四天前的2017年2月1日（正月初五），中國(guó)肛腸界前輩、德高望重的王玉成先生仙逝了，肛腸界從此少了一位大師級(jí)的人物。
王玉成先生的大名我從事肛腸臨床工作后就知道了，早期的《中國(guó)肛腸病學(xué)》每一期末尾都有《肛腸文獻(xiàn)題錄》，該題錄就是由王老撰寫供稿的。王老有時(shí)也會(huì)有文章在《中國(guó)肛腸病雜志》等刊物上發(fā)表，他的文章總是有獨(dú)到見(jiàn)解、有很多知識(shí)點(diǎn)、總給人以啟迪，因此我對(duì)王老一直很敬慕。1995年全國(guó)中醫(yī)肛腸年會(huì)在南京召開(kāi)，王老在那次會(huì)議上作了有關(guān)櫛膜帶的專題報(bào)告，那是我第一次聽(tīng)王老作講座。王老的演講思路清晰、觀點(diǎn)突出、知識(shí)豐富、旁征博引，嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的風(fēng)格國(guó)內(nèi)少見(jiàn)。
與玉玉成先生相識(shí)是在2005年12月8日在河北衡水召開(kāi)的《紀(jì)念全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治肛腸疾病經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)30周年》的會(huì)議上，通過(guò)我的導(dǎo)師曹吉?jiǎng)捉淌诮榻B，我與王老認(rèn)識(shí)。王老對(duì)我說(shuō)“我看過(guò)你寫的一些文章，寫得不錯(cuò)”，張作興主任對(duì)我說(shuō)“我還以為你年齡很大，是個(gè)五、六十歲的老先生呢”。話雖不多，但關(guān)照老前輩們關(guān)注著我們這些后學(xué)，并且一直在看文章學(xué)習(xí)，令我非常感動(dòng)。
以后多次在成都等地會(huì)議上與王老見(jiàn)面并交談，盡管他經(jīng)常見(jiàn)過(guò)面后就忘記了我是誰(shuí)，但一說(shuō)我的名字他馬上講是“南京的“，講到學(xué)術(shù)問(wèn)題，王老的思路依然非常清晰。我喜歡向王老討教，因?yàn)橥趵蠈?duì)有些問(wèn)題的認(rèn)識(shí)總是有自己獨(dú)特的見(jiàn)解，而且許多學(xué)術(shù)觀點(diǎn)總能引起我的共鳴。
現(xiàn)在王老雖然離我們而去了，盡管王老可能沒(méi)有很多的榮譽(yù)和頭銜，但這都不影響我和肛腸界許多同道對(duì)他的敬重與懷念。學(xué)術(shù)大家永遠(yuǎn)是學(xué)術(shù)大家，特別是有思想、有觀點(diǎn)的學(xué)術(shù)大家，王玉成老前輩的學(xué)術(shù)思想和學(xué)術(shù)觀點(diǎn)會(huì)一直影響著肛腸界的許多后學(xué)者，后人和歷史出將會(huì)作出評(píng)判。以下是王玉成老前輩的一些學(xué)術(shù)思想和學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，稍作整理，以紀(jì)念王老，并供大家學(xué)習(xí)與評(píng)判。
一、對(duì)”肛墊“及”肛墊下移學(xué)說(shuō)“等的認(rèn)識(shí)
英國(guó)的南安普頓總醫(yī)院Thomson WHF于 1975年在《英國(guó)外科雜志》發(fā)表了一篇題為“痔的本質(zhì)(The nature Of haemorrhoids)”的文章。這是 Thomson在1年前提交給倫敦大學(xué)的碩土論文。他在文章中提出內(nèi)痔是因?yàn)楦毓堋罢＝M織”——“肛墊”發(fā)生病理性下滑形成的，作為痔的病因?qū)W說(shuō)受到人們的關(guān)注。但仔細(xì)閱讀該文不難發(fā)現(xiàn)這一假說(shuō)并不能圓滿地解釋痔的病因，文中的一些論點(diǎn)是錯(cuò)誤的。
1、關(guān)于肛墊
很早以前一些學(xué)者就提到肛管上端粘膜下豐富的結(jié)締組織圍繞靜脈叢形成環(huán)狀具有彈性的被稱為“直腸海綿體”的特殊結(jié)構(gòu)。痔上動(dòng)脈終末枝和一些痔中動(dòng)脈一起與相應(yīng)的靜脈形成交通即竇狀靜脈之處稍見(jiàn)凸顯(bulk)，這就是日后形成痔的基礎(chǔ)。我們認(rèn)為這種提法是符合臨床所見(jiàn)的。
Thomson否認(rèn)“直腸海綿體”的環(huán)形連續(xù)性。他認(rèn)為只有3個(gè)肛墊并否認(rèn)這些肛墊與痔上動(dòng)脈的聯(lián)系。他說(shuō)這些肛墊中的Treitz肌退行性變后下移成痔這是此學(xué)說(shuō)的理論支柱之一。
Thomson的“三墊論”很難解釋臨床所見(jiàn)的痔的多樣性。因?yàn)榕R床上痔的性質(zhì)、形態(tài)、數(shù)目和排列是多種多樣的，決不是Thomson想象的只有3個(gè)墊形成的痔。據(jù)天津市濱江醫(yī)院(原天津市第五醫(yī)院)在1966年前1 000例痔切除手術(shù)統(tǒng)計(jì)，共切除4073個(gè)大小不等的內(nèi)痔，足以證明痔的多樣性。統(tǒng)計(jì)表明，患者以3～5個(gè)痔塊者最多，有的只有1個(gè)內(nèi)痔。痔的數(shù)目和排列毫無(wú)規(guī)律可言。
這1 000例患者在術(shù)前和術(shù)中均作了嚴(yán)格的檢查和對(duì)比，并作出準(zhǔn)確的記錄(張慶榮、王玉成)。在這些病例中的半數(shù)(501例)在右前、右后和左側(cè)有痔，也就是說(shuō)另半數(shù)患者并沒(méi)有“3個(gè)肛墊”而只有2個(gè)甚至只有1個(gè)。Thomson為了表明“三墊論”還創(chuàng)造了一個(gè)所謂“Y形溝”。其實(shí)肛腸科臨床醫(yī)生都知道多種多樣的痔排列可以在肛門鏡筒前形成千變?nèi)f化的“溝”。所謂“Y形溝”只占10.1％。
2、關(guān)于Treitz肌
奧地利解剖大師Treitz于他34歲時(shí)在1853年的德文刊物上發(fā)表了“關(guān)于人十二指腸新肌肉和一些其他解剖部位的彈性腱膜”一文。我們難以看到這份將近150年以前發(fā)表的原始文獻(xiàn)，但已知在肛管的所謂Treitz肌就是1940年Fine—Lawer命名的粘膜下肌。我們?cè)?0年代曾把Fine—Lawer介紹到國(guó)內(nèi)，后來(lái)張東銘教授等也以自己的研究成果證實(shí)了這一新學(xué)說(shuō)。粘膜下肌是由穿過(guò)和繞過(guò)內(nèi)括約肌形成的筋膜，緊貼在內(nèi)括約肌內(nèi)面，這個(gè)筋膜曾被認(rèn)為是櫛膜帶，可見(jiàn)它主要位于肛管下部。在20世紀(jì) 60年代到80年代文獻(xiàn)上還未見(jiàn)過(guò)Treitz字樣。據(jù)說(shuō)它肉眼可見(jiàn)，厚度1～3mm與內(nèi)括約肌厚度之比為1：1。從Thomson文章里的描述和他繪制的示意圖來(lái)看，這一筋膜也位于肛管下半部分，距痔區(qū)相距尚遠(yuǎn)。Thomson把這一厚達(dá)3mm的筋膜拉到“分隔開(kāi)來(lái)”的3個(gè)肛墊結(jié)構(gòu)中并強(qiáng)調(diào)是病因機(jī)制似乎頗為牽強(qiáng)。在2位著名肛腸科大師Goligher(1985)，Corman(1989)各自的專著中都不曾提到 Treitz肌參與“肛墊”的病理改變，也根本未見(jiàn) Treitz肌這一字樣。
3、關(guān)于痔的第一癥狀，Thomson在論文中斷言“脫出”是痔的首發(fā)癥狀，并且說(shuō)痔出血來(lái)源于固有膜(1amina propria)上擴(kuò)張的毛細(xì)血管，并且是繼發(fā)于脫出。Thomson的這一論斷顯然是錯(cuò)誤的。因?yàn)樵谂R床上患者主訴的第一癥狀絕大多數(shù)是出血。天津?yàn)I江醫(yī)院1000例痔手術(shù)患者主訴出血高達(dá)93％，首發(fā)脫出者只有72例，其中34例屬于急性嵌頓性痔。圣·馬可醫(yī)院 Thomson JPS統(tǒng)計(jì)英國(guó)就醫(yī)的一二期痔患者接受注射治療的占75％，這些患者都是一二期內(nèi)痔，第一癥狀是出血，因此Goligher評(píng)論說(shuō)Thomson WHF"肛墊”脫垂學(xué)說(shuō)最顯著的缺點(diǎn)是把脫垂作為產(chǎn)生痔的始發(fā)因素和第一癥狀，而對(duì)一期內(nèi)痔的出血根本無(wú)法做適當(dāng)?shù)慕忉尅?/span>
Thomson認(rèn)為痔出血繼發(fā)于脫出，并且說(shuō)出血來(lái)源于粘膜固有膜上擴(kuò)大了的毛細(xì)血管的論斷，是他為了肛墊下滑學(xué)說(shuō)而自圓其說(shuō)所犯下的又一個(gè)錯(cuò)誤。痔出血的形式、血量和血液的性質(zhì)都與 Thomson的說(shuō)法不相容。那種噴射狀的，帶有鮮紅動(dòng)脈成份的二期內(nèi)痔出血怎么能用固有膜毛細(xì)血管出血來(lái)解釋呢?
4、關(guān)于痔是正常解剖組織
“痔不是病”和“痔是正常組織”是一個(gè)理念的兩種說(shuō)法。這個(gè)理念可以簡(jiǎn)稱“痔非病論”。這是在 Thomson"肛墊下滑”理論發(fā)表后1／4個(gè)世紀(jì)以來(lái)一些學(xué)者炒作的結(jié)果。這是炒作的學(xué)者把原來(lái)的公式：“肛墊一痔”改為“肛墊＝痔”而成。然而什么是正常解剖組織呢?我認(rèn)為最基本的原則是：(1)正常解剖組織與生俱來(lái)，終生不變，這是正常組織的恒定性； (2)不分種族、性別和地域，人類的組織結(jié)構(gòu)是一樣的，這是正常組織的普遍性；(3)正常組織先天性缺如稱畸形，后天喪失稱殘疾。由于將近58％的人根本無(wú)痔(我國(guó)普查痔發(fā)病率42.26％)和痔的多樣性 (見(jiàn)前述1000例痔手術(shù)統(tǒng)計(jì))，因而把痔炒成正常組織根本不符合正常組織的恒定性和普遍性。另外，大量痔手術(shù)切除病例統(tǒng)計(jì)并不像Thomson文中所說(shuō)，痔切除后破壞了正常結(jié)構(gòu)而造成失禁，痔術(shù)后失禁和部分失禁的發(fā)病率是微乎其微的?？梢钥隙ǖ卣f(shuō)，不管有無(wú)癥狀，痔絕不是正常組織。其實(shí)也根本沒(méi)有無(wú)癥狀的痔。
5、關(guān)于“痔不是病”的理念
“痔非病”論者，認(rèn)為當(dāng)肛墊下滑成痔，但未發(fā)生癥狀者不算是疾病。我們認(rèn)為這一理念是錯(cuò)誤的。什么是病呢?1 900多年前鄭玄給病下的定義是“疾甚曰病”，意思是說(shuō)具有明顯的病理改變就是病。既然Thomson認(rèn)為肛墊是因?yàn)槟承┎±硪蛩氐淖饔孟禄芍?，那么這種因病理變化而成的痔當(dāng)然是“病”。我們認(rèn)為正常狀態(tài)與病理變化是不能混淆的。我同意黃筵庭教授的意見(jiàn)：“把肛墊等同于痔猶如把膽囊等同于膽囊結(jié)石；把結(jié)腸等同于結(jié)腸息肉或憩室”。他強(qiáng)調(diào)“這種理念和邏輯上的混亂應(yīng)予澄清”。正所謂葫蘆是葫蘆、瓢是瓢，瓢怎么能等同于葫蘆呢?
總結(jié)上述對(duì)Thomson碩土論文的幾點(diǎn)質(zhì)疑，我們認(rèn)為“痔的本質(zhì)”一文絕不能算是痔病因?qū)W說(shuō)的定論。已故肛腸學(xué)科大師GolighercTn稱Thomson的“肛墊下移”學(xué)說(shuō)是離經(jīng)叛道的觀念(lconoclastic view)。Stersinger在他1978年所著《胃腸病學(xué)》中指出Thomson的“新觀念很有吸引力，但是結(jié)局還有待確定”。Goldberg也說(shuō)“痔的定義還不存在，因?yàn)檫@種情況的真正本質(zhì)還不了解”，可見(jiàn)痔的病因?qū)W說(shuō)存在著極大的深入研究的空間。我們應(yīng)該獨(dú)立思考，根據(jù)自己的理解進(jìn)行研究。我們反對(duì)那種“肛墊＝痔”的偷換概念的炒作方式。因?yàn)檫@將誤導(dǎo)讀者，也將閉塞炒作者自己的思路，迷失深入研究的方向。我們熱切地期待著我國(guó)學(xué)者能更加深入地研究“痔的本質(zhì)”并闡明真正的痔的病因。
二、對(duì)痔治療的認(rèn)識(shí)
1、嵌頓痔的治療
嵌頓性痔手術(shù)治療早些時(shí)候，對(duì)嵌頓性痔的切除很有顧慮。是因?yàn)榕录卑Y手術(shù)會(huì)引發(fā)感染波及門靜脈。但切除感染病灶以防止炎癥擴(kuò)散是一項(xiàng)外科基本原則。積極切除有利于防止炎癥的擴(kuò)散。根據(jù)此項(xiàng)原則對(duì)嵌頓性痔的治療多已趨向于急癥手術(shù)切除。為消除水腫以利切除，可以在手術(shù)前以3000U的透明質(zhì)酸酶溶于40ml生理鹽水中，均勻地注射于肛周皮下，輕揉片刻，組織水腫逐漸消退后再行手術(shù)頗為順利。痔切除后輔以側(cè)位部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)效果更好。如果嵌頓性內(nèi)痔已經(jīng)因?yàn)檠\(yùn)障礙成為絞窄，痔塊已變黑壞死，就須著重考慮使用抗生素。在此種情況下雖未切除，有時(shí)痔塊壞死脫落，形成所謂“自家痔切除”。在國(guó)內(nèi)9077例痔手術(shù)中共有369例屬嵌頓性痔，以急癥手術(shù)切除為主。手術(shù)愈合時(shí)間15～28天，平均20天。比一般痔手術(shù)愈合時(shí)間稍長(zhǎng)。
2、血栓性外痔的治療
血栓性外痔由肛緣外小靜脈血栓形成。在切開(kāi)皮膚后可以剝出完整的帶包膜的血凝塊，有時(shí)在其下方還有很多粟粒大的小血栓。國(guó)內(nèi)少數(shù)學(xué)者稱血栓性外痔是皮下血腫，這是誤解，因?yàn)槠は卵[是一種皮下組織彌漫性淤血。血栓性外痔發(fā)病前3～4天，疼痛劇烈，宜手術(shù)剝除，切口不加縫合。3～4天后疼痛轉(zhuǎn)輕，可以采用中藥煎湯熏洗。
3、痔手術(shù)中輔助內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù)
內(nèi)痔切除加內(nèi)括約肌切開(kāi)近期國(guó)內(nèi)有報(bào)告，痔切除手術(shù)中有38%的病人因同時(shí)作了內(nèi)括約肌切開(kāi)而減輕了術(shù)后疼痛。事實(shí)上早在160多年前美國(guó)的Kilsy就提出這種附加手術(shù)并建議在側(cè)方切開(kāi)更佳。
我們認(rèn)為減輕術(shù)后疼痛的積極措施在于手術(shù)本身。手術(shù)時(shí)操作輕柔，仔細(xì)分離組織，注意不把肛管皮膚結(jié)扎在內(nèi)，各痔塊之間沒(méi)有糾結(jié)，肛管部手術(shù)剝露面盡量縮小以及減少止血結(jié)扎等措施可以顯著減輕術(shù)后疼痛。切開(kāi)內(nèi)括約肌應(yīng)該事先對(duì)括約肌張力做出評(píng)估，才可以決定是否采用此種輔助手段。
4、痔的注射療法
國(guó)內(nèi)注射療法多數(shù)采用中醫(yī)枯痔療法演變而來(lái)的枯痔療法演變而來(lái)的?？葜桃河盟帩舛雀?，用量大就即為壞死劑，而濃度低、用量小時(shí)則成為硬化劑。痔的注射療法不同于下肢靜脈的注射治療。前者的作用在于注射液注入痔叢周圍引起局部炎癥性反應(yīng)。
據(jù)早年研究發(fā)現(xiàn)，由于病人走動(dòng)和體位變化的影響，注射液往往很快從針孔流失一大部分，發(fā)揮作用的只不過(guò)是殘留的少量藥液。而且注射液中的藥物并不是決定性因素，如以不含藥物的糯米條插入痔塊，引起與含藥枯痔釘相同的組織反應(yīng)和治療效果。國(guó)內(nèi)常用的痔注射液以消痔靈應(yīng)用最多并且取得很好
的療效。但是，我們注意到消痔靈注射液用量最多的竟高達(dá)60～70ml，而且強(qiáng)調(diào)必須采用“四步注射法”。一般認(rèn)為，藥液在濃度相同時(shí)，所用藥物用量越大越表示效力差，用量大只能表示藥物的毒性低而已。在注射方法上我們認(rèn)為把注射液注射于痔塊內(nèi)或先在痔塊上方注入一些藥液已足。所謂四步注射法第1步是注射于痔塊上的動(dòng)脈搏動(dòng)處，2、3步要分別注射在痔的粘膜下層和粘膜固有層，第4步要注射在“竇狀靜脈”區(qū)。實(shí)際上這些步驟可能根本難以做到。
三、對(duì)肛瘺的認(rèn)識(shí)
1、肛瘺的概念
外科對(duì)于瘺的定義是“連接兩端開(kāi)口于上皮組織的管道”。肛瘺的簡(jiǎn)單形式是在肛門外皮膚上有一個(gè)外口，在肛管齒線附近有一個(gè)內(nèi)口，中間是一條纖維組織形成的肉芽組織管道。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛瘺是肛管齒線附近肛竇內(nèi)的肛腺感染引起的，這種肛腺感染先形成肛周膿腫，然后演變成瘺。因此表明肛周膿腫和肛瘺是一種疾病的兩個(gè)階段。肛周膿腫是肛瘺的初發(fā)階段，是急性發(fā)病期。肛瘺則是炎癥的慢性化過(guò)程，已是膿腫的晚期。南非的Eisenhammer為了強(qiáng)調(diào)二者之間的這種關(guān)系，提倡把肛周膿腫冠以“致瘺性”以示與一般膿腫的區(qū)別。把肛瘺限定為“腺源性”，以突出肛腺感染的特性。我們認(rèn)為外傷、Crohn病并發(fā)的肛瘺，以及其它特異性病因引起的肛周膿腫和瘺都應(yīng)排除于本病范疇，而且肛瘺中的“粘膜下瘺”（Milligan-Morgan分類）和“括約肌外瘺”(Parks分類)也不應(yīng)列入本病。像“內(nèi)口瘺”，“內(nèi)盲瘺”等顯然是一種竇道，稱之為瘺是不符和邏輯的。
2、與肛瘺有關(guān)的解剖學(xué)方面的困惑
肛瘺的解剖學(xué)基礎(chǔ)包括齒線（肛竇）、肛周間隙和肛管肌肉三部分，臨床對(duì)于當(dāng)前肛管部肌肉解剖學(xué)的理念感到非常困惑。
我們發(fā)現(xiàn)近幾年國(guó)內(nèi)出版的幾部肛腸科著作刊載的外括約肌解剖都是Milligan-Morgan在1934年提出的分為三部分的觀念。其實(shí)這一理念已經(jīng)被50年代Eisenhammer、Goligher等人的新觀念所代替。Goligher等認(rèn)為外括約肌是包括在一個(gè)肌鞘內(nèi)的并不分層的肌塊，與內(nèi)括約肌形成兩個(gè)套在一起的筒狀肌組。這一觀念在西方已被廣泛接受，Goligher Corman等人的專著都把外括約肌分為三部分的觀念列為歷史。這一新的解剖觀念在1964年就被介紹到國(guó)內(nèi)。1984年我國(guó)張東銘等的研究也證實(shí)這一理論。時(shí)至今日，國(guó)內(nèi)專著如此冷淡這一個(gè)50年代新的解剖學(xué)觀點(diǎn)和突出30年代的舊觀念，令人困惑不解。
另一個(gè)頗為費(fèi)解的是這些專著對(duì)埃及Shafik的“三肌袢”、“中央間隙”等說(shuō)法倍加凸顯。其實(shí)這些學(xué)說(shuō)根本難以證實(shí)，也不能應(yīng)用于臨床工作。Shafik說(shuō)“肛瘺是有肛管上皮損傷引起迷走的上皮細(xì)胞感染”，在所謂中央間隙形成膿腫后沿著“中央腱”向其它間隙蔓延?！案丿浀碾y以治愈是因?yàn)檫@些迷走的上皮細(xì)胞未被清除之故?！毕襁@些理論不僅概念模糊，而且難以理解。試問(wèn)感染如何“結(jié)合上皮細(xì)胞”、“中央間隙”的“中央”如何解釋？肛管上皮損傷成瘺的說(shuō)法如何解釋肛瘺內(nèi)口位于齒線的臨床現(xiàn)象？為什么沒(méi)有環(huán)繞肛管末端的“中央間隙感染”？臨床上怎樣區(qū)分三個(gè)“肌袢”？這些都不能在臨床上得到驗(yàn)證。所以Goligher和Corman都指出“根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，不支持Shafik所說(shuō)的迷走上皮細(xì)胞只不過(guò)是在組織切片上出現(xiàn)的一些肛腺組織碎片而已。1993年Gravoglia則以自己的實(shí)驗(yàn)否定了“三肌袢”學(xué)說(shuō)。我們殷切期望廣大的臨床工作者能夠了解到肛管解剖學(xué)的這一段歷史真相。
3、肛瘺的治療
國(guó)內(nèi)治療肛瘺較多采用掛線療法。一部分作者報(bào)道采用“內(nèi)口剜出，粘膜瓣前移”手術(shù)獲得成功。從1920年Noble提出“粘膜瓣前移”的構(gòu)想和10年后Ilting提出的關(guān)閉肛瘺內(nèi)口的概念為保存括約肌手術(shù)提出了一些基本原則。Parks于1961年“內(nèi)口剜出”手術(shù)獲得成功。此后各種改良手術(shù)方法不斷出現(xiàn)。我國(guó)學(xué)者由于結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，在剜出內(nèi)口以腸線縫閉并游離附近粘膜作成前移皮瓣遮蓋處理過(guò)的原內(nèi)口方法和效果上都居于領(lǐng)先水平。外部管道用紅生丹藥捻或用紅生丹為主作為的脫管油脫管，獲得很好的療效。在復(fù)發(fā)率、部分失禁率等方面都優(yōu)于對(duì)照組。
我國(guó)掛線療法在16世紀(jì)中葉已經(jīng)有非常完美的記載。明代徐春甫掛線采用絲線懸以鉛錘。治療機(jī)制是“藥線日下，腸肌隨長(zhǎng)，水逐線流，未穿瘡孔，鵝管內(nèi)消?！爆F(xiàn)在掛線采用橡皮筋彈性材料或是用經(jīng)過(guò)中藥浸泡的粗絲線。利用中藥浸泡過(guò)的粗絲線是我國(guó)掛線療法的一大優(yōu)勢(shì)。
據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)盡管既能根除原發(fā)病灶和管道又能保存肛管結(jié)構(gòu)和功能性的治療瘺方法是人們長(zhǎng)期努力追求的目標(biāo)，但是上述一些手術(shù)方法并不是可以適用于所有病例；表淺單純肛瘺采用敞開(kāi)手術(shù)（Lay-Open）已足，而我們對(duì)高位蹄型瘺的治療仍然采用Hanley手術(shù)。有時(shí)只能在括約肌處縛扎粗線標(biāo)志內(nèi)口，2～3周后二次手術(shù)切開(kāi)。
最后應(yīng)該提醒，一些作者把后部雙側(cè)彎曲型瘺稱為馬蹄形瘺，其實(shí)蹄鐵（Horseshoe俗稱馬掌）型瘺的命名更為貼切。再者回顧近年來(lái)報(bào)道肛瘺手術(shù)文章的題目越來(lái)越雜。例如：分段開(kāi)窗留橋搔刮切開(kāi)掛線曠置引流術(shù)治療高位復(fù)雜性足鐵型肛瘺經(jīng)驗(yàn)。其實(shí)只不過(guò)是掛線療法，沒(méi)有必要把手術(shù)措施列入題目。
四、對(duì)肛周膿腫的認(rèn)識(shí)
1、肛周膿腫的轉(zhuǎn)歸
根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)肛周膿腫的演變可以有以下模式：a.自潰排膿或切開(kāi)引流遷延愈合而成瘺。b.排膿后愈合，以后反復(fù)發(fā)作，最后成瘺。c.用抗生素后消退，以后重復(fù)發(fā)作成瘺。d.憑籍張力，從內(nèi)口排除膿液形成竇道即所謂內(nèi)口瘺。e.極少數(shù)病例在使用抗生素后炎癥消退。
從這種發(fā)展模式上看絕大多數(shù)肛周膿腫遲早將演變成瘺。因?yàn)閺哪撃[到成瘺的時(shí)間不能肯定，因此各家報(bào)道的成瘺率各異。Eisenhammer報(bào)道的成瘺率為87%,有人統(tǒng)計(jì)切開(kāi)引流的172例膿腫有168例形成肛瘺，成瘺率97.7%，而自行破潰的膿腫14例中成瘺者高達(dá)140例（98.6%）。另?yè)?jù)Carbot等報(bào)道36例肛周膿腫的成瘺率為100%。作者曾記錄過(guò)膿腫到成瘺間隔63年的病在。由于這種高成瘺率的事實(shí)近年來(lái)臨床上對(duì)于肛周膿腫的治療大都采取一次性根治的措施以減少病人二次手術(shù)的痛苦。
2、肛周膿腫的治療
1998～2000年3年間在《中國(guó)肛腸病雜志》發(fā)表的治療肛周膿腫的文章62篇；其中35篇（58%）采用橡皮筋掛線（其中4篇用10號(hào)絲線）治療，取得較好成績(jī)。切開(kāi)排膿用中藥換藥者16篇。可見(jiàn)臨床上對(duì)膿腫治療的態(tài)度是積極的。我們認(rèn)為在制定治療方案時(shí)應(yīng)該以個(gè)體化原則為準(zhǔn)：膿腫的深淺、內(nèi)口能否確認(rèn)是先決條件。在決定是否一次性根治就必須謹(jǐn)慎查找內(nèi)口，切忌盲目搜索。Lockhart-Mummery認(rèn)為：在膿腫周圍有炎癥浸潤(rùn)和水腫時(shí)查找膿腔與肛管的聯(lián)系是非常困難的。我們同意這一觀點(diǎn)。
在膿腫位置較低者我們采取一次性切開(kāi)內(nèi)口，清理膿腔、修整切口，術(shù)后換藥，也有人在手術(shù)前后使用抗生素情況下縫合全部切口，但是采用橡皮筋掛線是多數(shù)作者的選擇。必須指出不論是敞開(kāi)引流、清創(chuàng)縫合還是掛線療法，都難以保證肌周膿腫可以一次治愈。所以在治療前應(yīng)該充分估計(jì)到這種可能性并向病人及其家屬說(shuō)明，取得他們的同意。
五、對(duì)肛裂的認(rèn)識(shí)
1、對(duì)肛裂的認(rèn)識(shí)
肛裂是肛管后中線齒線以下的橢圓型皮膚潰瘍，與某些特異性潰瘍?nèi)缦吗?、結(jié)核性潰瘍、Crohn病肛門部深裂有本質(zhì)區(qū)別。
統(tǒng)計(jì)近3年發(fā)表于中國(guó)肛腸病雜志有關(guān)治療肛裂的文章達(dá)91篇。其中各式切斷內(nèi)括約肌的共50篇（54%）。在肛裂下注射各種各樣藥物者有14篇。其余各篇除外科成形手術(shù)、利用光電機(jī)械治療之外均屬保守治療。近來(lái)對(duì)國(guó)外報(bào)道很多的局部三硝酸甘油酯（GTN）治療方法有5篇報(bào)道。據(jù)說(shuō)對(duì)初期肛裂效果很好。但是局部應(yīng)用肉毒桿菌毒素（batalenum toxin）和鈣拮抗劑硝苯地平凝膠（nimodipcnegel）在國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道。
2、櫛膜帶學(xué)說(shuō)
1981年作者在一篇綜述中介紹了國(guó)外關(guān)節(jié)櫛膜帶學(xué)說(shuō)和肛裂基底部肌肉屬性的討論?，F(xiàn)在溫習(xí)上述90多篇文章中看到不少作者仍然堅(jiān)持在肛裂手術(shù)中切斷櫛膜帶和外括約肌的觀點(diǎn)。由于實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)不同，這種認(rèn)識(shí)上的問(wèn)題是必然會(huì)存在的。但是早在50年代櫛膜帶學(xué)說(shuō)和括約肌屬性就已被新觀念代替。CN Morgan等說(shuō)Miles的“櫛膜帶學(xué)說(shuō)在圣·馬可醫(yī)院從未被人們接受過(guò)”，50年代Esehammer、Goligher等人的研究證明，櫛膜帶實(shí)際上是有些纖維化了的內(nèi)括約肌，肛裂手術(shù)時(shí)切斷的的決不是外括約肌。圣·馬可醫(yī)院的Hamburg形象地比喻內(nèi)外括約肌外觀上的區(qū)別是象雞胸肉和雞腿肉的差別一樣容易辨認(rèn)。CN Morgan糾正了他早年和Milligan一起把內(nèi)括約肌下緣誤認(rèn)為外括約肌的事實(shí)，他的結(jié)論說(shuō)“櫛膜帶”一詞在肛腸科著述中可以不再使用。并“提請(qǐng)人們注意對(duì)肛門部肌肉的認(rèn)識(shí)上普遍存在的錯(cuò)誤”。據(jù)我們的臨床觀察，切斷內(nèi)括約肌后只能看到光滑的膜樣組織，根本看不到被形容為雞腿肉樣的外括肌。此時(shí)的外括約肌在麻醉狀態(tài)下和手術(shù)牽拉與擴(kuò)張已被推出手術(shù)野之外。切開(kāi)外括約幾乎是不可能的。橢圓型外括約肌皮下部分在肛門后的三角形水平間隙內(nèi)很難切到任何肌肉。
聯(lián)系客服
