帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一外科　三浦誠(chéng)司　小平　進(jìn)

消化器外科，18：960－967,1995

術(shù)前

手術(shù)適應(yīng)證

  以降結(jié)腸癌為中心，從結(jié)腸脾曲附近的橫結(jié)腸到乙狀結(jié)腸降結(jié)腸移行部之間的左側(cè)結(jié)腸癌是其適應(yīng)證。復(fù)發(fā)癌、憩室炎等也可以是其適應(yīng)癥。但根據(jù)大腸癌處理規(guī)范即使作D3的手術(shù)時(shí)，原則上只要沿腸管作遠(yuǎn)近端各10cm的淋巴結(jié)清掃就可以了，以往切除從橫結(jié)腸中部切除到乙狀結(jié)腸的定型的結(jié)腸左半切除術(shù)（圖1）已經(jīng)很少開展了。但是，脾曲附近的癌，結(jié)腸中動(dòng)脈和左結(jié)腸動(dòng)脈間的邊緣動(dòng)脈的arcade長(zhǎng)，主動(dòng)脈干的流入部距腫瘤10cm以上時(shí)，有必要切除更多的腸管。

術(shù)式的選擇

結(jié)腸左半切除的含義稍有不同，在結(jié)腸動(dòng)脈切斷和區(qū)域淋巴結(jié)清掃為中心的術(shù)式，根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)部位及左結(jié)腸動(dòng)脈（圖2a），主張僅清掃左結(jié)腸動(dòng)脈（圖2b），左結(jié)腸動(dòng)脈及其乙狀結(jié)腸動(dòng)脈第1支(圖2c）作淋巴結(jié)清掃。至于沿這些動(dòng)脈的清掃是作2組還是3組（圖3a-c），多綜合判斷，如浸潤(rùn)深度在MP以內(nèi)以N1(+)以下為多故考慮為D2，SS以上以N2以上故多考慮為作D3。

術(shù)前檢查

根據(jù)灌腸檢查、內(nèi)窺鏡檢查了解其部位、狹窄程度、有無息肉、憩室等伴隨病變。預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)，為了與術(shù)后觀測(cè)數(shù)據(jù)相相比，要檢測(cè)血清CEA、CA19-9值等。在病期診斷方面需要胸部X線、腹部超聲波、腹部CT、經(jīng)靜脈尿路造影等檢查。盡可能作胃鏡檢查。原發(fā)病導(dǎo)致的貧血、低蛋白血癥也要注意。作呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)檢查等一般的術(shù)前檢查。

術(shù)前處理

因多為高齡者故在術(shù)前需要提前做好呼吸訓(xùn)練在手術(shù)前數(shù)日前開始予高能量輸液、低渣飲食或禁食。術(shù)前一天予服用電解ポリチェングリッコール電解質(zhì)液2－4升或者硫酸鎂瀉劑，手術(shù)當(dāng)日晨用生理鹽水灌腸。術(shù)前3天前開始予卡那霉素1500mg＋メトロニダゾール750mg ( 分3次），或者予多粘菌素150mg +メトロニダゾール750mg（分3次）內(nèi)服。也有僅在手術(shù)開始時(shí)予靜脈投予　　系的抗生素的情況。

病情說明、醫(yī)患溝通的要點(diǎn)

關(guān)于癌的告知，因?yàn)樵诮Y(jié)腸癌患者為了患者自己主動(dòng)配合手術(shù)、化療等綜合治療，希望在綜合考慮告知條件的情況下盡可能告知病名。除了手術(shù)以外能選擇的治療法或者手術(shù)后要作的治療，就術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性、形式及其復(fù)發(fā)時(shí)的相應(yīng)措施，預(yù)后估計(jì)，手術(shù)的危險(xiǎn)性、術(shù)后的疼痛、合并癥　向患者本人及其家屬說明，記錄在病歷上。此時(shí)，適當(dāng)告知結(jié)腸癌的切除率為98%，整體的5年生存率為61%，手術(shù)死亡率為1.5%，對(duì)于患者家屬選擇治療法是必要的。

術(shù)后

術(shù)后檢查計(jì)劃

根據(jù)消化系統(tǒng)手術(shù)后的一般檢查，出院前查血清CEA值。出院后在門診盡量早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。腫瘤標(biāo)志物檢查每2月一次，胸片、肝臟等超聲波檢查每3－6月一次，灌腸檢查每年一次，術(shù)后2－3年間予嚴(yán)密觀察。對(duì)于復(fù)發(fā)時(shí)常常能再次手術(shù)的肝、肺、局部等，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)是很重要的。

應(yīng)注意的術(shù)后并發(fā)癥及其對(duì)策

術(shù)后早期：術(shù)后第1－2天可發(fā)生心律失常、缺血性心臟病、心衰、高血壓等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，術(shù)后2－3天可發(fā)生肺炎、肺不張等呼吸器官并發(fā)癥。注意來自引流管中的出血。

第7天以后：如有發(fā)熱考慮中心靜脈導(dǎo)管的感染、創(chuàng)面感染、縫合口漏、肺炎、尿路感染等。作為對(duì)策，對(duì)于創(chuàng)面感染，術(shù)中運(yùn)用ring drape保護(hù)創(chuàng)面和無菌操作；對(duì)于縫合口漏術(shù)中消除吻合處的張力，注意遠(yuǎn)端大腸有通過障礙時(shí)見到的內(nèi)壓上升，糾正低營(yíng)養(yǎng)等。另外，術(shù)前的呼吸訓(xùn)練和早期下床活動(dòng)對(duì)于預(yù)防術(shù)后肺炎是有用的，對(duì)于高齡者的術(shù)后精神障礙希望注意保證其夜間的充分睡眠。