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   我從香港回來了。從一個國際化的大都市—高樓大廈林立、晝夜喧鬧的街市；清晨藍天白云、入夜燈火通明；美麗的維多利亞港灣夜景；多種顏色皮膚、多種語言的人們同處一起；周日菲傭的街頭聚會；地鐵中那些匆忙的腳步；成群結(jié)隊布衣藍衫的學(xué)生；金碧輝煌東華、廣華中醫(yī)藥博物院等等，香港具有了太多令人難忘的特色。

   近一年的工作時間里，給我留下了太多的回憶是和我在一起工作的初級中醫(yī)師黃雁玲、管偉、陳肇麟、黃展玲醫(yī)師；有廣華醫(yī)院中醫(yī)研究中心的同事；有眾多香港的患者，我會永遠記得他們，感謝他們的。還有東華三院醫(yī)務(wù)處的領(lǐng)導(dǎo)，都給予了我太多的幫助。但我還是回來了，終究我在濟南生活了五十多年，在這兒才有我熟悉的生活、熟悉的一切，直到坐在紅勘去廣州火車離開香港的一刻，我才清楚自己是一個很保守、很念舊的人。

   由于香港東華三院領(lǐng)導(dǎo)的周密安排及香港患者的信任，使我在香港的工作很順利。盡管有語言不通、工作環(huán)境的改變等困難，但在初級中醫(yī)師的幫助下，我還是圓滿的完成了香港的中醫(yī)門診的工作，所有香港患者都給了我的工作極大的信任和肯定，在港及離港期間我收到了很多感謝信、卡片，直到今天我還在回復(fù)香港患者的醫(yī)療咨詢，我會永遠和香港患者保持聯(lián)系的，我高興能為他們做事、也愿意為他們做事的。雖然，我也記錄了大量的病例治療過程。但我還是愿意介紹我的學(xué)生陳肇麟醫(yī)師完成的病案，因為我感到這是非常好病案，它是香港中醫(yī)初級中醫(yī)師學(xué)術(shù)水平的體現(xiàn)—客觀、簡明、清楚、有用。    

                  陶凱教授治療慢性阻塞性肺病的經(jīng)驗

            香港中文大學(xué)中醫(yī)藥研究服務(wù)中心 陳肇麟中醫(yī)師

     摘要：陶凱教授，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師，現(xiàn)任香港東華三院-香港中文大學(xué)中醫(yī)藥研究服務(wù)中心顧問中醫(yī)師，香港中文大學(xué)中醫(yī)學(xué)院客座教授，擅長以中藥治療呼吸科疑難疾病，用藥以少毒而效顯為特點，突出中藥治療疾病的優(yōu)勢。此文章是本人跟隨教授多月，對教授治療慢性阻塞性肺病經(jīng)驗的總結(jié)。

    慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，這與肺部長期接觸有害氣體或有害顆粒而造成的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫有關(guān)，慢性支氣管炎和肺氣腫患者在肺功能檢查中出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆者，可以診斷為慢阻肺。此病起病緩慢，病程較長，臨床癥狀有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難或氣短、氣喘和胸悶等，嚴重者可引發(fā)慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸或慢性肺源性心臟病等并發(fā)癥。

    慢性阻塞性肺病屬于中醫(yī)的“喘證”、“肺脹”的范疇，此病是多種慢性肺系疾患遷延日久不愈，肺氣壅滯，痰瘀阻結(jié)，氣道不暢，胸膺脹滿不能斂降的一種病證。肺脹一詞，首見于《靈樞?脹論第三十五》，當中有云：“肺脹者，虛滿而喘咳”。此病多因久病肺虛，痰濁潴留，痰濁、水飲、血瘀互相影響下，再感外邪誘使病情發(fā)作，所以本病屬本虛標實證。對此病的治療方面，《金匱要略》有云：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之” ，“肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者心下有水氣，小青龍湯加石膏主之”，提出治療以疏風(fēng)清熱、化痰平喘為主?，F(xiàn)代亦有不少中醫(yī)藥對慢阻肺病因病機及治療的研究，例如趙方方[1]主張使用補中益氣湯治療緩解期的慢阻肺，以益氣健脾升陽法治療，以起“虛則補其母” 、“培土生金”的作用。何煥榮[2]治療慢阻肺發(fā)作期以祛邪為主，治法化痰止咳平喘；遷延期及緩解期慢阻肺以扶正固本為主，治法補肺益腎及祛痰化瘀。陳凱佳等^[3]研究的500名慢阻肺患者里，363例為痰熱壅肺型，46例為脾虛型，44例為肺虛型，23例為腎虛型，21例為陽虛水泛型?？偫ㄑ芯拷Y(jié)果，他們認為慢阻肺發(fā)作期以痰熱壅肺為主，緩解期以脾虛、肺虛為主，所以發(fā)作期治療以清肺化痰為主，而緩解期當以健脾補肺為治則。孫子凱[4]將慢阻肺分為七型，當中發(fā)作期的常見的證型為肺腎兩虛兼痰熱蘊肺或痰飲伏肺證，肺心病加重期的常見的證型為肺熱痰瘀兼痰蒙心竅或心陽欲脫證。

 教授對本病的病因病機的認識

   陶教授認為慢阻肺的發(fā)病的有三個主要誘因：1, 患者長期接觸有害、刺激性氣體、有害顆粒，例如吸煙、灰塵、油漆等 2, 患者長期營養(yǎng)攝取或吸收不良，令肺部營養(yǎng)不足 3, 患者長期情志失調(diào)，肺宣降失常，津液不布，痰濁內(nèi)生。陶教授認為慢阻肺是一個全身性的疾病，不單是肺部，而是五臟六腑皆受損，《素問?咳論》有云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，當中以肺、脾、腎三臟的虛證為主。正氣虧虛，肺虛失宣降，脾虛失運，腎虛失溫煦，水液運化失調(diào)，聚濕失痰，痰濕阻滯氣機，阻礙氣血運行而成瘀，痰瘀伏于肺間，肺氣壅滯，氣還肺間，肺氣脹滿，不能斂降，而成本病。慢阻肺急性期病位在肺，在肺脾氣虛的基礎(chǔ)下，伴痰熱或寒痰阻肺、或氣虛血瘀、或痰瘀互阻；穩(wěn)定期病位在脾，以脾氣虧虛，痰濕互阻為主；恢復(fù)期病位在腎，以脾腎兩虛、或肺腎兩虛為主。

 教授對本病的治療原則

 1, 急性期 – 治肺為主，以祛邪為主，或祛邪佐以扶正

急性期指疾病在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短喘息加重、痰量增多，痰呈膿性或粘液膿性，或伴發(fā)熱等癥狀?！胺螢橘A痰之器”，所以急性期以治標、治肺為主，治療用陶教授自擬的止咳化痰湯加減。止咳化痰湯為陶教授常用治療咳嗽的方劑，由炙麻黃、杏仁、浙貝母、瓜蔞、黃芩、半夏、金銀花、連翹、厚樸、丹參、當歸、蘆根、桔梗、甘草組成，功效清熱化痰，宣肺平喘。如風(fēng)邪重，敏感癥狀甚(咽癢，鼻涕，遇異常氣味及天氣轉(zhuǎn)變咳甚)，可加入葛根、菊花、藿香等；如血瘀甚，可加入活血藥如川芎等；如痰濁甚，可加葶藶子、紫蘇子；如兼氣虛者，可加黃芪、黨參。

 2, 穩(wěn)定期 – 治脾為主，以扶正為主

穩(wěn)定期指患者經(jīng)治療后咳嗽、咳痰、氣短等病征漸穩(wěn)定，而兼見腹脹滿，乏力等脾虛癥狀。急性發(fā)作期的患者經(jīng)治療后漸穩(wěn)定，陶教授會在方藥中逐漸加入補益脾氣之品，“脾為生痰之源”，而《醫(yī)方集解》亦云：“痰宜先補脾，脾復(fù)健運之常，而痰自化矣”，所以治療穩(wěn)定期的慢阻肺以益氣健脾化痰為主，以治痰的生成之源，治療以香砂六君子湯加減為主。

 3, 恢復(fù)期 – 治腎為主，以扶正為主

恢復(fù)期指患者咳嗽、咳痰、氣短等病征已輕微，見氣短，動則益甚，自汗出，心悸，腰膝酸軟，下肢虛浮水腫或咽干喜飲?！澳I為生痰之根”，治療恢復(fù)期慢阻肺以固本培元為主，治則為補益脾腎、或補益肺腎為主，治療用麥門冬飲子(《蘭室秘藏》)或六味地黃丸加減為主。

 例一：羅某，男，66歲，初診于2008年12月8日，初診主訴：發(fā)作性咳嗽氣喘8年余，持續(xù)咳嗽咯吐黃痰5天。患慢性支氣管炎及支氣管哮喘8年余，有定期西醫(yī)覆診及外用噴霧藥。現(xiàn)咳嗽黃痰，偶氣促聲嘶，微咽癢，間胸悶，口干，微頭痛，眠多夢，納可，小便黃，大便日一行。血壓偏高而未服藥。血壓131/71 mmHg，聽診雙肺呼吸音低，散在哮鳴音，心臟聽診正常。咽充血(+)，舌淡紅干，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷為肺脹病，西醫(yī)診斷為慢阻肺。證屬肺脾氣虛，痰熱阻肺。治則補益肺脾，清熱祛痰，方用止咳化痰湯加減。

藥物：炙麻黃9g 瓜蔞15g 黃芩12g 金銀花24g 連翹12g 蒲公英12g

丹參12g 淅貝母12g 蘆根18g 桔梗12g 川芎12g 紫蘇子9g 前胡9g

厚樸12g 甘草6g

診八次，患者經(jīng)治療后咳嗽明顯減，痰少色白，氣促止，諸癥狀減。

按：患者咳嗽氣喘8年余，咳嗽加重伴黃痰5天，因患者感邪觸發(fā)，而痰熱阻肺引致，屬慢阻肺急性發(fā)作期，治療以陶教授自擬的止咳化痰湯加減。此例患者的癥狀是慢阻肺急性期常見的，所用的方藥亦是教授常用的，均得良效。

 例二：池某，男，71歲，初診于2008年12月31日，初診主訴：反復(fù)氣促2個月?，F(xiàn)常氣促，無咳嗽無痰，活動后益甚，納眠可，大便日一行，在西醫(yī)診斷為氣管炎、支氣管哮喘，后診斷為肺炎， 2000年6月做心臟冠狀動脈球囊擴張術(shù)，自訴2008年11月胸部X光片示：肺部有陰影。檢查左鎖骨上窩淋巴腫大，咽充血(+)，聽診雙肺呼吸音低，呼吸音粗糙。舌暗紅，苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷為喘病，西醫(yī)診斷為慢阻肺、肺部占位性病變。證屬氣虛血瘀，濕毒內(nèi)聚。治則益氣活血，化濕解毒，方用止咳化痰湯加減。

藥物：炙麻黃9g 瓜蔞18g 黃芩12g 姜半夏12g 連翹12g 淅貝15g

桔梗15g 半枝蓮12g 白花蛇舌草12g 蒲公英15g 蘇子12g 黨參12g

黃芪12g 苡仁12g 甘草6g

服上藥三劑后，患者氣促及咳嗽減，后患者覆診六次，氣促及咳嗽續(xù)減。

按：患者反復(fù)氣促2個月，胸片見肺部有陰影，這與肺部感染有關(guān)，屬慢阻肺急性期合并感染，濕熱毒引致，方亦用止咳化痰湯加味?；颊叩膶崯彷^盛，加入半枝蓮、白花蛇舌草以清熱解毒?；颊邭馓摪Y狀亦明顯，加入黨參、黃芪益氣健脾。用藥三劑，癥狀已減輕，患者持續(xù)覆診及服藥，氣促及咳嗽續(xù)減，肺部聽診亦較未治療前清，治療效果良好。

 例三：鄭某，男，77歲，初診于2008年11月4日，初診主訴：反復(fù)咳嗽10年，咳嗽痰多加重一周?，F(xiàn)咳嗽咯白泡沬痰，痰量多，伴氣喘，睡眠一般，胃納可，大便溏，每天3-4次，小便頻數(shù)。患肺氣腫、慢性支氣管炎多年，前列腺肥大病史，均有服西藥，五十多年前因肺結(jié)核行手術(shù)。舌暗紅苔黃干，脈弦滑。中醫(yī)診斷為肺脹病，西醫(yī)診斷為慢阻肺、前列腺肥大。證屬肺脾兩虛，痰熱內(nèi)蘊。治則為益氣健脾，化痰止咳，方用止咳化痰湯加減。

藥物：炙麻黃9g 半夏12g 瓜蔞15g 黃芩12g 金銀花24g 連翹12g

丹參12g 淅貝母12g 桔梗12g 蘆根18g 蘇子12g 葶藶子12g 黨參12g

厚樸12g 蒲公英15g 甘草6g

患者診六次，上方漸去清熱及祛痰藥(如黃芩、蘇子、葶藶子)，并逐加入健脾及養(yǎng)陰藥(如黃芪、當歸、生地)。診六次后，咳嗽明顯減，痰量減，氣喘減，睡眠一般，胃納可，大便溏。舌暗紅苔黃干，脈弦滑。證屬氣陰兩虛，痰瘀互阻。

藥物：人參12g 五味子12g 麥冬12g 黃芪18g 桔梗12g 川貝12g 生地18g

砂仁12g 葶藶子9g 當歸12g

診八次，患者咳嗽已止，痰量漸少，緊張時或久行才見氣喘。

按：患者反復(fù)咳嗽多年，加重一周，癥見痰多色白，氣喘，舌暗紅苔黃干，脈弦滑，證屬肺脾兩虛、痰熱內(nèi)蘊，方用止咳化痰湯加減。經(jīng)治療后，痰熱癥狀漸愈，治療方向轉(zhuǎn)變，改為標本兼治，漸去清熱及祛痰藥，并逐加入健脾及養(yǎng)陰藥，病情穩(wěn)定后改為治本為主，以益氣養(yǎng)陰佐以清熱祛痰為治則，《臨證指南醫(yī)案》有云：“ 善治者，治其所以生痰之源，則不消痰而痰自無矣” ，方用麥門冬飲子加減，藥后癥狀漸減，療效良好。

 例四：周某，男，76歲，初診于2008年11月10日，初診主訴：雙足浮腫、麻痹，步履虛浮2月余，伴左鎖骨局部腫痛及左大趾腫痛?；挤螝饽[，慢阻肺10余年，現(xiàn)需要吸用氧氣，08年X光覆查示：肺氣腫，患高血壓10余年，服用西藥硝苯地平、茶堿、沙丁胺醇、布朗信、喘都保定量粉狀吸入劑等。右肺微創(chuàng)手術(shù)史，患痛風(fēng)癥10年余，反復(fù)左大趾跖趾關(guān)節(jié)腫痛，加重4月，現(xiàn)服用止痛藥?，F(xiàn)咳嗽痰多色黃，氣促，納寐可，小便調(diào)，大便干，日1次。血壓 157/78mmHg，心率90/分，檢查雙腳大跖趾關(guān)節(jié)腫脹，左鎖骨腫大觸痛，聽診雙肺呼吸音低，雙肺底濕啰音。舌暗紅苔白腐，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷為肺脹病、痛風(fēng)，西醫(yī)診斷為慢阻肺、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、高血壓。證屬氣陰兩虛，痰瘀交阻。治則益氣養(yǎng)陰，活血化痰，方用麥門冬飲子加減。

藥物：人參9g 西洋參9g 麥冬12g 五味子12g 當歸12g 地黃15g 川貝9g

黃芪15g 葶藶子12g 砂仁9g 川芎9g 車前子15g 茯苓15g

診十二次，患者氣促減，動則益甚，雙足浮腫、麻痹減，精神好轉(zhuǎn)，體力增，偶可不吸用氧氣，雙足浮腫減。

按：雙足浮腫、麻痹，步履虛浮為主訴，屬慢阻肺并發(fā)慢性肺源性心臟病的癥狀，癥屬氣陰兩虛，痰瘀交阻，以治肺腎虛為主，用麥門冬飲子加祛痰、利濕、活血藥治療，藥后患者體力增，治療前常需用氧氣機，有時連說話也會致氣喘加重，治療后偶可不用氧氣機，自覺力氣增，治療效佳。

 例五：李某，男，36歲，初診于2008年10月23日，初診主訴：氣促、氣喘反復(fù)發(fā)作七年余。多年前曾服用大麻3-4年，吸煙者，7年前西醫(yī)診斷為肺氣腫，現(xiàn)反復(fù)氣促、氣喘，無咳嗽，痰少，口干，納可，眠一般，大便日一行，小便調(diào)。檢查：右下肺聞及濕啰音，雙下肢無浮腫，咽后壁淋巴瀘泡增生，咽充血(+)。舌暗紅有齒印，苔薄白，脈弦滑。中醫(yī)診斷為肺脹病，西醫(yī)診斷為慢阻肺。證屬肺腎氣虛，痰濁內(nèi)阻。治則為補益肺腎，化痰利濕，方用六味地黃丸加減。

方藥：生熟地各18g 山藥24g 山茱萸12g 苡仁24g 黃芪15g 黨參12g

白朮15g 五味子9g 川貝母9g 瓜蔞皮15g 桔梗12g 枸杞子15g 黃精18g 北沙參15g 甘草6g

診十一次，藥后患者輕微氣促、氣喘，口干減，睡眠亦改善。

按：氣促、氣喘反復(fù)發(fā)作七年余，癥狀均較緩，屬慢阻肺恢復(fù)期，以肺腎兩虛為主，方用六味地黃丸加味，并加入益氣健脾及祛痰之品以治療，標本兼治。藥后患者病情穩(wěn)定，癥狀均減輕，現(xiàn)在約半個月覆診一次，以作鞏固治療。

 慢阻肺的調(diào)攝

   在生活習(xí)慣方面，患者應(yīng)避免異常氣味刺激，例如家居裝潢后不要過早遷入。注意保持心情開朗，避免不良情緒。此外，患者亦需注意營養(yǎng)攝取，陶教授對慢阻肺病人的飲食方面沒有很嚴格的限制，因為過分偏食反而令患者營養(yǎng)攝取不足，令病情更加嚴重。所以，患者應(yīng)攝取足夠的營養(yǎng)，多吃蔬果，少吃刺激性的食物，例如過咸、辛辣、生冷及寒涼，亦可加入適量的營養(yǎng)補充劑。另外，患者應(yīng)維持適當?shù)捏w力活動，如可打太極拳等?；颊咭嗫蓪W(xué)習(xí)腹式呼吸和縮口呼吸(縮口呼吸運動：患者先縮口，口唇如魚口狀，然后呼氣，使腹肌收縮，增加腹腔內(nèi)壓，松弛膈肌，膈肌上移，隨后鼻吸氣，膈肌收縮和下降，腹肌松馳，腹部隆起)。透過這些運動，可以協(xié)調(diào)胸腹呼吸，增加吸氣量，減少呼吸頻率，改善氣急的癥狀。