理部、護理單元文字資料
§基礎(chǔ)護理和分級質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實施措施
§危重病人護理質(zhì)量管理制度，護理常規(guī)
§護理部有危重病人報告單，護理單元有一級護理病人登記本
§護理行政、業(yè)務(wù)查房規(guī)范、查房記錄完整
§護理會診、護理病例討論制度健全并予記錄
§基礎(chǔ)護理、危重患者質(zhì)量檢查記錄及合格率統(tǒng)計
§搶救設(shè)備維修保養(yǎng)及功能狀態(tài)記錄
§護理部24小時監(jiān)控制度
6、督檢中存在的問題
§危重癥護理存在問題：
責(zé)任護士對危重病人七知道掌握不全面
基礎(chǔ)護理不到位，未做到五包到床頭
無對危重病人護理質(zhì)量管理制度
護理行為無效果評價和效果評價不及時
考核吸痰操作違反無菌操作原則，不掌握吸痰的負壓和計量單位
考核電除顫存在潛在的不安全隱患
未啟用護理會診、護理病例討論制度
§基礎(chǔ)護理存在問題：
病人臥位不舒服
基礎(chǔ)護理不到位
缺乏溝通與交流
依靠家屬和護工完成
無效果評價
§等級護理措施落實到位存在問題：
級別護理措施落實不到位，病人未得到相對應(yīng)的護理
§ 急救藥品、設(shè)備、搶救車；
搶救藥品、物品登記不規(guī)范，搶救藥品無效期登記
搶救車內(nèi)物品配備不齊
考核護士搶救藥的作用，護士對搶救藥的作用、副作用掌握不全
7、對策
認真學(xué)習(xí)分級護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和護理要求
建立“三基三嚴”培訓(xùn)長效機制
按護理人員的年資或?qū)I(yè)技術(shù)職稱，分層次進行崗位培訓(xùn)，使之達到與承擔(dān)崗位能力相對應(yīng)的業(yè)務(wù)水平，促進護理質(zhì)量的提高
完善三級管理組織體系、“三基三嚴”培訓(xùn)管理制度，定期培訓(xùn)考核，使之達到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求
各科室制定有針對性地培訓(xùn)計劃
五、?？谱o理管理和質(zhì)量評價
1、內(nèi)容要求：
§建立并落實專科護理管理和質(zhì)量評價制度
2、考核要點
§有?？谱o理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)
§有?？谱o士考核，培訓(xùn)管理辦法
§ICU、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、急診室、血液透析室、供應(yīng)室等特殊科室，有相應(yīng)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)并持續(xù)改進
3、檢查方法
§1）查評價標(biāo)準(zhǔn)
§2）查?？谱o士培訓(xùn)情況
§3）查?？谱o理落實情況
4、護理部、護理單元應(yīng)備的文字資料
§ICU、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、急診科、血液透析室、供應(yīng)室有?？谱o理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)
§?？谱o士培訓(xùn)考核計劃及實施記錄，培訓(xùn)管理辦法
§重點科室由專人負責(zé)
§重點科室管理辦法
§重點科室的質(zhì)控檢查及持續(xù)改進記錄
5、督檢中存在的問題
§專科護理管理和質(zhì)量評價大部分醫(yī)院，未納入護理質(zhì)量評價中
§?？谱o理檢查標(biāo)準(zhǔn)扣分不具體，可操作性較差
§?？谱o理常規(guī)護士掌握不全
§護士處理?？凭o急情況時不夠熟練
§?？谱o士技術(shù)操作流程、程序掌握不全
§?？谱o士培訓(xùn)未體現(xiàn)?？铺攸c
§ICU、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、急診科、血液透析室、供應(yīng)室質(zhì)控檢查未體現(xiàn)持續(xù)改進
6、對策
§認真學(xué)習(xí)本科室質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)
§加強?？评碚摷白o理技能培訓(xùn)，提高?？谱o士技術(shù)操作水平和病情觀察能力
§定期檢查并記錄，做到不斷持續(xù)改進
§及時掌握?？菩录夹g(shù)、新藥物的應(yīng)用
護 理 安 全 管 理
1 考核內(nèi)容、要點、辦法、督檢項目
1.1考核內(nèi)容
§制定并實施護理差錯報告管理制度
1.2考核要點
①有護理差錯防范及處理管理制度
②各護理單元有差錯事故，不良事件處理登記及改進措施
③有每月護理環(huán)節(jié)、隱患、差錯討論、分析、反饋
④有護理安全防范及改進措施
⑤有關(guān)鍵環(huán)節(jié)（轉(zhuǎn)科、手術(shù)等）交接程序
1.3考核辦法
①查護士掌握差錯防范、處理制度情況
②各護理單元差錯隱患是否按規(guī)定報告
③護理單元有每月的護理安全防范討論、分析、改進措施，護理部有定期的醫(yī)療安全公布制度及記錄
1.4督檢項目
★關(guān)鍵環(huán)節(jié)（轉(zhuǎn)科、手術(shù)）等交接程序明確，有交接
★有專項護理質(zhì)量管理制度，（如導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等），有質(zhì)控落實記錄
①護理安全管理：看登記、月討論、個人書面認識、定性情況、針對問題分析原因；針對原因的糾偏措施、落實、再培訓(xùn)、跟蹤記錄；
②護理安全活動記錄；褥瘡差錯上報表；護理部復(fù)查，討論記錄；定性、處理情況。
護理部應(yīng)備的文字資料
①護理差錯防范、處理制度、告知制度的落實
②護理差錯隱患報告制度、報告記錄、鑒定、處理意見
③護理部定期公布、討論、分析護理差錯、隱患記錄
④疑難病例會診制度及討論記錄
⑤輸血、輸液、藥物不良反應(yīng)上報制度、調(diào)研分析記錄
護理單元應(yīng)備的文字資料
①護理差錯防范、處理制度
②護理質(zhì)量管理辦法及獎懲制度
③疑難病例討論記錄
④護理異常情況書面上報
⑤每日、每周的護理質(zhì)量重點有所體現(xiàn)，存在問題及糾偏措施
⑥每月的護理單元質(zhì)控討論及隱患分析材料
⑦查對制度的落實材料
4 各級護理人員的應(yīng)檢準(zhǔn)備
4.1護理部主任的準(zhǔn)備
①掌握本年度護理不安全因素及對策；
②掌握全院重點科室、重點環(huán)節(jié)及保證護理安全的有效措施，本醫(yī)院的特色措施；
4.2護士長的準(zhǔn)備
①掌握本科室的不安全隱患，重點環(huán)節(jié)及對應(yīng)措施；
②本月護理安全討論的重點；
③了解執(zhí)行護理制度缺欠上報制度；
④掌握核心制度，查對制度，分級護理制度。
4.3臨床護士的準(zhǔn)備
①掌握查對制度、分級護理制度、交接班制度；
②掌握護理記錄的書寫規(guī)范；
③各項制度及時落實并執(zhí)行告知.抽查護士掌握告知的程序。
④護士掌握重要環(huán)節(jié)
督檢中發(fā)現(xiàn)及容易出現(xiàn)的問題
①護理安全管理：無褥瘡、差錯上報表或褥瘡報告應(yīng)由科室先報，護理部批示指導(dǎo)，護理部查看指導(dǎo)。
②護理部質(zhì)控材料無原始記錄
③對異常情況報告、討論、處理意見，應(yīng)有定性結(jié)果。
④護理差錯討論無定性、討論針對性不強、無復(fù)查，跟蹤情況記錄；
⑤護士長不掌握護理核心制度。
修正建議
①出現(xiàn)護理異常情況及時填寫報告單并上報護理部備案
②護理差錯討論應(yīng)有針對性、糾偏措施可行，并有跟蹤情況
③能應(yīng)用對護理差錯評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度
④履行相關(guān)告知程序，以取得病人及家屬的理解及配合
⑤完善護理管理各類數(shù)據(jù)資料，對異常情況、意外事件深入分析，持續(xù)跟蹤，對各種危險因素和風(fēng)險有預(yù)報，應(yīng)對能力。
注：本表為各級質(zhì)控組對質(zhì)控存在的問題集中統(tǒng)計分析，修正，復(fù)檢記錄用。
護理部主任簽字：
年 月 日
附：護理問題修正表
護理質(zhì)量問題分析、修正、復(fù)檢記錄（樣例）
時間：6月份 記錄人： №.1
重癥病人質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)
科室： 日期： 年 月 日 NO：
重癥病人質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)
科室： 日期： 年 月 日 NO：
重癥病人質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)
科室： 日期： 年 月 日 NO：
醫(yī)院護理質(zhì)量指標(biāo)達標(biāo)率及達標(biāo)分數(shù)（三級、二級醫(yī)院）
一、護理缺陷管理
（一）建立護理缺陷管理制度：
1、醫(yī)療護理安全的相關(guān)文件、規(guī)章制度
2、設(shè)立差錯管理、給藥差錯評價表及申報制度
3、設(shè)立病人摔倒申報制度
4、管路滑脫登記申報制度
5、病人皮膚壓力傷評定標(biāo)準(zhǔn)、觀察記錄及申報制度
6、投訴管理及糾紛評價量表
7、全院護理會診制度
（二）護理風(fēng)險防范管理（核心制度、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、五個重點）
1、核心制度：
①首診負責(zé)制度
②分級護理制度
③交接班制度
④疑難病例討論制度
⑤會診制度
⑥危重病人搶救制度
⑦死亡病例討論制度
⑧查對制度
⑨病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)制度完善，監(jiān)督到位，應(yīng)急方案與監(jiān)督記錄（如危重病人、圍手術(shù)期、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作管理等）
3、重點部門和重要崗位（如急診、ICU、手術(shù)室、麻醉室、供應(yīng)室等）責(zé)任落實
4、五個重點：
§重點科室：ICU 急診科 手術(shù)室 產(chǎn)科
§重點環(huán)節(jié)：病人交接、病人正確識別、藥品管理、病人管道管理、壓瘡預(yù)防、醫(yī)護銜接
§重點時段：夜班、連班、節(jié)假日
§重點病人：手術(shù)病人、危重病人、老年病人
§重點員工：實習(xí)護士、新護士、進修護士
（三）應(yīng)備的護理緊急風(fēng)險預(yù)案
1、搶救及特殊文件報告處理制度
2、住院患者緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序：
§突然病情變化、猝死、有自殺傾向，自殺后墜床或摔倒、外出不歸，輸血反應(yīng)、輸液反應(yīng)、靜脈空氣栓塞、化療藥物外滲、誤吸、躁動、有精神癥狀，發(fā)生消化道大出血，發(fā)生傳染病等。
3、意外事故緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序、停水或突然停水、泛水、停電或突然停電、失竊、水災(zāi)、遭遇暴徒、火災(zāi)、地震、化學(xué)藥劑、有毒氣體泄露等。
（四）護理風(fēng)險防范內(nèi)容
1、對病人護理人員可能產(chǎn)生傷害的潛在問題進行識別、評估，采取措施的過程；
2、護理工作中的風(fēng)險因素
3、護理人員職業(yè)防護
4、新技術(shù)新業(yè)務(wù)報批程序
5、建立緊急風(fēng)險預(yù)案
二、護理質(zhì)量安全管理及相關(guān)制度管理辦法
（一）護理質(zhì)量安全管理
1、住院病人安全管理（出入院、陪護）
2、住院病人分級護理管理制度（病情依據(jù)、護理要求、檢查評分標(biāo)準(zhǔn)等）
3、健康教育制度（形式、內(nèi)容、流程）
4、整體護理實施管理（認定程序、排班方法、記錄書寫要求、考核）
5、病室基本安全措施（安全規(guī)范、制度、儀器安全使用等）
6、藥品安全管理（管理制度、保管、分類、請領(lǐng)、發(fā)藥、安全措施、評分標(biāo)準(zhǔn)等）。
7、消毒隔離管理（制度、措施、評分標(biāo)準(zhǔn)）
8、操作安全管理（操作安全制度、輸血、操作前告知，保護性約束告知，急救培訓(xùn)、新技術(shù)準(zhǔn)入）
9、無菌及一次性使用醫(yī)療用品安全管理（保障措施、使用期限、使用及用后處理等）。
10、護理表格書寫規(guī)范及管理。
（二）護理質(zhì)量安全管理關(guān)鍵流程
1、藥品安全管理：管理制度、保管、分類、請領(lǐng)、發(fā)藥、安全措施、評分標(biāo)準(zhǔn)等。
2、消毒隔離管理：制度、措施、評分標(biāo)準(zhǔn)。
3、操作安全制度掌握：操作安全制度、輸血、操作前告知、保護性約束告知、急救培訓(xùn)、新技術(shù)準(zhǔn)入。
4、無菌及一次性使用醫(yī)療用品安全管理：保障措施、使用期限、使用前后處理等。
5、護理表格書寫規(guī)范管理
6、住院病人安全管理：出入院、轉(zhuǎn)運、探視陪伴流程
7、住院病人分級護理管理制度：病情依據(jù)、護理要求、檢查評分標(biāo)準(zhǔn)
8、健康教育制度：形式、內(nèi)容、流程
9、病人基本安全措施：安全規(guī)范、制度、醫(yī)療儀器安全使用等。
10、化學(xué)治療防護措施
11、職業(yè)暴露的防護
12、艾滋病等防護
（三）護理防護管理相關(guān)資料
1、化學(xué)治療的防護措施
2、醫(yī)療銳器傷的防護、銳器傷登記表
3、職業(yè)暴露的防護
4、艾滋病、非典等防護
護理質(zhì)量問題及對策
技能操作問題
1、操作流程不全，落項，不熟練，未做到全員培訓(xùn)，檢查官隨機調(diào)人慌亂。操作前不檢查機器設(shè)備性能，不了解評估病情，詢問過敏史不具體，是否適合此項操作，操作后不評價效果。
2、不安排實人，假做，手法不到位，或只表示一下；動作不準(zhǔn)確，不到位，無法給分。拿注射器，摸脈搏方法不正確。
3、不安置病人體位，不測量導(dǎo)管長度，不與病人溝通，自行搖床，插管，測量結(jié)果不告知病人。
4、無菌觀念差，洗手液置車上層，用過的鑷子放回?zé)o菌缸，徒手拿導(dǎo)管，吸藥污染針?biāo)兴幰旱淖⑸淦髦糜谲嚸嫔稀?/p>
5、職業(yè)暴露觀念差，回套針帽。
6、護理用品陳舊，落后。護理用品管理不規(guī)范，鹽水瓶不寫時間，用途，起封者，操做用水直接在大輸液瓶內(nèi)吸取。
7、呼吸機連接不熟練，簡易呼吸機操作程序不完整，不會評估，除顫器應(yīng)用前不了解病人狀態(tài)，不評估效果，心肺復(fù)蘇不了解新標(biāo)準(zhǔn)。
8、急救應(yīng)檢狀態(tài)不好，操作緊張度不夠。
9、不掌握吸氧濃度計算，不掌握輸血查對，不掌握心電監(jiān)護知識，對急救藥作用、機理不掌握。
10、護士長對以上知識掌握，指導(dǎo)能力不夠。
修正建議：
1、關(guān)于護士應(yīng)檢操作九要素見我主編的《醫(yī)院護理質(zhì)量督導(dǎo)，應(yīng)檢指南》一書。
2、護理部，護理單元一定要全員培訓(xùn)。
3、強化急救應(yīng)檢意識，加強完整流程觀念，加強實戰(zhàn)觀念，檢查一定真操作。
4、增強自信心，克服懼怕檢查心理。
5、護士長一定過關(guān)，才會給護士帶好頭，才具有指導(dǎo)能力。
護理病例
1、體溫單有涂改，更換床位不及時，無頁碼，醫(yī)療診斷過細與醫(yī)療不符，應(yīng)寫主要診斷。
2、醫(yī)囑單：吸氧不下流量或濃度，或只寫持續(xù)給氧。由特級直接改為三級護理。
3、少數(shù)醫(yī)院未按新規(guī)范格式書寫，仍沿用過時格式，簽字點點，書寫程序未按質(zhì)控中心模式書寫。
4、首次記錄過細，沒有必要。入院后病人狀態(tài)記錄少。
5、大小便數(shù)與病人實際情況不符。
6、腦梗塞合并心梗，記錄中無心梗觀察。
7、治療措施無效果觀察（如吸氧、多巴胺、阿托品）。西地蘭給藥前不測脈博，破傷風(fēng)皮試不寫原因。
8、相關(guān)知識告之無具體內(nèi)容（重要注意事項應(yīng)將主要告之內(nèi)容記錄如胰島素，氯化鉀的特殊注意問題及滴數(shù)）。
9、護理記錄不反映護理活動，只記錄臨時醫(yī)囑（如血常規(guī)，換藥）
10、有癥狀無措施(如病人自述胸前區(qū)痛)14小時無連續(xù)觀察記錄。對腹痛觀察無性質(zhì)，時間，程度描述。胸悶氣短，上腹痛10時記錄，16時記錄中無觀查記錄。
§石膏固定病人2日無健康指導(dǎo)，足底，左小腿痛，無措施。
11、長囑給藥護理記錄中無體現(xiàn)心康，低分子，氯化鉀，(如給藥記錄單隨病歷走，可不記錄)，原則上應(yīng)記錄該組主要藥名，及開始，結(jié)束時間，非常規(guī)穿刺應(yīng)記錄局部情況。
12、心電監(jiān)護24小時只記錄一次心率，未描寫心率性質(zhì)。在記錄時未記錄同時間的給藥情況，
§排尿情況，而在交班前又總結(jié)前時間用藥，既重復(fù)又未及時。
13、手術(shù)室?guī)Щ氐囊后w，記錄不清楚。連續(xù)四組液體記錄中未記錄更換時間。術(shù)日病人，病情有變化，如病情無變化，也可不具體記。
14、一級護理病人未做到隨時記錄，如病人術(shù)后發(fā)熱，血糖高，血壓高，治療變動大病情不穩(wěn)定，多個時間段問題寫在交班時段，未做到隨時變化隨時記錄。
15、給藥未寫原因及效果，如P100次，西地蘭緩注，之后3天無觀察記錄。
16、記錄不連續(xù)，7月31日自8月4日之間無記錄。
17、記錄照抄醫(yī)囑，如甘露醇6小時靜點，蘇樂日一次靜點。應(yīng)寫7：30；甘露醇250毫升于30分滴入，續(xù)接舒樂組液體，排尿700毫升。
18、記錄只記病人狀況，不記錄護理活動，只記錄“抗精神病治療”應(yīng)記錄“氯丙秦10毫克日三次口服，現(xiàn)已按時服下。
19、護理活動未寫原因，停手術(shù)不寫原因，輸液進行中不寫藥名，心電監(jiān)護停止記錄中無記錄。
20、心電監(jiān)護病人未記錄心率情況。
21、護理問題確定仍應(yīng)用過時的“呼吸模式的改變，出血的危險”。
22、未按質(zhì)控中心的書寫程序記錄，仍簽字點點，首次記過程記錄程序不規(guī)范。
§以上問題解答方法，《護理病歷書寫指南》李冰主編一書均有解答，如有疑問可提問，http://www.360doc.com/mailto:ng@ccmb.com.cn。
重病人護理
1、特一級護理登記項目不全，無開始、結(jié)束時間或只有開始時間。
2、護理部，護理單元，無專項重患質(zhì)控未進行，或只檢查基礎(chǔ)護理質(zhì)量無專科護理質(zhì)量檢查記錄過于簡單，無原始資料。。
3、責(zé)護掌握病人情況；報告項目不全或不了解；如病人的既往史，飲食，睡眠，排泄 陽性體征，檢查指標(biāo)，有的只限于護理常規(guī)的條目，無針對性，無具體性。
4、護理問題提的不確切，不全面，如79歲，膽石癥病人，生命體征，引流，皮膚，飲食，二便，用藥，心理問題未提到，無相應(yīng)的護理措施。
5、只籠統(tǒng)的提問題，無具體的護理措施。
6、不做相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，如：膽石癥保守療法的康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后5天未排氣病人康復(fù)指導(dǎo)，腦梗塞，左上肢活動受限，在介紹病情時，輸液部位手屈曲，非功能位。肺心病人不做活動指導(dǎo)。
7、介紹病情時，只對檢查官，不與患者及家屬交流。
8、偏重于入院時的護理狀況介紹，應(yīng)報告完一般狀況外，重點報告現(xiàn)存的問題、措施、效果、健康指導(dǎo)。
9、對于病人現(xiàn)存的護理問題，不采取措施，如：T36℃，BP160/100，血糖17.6，未提出相應(yīng)的措施。冠狀A(yù)支架術(shù)病人用藥，并發(fā)癥的預(yù)防措施，健康指導(dǎo)未提出。
10、病人體位不舒適，肺心病人取平臥位，蛛網(wǎng)膜下腔出血者床單位不舒適。
11、責(zé)任護士語言陳述能力差，欠系統(tǒng)性，針對性，邏輯性。不掌握報告病人情況的順序。
12、對疾病?？谱o理常規(guī)及相關(guān)知識不掌握，對病人正在應(yīng)用的藥相關(guān)知識不掌握。
13、對心電監(jiān)護相關(guān)知識不掌握。
14、護士長的補充，指導(dǎo)能力不夠，或不具備。
注：在應(yīng)檢時病人的基礎(chǔ)護理質(zhì)量基本無問題，問題大都出現(xiàn)在責(zé)任護士對病人病情的介紹，護理措施，護理效果，健康指導(dǎo)上，不要忘記，重要的是現(xiàn)存的問題。
§關(guān)于應(yīng)檢時責(zé)任護士的介紹病情流程見于李冰主編的《醫(yī)院護理質(zhì)量督檢。應(yīng)檢指南》 一書，如有疑問，請寫信給LIBING郵箱。
（1）掌握病人的相關(guān)項目
①病人基本情況；
②醫(yī)學(xué)診斷、既往史；
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