探討柑橘類果汁（橙子、葡萄柚和檸檬水）與腎結(jié)石病 (KSD) 之間的關(guān)系。
結(jié)果： 13 篇文章符合納入最終審查的標(biāo)準(zhǔn)。
三項(xiàng)大型流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，葡萄柚汁是結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，而橙汁不會(huì)增加 KSD 的風(fēng)險(xiǎn)。
十項(xiàng)小型前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，橙汁、葡萄柚汁和檸檬汁都會(huì)增加尿檸檬酸鹽水平。只有橙汁和葡萄柚汁具有堿化作用，而檸檬汁通過提高尿檸檬酸鹽水平具有保護(hù)作用，但對(duì)尿液 pH 值缺乏顯著的堿化作用。橙汁和葡萄柚汁顯著增加了尿液中的草酸鹽含量，而橙汁的碳水化合物含量也很高。
結(jié)論： 雖然橙汁似乎對(duì)結(jié)石形成具有保護(hù)作用，但在流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)葡萄柚會(huì)增加 KSD 的風(fēng)險(xiǎn)，但在較小的臨床研究中具有保護(hù)作用。檸檬汁的保護(hù)作用比橙汁小。在提出建議之前需要更大量和更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，并且需要考慮這些果汁中的高碳水化合物含量。
近幾十年來，腎結(jié)石病 (KSD) 的患病率有所增加，影響了工業(yè)化國家約 10-14% 的人口。這種增加部分歸因于上個(gè)世紀(jì)全世界發(fā)生的飲食變化 [ 1 , 2 ]。此外，結(jié)石種類的分布也受到飲食的影響。雖然草酸鈣仍占結(jié)石的大部分，但尿酸結(jié)石的百分比已經(jīng)上升，這主要是由于現(xiàn)代飲食中的高糖含量和代謝綜合征 (MetS) 患者數(shù)量的增加[ 3、4 ]。
EAU 和 AUA 指南提供了避免結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的飲食建議。因此，需要適度攝入鹽、蛋白質(zhì)、草酸鹽、尿酸和鈣，同時(shí)攝入必要的液體以每天產(chǎn)生至少 2-2.5 升尿液 [ 5、6 ]。
柑橘類水果，包括橙子、葡萄柚和檸檬，以及從這些水果中提取的果汁，是現(xiàn)代飲食的核心組成部分，并且隨著最近的健康趨勢(shì)而越來越受歡迎。食用這些果汁可能會(huì)在幾個(gè)方面影響腎結(jié)石的演變。一方面，保護(hù)作用包括攝入果汁本身帶來的液體攝入、高檸檬酸鹽含量以及對(duì)尿液 pH 值的堿化作用。另一方面，這些果汁中的高碳水化合物或糖含量可能會(huì)增加患 KSD的風(fēng)險(xiǎn)[ 7、8、9 ]。
在本文中，我們將回顧現(xiàn)有文獻(xiàn)，評(píng)估柑橘類果汁消費(fèi)與 KSD 之間的關(guān)系。在討論中，我們將探討柑橘類水果的不同成分及其對(duì)尿路結(jié)石形成的致石作用或保護(hù)作用。
2.方法
2.1. 取證
2.1.1. 納入標(biāo)準(zhǔn)
英語和法語研究探討了橙汁、葡萄柚和檸檬汁攝入量與腎結(jié)石病 (KSD) 之間的關(guān)系。
截至 2021 年 1 月發(fā)表的成人研究。
2.1.2. 排除標(biāo)準(zhǔn)
薈萃分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、病例報(bào)告、社論和信件、評(píng)論和摘要。
2.2. 搜索策略和研究選擇
使用 PUBMED-MEDLINE、EMBASE 和 Scopus 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析 (PRISMA) 聲明的首選報(bào)告項(xiàng)目 (圖1) 在這篇評(píng)論中被遵循。該評(píng)論沒有預(yù)期注冊(cè)。使用的關(guān)鍵詞如下：“橙子”、“檸檬”、“檸檬水”、“葡萄柚”、“檸檬酸鹽”、“檸檬酸”、“檸檬水”、“腎結(jié)石”、“尿結(jié)石”、“腎結(jié)石”、 “尿石癥”和“風(fēng)險(xiǎn)”。搜索詞包括上述關(guān)鍵詞與以下各項(xiàng)的組合：尿結(jié)石、腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)（例如，“橙色和腎結(jié)石”）。沒有設(shè)置時(shí)間段限制。兩名審稿人（YB，BS）獨(dú)立確定了所有研究，任何差異都通過共同協(xié)商解決。由于結(jié)果的異質(zhì)性，進(jìn)行了敘述綜合，而不是對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行量化的元分析。
3. 結(jié)果
在通過初始數(shù)據(jù)庫搜索找到的 1248 篇文章中，對(duì) 127 篇摘要進(jìn)行了審查，其中 46 篇全文文章進(jìn)行了資格評(píng)估，13 篇文章符合納入最終審查的標(biāo)準(zhǔn)（圖1).表格1總結(jié)了關(guān)于該主題的最相關(guān)研究。大型流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，葡萄柚是結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，而橙汁不會(huì)增加 KSD 的風(fēng)險(xiǎn) [ 10、11、12 ]。
更具體地說，Curhan 等人。發(fā)現(xiàn)每天每攝入 240 毫升葡萄柚汁，大量男性結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)增加 37%。雖然結(jié)果顯示橙汁具有更強(qiáng)的保護(hù)作用，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并不顯著 [ 10 ]。在 Nurses' Health 研究中，食用葡萄柚汁導(dǎo)致結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)為 44% [ 11 ]。在由三個(gè)大型隊(duì)列組成的第三項(xiàng)研究中，F(xiàn)erraro 等人。顯示橙汁可防止結(jié)石形成（風(fēng)險(xiǎn)降低 12%；95% CI = 2% 至 21%），但之前證明的葡萄柚風(fēng)險(xiǎn)并未在本研究中顯示 [12 ]。
小型前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，橙汁、甜瓜、葡萄柚和檸檬汁會(huì)增加尿檸檬酸鹽水平[ 13、14、15、16、17、18、19、20、21 ] 。例如，Baia 等人表明，攝入 4 小時(shí)后檸檬酸鹽增加至 0.35 ± 0.15，而甜瓜組肌酐的基線為 0.22 ± 0.10 mg/mg，0.32 ± 0.17 與基線 0.14 ± 0.09 mg/mg橙色組的肌酐，0.29 ± 0.21 與基線 0.15 ± 0.12 mg/mg 的肌酐相比，青檸組。然而，只有橙汁、甜瓜汁和葡萄柚汁具有顯著的堿化作用 [ 13、15].
橙汁會(huì)增加尿液中的草酸鹽，但不會(huì)改變鈣的排泄 [ 17 ]。葡萄柚汁還顯著增加了尿液中的草酸鹽水平 [ 19 ]。在一項(xiàng)研究中，檸檬水不會(huì)增加尿檸檬酸鹽或 pH 值 [ 22 ]。表 2總結(jié)了在審查的研究中攝入各種果汁后尿液參數(shù)的變化。
4。討論
預(yù)防復(fù)發(fā)性腎結(jié)石疾病需要飲食和生活方式的改變，以及一些患者的醫(yī)療管理 [ 23 ]。預(yù)防的基石是充分補(bǔ)水、預(yù)防尿液草酸鹽和尿酸超載、調(diào)節(jié)尿液 pH 值以防止酸性尿液以及避免尿液檸檬酸鹽水平過低 [24 ]。
柑橘類果汁的消費(fèi)在過去幾十年中變得越來越流行，因?yàn)樗鼈儽粯?biāo)榜為其他富含碳水化合物的軟飲料的健康替代品，橙汁的推薦消費(fèi)量為每天 200 毫升。此外，它們的消費(fèi)也被推廣為檸檬酸鉀藥物治療的替代品，由于治療方案的原因，這對(duì)許多患者的依從性提出了挑戰(zhàn) [ 13 ]。
在這篇綜述中，三項(xiàng)大型流行病學(xué)研究 [ 10、11、12 ] 表明，攝入葡萄柚汁會(huì)增加尿路結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)，而攝入橙汁則具有保護(hù)作用。在這些大型隊(duì)列研究中沒有評(píng)估檸檬水的攝入量。規(guī)模較小的前瞻性臨床研究并未證明葡萄柚汁會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn) [ 14 , 19 , 20 ] 并顯示橙汁對(duì)尿液參數(shù)有保護(hù)作用 [ 13 , 14 , 15 , 17 , 18 ] ，而檸檬汁的結(jié)果是混合 [ 13 ,16、21、22 ]。_ _ _
4.1. 柑橘汁的作用、作用機(jī)制以及研究之間的比較
為澄清起見，術(shù)語檸檬汁和檸檬水可能會(huì)造成混淆，并且在不同的研究中有所不同。在一項(xiàng)研究中，檸檬水是用復(fù)原檸檬汁和自來水混合制成的，總體積為 2:1 [ 16 ]。在三項(xiàng)研究中，將新鮮檸檬汁與水和甜味劑混合[ 13、21、22 ] 。在另外兩項(xiàng)研究中，檸檬水是現(xiàn)成的，除了水和果糖玉米糖漿外，還含有濃縮檸檬汁[ 15、18 ]。
柑橘類果汁以多種方式發(fā)揮其潛在的保護(hù)作用。第一個(gè)也是最明顯的一個(gè)是飲用柑橘汁時(shí)補(bǔ)充液體本身的有益效果[ 25、26 ]。第二個(gè)是柑橘類果汁中的檸檬酸鹽含量，它是尿結(jié)石形成的最強(qiáng)抑制劑之一 [ 27、28 ]。檸檬酸源自柑橘汁，是一種三羧酸，主要以檸檬酸鹽的形式存在，在生理血液 pH 值 (7.4) 下 [29 ]]. 檸檬酸鹽既是檸檬酸 (Krebs) 循環(huán)的內(nèi)源性副產(chǎn)品，也是飲食中吸收的營養(yǎng)素。檸檬酸鹽在肝臟中被代謝為碳酸氫鹽，包括減少腎臟對(duì)檸檬酸鹽重吸收的堿負(fù)荷，從而允許更多檸檬酸鹽隨后在尿液中排出 [ 30、31 ]。
在尿液中，檸檬酸鹽會(huì)抑制草酸鈣晶體的自發(fā)成核和凝聚 [ 14 , 15 ]。鑒于許多 KSD 患者患有低檸檬酸尿癥 [28、29]，檸檬酸鹽在尿液中的這種作用尤為重要。造成這種情況的重要原因包括腎小管酸中毒、尿路感染和腸道疾病，導(dǎo)致代謝性酸中毒，從而消耗體內(nèi)檸檬酸鹽儲(chǔ)存，此外還包括使用某些藥物，如乙酰唑胺和噻嗪 [ 8、29、32 ] .
在某些尿路結(jié)石中，高尿鈣水平構(gòu)成結(jié)石形成的主要危險(xiǎn)因素。根據(jù) Daudon 的分類 [ 33 ]，這些主要包括草酸鈣脫水結(jié)石 - II 類以及磷酸鈣結(jié)石。檸檬酸鹽通過形成檸檬酸鹽-鈣復(fù)合物隔離Ca +2離子，在降低尿鈣水平方面起著至關(guān)重要的作用，在生理尿液 pH 水平下，檸檬酸鹽更易溶于尿液 [ 34 ]。
盡管所有柑橘類水果都含有特別豐富的檸檬酸鹽，但它們對(duì)尿結(jié)石形成的保護(hù)作用的差異可能是由于每種水果中檸檬酸鹽含量不同所致 [35、36 ]。此外，這些水果中的檸檬酸鹽含量不會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)化為尿檸檬酸鹽的預(yù)期升高。例如，Odvina 證明，盡管橙汁和檸檬汁的檸檬酸鹽含量相當(dāng)，但與檸檬水相比，食用橙汁會(huì)導(dǎo)致尿檸檬酸鹽排泄量顯著增加 [ 15 ]。
柑橘汁保護(hù)作用的另一個(gè)因素是對(duì)尿液 pH 值的堿化作用，這在對(duì)抗草酸鈣和尿酸結(jié)石形成方面起著特別重要的作用 [13 ]。根據(jù)定義，柑橘汁是酸性的；然而，它們對(duì)機(jī)體有酸化作用，對(duì)尿液有堿化作用[ 16、28、30 ] 。這種堿化作用被認(rèn)為部分源于體內(nèi)檸檬酸鹽的新陳代謝，在此過程中產(chǎn)生碳酸氫鹽分子并過濾尿液中的碳酸氫鹽負(fù)荷。
例如，尿酸結(jié)石主要受低利尿、高尿酸尿以及最后但同樣重要的低尿液 pH 值的影響，這些情況會(huì)導(dǎo)致全身性酸中毒。這些情況各不相同，包括大量攝入動(dòng)物蛋白、慢性腹瀉或?yàn)E用瀉藥，這些都會(huì)導(dǎo)致胃腸道堿流失和代謝綜合征，包括肥胖和糖尿病 [37 ]。反過來，酸性尿液 pH 值有利于在尿液中形成相對(duì)不溶的尿酸鹽結(jié)晶 [ 33]. 因此，檸檬酸鹽對(duì)尿液的堿化作用在防止尿酸結(jié)石形成方面起著重要作用。檸檬酸鹽甚至用于尿酸結(jié)石的藥物溶解療法，使某些患者能夠完全解決結(jié)石問題并避免外科手術(shù)移除結(jié)石 [ 38 ]。
尿液堿化的另一種機(jī)制是在食用柑橘類果汁的同時(shí)攝入鉀。這種鉀負(fù)荷增加了鉀 (K + ) 離子的腎小管分泌以交換鈉 (Na + ) 離子，而不是質(zhì)子 (H + ) 離子分泌。與分泌的碳酸氫鹽一起，這兩種機(jī)制有助于尿液堿化 [ 39 ]。
然而，這種堿化效果在不同的柑橘汁之間是不同的，主要是由于檸檬酸鹽和鉀含量的差異，以及伴隨陽離子類型及其含量的重要性。例如，與檸檬相比，橙汁具有最高的堿化效果，攝入檸檬汁不會(huì)顯著改變尿液的 pH 值 [ 15 ]。其他研究表明，這在一定程度上也是由于橙子檸檬酸鹽與鉀離子絡(luò)合物，而檸檬中的檸檬酸鹽與質(zhì)子 (H + ) 離子絡(luò)合物，從而中和了檸檬酸鹽攝入和轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽所產(chǎn)生的堿負(fù)荷。肝臟 [ 13 , 18]. 此外，橙汁導(dǎo)致尿液中的銨分泌低于檸檬汁，從而導(dǎo)致凈酸分泌的差異 [ 15 ]。必須小心，因?yàn)閴A化作用在理論上具有促進(jìn)磷酸鈣結(jié)石形成的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但這僅在大量飲用柑橘汁的極少數(shù)情況下才會(huì)出現(xiàn)。
最后，泌尿外科指南達(dá)成廣泛共識(shí)，即從水果和蔬菜中攝入大量膳食纖維與腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān) [40 ]。此外，最近在英國進(jìn)行的一項(xiàng)基于人群的前瞻性隊(duì)列研究證實(shí)了這一點(diǎn)，其中纖維攝入量是防止結(jié)石形成的保護(hù)因素之一 [ 41 ]。柑橘類水果中的纖維含量也可能有助于它們的保護(hù)作用。
鑒于對(duì)尿路結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)的所有這些積極影響，人們可以期待柑橘類水果對(duì)結(jié)石形成具有明確的保護(hù)作用，盡管這并不總是發(fā)生?？赡艿慕忉屖遣⒎撬械母涕僦季哂邢嗤哪蛞簤A化效果，如上文所述 [ 15、18 ]。其次，柑橘類水果也攜帶可變的鉀、鈣和草酸鹽負(fù)荷，這可能會(huì)抵消增加尿檸檬酸鹽和尿液堿化的積極影響 [ 16]]. Wabner 和 Pak 表明，橙汁會(huì)增加尿液中的草酸鹽，但不會(huì)減少鈣的排泄。為了進(jìn)行比較，他們表明檸檬酸鉀可降低尿鈣而不改變尿草酸鹽。因此，橙汁不具有與檸檬酸鉀相同的降低草酸鈣尿液飽和度的能力 [ 17 ]。葡萄柚汁還顯著增加了尿液中的草酸鹽水平。然而，這與草酸鈣、磷酸鈣或尿酸過飽和的風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)，這可能是由于尿檸檬酸鹽水平增加的平衡作用 [19 ]]. H?now 等人。評(píng)估了葡萄柚汁并將其對(duì)尿液參數(shù)的影響與橙汁進(jìn)行了比較，并得出結(jié)論認(rèn)為葡萄柚汁中沒有任何成分會(huì)增加結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn) [ 14 ]。在這項(xiàng)研究中，波恩風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) (BRI) 用于評(píng)估攝入葡萄柚汁、橙汁和蘋果汁后的結(jié)晶風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)現(xiàn)攝入 1 升果汁后 BRI 顯著降低。這主要?dú)w因于尿檸檬酸鹽和尿液 pH 值的增加。其他研究也證實(shí) CaOx 不會(huì)增加結(jié)晶風(fēng)險(xiǎn) [ 15 , 17 , 19 , 20 ]。
一個(gè)在很大程度上被低估的重要因素是柑橘類果汁的高糖含量。橙汁含有大量葡萄糖和果糖，估計(jì)每杯含 21 克（檸檬水）至 26 克（橙汁）碳水化合物 [ 9 ]。除了長期促進(jìn)胰島素抵抗外，這種高糖含量還會(huì)導(dǎo)致高鈣尿癥[ 42、43 ]。這在評(píng)估檸檬水時(shí)也很重要，因?yàn)樵谠S多研究中，檸檬水是用添加的糖或人造甜味劑制備的[ 13、18、21、22 ]。
綜合上述因素有助于了解柑橘類果汁對(duì)泌尿因素的影響。他們還強(qiáng)調(diào)了關(guān)于不同柑橘類水果對(duì)結(jié)石形成的保護(hù)作用的不同研究之間結(jié)果不一的原因。
4.2. 未來研究的優(yōu)勢(shì)、局限和領(lǐng)域
我們的系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估了柑橘類水果對(duì)發(fā)展 KSD 的作用，并根據(jù) PRISMA 清單完成，總結(jié)了關(guān)于該主題的數(shù)據(jù)。它還概述了結(jié)果和與之相關(guān)的病理生理學(xué)。然而，納入研究的異質(zhì)性不允許進(jìn)行正式的薈萃分析。一方面，大型流行病學(xué)研究受到選擇和回憶偏差的影響。相反，前瞻性臨床研究只包括對(duì)少數(shù)健康志愿者或結(jié)石形成患者的短期干預(yù)，沒有對(duì)照組。這些不同的人群（結(jié)石形成者與健康志愿者）可能在其泌尿危險(xiǎn)因素和檸檬酸鹽代謝方面也具有不同的基線特征。此外，審查的研究缺乏統(tǒng)一的消費(fèi)方案，這可能解釋了小型前瞻性研究和大型隊(duì)列研究之間的不同結(jié)果。在得出任何明確的結(jié)論之前，需要進(jìn)行更大規(guī)模的研究，包括明確的方案、匹配的對(duì)照、明確的柑橘汁消費(fèi)方案和更長時(shí)間的隨訪。
5。結(jié)論
橙汁似乎對(duì)結(jié)石形成有保護(hù)作用，但需要考慮到含糖量高。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)葡萄柚會(huì)增加患 KSD 的風(fēng)險(xiǎn)；然而，較小的臨床研究發(fā)現(xiàn)它對(duì)結(jié)石形成有保護(hù)作用。檸檬汁通過提高尿檸檬酸鹽水平具有保護(hù)作用，但對(duì)尿液 pH 值缺乏顯著的堿化作用。雖然柑橘類果汁通常被發(fā)現(xiàn)具有保護(hù)作用，但需要更大規(guī)模的研究和更多的臨床數(shù)據(jù)，以更好地了解柑橘類果汁對(duì)結(jié)石形成的尿路危險(xiǎn)因素的影響。
