷陽氣。所以對水濕之邪的治療，傅老認為當(dāng)宗仲景之“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”之法，從而通過溫腎健脾以治其根本，祛除水飲產(chǎn)生的原因。而附子、半夏同用，則加強了溫化痰濁的效果，并且附子通十二經(jīng)，半夏同其可以除上下內(nèi)外痰濕之邪。
去麻黃加附子后的小青龍湯長于調(diào)節(jié)肺、脾、腎這些參與水液代謝的臟腑的功能，變化后的小青龍湯治標而又固本，從痰飲水濕形成的根本而進行治療，更能三焦并治，方中附子、干姜、細辛、桂枝、半夏以溫通陽氣，溫化水飲；白芍、五味子、炙甘草者緩溫藥之急，使其緩緩發(fā)生以溫化水飲而不致向上向外宣散太過而發(fā)揮解表的作用。如此則組成了小青龍湯中溫通宣散與收斂的組合，臨床常常通過調(diào)節(jié)這兩組藥物的劑量來改變其針對的放向。然如此變化后的小青龍湯太過溫燥，故傅老又加生苡仁以反佐（如此則組成了傅老應(yīng)用小青龍湯的基本方），在制其燥熱之性的同時，又能加強祛除痰濕水飲之效果。而痰濕水飲郁久化熱，此熱不可過清，僅用生薏仁一味可也，但若熱邪重者，可合用葦莖湯、石膏、梔子、連翹、海蛤粉、豬牙皂、葶藶子、浙貝母、虎杖、車前草、澤瀉等以治療。
（2）常用的加減變化
傅老在基本方的基礎(chǔ)上，對其最常用的加減變化主要有以下幾類：
一）加化痰除濕利水類藥：
1、汗出而粘者，加香薷、藿香、羌活；{香薷飲、羌活勝濕湯}
2、胃脘痞悶不舒者，藿香、厚樸、茯苓、陳皮；{藿香正氣散}
3、咳嗽痰多者，加陳皮、茯苓；{二陳湯}
4、腹瀉者，加茯苓、白術(shù)；{四君子湯}
5、苔黃膩寸脈沉滑數(shù)有力者，加葦莖、冬瓜仁、桃仁；{千金葦莖湯}
6、咳嗽不能平臥，胸中滿悶不舒，側(cè)臥則舒者，加葶藶子；{葶藶大棗瀉肺湯}
7、心下滿悶疼痛拒按，不能食，脈沉緊有力，苔厚膩，大便不暢者，加豬牙皂；
8、皮疹色暗不能破潰或慢性腹瀉而腹痛者，加敗醬草；{附子薏苡敗醬散}
9、支飲而正氣不足者，加防己、茯苓、黨參；{防己茯苓湯}
10、舌苔厚而垢膩，脘腹脹滿而痛，不能飲食，大便不通者，加草果、檳榔、厚樸；{達原飲}
11、心下痞悶疼痛，飲食不下，舌麻木，苔厚膩者，加焦梔子、淡豆豉、郁金、降香。{梔豉、三香湯}
二）加行氣類藥：
1、咳嗽氣促者，杏仁、厚樸；{桂枝加厚樸杏子湯}
2、發(fā)熱者，加杏仁、草豆蔻、車前草。{三仁湯}
3、大便不暢者，加杏仁、厚樸、麻仁；{麻子仁丸}
4、食積者，加炒香附、川芎、隔山撬；{越鞠丸}
5、肢節(jié)末端脹而麻木者，加防風(fēng)、杏仁、川芎；{小續(xù)命湯}
6、咽中異物感者，加蘇葉、厚樸。{半夏厚樸湯}
三）加溫陽類藥：
1、心慌、心悸者，加制川烏、赤石脂，黨參、麥冬；{烏頭赤石脂丸、生脈飲}
2、胃脘冷痛者，加高良姜、炒香附；{良附丸}
3、小腹冷痛者，加艾葉、小茴。{艾附暖宮丸}
四）加清熱類藥：
1、胃脘痞悶疼痛舌苔黃膩者，加黨參、黃連；{半夏瀉心湯}
2、心煩脈數(shù)者，焦梔子、淡豆豉；{梔子豉湯}
3、脈浮數(shù)或小便不利者，加生麻黃、生石膏、杏仁。{麻杏甘石湯}
4、有皮疹色紅者，加生麻黃、連翹、赤小豆、桑白皮、杏仁；{麻黃連翹赤小豆湯}
5、胃脘痛者加川芎、苦蕎頭。（草醫(yī)經(jīng)驗藥對）
五）加益氣補血類藥：
1、腹瀉納差疲乏者，加黨參、白術(shù)、葛根、木香、藿香；{加減正氣散}
2、婦女氣血不足或經(jīng)期感冒咳嗽者，加黨參、當(dāng)歸、菟絲子、川續(xù)斷；{泰山磐石散}
3、左關(guān)細數(shù)者，加當(dāng)歸、生地；{金水六君煎}
4、陰疽或無名腫痛者，加鹿角霜、生麻黃、白芥子。{陽和湯}
編者注：為表明加減藥對真實意圖，后續(xù)附之以{方劑名}，以示合方之原意。
四：病例舉例
1、王某某，男，1歲。2015年01月30日初診
患者3天前開始咳嗽，曾自服多種中西藥無效。
現(xiàn)見：咳嗽，咳痰，痰少而色白，飲食正常，今日未解大便，兩手指紋紅暗而沉，不流暢，右手指紋內(nèi)偏而分叉，兩手指紋均過風(fēng)關(guān)，舌淡紅苔微厚稍黃膩。
辨證為咳嗽（寒飲內(nèi)伏，郁而化熱）。
治以小青龍湯合葦莖湯加減：
桂枝5g 白芍6g 炮姜5g 炙甘草5g
遼細辛5g 覆盆子5g 葦莖10g 薏苡仁10g
桃仁5g 厚樸10g
三劑，分六次喂服，日一劑。
2月4日復(fù)診：
藥后咳嗽減輕，然出現(xiàn)嘔吐痰涎，大便稀，日二三次，小便正常，納食減少。指紋同前，舌苔變白。
治以小青龍湯合七味白術(shù)散、梔子豉湯加減：
上方加桂枝至8g、細辛6g，減覆盆子至4g，去葦莖、薏苡仁、桃仁、厚樸，加半夏6g、葛根12g、藿香12g、木香6g、羌活4g、焦梔子6g。三劑，分六次喂服，日一劑。
按：患兒兩手指紋均達風(fēng)關(guān)，伴有分叉，不流暢，說明邪氣較甚；右手指紋內(nèi)偏而有分支者，病偏于氣分；雙手指紋紅暗而沉，外邪入里且已化熱。
咳嗽，痰少而白，苔微厚稍黃膩，乃痰濕內(nèi)阻，郁而化熱，致使氣機不暢，肺氣不平。證屬外感風(fēng)寒之邪，因誤治而引邪內(nèi)入，又小兒平素脾胃較弱，痰濕內(nèi)盛；風(fēng)寒入里，與痰濕相合，郁而化熱，邪阻而肺氣不平故咳嗽。
故治療以小青龍湯解表祛邪，溫化痰濕；更加葦莖湯以清熱化痰利濕。寒溫相用，使邪氣祛、痰濕除而正氣安，則肺氣自平。用覆盆子代替五味子者，傅老認為小兒及尺脈不足之人腎氣往往較弱，故以覆盆子益腎，防細辛耗散腎氣；而其味本酸，又能防辛散發(fā)散太過；而且在口感方面，覆盆子較五味子好喝，小孩容易接受。就細辛的用量而言，傅老認為大人當(dāng)用10g，1歲以上小兒即可用5g；就其用法而言，若以祛除外邪為主，則細辛量當(dāng)大于五味子（覆盆子），若以除痰濕水飲為主，則兩者量當(dāng)相同。桃仁本可調(diào)肺氣，合厚樸以肅降肺氣，又能暢血行而利于邪氣的祛除。服藥之后，邪氣得以松動，已從里托散于表，現(xiàn)邪閉于表而使胃氣不和，故見嘔吐痰涎，大便稀，納食減少。故仍以小青龍湯溫散寒濕，加大桂枝、細辛，減少覆盆子以加強小青龍湯的宣散祛邪之性；用葛根、藿香、木香、羌活以助其祛除表邪，更能宣化濕濁、舒暢中氣；藥后中焦反應(yīng)明顯，恐熱邪已傳中焦，故以梔子清之。
2、任某某，男，72歲。2014年11月22日初診
本為老慢支患者，一周前感寒而見咳嗽，咽癢，咽部痰聲嚕嚕，胃脘痞悶，心悸，大便日三、四行，便稀，舌紅暗苔白稍厚膩，六脈小緊，小數(shù)而細，力不足，兩尺弱甚。
辨證為咳嗽（陽虛寒濕，心陰不足）。
治以小青龍湯合生脈散加減：
制附片10g 法半夏10g 桂枝15g 芍藥8g
干姜15g 炙甘草30g 遼細辛10g 五味子10g
麥門冬10g 黨參20g 肺經(jīng)草20g 磁石10g
六劑，日一劑，分三服。
11月29日復(fù)診：
藥后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，心悸減輕，咽部痰鳴音減輕，大便同前，胃脘仍覺痞悶，舌紅暗苔白厚膩于舌中，脈兩關(guān)上浮大，寸沉而滑數(shù)，關(guān)下及尺沉弱。
治以小青龍湯合葦莖湯加減：上方去麥門冬、黨參、肺經(jīng)草、磁石，加葦莖20g、薏苡仁20g、海蛤粉15g、豬牙皂3g、廣藿香15g。后依法治療，再進六劑而愈。
按：患者咳嗽、咽癢，脈小緊者為冬日感受風(fēng)寒之邪，肺失宣降所致。咽部痰聲嚕嚕、胃部痞悶、大便日三四行、苔白微厚膩，因患者年老體弱，脾胃虛弱，痰濕內(nèi)盛，阻于息道而痰聲嚕嚕；邪氣外束，內(nèi)有痰阻，中焦氣機不利，故胃脘痞悶；痰濕下流于腸，故而腹瀉。脈無力者，陽氣本虛也。心悸，脈小數(shù)而細者，心陰不足也。
故以小青龍湯合四逆湯、桂枝甘草湯、生脈散加減治療。以小青龍湯溫肺化飲解表，用肺經(jīng)草代替麻黃以散寒止咳，四逆湯合黨參以治生痰之源，桂枝甘草湯合生脈散益氣養(yǎng)陰以補心?；颊吣昀隙I氣不足，尺脈弱甚，不能納氣，故以磁石助之，其又能止心悸。
二診見兩關(guān)上浮大、寸沉滑、苔白厚膩于舌中者，乃痰濕內(nèi)阻將欲化熱之象，故去肺經(jīng)草，合葦莖20g、薏苡仁20g、海蛤粉15g、豬牙皂3g以加強祛痰之力，與小青龍湯、四逆湯寒溫并用，標本共治；加藿香以芳香除濕，宣暢氣機，以助解表；心悸已了，故去麥門冬、黨參、磁石，以防更助痰濕之邪。
體會：
小青龍湯作為既可解表，又能溫化停痰、留飲的名方，最主要的是掌握它的發(fā)散與溫通之間的比例的變化。如若表邪較重而里飲次之，則可加其他解表藥以加強發(fā)散之性。
其方雖然多用于風(fēng)寒、寒濕之邪為病者，但若為熱邪不重者，亦可用之，但當(dāng)加強清熱之品即可，以寒溫并用，更能快速祛邪而無后患。
若痰飲水濕過重，則加其他溫陽祛濕或滲濕利水之品。正如《方輿輗》謂“初學(xué)以小青龍湯為治咳之主方，然小青龍湯之專效在逐水發(fā)邪”。“逐水發(fā)邪”精簡的說明了小青龍湯之主要治法，也是對“傷寒表不解，心下有水氣”具體治法的概括，也是初學(xué)小青龍湯之入手之法。
小青龍湯不僅能溫化胸中痰水之邪，更能溫化胃脘、脅下之停痰留飲，為調(diào)節(jié)脾肺肝腎的重要方劑，其的主要原理是通過恢復(fù)加強肺的氣化功能以祛除邪氣，然若一個方用到高深處時，則往往會用方而不可死守于方，常常通過對方進行加減調(diào)節(jié)變化后，可使其用于多種疾病，如對小青龍湯在其核心藥物不變的情況進行加減變化后，可用于以陽氣不通或不足或伴有痰飲水濕之邪為主要病機表現(xiàn)的三焦疾病。
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