【174】傷寒八九日，風(fēng)濕相摶，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之，若其人大便鞕（一云臍下心下鞕），小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。
《金匱要略.痙濕暍脈證治第二》:
【2.23】傷寒八九日，風(fēng)濕相摶，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。
由于兩個條文唯一不同僅僅在于大便或“鞕”或“堅(jiān)”，而二者在含義上并沒有多大不同，所以小編姑且就認(rèn)為兩個條文是完全相同的！我們還是按老規(guī)矩先來試著解釋一下條文！
說的是患者得了傷寒已經(jīng)有一陣子了，此時正值“風(fēng)濕”合邪，為什么呢？小編個人覺得此處的“風(fēng)”是一種“外來”邪氣，而“濕”邪則是因?yàn)榛颊唧w內(nèi)水道不通導(dǎo)致津結(jié)成飲，飲聚成濕所致的“內(nèi)在”邪氣，也就是說經(jīng)過長久的戰(zhàn)爭，國家內(nèi)憂外患，既有了一時半會打不走“侵略者”，更是出現(xiàn)了一批助紂為虐的“狗腿子”，這樣的情況肯定是非常難的！
患者此時主要的表現(xiàn)是身體疼痛不適，可能翻身、轉(zhuǎn)身啥的都不那么靈活，也沒有“嘔”或者“渴”的癥狀，這說明疾病并不在“少陽”亦或是“陽明”(此處礙于篇幅所限，小編不過多解釋，同樣用法可參考第61條:下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。），而患者脈見“浮虛而澀”，“浮”說明病位在表，也就是說仍然在“太陽”這層面，而“虛”說明“津液”不足，看過小編前面的分析也就不難理解這個“虛”是什么原因了，后面仲景還說患者的脈象還有“澀”，關(guān)于“澀”脈后世醫(yī)家言其有如“輕刀刮竹”，什么意思呢？
小編以為這樣的感覺好比是小時候自己削鉛筆，本來就沒什么力氣，小刀又不鋒利，所以削鉛筆的時候就會感覺到有“頓挫感”，總之，“澀”脈提示的是不通暢，結(jié)合患者的病機(jī)也就可以理解了，也就是說患者外受邪氣，內(nèi)有水濕，水道經(jīng)脈不那暢，所以就會有類似瘀滯的感覺！仲景告訴我們此時可以用“桂枝附子湯”！
桂枝附子湯
桂枝 (去皮) 四兩 附子 (炮，去皮，破) 三枚 生姜 (切) 三兩 大棗 (擘) 十二枚 甘草 (炙) 二兩
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
需要大家注意的是該方子從藥物組成上來說與“桂枝去芍藥加附子湯”(桂枝去芍藥加附子湯:桂枝 (去皮) 三兩 甘草 (炙) 二兩 生姜 (切) 三兩 大棗 (擘) 十二枚 附子 (炮，去皮，破八片) 一枚 ）完全相同，而兩個方子最大的不同之處在于“桂枝”和“附子”的用量，該方中“桂枝”用量達(dá)“四兩”，而“附子”用量則達(dá)到驚人的“三枚”，小編覺得“姜、棗、草”的組合在于補(bǔ)充津液，而“附子”在此方的作用在于溫經(jīng)的同時去破處瘀滯，再加入“桂枝”的目的在于溫通經(jīng)脈，另可引導(dǎo)附子的溫力外達(dá)驅(qū)邪固表！
此外在該方后提到了“以大便鞕，小便自利，去桂也；以大便不鞕，小便不利，當(dāng)加桂”，也就是說這里加“桂枝”還是去“桂枝”是要看患者大小便情況的，如果大便偏鞕，小便通暢的時候說明胃中的津液還是相對不足的，這時候你就不能再輕易的用“桂枝”去引導(dǎo)津液達(dá)表，那樣會讓胃中的津液更加不足，可能會發(fā)生陽明?。《绻按蟊悴混?，小便不利”的時候說明此時患者體內(nèi)存在濕阻，津路不暢，所以此時加入“桂枝”的目的在于“溫通”津路，“溫化”水濕，同時在“附子”溫力幫助下將多余的津液運(yùn)送到表上去以達(dá)到驅(qū)邪的作用，所以也可以說“桂枝附子湯”偏于驅(qū)風(fēng)！
桂枝附子去桂加白術(shù)湯
附子 (炮，去皮，破) 三枚 白術(shù) 四兩 生姜 (切) 三兩 甘草 (炙) 二兩 大棗 (擘) 十二枚
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子、術(shù)，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳。法當(dāng)加桂四兩。此本一方二法，以大便鞕，小便自利，去桂也；以大便不鞕，小便不利，當(dāng)加桂，附子三枚恐多也，虛弱家及產(chǎn)婦，宜減服之。又名白術(shù)附子湯、去桂加白術(shù)湯。金匱中劑量僅為以上劑量的一半。
此方是去“桂枝”加入“白術(shù)”后組成的方子，難能可貴的是仲景提到了服用該方后患者出現(xiàn)的用藥反應(yīng)及形成原因，小編以為此處除“桂枝”加“白術(shù)”的目的在于重于“治濕”，這與前面“驅(qū)風(fēng)”的“桂枝附子湯”正好作為對比！
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