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《傷寒論》的三部六證九治法
山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院   馬文輝
《傷寒論》把人體分為三個(gè)系統(tǒng)，六類疾病癥候群，九大治療方法。
一、三部的劃分
   1、表部系統(tǒng)：凡是和空氣直接接觸的部位都屬于表?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“肺與皮毛相表里。”故肌表和肺系均屬表部的范疇，完成呼吸功能，以通天。
   2、里部系統(tǒng)：凡與飲食物接觸并行消化、吸收、排泄的部位都屬里，即《傷寒論》所稱之“胃家”，以通地。
   3、半表半里系統(tǒng)：介于表里之間的部位，即半表半里，實(shí)則是與血液接觸的部位，包括整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)，心為之主，以通人。
二、六證的確立
疾病的屬性不外陰陽兩類：依對(duì)立統(tǒng)一法則，把正勝于邪的實(shí)熱、亢奮、進(jìn)行性癥候群的統(tǒng)稱為陽性病，把邪盛正衰的虛寒，抑制、退行性的癥候群統(tǒng)稱為陰性病?！秱摗穼⑵涿麨椋罕聿康奶栕C、厥陰證，里部的陽明證，太陰證，半表半里部的少陽證，少陰證。
1、太陽證       根據(jù)《傷寒論》第1條的太陽病提綱，并參考第7條：“病有發(fā)病惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。太陽證應(yīng)有發(fā)熱，且以“惡寒發(fā)熱”為特征。因表部以自汗為虛，無汗為實(shí)，且結(jié)合第31條看，補(bǔ)入“無汗”。又因“肺與皮毛相表里”，“溫邪上愛，首先犯肺”，所以肺系咳喘之癥當(dāng)列入主癥為妥，但因咳喘未必人人皆見，故冠以一“或”字。這樣太陽證的提綱修改為：“太陽之為病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，發(fā)熱惡寒，無汗，脈浮或咳喘?！?br>太陽證之治，當(dāng)辛涼解表。過去以麻黃湯、桂枝湯為其主方，但是以熱治熱，猶抱薪救火。麻黃、桂枝湯證只是太陽病的一種證型，而非太陽證。通過多年實(shí)踐，以葛根合麻杏石甘湯作為太陽證的主方，命名為“葛根麻黃湯”，方中葛根辛涼以散太陽之熱，麻黃辛溫以驅(qū)太陽之實(shí)，余藥清熱宣肺止咳平喘以解表部之實(shí)熱。
2、厥陰證       素以第326條為提綱，從原文看，“消渴氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”均屬里部癥候。第337條：“凡厥者，陰陽氣不相順接便為厥，厥者手足逆冷是也?！钡?51條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！笨v觀此篇，唯此兩條為厥陰證的病理和證治，厥陰證為表部陰性病，其伴隨手足逆冷而來的當(dāng)有惡寒、肢節(jié)痹痛等癥候，故厥陰證的提綱修訂為：“厥陰之為病，手足逆冷，脈細(xì)，惡寒，肢節(jié)痹痛”。治當(dāng)以溫通血脈，方選當(dāng)歸四逆湯。當(dāng)歸主補(bǔ)、桂枝主溫，共為主藥，故命名為“當(dāng)歸桂枝湯”。
3、陽明證       第180條：“陽明之為病，胃家實(shí)是也?！蔽讣蚁抵刚麄€(gè)胃腸道，即“大腸小腸皆屬于胃”。參第208條，第212條及第215條可知，陽明胃家實(shí)當(dāng)伴有“發(fā)潮熱”、“自汗出”、“大便難”，故此三癥補(bǔ)入陽明證提綱內(nèi)，治用瀉熱除實(shí)，方選大承氣湯。方中大黃苦寒可瀉熱，芒硝軟堅(jiān)可祛實(shí)，共為主藥，命名為“大黃芒硝湯”。
4、太陰證       里部為病，“實(shí)則陽明，虛則太陰”。故胃腸虛寒則呈現(xiàn)一系列受納、消化、吸收功能低下的表現(xiàn)，太陰證提綱依第273條，概括為：“腹?jié)M，或吐，或利，時(shí)腹自痛”。根據(jù)第277條：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！惫侍幾C當(dāng)溫胃健脾，方選《金匱》甘姜苓術(shù)湯，且以蒼術(shù)易白術(shù)，名為“蒼術(shù)干姜湯”。
5、少陽證       原提綱為“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”。因少陽證屬半表半里之實(shí)熱證，其重心在心胸，發(fā)熱為少陽所必有，且多以往來寒熱為特征，小便亦當(dāng)黃赤。根據(jù)第77條“煩熱胸中窒”等癥，對(duì)少陽證提綱補(bǔ)充為“胸滿熱煩，發(fā)熱或往來寒熱，小便黃赤”。治用黃芩湯合竹葉石膏湯，清熱除煩，命名為“黃芩柴胡湯?！?br>6、少陰證       第281條云：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。少陰證屬半表半里虛寒證，據(jù)第77條“心動(dòng)悸”補(bǔ)出其氣虛見癥；依第304條之“背惡寒”補(bǔ)出其陽虛之常見癥；據(jù)臨證所見，還當(dāng)有“短氣”。所以少陰證綱領(lǐng)證充實(shí)為“心動(dòng)悸，背惡寒，短氣，或脈微細(xì)”。治以強(qiáng)心回陽，方選附子湯合生脈飲，命名為“人參附子湯”。
三、三部和解
   1、表部葛根湯證：第31條“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)者，葛根湯主之”。本證為表部同一部位上陰陽兩種病性并存的病證。項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)非虛非實(shí)非寒非熱，形成了矛盾的統(tǒng)一性。治以解肌發(fā)表。葛根湯中桂枝湯、麻黃湯的湯性俱在。葛根、麻黃以治太陽，桂枝湯以治厥陰，葛根湯是表部合治之方。在表部難以辨清太陽、厥陰病時(shí)，就用葛根湯治療。
   2、里部生姜瀉心湯證：第157條“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”。本證為里部寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)并見的部證，以干噫食臭，心下痞硬，腹中雷鳴，下利為主證。
第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以它藥下之，柴胡湯證在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，心蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。參《金匱要略"嘔吐噦下利病》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！惫恃a(bǔ)入。本證為生姜瀉心湯類證，不同點(diǎn)在于一為干噫食臭，一為嘔而不食。
第158條“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之”。本證之下利日數(shù)十行，谷不化為胃腸蠕動(dòng)加快，食物下行過速所致，其味穢臭，與四逆湯證之下利清谷不同，為生姜瀉心湯類證。
柯韻伯說：“寒熱并舉，攻補(bǔ)兼施，以和胃氣，此本方之主治也?！敝蝿t：和中消痞。
   3、半表半里部小柴胡湯證：第96條“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！北咀C為半表半里部寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)并見之證?！瓣柮鞑?，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身澉然汗出而解”。小柴胡湯通過對(duì)半表半里的協(xié)調(diào)，能使上焦胸腔氣機(jī)通暢，水道通調(diào)，津液下達(dá)，胃氣調(diào)和，營(yíng)衛(wèi)和諧，從而起到對(duì)周身表里上下的協(xié)調(diào)。