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外周血管病變自主神經(jīng)病變2、外周血管疾?。焊鶕?jù)病情不同，可從事輕到中等強(qiáng)度的運(yùn)動。3、  視網(wǎng)膜病變：有增殖型視網(wǎng)膜病變的患者不適合從事負(fù)氧運(yùn)動、阻力運(yùn)動、跳躍運(yùn)動和包含憋氣動作的運(yùn)動。4、  腎?。嚎蓮氖碌偷街械葟?qiáng)度的運(yùn)動。5、  神經(jīng)病變：有保護(hù)性感覺喪失的患者應(yīng)避免負(fù)重運(yùn)動和需要足部反復(fù)活動的運(yùn)動項目，如跑步機(jī)、長距離行走、慢跑、踏樓梯運(yùn)動；可進(jìn)行游泳、騎車、劃船、坐在椅子上的運(yùn)動、上肢運(yùn)動和其他非負(fù)重運(yùn)動。應(yīng)注意運(yùn)動時所穿鞋子的舒適性，在運(yùn)動前后常規(guī)檢查足部。表11-2運(yùn)動強(qiáng)度和心率強(qiáng)度                             最大心率（%）*非常輕                                 <35輕                                    35～54中等                                  55～69強(qiáng)                                    78～89非常強(qiáng)                                 >90最強(qiáng)                                   100*最大心率=220—年齡三、高血糖的控制（—）血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分，血糖監(jiān)測的結(jié)果可被用來反映飲食控制、運(yùn)動治療和藥物治療的效果并指導(dǎo)對治療方案的調(diào)整。血糖水平的監(jiān)測可通過檢查血和尿來進(jìn)行。但檢查血糖是最理想的，如不能查血糖，可檢查尿糖作參考。血糖監(jiān)測的頻率取決于治療方法、治療的目標(biāo)、病情和個人的經(jīng)濟(jì)條件。血糖監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測。1、  血糖的自我監(jiān)測由患者在家中采用便攜式的血糖儀所進(jìn)行的血糖自我監(jiān)測對改善治療的安全性和質(zhì)量是必需的。測血糖也是防治低血糖的重要措施。用胰島素治療的患者和妊娠期的糖尿病患者必須自測血糖，用口服降糖藥的患者也最好自測血糖。醫(yī)生或糖尿病教育者應(yīng)每年檢查1～2次患者的自我監(jiān)測技術(shù)，尤其當(dāng)自我監(jiān)測結(jié)果與糖化血紅蛋白或臨床情況不相符時，必須檢查其監(jiān)測技術(shù)的質(zhì)量控制情況（包括對照靜脈血漿葡萄糖水平監(jiān)測和自我血糖監(jiān)測的一致性）。血糖自我監(jiān)測的注意事項：注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應(yīng)每日監(jiān)測血糖1～4次1型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測血糖3～4次生病時或劇烈運(yùn)動之前應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)生病或血糖＞20mmol/L(>360mg/dl)時，應(yīng)同時測定血酮或尿酮體檢測時間——每餐前——餐后2小時——睡前——如有空腹高血糖，應(yīng)監(jiān)測夜間的血糖血糖控制良好或穩(wěn)定的患者應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天。血糖控制良好并穩(wěn)定者監(jiān)測的次數(shù)可更少。血糖控制差/不穩(wěn)定的患者或患有其他急性病者應(yīng)每日監(jiān)測直到血糖得到控制。血漿葡萄糖水平比全血葡萄糖水平高10%～15%，在解釋血糖水平時應(yīng)注意所采用的儀器是檢測的血漿葡萄糖還是全血葡萄糖。尿糖的自我監(jiān)測是血糖自我監(jiān)測不能實行時的替代方法，尿糖的控制目標(biāo)是陰性。2、醫(yī)院中的血糖監(jiān)測因血糖控制差，合并糖尿病并發(fā)癥和其他伴隨疾病而住院接受治療的糖尿病患者的血糖監(jiān)測的次數(shù)應(yīng)適當(dāng)增加。2、   糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白（HbA1C）是葡萄糖與紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白之間形成的非酶催化的穩(wěn)定糖基化產(chǎn)物，糖化血紅蛋白占總血紅蛋白的比例與血糖的濃度成正比。因紅細(xì)胞的壽命為120天，因此糖化血紅蛋白的濃度可以反映約120天內(nèi)的血糖平均水平。目前絕大多數(shù)的檢測方法均檢測糖化血紅蛋白中的A1C成分，因此HbA1C已成為公認(rèn)的評價血糖控制水平的檢測方法。但因目前各種商業(yè)化的HbA1C檢測方法所采用的檢測方法不同，所以各種方法的人群正常值可能不同。HbA1C因能反映長期的血糖控制水平，且DCCT和UKPDS研究均采用HbA1C作為血糖控制水平的評價指標(biāo)并建立了HbA1C值與糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)病率之間的關(guān)系。因此。HbA1C目前仍被當(dāng)作評價糖尿病患者所采用的血糖控制方案的金標(biāo)準(zhǔn)。如條件許可，血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年檢查2次HbA1C，血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后的糖尿病患者應(yīng)每3個月檢查1次HbA1C。3、  糖化血漿蛋白因人類血漿蛋白的半衰期為14～20天，因此，糖化血漿蛋白可反映1～2周內(nèi)的血糖平均水平。常用的糖化血漿蛋白檢測方法檢測的是果糖胺。在一些特殊情況下，如透析性的貧血、急性全身性疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥物調(diào)整期等，糖化血漿蛋白可能更能準(zhǔn)確反映短期內(nèi)的平均血糖變化。因目前尚未建立糖化血漿蛋白值與糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)病率之間的關(guān)系，糖化血漿蛋白不能作為檢測血糖控制的指標(biāo)。5、尿糖和酮體的監(jiān)測（?。┠蛱堑谋O(jiān)測：在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，應(yīng)盡量采用血糖監(jiān)測。尿糖監(jiān)測包括單次尿糖監(jiān)測和分段尿糖監(jiān)測。尿糖監(jiān)測不能代替血糖的監(jiān)測。因尿糖不能精確地反映血糖的動態(tài)變化，尤其是老年人。如果血糖水平在腎糖閾值（多數(shù)人為180mg/dl）之下時尿糖監(jiān)測就不能反映血糖的變化。尿糖的控制目標(biāo)應(yīng)為陰性。對于接受血糖強(qiáng)化控制處于藥物調(diào)整期的患者，尿糖陰性時應(yīng)依靠血糖監(jiān)測來了解血糖的變化情況。（2）酮體的監(jiān)測：尿酮體的監(jiān)測是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要組成部分。在這些患者，尿酮體的檢測陽性提示已有酮癥酸中毒存在或即將發(fā)生酮癥酸中毒，需要立即采取相應(yīng)的措施改善血糖的控制和及早控制酮癥或酮癥酸中毒。任何糖尿病患者，在應(yīng)激、發(fā)生其他伴隨疾病或血糖超過16.7mmol/L(300mg/dl)時，均應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的尿酮體監(jiān)測。應(yīng)注意的是，目前所采用的尿酮體的檢測方法并不能準(zhǔn)確地診斷酮癥酸中毒和檢測對酮癥酸中毒的治療效果。因血β-羥丁酸的檢測可以更準(zhǔn)確、更早期地診斷酮癥酸中毒和檢測對酮癥酸中毒的治療，有條件的醫(yī)療單位應(yīng)開展血β-羥丁酸的檢測。（二）口服降糖藥治療1、概述降糖藥物包括口服降糖藥、胰島素和胰島素類似物。目前批準(zhǔn)使用的口服降糖藥包括促胰島素分泌劑（磺脲類藥物、格列奈類藥物）和非促胰島素分泌劑（α-糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物和格列酮類藥物）。上述藥物降糖的機(jī)制各不相同。促胰島素分泌劑刺激胰島素分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平。雙胍類藥物主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強(qiáng)胰島素敏感性的作用。α-糖苷酶抑制劑延緩和減少腸道對淀粉和果糖的吸收。格列酮類藥物屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的作用。常用的口服降糖藥的種類和常規(guī)劑量見附錄5。2、口服降糖藥物的選擇和聯(lián)合用藥（1）決定降糖藥物選擇的因素：肥胖，特別是向心性肥胖是胰島素抵抗的主要決定因素，因此也是選擇降糖藥物的重要參考指標(biāo)。其他決定藥物選擇的因素包括藥物是否在市場上供應(yīng)、副作用、過敏反應(yīng)、年齡及其他健康狀況如腎病和肝病。因2型糖尿病是進(jìn)展性的疾病，多數(shù)患者在采用單一的口服降糖藥物治療一段時間后都可出現(xiàn)治療效果的下降。因此常采用兩種不同作用機(jī)制的口服降糖藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。如口服降糖藥物的聯(lián)合治療仍不能有效地控制血糖，可采用胰島素與一種口服降糖藥物聯(lián)合治療。三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用雖然可在兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善血糖，但這種聯(lián)合治療方法的安全性和成本-效益比尚有待評估。嚴(yán)重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案。（2）肥胖或超重的2型糖尿病患者的藥物選擇和治療程序（圖11-1）：肥胖或超重的2型糖尿病患者在飲食和運(yùn)動不能滿意控制血糖的情況下，應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者應(yīng)優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，主要表現(xiàn)為餐后高血糖的患者也可優(yōu)先選用α-糖苷酶抑制劑。）兩種作用機(jī)制不同的藥物間可聯(lián)合用藥。如血糖控制仍不滿意可加用或換用胰島素促分泌劑。如在使用胰島素促分泌劑的情況下血糖仍控制不滿意，可在口服藥基礎(chǔ)上開始聯(lián)合使用胰島素或換用胰島素。（4）       體重正常的2型糖尿病患者的藥物選擇和治療程序（圖11-1）：非肥胖或超重的2型糖尿病患者在飲食和運(yùn)動不能滿意控制血糖的情況下，可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑。如血糖控制仍不滿意可加用非胰島素促分泌劑（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑適用于無明顯空腹高血糖而餐后高血糖的患者）。在上述口服藥聯(lián)合治療的情況下血糖仍控制不滿意，可在口服藥基礎(chǔ)上開始聯(lián)合使用胰島素或換用胰島素。新診斷2型糖尿病患者超重/肥胖體重正常飲食控制、運(yùn)動治療2～3個月血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意兩種口服降糖藥合用：二甲雙胍+格列酮類或α-糖苷酶抑制劑或磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑兩種口服降糖藥合用：磺脲類或格列奈類+格列酮類或磺脲類或格列奈類+雙胍類或α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意胰島素補(bǔ)充治療：一種/兩種口服降糖藥+胰島素（中效或長效制劑每日1～2次）血糖控制不滿意胰島素治療：短效、中效或長效制劑間合用，多次注射圖11-1 2型糖尿病的治療流程（一）            胰島素治療1、  概述胰島素是1型糖尿病患者維持生命和控制血糖所必需的藥物。2型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生命，但多數(shù)患者在糖尿病的晚期卻需要使用胰島素來控制血糖的水平以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥的危險性。以往，人們擔(dān)心在2型糖尿病患者中使用胰島素會加重動脈粥樣硬化，但在UKPDS研究中，使用胰島素或促胰島素分泌劑治療的患者組與其他藥物治療組和主要以飲食控制的對照組相比，大血管病變發(fā)生的危險性并沒有增加。因此，胰島素目前仍被當(dāng)作使2型糖尿病患者達(dá)到良好血糖控制的重要手段。目前通過皮下注射速效或長效的胰島素尚不能模擬體內(nèi)胰島素分泌的生理學(xué)曲線，盡管如此，通過適當(dāng)?shù)娘嬍晨刂疲\(yùn)動和調(diào)理及自我血糖水平監(jiān)測，至少一日兩次用各種長短效胰島素混合注射或便攜式胰島素泵輸注可以獲得滿意的血糖控制。常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)見附錄6。2、胰島素的使用方法正常人胰島素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時胰島素分泌?；A(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40%～50%，其主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度以達(dá)到與大腦及其他器官對葡萄糖需要間的平衡。餐時胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進(jìn)進(jìn)餐時吸收的葡萄糖的利用和儲存。（1）1型糖尿病患者的胰島素替代治療：1型糖尿病患者因體內(nèi)自身胰島素分泌的絕對缺乏，基本或完全需要靠外源性胰島素替代來維持體內(nèi)血糖的代謝和其他體內(nèi)需要胰島素的生命活動。因此，無論是采用多次的胰島素注射還是連續(xù)皮下胰島素輸注來補(bǔ)充，均要模擬體內(nèi)生理的胰島素分泌方式。目前，常采用中效或長效胰島素制劑提供基礎(chǔ)胰島素（睡前和早晨注射中效胰島素或每日注射1～2次長效胰島素），采用短效或速效胰島素來提供餐時胰島素。如無其他的伴隨疾病，1型糖尿病患者每日的胰島素需要量約為0.5～1.0U/kg體重。在出現(xiàn)起他的伴隨疾病時（如感染等），胰島素的用量要相應(yīng)增加。兒童在生長發(fā)育期對胰島素的需要量相對增加。1型糖尿病常用的胰島素替代治療方案如表11-3。（2）2型糖尿病的胰島素補(bǔ)充治療（圖11-1）：2型糖尿病患者的基本病因之一為胰島β細(xì)胞功能的缺陷且進(jìn)行性減退。在2型糖尿病病程的早期，因高血糖導(dǎo)致的葡萄糖毒性可抑制β細(xì)胞的胰島素分泌，體內(nèi)可出現(xiàn)嚴(yán)重的胰島素缺乏。如患者對飲食控制和藥物治療效果不佳，可采用短期的胰島素強(qiáng)化治療使血糖得到控制并減少葡萄糖對β細(xì)胞的毒性作用。隨后，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療。但是，隨著病程的進(jìn)展，大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補(bǔ)充胰島素來使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥效果逐漸降低的時候，可采用口服降糖藥和中效或長效胰島素的聯(lián)合治療。當(dāng)上述聯(lián)合治療效果仍差時，可完全停用口服藥，而改用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時胰島素的治療方案同1型糖尿病（表11-3）。有些患者因較嚴(yán)重的胰島素抵抗需要使用較大量的胰島素（如每日1U/kg體重），為避免體重明顯增加和加強(qiáng)血糖的控制，可加用二甲雙胍、格列酮類或α-糖苷酶抑制劑藥物。表11-3 1型糖尿病常用的胰島素替代治療方案胰島素注射時間        早餐前           午餐前           晚餐前            睡前（10pm）方案1         RI或IA +NPH       RI或IA          RI或IA               NPH方案2         RI或IA +NPH                     RI或IA +NPH方案3          * RI或IA +         RI或IA          RI或IAGlargine或PZI注：RI=普通（常規(guī)，短效）胰島素；IA =胰島素類似物（超短效，速效胰島素）；NPH=中效胰島素；PZI=精蛋白鋅胰島素（長效胰島素）。*RI或IA與長效胰島素（Glargine或PZI）合用時應(yīng)分開注射，且不能注射在同一部位。