核心提示： 關(guān)鍵詞針灸；環(huán)跳；腰椎間盤突出癥；述評［摘要］對多年來針灸環(huán)跳穴為主治療腰椎間盤突出癥的古代文獻、現(xiàn)代實驗及臨床研究加以評述，
關(guān)鍵詞針灸；環(huán)跳；腰椎間盤突出癥；述評
［摘要］對多年來針灸環(huán)跳穴為主治療腰椎間盤突出癥的古代文獻、現(xiàn)代實驗及臨床研究加以評述，并就目前存在的問題和今后的臨床及實驗研究趨向作了簡要探討。
［關(guān)鍵詞］針灸；環(huán)跳；腰椎間盤突出癥；述評
腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織膨出或突出，刺激或壓迫硬脊膜及相應節(jié)段的神經(jīng)根，從而引起一系列的癥狀和體征。本病最先是由Mixter和Barr于1934年首次報道，近年來隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的發(fā)展和人們生活模式的變化，本病的發(fā)病率呈日益上升趨勢。根據(jù)Dame的報道，在腰痛癥患者中，腰椎間盤突出癥者約占總數(shù)的37％［1］。其主要表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經(jīng)痛、脊柱側(cè)彎，并且經(jīng)常反復發(fā)作，嚴重影響患者的工作、生活學習能力。近年來以針灸為主的非手術(shù)治療方法在治療腰椎間盤突出癥方面療效顯著，副作用小，費用低廉，深受患者歡迎。筆者參照近年來有關(guān)針灸治療腰椎間盤突出癥的文獻，總結(jié)了以針灸環(huán)跳穴為主治療本病的相關(guān)性研究，并對其相關(guān)機制進行了探討，現(xiàn)綜述報告如下。
1古代文獻研究
1.1腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥在歷代中醫(yī)古典醫(yī)籍中均無此病名，可歸屬中醫(yī)學“腰腿痛”、“腿股風”、“痹證”、“痿證”等范疇?！端貑柎掏凑摗吩弧皟?nèi)里之脈，令有腰痛，不可以咳嗽，咳則筋脈急”；《醫(yī)學心悟》中記載“腰痛拘急，牽引腿足”，這些描述與現(xiàn)代醫(yī)學之腰椎間盤突出癥基本相同。祖國醫(yī)學認為該病主要因為氣滯血瘀、風寒濕熱之邪侵襲，腎虧體虛所致?！峨s病源流犀燭腰臍痛源流》曰“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也”。其治療《靈樞雜病》曰“腰痛，痛上寒，取足太陽、陽明；痛上熱，取足厥陰；不可以俯也，取足少陽；中熱而喘，取足少陰、中血絡”；《醫(yī)學入門》卷一附雜病穴法“腰痛環(huán)跳委中神，若連背痛昆侖武”；《雜病穴法歌》曰：“腰連腿痛怎生醫(yī)，環(huán)跳行間與風市”［2］；《針灸甲乙經(jīng)》云：“腰脅相引病急，髀筋槭，脛痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之?！卑循h(huán)跳穴視為脾樞屈伸開闔之要穴；宋代馬丹陽著《十二穴主治雜病歌》中說，“環(huán)跳在髀樞，側(cè)臥屈足取。折腰莫能顧，冷風并濕痹。腿胯連脯痛，轉(zhuǎn)側(cè)重欷欺。若人針灸后，頃刻病清除”；以上文獻皆提出腰腿痛可取足少陽經(jīng)穴，其中尤以環(huán)跳最為有效。
1.2環(huán)跳環(huán)跳穴穴名首見于《針灸甲乙經(jīng)》“環(huán)跳在髀樞中，側(cè)臥，伸下足，屈上足取之……”；隋唐以前的文獻亦寫成“銚”、“環(huán)銚”，針灸家用其命名穴位，正是用物形隱喻該穴所處的部位，即環(huán)跳穴當在形如燒器的股骨大轉(zhuǎn)子后緣中點凹陷中。環(huán)跳是足少陽、太陽經(jīng)交會穴，王冰在對《素問氣穴論》的注文中提出環(huán)跳為“足少陽、太陽二脈之會”；《靈樞經(jīng)筋》云“足陽明之筋，起于中三指……直上結(jié)于髀樞……”，可見足少陽、太陽二脈與足陽明之筋共同會合于髀樞，而環(huán)跳穴又正當髀樞中，故環(huán)跳亦為足少陽、太陽、陽明所結(jié)［3］。從現(xiàn)代神經(jīng)解剖學角度看，環(huán)跳的進針層次內(nèi)分布著坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)等神經(jīng)纖維，其中股后皮神經(jīng)及脛神經(jīng)分布于腿后側(cè)，腓淺神經(jīng)及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)分布于小腿外側(cè)，腓深神經(jīng)分布于小腿前側(cè)，這與足三陽經(jīng)在下肢的循行路線基本相同［4］。
2現(xiàn)代實驗研究
腰椎間盤是由髓核和纖維環(huán)組成，主要起緩沖壓力的作用，正常椎間盤含有充足的水分和蛋白多糖，但是其含量會隨著年齡的增大而減少。很多的研究顯示在LDH患者中幾乎都有椎間盤變性［5，6］，腰椎間盤退變時髓核中出現(xiàn)Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原，Ⅵ型膠原含量降低，嚴重退變時軟骨終板有Ⅹ型膠原分布，退變椎間盤中蛋白多糖含量下降，伴隨基質(zhì)中水分的丟失，并且髓核區(qū)蛋白多糖的丟失超過纖維環(huán)［7］。腰椎間盤突出后可引起腰腿痛，其發(fā)生氣制主要有三種學說：機械受壓學說認為突出椎間盤壓迫可引起靜脈回流受阻，動脈供血障礙，神經(jīng)根缺血水腫，內(nèi)壓增高；化學神經(jīng)根炎學說認為椎間盤破裂，脫出的髓核因退變降解產(chǎn)生化學物質(zhì)刺激神經(jīng)根及四周組織產(chǎn)生致痛物質(zhì)而產(chǎn)生疼痛；椎間盤自身免疫學說認為椎間盤突出癥組織中有肉芽組織形成和血管形成，這是成纖維細胞誘導產(chǎn)生自身免疫的結(jié)果［8，9］。
2.1減輕椎管壓力，促進損傷修復目前研究表明針灸環(huán)跳、腰夾脊等穴可減輕椎管內(nèi)壓力，消除神經(jīng)根內(nèi)水腫，促進神經(jīng)損傷的修復。吳耀持等以針刺造模大鼠環(huán)跳、腰夾脊等穴，觀察15天、30天后對被壓迫神經(jīng)根超微結(jié)構(gòu)的影響，結(jié)果表明針刺15天后脫髓鞘變減輕，雪旺細胞結(jié)構(gòu)基本正常，針刺30天后髓鞘板層結(jié)構(gòu)進一步改善，并緩解神經(jīng)根內(nèi)水腫，提示針刺可改善受壓迫的神經(jīng)根的超微結(jié)構(gòu)［10］。陳小凱采用B超動態(tài)觀察經(jīng)針灸環(huán)跳、委中、陽陵泉、足三里、懸鐘和三掌推按療法治療的腰椎間盤突出癥患者的腰椎管內(nèi)徑動態(tài)變化與臨床療效的關(guān)系，結(jié)果表明針灸、推拿、針灸與推拿結(jié)合3種治療方法均能使椎管內(nèi)徑增寬，均能改變突出椎間盤與受刺激的神經(jīng)根之間的位置關(guān)系，減輕椎管內(nèi)壓力［11］。李慶雯以5Hz和100Hz電針刺激患側(cè)環(huán)跳，足三里和三陰交穴，取腓腸肌組織HE染色，測量肌細胞直徑、截面積，取其平均值，結(jié)果表明電針環(huán)跳等穴能明顯促進坐骨神經(jīng)損傷后神經(jīng)組織形態(tài)及失神經(jīng)支配腓腸肌肌細胞的恢復；其中以5Hz電針組治療效果最佳，從而說明電針是促進四周神經(jīng)損傷再生的重要手段［12］。張文關(guān)將大鼠用無齒血管鉗夾傷坐骨神經(jīng)造成坐骨神經(jīng)損傷的模型，并針刺其環(huán)跳與委中穴，結(jié)果顯示針刺治療后坐骨神經(jīng)各項傳導參數(shù)均得到改善，說明針刺環(huán)跳與委中穴位對四周神經(jīng)的損傷有修復作用［13］。
2.2調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，提高痛閾針灸環(huán)跳、腰夾脊等穴可調(diào)節(jié)腦神經(jīng)肽和5-羥色胺、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的合成與釋放，提高痛閾。王勝采取電針雙側(cè)L4~S1夾脊，患側(cè)環(huán)跳、陽陵泉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺后7~14天產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應時，大鼠腦組織內(nèi)5-羥色胺、去甲腎上腺素水平均增高，隨著電針治療后神經(jīng)根損傷的修復、疼痛的減輕，5-羥色胺及去甲腎上腺素水平逐漸下降至正常。說明電針可以通過對5-羥色胺、去甲腎上腺素的影響和良性調(diào)節(jié)作用，有效地參與鎮(zhèn)痛及神經(jīng)損傷的修復，促進神經(jīng)功能的康復［14］。熊克仁觀察了5時、11時、17時和23時2Hz電針大鼠一側(cè)環(huán)跳穴后，脊神經(jīng)節(jié)和脊髓內(nèi)SOMmRNA陽性神經(jīng)元表達，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針大鼠一側(cè)環(huán)跳穴后，11時電針組脊神經(jīng)節(jié)和脊髓后角第工、兀板層SOMmRNA表達增強。從而說明11時2Hz電針環(huán)跳穴對大鼠脊髓和脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)SOMmRNA陽性神經(jīng)元的表達有上調(diào)作用［15］。
3現(xiàn)代臨床研究
腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發(fā)病，目前對本病的治療方法主要有手術(shù)療法和保守療法，手術(shù)療法包括椎板切除椎間盤摘除術(shù)、經(jīng)皮鈦激光和脊柱后路顯微內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥以及腹腔鏡腰椎間盤突出切除術(shù)［16，17］。保守療法主要指針刺療法、牽引療法、化學溶核術(shù)法、手術(shù)療法、針刀療法、封閉療法和中藥療法等。手術(shù)療法因其費用昂貴，術(shù)后易遺留反復腰腿痛或麻木等癥狀，并且其遠期療效遠差于非手術(shù)療法，因此，腰椎間盤突出后的自然吸收和保守療法愈來愈受到臨床的重視。針刺療法作為保守治療的主要方法之一，具有其獨特的優(yōu)勢，針刺可通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用擴張患部四周的血管，改善微循環(huán)，消除或減輕神經(jīng)根的水腫與局部的無菌性炎癥，松解四周組織的粘連，使突出的椎間盤組織發(fā)生變形或位移從而全部或部分還納，對神經(jīng)受壓后引起肢體沿神經(jīng)走行或分布區(qū)的麻痛、肌肉萎縮、感覺障礙等方面有非凡的療效。
3.1單純針刺療法潘小霞［18］以環(huán)跳或秩邊為主穴治療腰椎間盤突出癥，運用朱璉抑制工型手法，以上療法每日1次，每周治療5次，10次為1個療程，中間休息3~7天。一般治療4~6個療程。結(jié)果表明53例病例中臨床治愈28例，好轉(zhuǎn)21例，無效4例，臨床治愈率52.83%，總有效率92.45%；費蘭波［19］以青龍擺尾針法針刺環(huán)跳為主治療腰椎間盤突出癥，以疼痛量表，視覺模擬量表來評定該患者的疼痛指數(shù)積分，并以常規(guī)針刺方法作為對照，結(jié)果青龍擺尾針刺組治愈10例，顯效11例，有效7例，無效3例，總有效率90.32%，與對照組比較療效差異有顯著性，并且兩組治療前和治療后疼痛指標比較有顯著差異，說明治療組對疼痛的改善優(yōu)于對照組；趙允濤［20］采用環(huán)跳雙針為主治療腰腿痛，環(huán)跳穴宜深刺，在其外下方一寸再進一針，針尖微斜向環(huán)跳穴，兩針形成一夾角。捻轉(zhuǎn)提插配合，每隔5~10min行針1次，平補平瀉，強度中等，針感遲鈍者手法可稍重。一般每日或隔日針刺1次。10次為1個療程，2個療程中間休息3天，結(jié)果24例中痊愈18例，好轉(zhuǎn)6例，無效0例；黃移生［21］采用圓利針加環(huán)跳齊刺為主治療腰椎間盤突出癥58例，結(jié)果臨床治愈：癥狀完全消失或基本消失，陽性體征轉(zhuǎn)陰，直腿抬高70°以上，恢復工作35例，占60.3％；好轉(zhuǎn)：癥狀大部分消失，仍有陽性體征，直腿抬高50°~70°，可從事一般性工作21例，占36.2％；無效：治療后癥狀、體征無明顯改善，直腿抬高30°以下2例，占3.5%，總有效率達96.5％；吳越［22］以針灸環(huán)跳、夾脊穴為主，并采用鄭魁山教授白虎搖頭法治療腰椎間盤突出癥31例，結(jié)果經(jīng)2個療程治療，痊愈22例，好轉(zhuǎn)8例，無效1例，總有效率96.78%；宮會愛［23］以針刺環(huán)跳穴治療原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛患者66例，經(jīng)治療1個療程后，66例患者中臨床治愈53例；治療2個療程后，累計臨床治愈62例，好轉(zhuǎn)4例，治愈率達93.93%，總有效率100%；朱沁［24］等用B超對60例腰椎間盤突出患者以針灸環(huán)跳穴為主治療前中后椎間盤突出物大小改變情況做動態(tài)觀察，顯示突出物縮小情況與療效成正相關(guān)。提示B超檢查可作為了解腰椎間盤突出癥治療情況的輔助依據(jù)。
3.2電針療法門間信之［25］對椎間盤突出的坐骨神經(jīng)痛患者180例，用90mm、20號針刺入約40~60mm，進行低頻通電1Hz、15min針刺環(huán)跳穴至足尖有針感后通以低頻電流，使其形成神經(jīng)脈沖，通過MRI評價臨床療效。結(jié)果治療15次以內(nèi)疼痛消失為有效；治療后當時無效，連續(xù)治療15次以上疼痛未消失為無效；向詩余［26］以環(huán)跳穴齊刺法為主治療腰椎間盤突出引起的坐骨神經(jīng)痛，結(jié)果齊刺組有效率97.14%，對照組有效率78.57%，說明齊刺組療效顯著優(yōu)于對照組；王占慧［27］采用電針環(huán)跳2穴治療坐骨神經(jīng)痛54例，結(jié)果治愈38例，有效16例?；颊咛弁淳谥委?~3次消失。其中繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛屬腰椎間盤突出者1次治療疼痛消失2例，2次治療疼痛消失5例，3次治療疼痛消失3例，共10例。
3.3水針療法傅建明［28］觀察了腰椎牽引配合同側(cè)環(huán)跳穴位注射治療腰椎間盤突出癥患者下肢痛的療效。將以一側(cè)下肢痛為主要癥狀的腰椎間盤突出癥患者被隨機分成治療組和對照組，治療組采用腰椎牽引和同側(cè)環(huán)跳穴位注射治療，對照組采用常規(guī)牽引治療，結(jié)果治療3周后，治療組痊愈顯效率明顯高于對照組。說明腰椎牽引配合同側(cè)環(huán)跳穴位注射治療腰椎間盤突出癥患者下肢痛優(yōu)于單純腰椎牽引；郭大平［29］以雪蓮針針刺環(huán)跳為主穴治療腰椎間盤突出癥引起的坐骨神經(jīng)痛患者384例，并輔以雪蓮針針刺承扶、承山、足三里等穴，每5日注射1次，每5次為1個療程，結(jié)果治愈309例，占80.5%，顯效73例，無效2例。
3.4針灸配合其他療法GAOMing［30］取L4、L5、S1夾脊穴和環(huán)跳為主穴，根據(jù)病變部位配相應穴位，進行電針治療，然后配合短杠桿微調(diào)手法治療60例腰椎間盤突出癥患者，并以牽引治療60例為對照，治療3個療程后，其有效率分別為93.3％和77.8％，兩組療效差異有顯著性；傅建明［31］采用針灸環(huán)跳、夾脊穴為主，配合牽引推拿聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥80例，并以國際上公認的功能獨立性評測量表進行臨床療效評價，結(jié)果表明經(jīng)過連續(xù)3周的治療后，共有43例患者臨床治愈，顯效27例，好轉(zhuǎn)10例，無效0例，其臨床癥狀明顯緩解，治療后的FIM評分較治療前明顯提高，差異有顯著性；患者治療前后的自我料理、轉(zhuǎn)移及運動方面FIM評分均有明顯改善，差異具有顯著性；但在括約肌控制、社會交流及社會認知等方面，患者治療前、后的FIM評分均無明顯變化。
4小結(jié)與展望
目前針灸治療LDH的方法很多，臨床療效報道亦各異，并且由于各種療法的診斷和療效標準不統(tǒng)一，同種療法亦因其穴位的選擇、患者的功能狀態(tài)、針刺時機、手法等不同而無從較客觀地評價某一療法的療效。從多年來的文獻報道看，對于腰椎間盤突出癥取穴較重視環(huán)跳穴和夾脊穴的運用，療效以出現(xiàn)針感下傳下肢時為佳，其機理可能是由于針刺環(huán)跳等穴可改善局部血液循環(huán)，消除神經(jīng)根炎癥和水腫、松解粘連，改善突出物與神經(jīng)根的關(guān)系，促進神經(jīng)損傷的修復，增強肌肉的興奮性，預防和治療肌肉萎縮。然而上述研究亦存在一些不足之處：實驗及治療機理研究薄弱，多注重在消除水腫，解除神經(jīng)根壓迫和促進神經(jīng)損傷修復上，而對針灸環(huán)跳為主治療LDH在神經(jīng)―體液―免疫系統(tǒng)的復雜網(wǎng)絡調(diào)控和椎間盤脫水變性上的逆轉(zhuǎn)機制卻較少研究；針灸環(huán)跳為主治療LDH大多數(shù)局限于臨床療效觀察，尚缺乏病因病理方面有深度的研究成果，并且缺乏嚴格的科研設計，如隨機、盲法、對照等。由于針刺方法在LDH的保守治療方法中占有不可替代的重要地位，因此有必要建立統(tǒng)一規(guī)范的診斷標準、病例納入標準、排除標準、療效判定標準；有必要進行大樣本、多中心、多學科的臨床療效對比研究；建立穩(wěn)定的LDH實驗動物模型，嚴格按隨機、對照、盲法要求進行針灸效應的機理研究，從而有望更深入的揭示針灸治療LDH的作用機制。
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