由于多種腎臟疾病都具有免疫異常的背景，所以腎臟內(nèi)科醫(yī)生常常會給患者開免疫抑制劑來治療。免疫抑制劑是對機(jī)體的免疫反應(yīng)具有抑制作用的藥物，能抑制與免疫反應(yīng)有關(guān)細(xì)胞（T細(xì)胞和B細(xì)胞等巨噬細(xì)胞）的增殖和功能，降低抗體免疫反應(yīng)。腎病領(lǐng)域常用的免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、來氟米特、嗎替麥考酚酯、他克莫司、環(huán)孢素、甲氨蝶呤等。本文就主要藥物的用法和不良反應(yīng)進(jìn)行闡述，供大家參考。
【環(huán)磷酰胺】
環(huán)磷酰胺（CTX）是最常用的免疫抑制劑之一。環(huán)磷酰胺屬于烷化劑，可靜脈也可口服應(yīng)用。CTX能抑制細(xì)胞的增殖，非特異性在殺傷抗原敏感性淋巴細(xì)胞，限制其轉(zhuǎn)化為免疫母細(xì)胞。本品對體液免疫和細(xì)胞免疫均有抑制作用。
主要用于：系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、膜性腎病、激素抵抗和激素依賴性腎病綜合征、新月體性腎小球腎炎、ANCA相關(guān)血管炎、紫癜性腎炎等。
用量：口服：1-2 mg/kg/d；靜脈沖擊療法：0.5-1.0 g/m2體表面積/每月一次。環(huán)磷酰胺有總量限制，一般一個治療周期總劑量6-8g，達(dá)到該劑量后通常需停用或間斷使用。患者的總劑量不應(yīng)該超過26g。
不良反應(yīng)：
骨髓抑制：用藥后10-14天最明顯，可以出現(xiàn)血小板降低、白細(xì)胞降低。血小板顯著降低或白細(xì)胞低于3.5X109/L時應(yīng)停藥；
消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退，靜脈注射者多見，通常持續(xù)2-3天，停藥后可好轉(zhuǎn)
出血性膀胱炎：表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、尿灼熱，靜脈注射者多見，靜脈大劑量使用環(huán)磷酰胺時應(yīng)水化，避免下午或晚上給藥，用藥當(dāng)日應(yīng)多飲水，患者尿量應(yīng)超過2L，否則容易引起出血性膀胱炎?？梢允褂妹浪锯c預(yù)防。
生育功能受損：表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、精子少、無精。用藥期間嚴(yán)禁妊娠和哺乳
脫頭發(fā)、肝功能受損：有時可引起罕見的毛細(xì)膽管炎
致癌：環(huán)磷酰胺累積劑量大于36 g，可誘發(fā)淋巴瘤和白血病
【嗎替麥考酚酯】
嗎替麥考酚酯（MMF、驍悉、賽可平）也是臨床常用的免疫抑制劑。MMF為嘌呤合成抑制劑?？诜蘸筠D(zhuǎn)化為活性代謝物霉酚酸（MPA），通過抑制次黃瞟吟核昔酸脫氫酶的活性，阻斷淋巴細(xì)胞DNA合成，抑制T和B淋巴細(xì)胞的增殖反應(yīng)，抑制B細(xì)胞抗體形成和細(xì)胞毒T細(xì)胞的分化。
主要用于：腎移植術(shù)后抗排斥反應(yīng)、激素抵抗和激素依賴性腎病綜合征、IgA腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、ANCA相關(guān)血管炎等。
用法：常規(guī)用量為1-2g/天，分兩次服用。若患者GFR下降可減少劑量。疾病的誘導(dǎo)治療療程通常半年，病情需要可延長療程。部分疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、ANCA相關(guān)血管炎等）需小劑量維持?jǐn)?shù)年。進(jìn)食可降低本品的血漿峰值近40%，故應(yīng)空腹服藥。服用該藥應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。華西醫(yī)院目前采用曲線下面積來評估MMF的藥物濃度，患者需至少采集服藥前（0小時），服藥后0.5小時、2小時和4小時4個點的血樣進(jìn)行檢測。由于其副作用相對較小，近年來應(yīng)用非常廣泛。
不良反應(yīng)：
消化道癥狀：惡心、嘔吐、便秘、消化不良等
輕度貧血和血小板減少
誘發(fā)和加重感染：可致皮膚皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒感染
肝功能異常：引起一過性的轉(zhuǎn)氨酶升高，服用期間密切監(jiān)測肝功能
妊娠期女性使用可導(dǎo)致胎兒畸形和流產(chǎn)，備孕前需停藥6個月以上。孕婦及哺乳婦女禁用。
【硫唑嘌呤】
硫唑嘌呤（依木蘭、AZA）是常用的免疫制劑之一。AZA具有瞟吟拮抗作用，可抑制免疫活性細(xì)胞DNA的合成，從而抑制淋巴細(xì)胞的增殖，對T淋巴細(xì)胞的抑制作用較強(qiáng)，較小劑量即可抑制細(xì)胞免疫。
主要用于：腎移植、系統(tǒng)性血管炎、狼瘡性腎炎的維持治療。特別是女性患者孕期用藥。
用法：2mg/kg體重/d，適時調(diào)整。由于10%的中國人編碼TPMT基因存在突變，這些患者不能正常的代謝硫唑嘌呤，若按照常規(guī)劑量給藥會引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此建議在用藥前進(jìn)行硫唑嘌呤用藥相關(guān)基因（TPMT）的篩查。華西醫(yī)院目前已經(jīng)開展相關(guān)檢查。
不良反應(yīng)
骨髓抑制：建議患者小劑量開始用藥，用藥一周后復(fù)查血常規(guī)，若出現(xiàn)血小板或白細(xì)胞降低應(yīng)及時減量或停藥。腎功能不全的患者更應(yīng)從小劑量開始。否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的藥物性再障。
胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、胃潰瘍出血；分次或飯后服用可改善，大劑量可發(fā)生腸粘膜潰瘍和口腔潰瘍，
感染：細(xì)菌、真菌和病毒感染，腎功能不全患者易合并PCP感染
肝功能受損：偶見黃疸和肝毒性。
【環(huán)孢素和他克莫司】
環(huán)孢素（環(huán)孢霉素A, CsA）和他克莫司（FK506，普樂可復(fù)）能專一性地結(jié)合以及抑制鈣調(diào)磷脂酶，抑制T淋巴細(xì)胞功能，具有高度免疫抑制的藥物，可用于移植后抗排斥反應(yīng)。近年來研究發(fā)現(xiàn)該藥物治療腎病綜合征（特別是膜性腎病和微小病變）具有很好的效果。研究發(fā)現(xiàn)環(huán)孢素和他克莫司還具有穩(wěn)定腎小球足細(xì)胞的作用，在臨床應(yīng)用中可以觀察到患者蛋白尿快速消減，白蛋白迅速升高，腎病綜合征較快緩解。因此，該藥已經(jīng)逐漸成為治療腎病綜合征的一線選擇。
主要用于：激素耐藥或者依賴的腎病綜合征（微小病變、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化）、腎移植、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎（V型）、部分難治性IgA腎病等。
用法：
【環(huán)孢素】初始劑量：3-5mg/kg體重/天，分2次口服；根據(jù)血藥濃度適時調(diào)整。根據(jù)不同疾病調(diào)整服藥療程。血藥濃度在谷濃度80-150ng/ml 左右。
【他克莫司】初始計量：0.05-0.1 mg/kg/每天，每日劑量分兩次服用，毎12小時1次；空腹或餐后7小時服用，避免食物影響藥物吸收；療程依據(jù)病情調(diào)整。血藥濃度在谷濃度5-10ng/ml 左右。
具有肝臟酶誘導(dǎo)作用的藥物如苯巴比妥、利福平等會降低本品的血漿中濃度?？拐婢幬铮ㄍ颠?、氟康唑、復(fù)利康唑、兩性霉素）、大環(huán)內(nèi)酯抗生素（紅霉素、克拉霉素）、鈣離子拮抗劑（地爾硫卓、合心爽）、五酯膠囊、雷公藤會增加本品血藥濃度。與其它免疫抑制藥物聯(lián)合使用時，須減低劑量。
不良反應(yīng)
腎毒性：環(huán)孢素和他克莫司都不適合于嚴(yán)重腎功能不全的患者（Cr>200umol/L），在用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測腎功能，應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。環(huán)孢素的腎毒性大一些，他克莫司更安全一些。對于已經(jīng)有輕度腎功能異常的患者他克莫司更合適。
神經(jīng)毒性：頭痛、肢體震顫、睡眠障礙、劑量過大時可以引起腦?。ê竽X白質(zhì)病變）。他克莫司這方面的副作用小一些。
高血壓：環(huán)孢素服藥后應(yīng)密切監(jiān)測血壓，若出現(xiàn)難以控制的高血壓應(yīng)減量或停藥
胃腸道功能紊亂：惡心、嘔吐、腹瀉
環(huán)孢素可以引起多毛、痤瘡、皮疹、牙齦增生
他克莫司可以引起新發(fā)糖尿病，對于肥胖、糖耐量異常的患者要注意監(jiān)測血糖
【來氟米特】
來氟米特是一種抗炎及免疫抑制劑，能抑制IL-2、抑制T、B淋巴細(xì)胞及非免疫細(xì)胞的增殖。達(dá)到抑制免疫反應(yīng)的作用。
主要用于：狼瘡性腎炎、IgA腎病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。
用量：10-20mg /d，不同疾病療程各異。
不良反應(yīng)：
惡心、腹瀉、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹
肝酶升高、肝臟疾病的患者要慎用
白細(xì)胞降低、感染
性腺抑制，月經(jīng)減少甚至停經(jīng)，有致畸風(fēng)險，服用本藥時需注意避孕，生育需停藥半年。
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