| 心電圖測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化 一、心電圖各波命名和定義 1.P、Tp（或Ta）、QRS、ST-T和U分別表示心電圖中的波和波段。 2.P波 代表左右心房除極的電位變化。形態(tài)可以為單向（正向或負(fù)向）。雙向P波是指波的描跡線在參考水平線（等電位線）兩側(cè)各有一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，起始轉(zhuǎn)折在水平線以上稱正負(fù)（+ -）雙向，起始轉(zhuǎn)折在水平線以下稱負(fù)正（- +）雙向。如果負(fù)向P波終末在參考水平以上，但無轉(zhuǎn)折，仍應(yīng)稱正向P波。 3.Tp（或Ta）波 代表心房復(fù)極，位于PR段（P波結(jié)束至QRS波開始），并延伸至QRS波中。通常Tp（或Ta）不易觀察到。房室阻滯或心房梗死時(shí)，Tp（Ta）波可變得明顯。 4.QRS波 代表左右心室除極電位變化。QRS波可由一個(gè)或多個(gè)成分組成。確定QRS波成分時(shí)，應(yīng)以QRS波起始部作為參考水平線。第一個(gè)在參考水平線以上的QRS波成分，稱為R波；R波之前向下的波稱為Q波；S波是繼R波之后第一個(gè)向下的波；R`波是繼S波之后的向上的波；如R`波后又發(fā)生一個(gè)向下的波，稱為S`波；依次類推R``、S``波等的定義。如QRS波只有向下的波，則稱為QS波。QRS波結(jié)束點(diǎn)稱為J點(diǎn)或“ST連接點(diǎn)”。 如果在參考水平線同側(cè)一個(gè)波的描跡線可見兩個(gè)或兩個(gè)以上轉(zhuǎn)折點(diǎn)則稱為切跡。波的上行、下降支或頂部突然明顯的斜率變化造成描跡線局部增粗稱為粗鈍。如果QRS波中最大的波小于0.5mV，并顯示3個(gè)以上的成分或多個(gè)切跡和粗鈍可稱為“錯(cuò)綜小波”。 特指某導(dǎo)聯(lián)QRS波各成分時(shí)，可在波名后加上導(dǎo)聯(lián)下標(biāo)如Rv5、Sv1等?？捎眯懙膓、r和s符號(hào)表示振幅相對(duì)較小的QRS波各成分。 使用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀記錄時(shí)，各導(dǎo)聯(lián)QRS波并非同時(shí)出現(xiàn)和終止。進(jìn)行同步測(cè)量時(shí)，某些特定導(dǎo)聯(lián)QRS波前或后可見等電位段，分別用字符I和K表示。 ST-T ST段是指J點(diǎn)與T波起點(diǎn)之間的一段。ST段和T波代表左右心室復(fù)極過程。ST段常呈水平或平緩傾斜，并逐漸過度為T波，因此在大多數(shù)情況下，不可能將ST段與T波截然分開。T波形態(tài)可以為單向（正向或負(fù)向）、雙向（正負(fù)雙向或負(fù)正雙向），其定義同P波節(jié)所描述。 U波 位于T波之后的小波，其產(chǎn)生機(jī)制尚不清楚。正常U波機(jī)性常與T波相同，以V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)U波較顯著。 二、心電圖各波的測(cè)量 1.測(cè)量參數(shù) 基本測(cè)量參數(shù)包括心率，P波時(shí)限，PR（PQ）間期，QRS時(shí)限，QT（QTc）間期，平均心電軸等。初特殊要求外，建議振幅測(cè)量單位統(tǒng)一用毫伏（mV）表示；時(shí)間測(cè)量單位用毫秒（ms）或者秒（s）表示。 由于受呼吸、干擾等因素影響，各心動(dòng)周期的心電波形存在某些差異，應(yīng)選擇心電圖記錄中最具代表性的心搏，通常選擇基線平穩(wěn)、干擾最小的P-QRST波測(cè)量。如果多導(dǎo)同步心電圖儀能同時(shí)描記出個(gè)導(dǎo)聯(lián)平均后的心搏，建議在這個(gè)平均后的心搏上測(cè)量。一般情況下，不使用濾波裝置，以避免引起心電波形失真。 2.振幅測(cè)量 P波振幅測(cè)量：P波振幅測(cè)量的參考水平以P波起始前的水平線為準(zhǔn)。正向振幅自P波起始水平線上緣垂直地測(cè)量到P波的頂端；負(fù)向振幅自P波起始水平線下緣垂直地測(cè)量到P波的底端。 P tfv1測(cè)量：P tfv1表示V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)，是指V1導(dǎo)聯(lián)P波后部負(fù)向波的寬度（s）和深度（mm）的乘積。測(cè)量時(shí)，自P波起始水平線下緣作水平延長(zhǎng)線與P波下降支相交，該交點(diǎn)與P波終點(diǎn)之間的水平間距為P波負(fù)向波的寬度，水平線與負(fù)向波底端的垂直距離為波的深度。 由于是負(fù)向波，應(yīng)在乘積前加負(fù)號(hào)，單位為mm.s。如P波終點(diǎn)偏離參考水平線，測(cè)量方法仍然相同。P tfv1異常時(shí)，其絕對(duì)值增大，但因是負(fù)值，應(yīng)以<正常負(fù)值表示。 QRS、ST-T測(cè)量 測(cè)量QRS波、J點(diǎn)、ST段、T波和U波振幅，統(tǒng)一采用QRS起始部水平線作為參考水平。如果QRS起始部為一斜段（例如受心房復(fù)極影響、預(yù)激綜合癥等情況），應(yīng)以QRS波起點(diǎn)作為測(cè)量參考點(diǎn)。 向上的QRS波成分（R、R`等）自QRS起始部上緣垂直地測(cè)量到波的頂端；向下的波（Q、S等）自QRS起始部下緣垂直地測(cè)量到波的底端。 ST段偏移的測(cè)量點(diǎn)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。ST段呈水平下移時(shí)，測(cè)量ST段水平部與QRS起始部的垂直距離。ST段呈非水平型移位時(shí)，測(cè)量ST段偏移程度，可以根據(jù)情況（例如心率快慢）在J點(diǎn)后40ms或60ms或80ms處測(cè)量。建議在報(bào)告ST段測(cè)量結(jié)果時(shí)應(yīng)說明ST段測(cè)量點(diǎn)及ST段移位類型（水平型、下垂型、上斜型）。測(cè)量應(yīng)在QRS起始部與ST段描跡線同一緣（上緣或下緣）之間進(jìn)行。 T波振幅測(cè)量 除應(yīng)以QRS起始部作為參考水平外，其測(cè)量方法與測(cè)量P波相同。 3.時(shí)間測(cè)量 使用多導(dǎo)同步心電圖儀記錄可以發(fā)現(xiàn)，由于某些導(dǎo)聯(lián)QRS波前或后有等電位段存在，測(cè)量某一導(dǎo)聯(lián)最寬的QRS時(shí)限并不能精確地反映真實(shí)的心室除極時(shí)間。鑒于近年多導(dǎo)（特別是12導(dǎo)）同步心電圖儀逐步應(yīng)用，現(xiàn)對(duì)各波、段時(shí)間測(cè)量作如下定義： P波時(shí)限：P波時(shí)限在不同導(dǎo)聯(lián)可有不同，推薦采用多導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀記錄測(cè)量較為準(zhǔn)確。應(yīng)從12導(dǎo)聯(lián)同步記錄中最早的P波起點(diǎn)測(cè)量至最晚的P波終點(diǎn)。鑒于絕大多數(shù)情況下，額面P環(huán)向量投影與肢導(dǎo)電軸平行，可采用同步記錄的肢導(dǎo)中最早的P波起點(diǎn)至最晚的P波終點(diǎn)的間距作為P波是時(shí)限。如采用單導(dǎo)聯(lián)心電圖儀，應(yīng)選擇12導(dǎo)聯(lián)中最寬P波作為P波時(shí)限。 PR（PQ）間期：各導(dǎo)聯(lián)的PR間期可不相同，正確的PR間期測(cè)量應(yīng)是12導(dǎo)同步心電圖記錄中最早的P 波起點(diǎn)至最早的QRS起點(diǎn)的間距。如使用導(dǎo)聯(lián)可以任意組合的3導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀，建議采用類似正交體系的組合導(dǎo)聯(lián)，例如Ⅰ、aVF、V2；或aVL、Ⅱ、V1；或Ⅲ、aVR、V2；或Ⅲ、V1、V4同步記錄測(cè)量，以組合導(dǎo)聯(lián)中最早P波起點(diǎn)至最早的QRS波起點(diǎn)的間距作為PR（PQ）時(shí)限。如使用單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄，應(yīng)選擇P波寬大且有Q波的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量。QRS波時(shí)限：正確的測(cè)量應(yīng)在12導(dǎo)同步心電圖記錄中進(jìn)行，以12導(dǎo)聯(lián)中最早QRS起點(diǎn)至最晚的QRS終點(diǎn)的間距作為QRS波時(shí)限。如使用3導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄，應(yīng)采用上面提及的類似正交體系的組合導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量。如使用單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄，應(yīng)選擇12導(dǎo)聯(lián)中QRS最寬的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量。 各波成分的分界由QRS起始部參考水平延長(zhǎng)線與描跡線的交點(diǎn)頂。測(cè)量特定導(dǎo)聯(lián)Q、R、S各波時(shí)限應(yīng)不包括等電位段時(shí)間。 QT間期： 指12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄中最早的QRS波起點(diǎn)至最晚的T波終點(diǎn)的間距。在臨床實(shí)踐中，為了降低測(cè)量的變異性，建議測(cè)量V1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)，取其中最長(zhǎng)的間距作為QT間期。測(cè)量QT間期應(yīng)排除U波。 R峰時(shí)間（R peak time）：舊稱類本位曲折時(shí)間或室壁激動(dòng)時(shí)間，建議采用術(shù)語R峰時(shí)間更為確切。正確的測(cè)量應(yīng)是12導(dǎo)同步心電圖記錄中最早的QRS波起點(diǎn)至特定導(dǎo)聯(lián)R波頂端垂直線的間距。如使用單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄，則直接從各導(dǎo)聯(lián)QRS波起點(diǎn)測(cè)量至R峰。如有R`波，則測(cè)量至R`峰。如R波呈切跡，應(yīng)測(cè)量至第二個(gè)峰。一般測(cè)量V1、V2與V5、V6導(dǎo)聯(lián)。 平均心電軸： 通常指由肢體導(dǎo)聯(lián)測(cè)得的額面QRS平均電軸。計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析儀應(yīng)才用面積法計(jì)算，以獲得較高的測(cè)量精度。人工測(cè)量仍采用Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅代數(shù)和法。 |
| 常規(guī)心電圖操作標(biāo)準(zhǔn)化 質(zhì)量合格的心電圖，除了心電圖機(jī)性能必須合格外，還要求周圍環(huán)境符合條件，受檢者的配合和正確的操作方法。 一、環(huán)境的要求 1. 室內(nèi)保持溫暖(不低于18℃)，以免因寒冷而引起肌電干擾 2. 使用交流電源的心電圖機(jī)必須接可靠的地線（接地電阻應(yīng)低于0.5ohm）。 3. 放置心電圖機(jī)的位置，應(yīng)使其電源線盡可能原理診察床和導(dǎo)線電纜，床旁不要擺放其他電器用具（不論通電否）及穿行的電源線。（spss10.0）。 4. 床的寬度不窄于80cm，以免肌體緊張而引起肌電干擾，如果診察床的一端靠墻，則必須確定墻內(nèi)無電源線穿行。 二、準(zhǔn)備工作 1.對(duì)初次接受心電圖檢查者，必須事先做好解釋工作，消除緊張心理。 2.在每次作常規(guī)心電圖之前，受檢者應(yīng)充分休息，解開上衣。取仰臥位，在描記心電圖時(shí)要放松肢體，保持平靜呼吸。 三、皮膚處理和電極安置 1.如果放置電極部位的皮膚污垢或毛發(fā)過多，則應(yīng)預(yù)先清潔皮膚或剃毛。 2.應(yīng)該用導(dǎo)電膏（劑型分為：糊劑、霜?jiǎng)┖腿芤海┩坎敕胖秒姌O處的皮膚，而不應(yīng)該只把導(dǎo)電膏涂在電極上。此處應(yīng)盡量避免用棉簽或毛筆沾生理鹽水和酒精或單用生理鹽水甚至用自來水代替涂搽導(dǎo)電膏，因?yàn)檫@種方法處理皮膚，皮膚接觸阻抗較大，極化電位也很不穩(wěn)定，容易引起基線漂移或其他偽差，尤其是皮膚干燥或皮脂較多者，偽差更為嚴(yán)重。 3.嚴(yán)格按照國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確安放常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖電極。必要時(shí)應(yīng)加做其他胸壁導(dǎo)聯(lián)。女性乳房下垂者，應(yīng)托起乳房，將V3、V4、V5電極安置在乳房下緣胸壁上。 4.描記V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)心電圖時(shí)，必須取仰臥位，而不應(yīng)該在側(cè)臥位時(shí)描記心電圖，因此背部的電極最好用扁平的吸杯電極，或臨時(shí)貼一次性心電監(jiān)護(hù)電極并接上連接導(dǎo)線來替代。 5.不要為了圖方便，將接左、右下肢的電極都放在一側(cè)下肢，因?yàn)槟壳暗男碾妶D機(jī)都裝有“右下肢反驅(qū)動(dòng)”電路，它能有效地抑制交流電干擾，上述做法等于取消了此項(xiàng)功能，從而降低了抗交流電干擾的性能。此時(shí)操作者雖然可以用“交流電濾波”來減輕干擾，但是卻同時(shí)使心電圖波形失真。上述情況在使用舊式心電圖機(jī)時(shí)尤需注意。 四、描記心電圖 1.心電圖機(jī)的性能必須符合標(biāo)準(zhǔn)。若使用熱筆式的記錄紙，其熱敏感性和耐存儲(chǔ)性應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)。單通道記錄紙的可記錄范圍應(yīng)不窄于40mm。 2.無自動(dòng)記錄1mV定標(biāo)方波的熱筆式心電圖機(jī)，在記錄心電圖之前必須先描記方波（“打標(biāo)準(zhǔn)”），以便于觀察心電圖機(jī)的各導(dǎo)聯(lián)同步性、靈敏性、阻尼和熱筆溫度是否適當(dāng)，必要時(shí)可按心電圖機(jī)使用說明加以調(diào)整，以后每次變換增益后都要依次描記定標(biāo)方波。方波勿過寬（約0.16s），盡可能使P、QRS、T波不重疊。 3.按照心電圖機(jī)使用說明進(jìn)行操作，常規(guī)心電圖必須包括肢體導(dǎo)聯(lián)的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF和胸前導(dǎo)聯(lián)的V1、V2、V3、V4、V5、V6，共十二個(gè)導(dǎo)聯(lián)。 4.疑有或已有急性心肌梗死患者首次作常規(guī)心電圖檢查時(shí)，不許加作V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9，并在胸壁各導(dǎo)聯(lián)部位用色筆、龍膽紫或放射治療標(biāo)記用的皮膚黑水作上標(biāo)記，使電極定位準(zhǔn)確，以便以后動(dòng)態(tài)比較。 5.疑有右位心或右心梗死者，應(yīng)加作V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)。 6.不論使用哪一種機(jī)型的心電圖機(jī)，為了減少心電圖波形失真，應(yīng)給盡量不用“交流電濾波”或“肢電濾波”。 7.用手動(dòng)方式記錄心電圖時(shí)，每次切換導(dǎo)聯(lián)后，必須等到基線穩(wěn)定后再啟動(dòng)記錄紙，沒個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄的長(zhǎng)度不應(yīng)少于3~4個(gè)完整的心動(dòng)周期（即需記錄4~5個(gè)QRS綜合波）。 8.遇有以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)做出處理： （1）如果發(fā)現(xiàn)沒，某個(gè)胸前有無法解釋的異常T或U波，則應(yīng)檢查相應(yīng)的胸前電極是否松動(dòng)脫落，若該電極固定良好而其部位恰好在心尖搏動(dòng)最強(qiáng)處，則可重新處理該處皮膚，或更換質(zhì)量較好的電極，若仍無效，則可試將電極的位置稍為偏移一些，此時(shí)若波形變?yōu)檎?，則可認(rèn)為該異常的T波或U波是由于心臟沖撞胸壁，使電極的極化電位發(fā)生變化而引起的偽差。 （2）如果發(fā)現(xiàn)Ⅲ和（或）aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波較深，則應(yīng)在深吸氣后屏住氣時(shí)，立即重復(fù)描記這些導(dǎo)聯(lián)的心電圖。若此時(shí)Q波明顯變淺或消失，則可考慮它是由于橫隔抬高所致，反之，若Q波仍較深而寬，則不能除外下壁心肌梗死。 （3）如果發(fā)現(xiàn)心律>60bpm，而PR>0.22s者，則應(yīng)取坐位時(shí)再記錄幾個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，以便確定是否有房室阻滯。 五、心電圖機(jī)的維護(hù) 常的維護(hù)工作有以下幾方面： 1.每天作完心電圖后必須洗凈電極。用銅合金制成的電極，如發(fā)現(xiàn)有銹斑，可用細(xì)砂紙擦掉銹斑后，再用生理鹽水浸泡一夜，使電極表面形成性能穩(wěn)定的薄膜。鍍銀的電極用水洗凈即可，使用時(shí)應(yīng)避免擦傷鍍銀層。 2.導(dǎo)聯(lián)電纜的芯線或屏蔽容易折斷損壞，尤其是靠近兩端的插頭處，因此使用時(shí)切忌用力牽拉或扭曲，收藏時(shí)應(yīng)盤成直徑較大的圓環(huán)，或懸掛放置，避免扭轉(zhuǎn)或銳角折疊。 3.交直流兩用的心電圖機(jī)，應(yīng)按說明書的要求定期充電，以利延長(zhǎng)電池使用壽命。 4.心電圖主機(jī)應(yīng)避免高溫、日曬、受潮、塵土、或撞擊，用畢蓋好防塵罩。 5.由醫(yī)療儀器維修部門定期檢測(cè)心電圖機(jī)的性能。熱筆記錄式心電圖機(jī)應(yīng)根據(jù)記錄紙的熱敏感度和走紙速度而調(diào)整熱筆的壓力和溫度。 |
AHA/ACCF/HRS發(fā)布心電圖標(biāo)準(zhǔn)化文件 心電圖解讀的新規(guī)范 多個(gè)術(shù)語已不再建議應(yīng)用
作者：張海澄 北京大學(xué)人民醫(yī)院 2009 《2009年心電圖標(biāo)準(zhǔn)化及解析指南》解讀
心電圖檢測(cè)是20世紀(jì)建立起來并廣泛應(yīng)用于臨床診斷和監(jiān)測(cè)的重大技術(shù)成果之一。這種檢測(cè)手段對(duì)心臟疾病的檢出對(duì)臨床診療功不可沒。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅猛進(jìn)展，心電圖應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化也在不斷更新?；诖?，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）聯(lián)合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）、美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）對(duì)心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析進(jìn)行了更新，其結(jié)果已被國(guó)際計(jì)算機(jī)心電圖協(xié)會(huì)認(rèn)可，并于2007年至2009年陸續(xù)發(fā)表。本文將就其中部分核心內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀。
心電圖技術(shù)與術(shù)語
2007年發(fā)表的“心電學(xué)及其技術(shù)”、“心電圖術(shù)語”兩部分，主要闡述了靜息心電圖及其技術(shù)之間的關(guān)系，討論心電圖的代表波形及其測(cè)量方法，特別強(qiáng)調(diào)了能夠自動(dòng)測(cè)量、自動(dòng)導(dǎo)出診斷報(bào)告的數(shù)字信號(hào)采集及計(jì)算機(jī)信號(hào)處理技術(shù)，并重申了導(dǎo)聯(lián)位置、記錄的方法及波形。
標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)排列順序
專家共識(shí)推薦選擇性使用Cabrera肢體導(dǎo)聯(lián)排列順序。Cabrera肢體導(dǎo)聯(lián)排列順序的應(yīng)用已有25年的歷史了，這種排序不僅有助于心肌缺血或梗死的定位以及計(jì)算額面電軸，aVR的應(yīng)用還可提高梗死相關(guān)動(dòng)脈的判定、危險(xiǎn)性評(píng)估等。2000年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ESC/ACC）指南也推薦其作為12導(dǎo)聯(lián)心電圖的通用排列方式。
軀干和肢體導(dǎo)聯(lián)位置的變化 專家共識(shí)指出，通過軀干電極記錄的心電圖不等同于標(biāo)準(zhǔn)心電圖；坐位和立位記錄的心電圖也不等同于標(biāo)準(zhǔn)臥位心電圖；特殊位置記錄的心電圖必須標(biāo)記清楚。
減少導(dǎo)聯(lián)數(shù)量
人工合成12導(dǎo)聯(lián)心電圖一般適用于監(jiān)護(hù)心律等，不能代替標(biāo)準(zhǔn)心電圖常規(guī)使用，而且使用時(shí)必需標(biāo)記清楚。
增加導(dǎo)聯(lián)數(shù)量 在下壁急性心肌梗死（AMI）時(shí)推薦增加右胸導(dǎo)聯(lián)記錄；在ACS有ST段抬高證據(jù)依賴的治療中推薦增加使用后胸導(dǎo)聯(lián)記錄；由于ST段向量圖越來越用于提高AMI的診斷分類，在心電圖的自動(dòng)報(bào)告中建議增加ST段額面電軸。
心電圖的自動(dòng)報(bào)告 心電圖的計(jì)算機(jī)報(bào)告是心電工作者的輔助工具，所有基于計(jì)算機(jī)的心電圖報(bào)告必須經(jīng)醫(yī)生審閱。
心電圖診斷術(shù)語
首要的診斷術(shù)語包括14個(gè)類別共117種診斷術(shù)語，大部分是非描述性且能獨(dú)立表達(dá)臨床意義的術(shù)語。次要診斷術(shù)語分為兩部分，一部分為建議性術(shù)語，建議臨床醫(yī)生隨訪；另一部分為考慮性術(shù)語，至少不除外一種心電圖的異常。首要診斷術(shù)語和次要診斷術(shù)語構(gòu)成“核心術(shù)語”。專家共識(shí)還制定了單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，列出了常用的組合型術(shù)語。對(duì)于存有爭(zhēng)議的心肌梗死（MI）部位描述性術(shù)語，最新推出的專家共識(shí)認(rèn)為目前尚無足夠證據(jù)來廢除已有的術(shù)語，因此，仍沿用傳統(tǒng)術(shù)語。
除了2007年所發(fā)表的內(nèi)容外，2009年3月三組織還聯(lián)合發(fā)表了后面四部分：“室內(nèi)傳導(dǎo)障礙”、“ST段，T波，U波和QT間期”、“心腔肥大”和“急性心肌缺血/梗死”。
室內(nèi)傳導(dǎo)障礙
正常QRS波群時(shí)限 QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)定義為：<4歲，≥90 ms；4~16歲，≥100 ms；≥16歲，≥110 ms。
平均心電軸 專家共識(shí)對(duì)心電軸正常值也做了修訂，匯總?cè)绫?/font>1。
非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)障礙
對(duì)于QRS波群時(shí)限：成人＞110 ms，8~16歲兒童＞90 ms，8歲以下兒童＞80 ms者，如達(dá)不到右束支阻滯或左束支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則稱為非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。
不建議自動(dòng)報(bào)告使用的術(shù)語
（1）Mahaim預(yù)激：此型不能通過心電圖做出診斷；（2）不典型左束支阻滯，雙束支阻滯，雙分支阻滯，三分支阻滯：由于導(dǎo)致這些心電圖改變的解剖及病理異常變異較大，專家建議對(duì)每一種傳導(dǎo)阻滯的異常單獨(dú)描述，而不籠統(tǒng)地用雙分支阻滯、三分支阻滯、多分支阻滯表示；（3）Brugada波：指V1導(dǎo)聯(lián)的右束支阻滯（RBBB）伴ST段改變。由于有3種不同形態(tài)的ST段抬高，且此圖形并非Brugada綜合征患者所獨(dú)有，因此，專家組建議不再用于心電圖自動(dòng)分析報(bào)告，而由醫(yī)生全面進(jìn)行評(píng)價(jià)后慎重做出診斷；（4）左間隔支阻滯：缺乏可被廣泛接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
ST段、T波、U波和QT間期
ST段異常
心電圖分析報(bào)告應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別對(duì)ST段異常改變進(jìn)行定性描述。對(duì)ST段壓低超過0.1mV者，應(yīng)加以標(biāo)明。此外，還應(yīng)結(jié)合患者其他心電圖的異常改變和臨床情況，提出可能引起ST-T異常改變的一種或多種原因。評(píng)價(jià)ST段抬高時(shí)，應(yīng)依據(jù)基于大樣本人群觀察資料得出的參考值，根據(jù)年齡、性別、種族等進(jìn)行分析，將其整合在心電圖機(jī)的自動(dòng)分析系統(tǒng)中，盡量避免對(duì)心肌缺血損傷、心肌梗死和心肌炎做出錯(cuò)誤診斷。
T波異常
（1）T波倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，振幅－0.1~－0.5 mV；（2）T波深倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，振幅－0.5~－1.0 mV；（3）巨大倒置T波：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，振幅>－1.0 mV；（4）T波低平：T波振幅低于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅的1/10；（5）T波平坦：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波振幅在0.1～－0.1 mV，而Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)R波振幅>0.3 mV。
U波異常
（1）V2、V3導(dǎo)聯(lián)U波最顯著，而肢體導(dǎo)聯(lián)不明顯，U波振幅約為0.33mV或T波振幅的11%；（2）U波具有頻率依賴性：心率>95 bpm時(shí)很少出現(xiàn)；而心動(dòng)過緩時(shí)U波振幅增加，心率低于65 bpm者中約90%可出現(xiàn)U波；（3）V2～V5導(dǎo)聯(lián)U波倒置屬于異常；（4）專家建議，心電圖報(bào)告應(yīng)描述U波倒置、U波與T波融合，或U波振幅大于T波振幅。
QT間期
（1）單導(dǎo)聯(lián)描記的心電圖，取最長(zhǎng)的QT間期，通常出現(xiàn)在V2、V3導(dǎo)聯(lián)；（2）但如果V2、V3導(dǎo)聯(lián)比其他導(dǎo)聯(lián)長(zhǎng)40 ms以上，可能測(cè)量有誤，應(yīng)結(jié)合其他導(dǎo)聯(lián)確定QT間期值；（3）對(duì)心電圖自動(dòng)分析系統(tǒng)測(cè)量的QT間期延長(zhǎng)進(jìn)行人工測(cè)量證實(shí)；（4)當(dāng)TU波融合難以辨認(rèn)時(shí)，通常選擇aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)（U波不明顯）來測(cè)量QT間期，或沿T波降支最陡峭的部分做切線，將其與TP段的交點(diǎn)作為T波終點(diǎn)，測(cè)得的QT間期可能低于實(shí)際值；（5）建議多導(dǎo)聯(lián)同步描記心電圖，顯示一段排列和疊加的心電圖，有助于明確QT間期測(cè)量的起點(diǎn)和終點(diǎn)，以更準(zhǔn)確地測(cè)量QT間期。鑒于QT間期延長(zhǎng)的重要臨床意義，需要對(duì)自動(dòng)分析計(jì)算的QT間期值進(jìn)行人工測(cè)量校正。
QTc間期
（1）建議應(yīng)用線性回歸函數(shù)法計(jì)算心率校正的QT間期（QT-rate correction），而不用Bazett’s公式，而且在心電圖報(bào)告中應(yīng)標(biāo)明應(yīng)用的計(jì)算公式。不建議在RR間期變異較大時(shí)（如心房顫動(dòng)），或T波終點(diǎn)難以辨認(rèn)時(shí)，計(jì)算心率校正的QT間期；（2）建議除心率校正以外，還要根據(jù)性別和年齡校正QT間期。QT間期延長(zhǎng)的標(biāo)準(zhǔn)：女性≥460 ms，男性≥450 ms。QT間期縮短的標(biāo)準(zhǔn)：男性或女性≤390 ms；（3）建議在室內(nèi)傳導(dǎo)障礙時(shí)，可應(yīng)用QT和JT校正公式。必需在確認(rèn)后，才能將上述值加入心電圖自動(dòng)分析中，提供恰當(dāng)?shù)男Ｕ齾?shù)；（4）建議對(duì)不同條件下記錄的一系列心電圖進(jìn)行對(duì)比分析時(shí)，應(yīng)盡量采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。記錄標(biāo)準(zhǔn)心電圖，測(cè)量QT間期盡可能由一位醫(yī)生負(fù)責(zé)一個(gè)患者或研究項(xiàng)目的全部分析過程。
QT間期離散度
建議常規(guī)心電圖報(bào)告中不應(yīng)包括QT間期離散度，但鑒于心室復(fù)極不均一性對(duì)惡性室性心律失常的發(fā)生有重要意義，鼓勵(lì)繼續(xù)研究能反映復(fù)極離散度增加的體表心電圖指標(biāo)。
心腔肥厚相關(guān)的心電圖改變
左心室肥厚
（1）對(duì)左心室肥厚應(yīng)僅使用證實(shí)有效的電壓計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，不推薦應(yīng)用單一的電壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）自動(dòng)報(bào)告應(yīng)具體標(biāo)明使用何種標(biāo)準(zhǔn)，并且哪些指標(biāo)異常；有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)對(duì)已知的影響準(zhǔn)確性的因素進(jìn)行校正，包括性別，種族和體型等因素；（3）不推薦“勞損、壓力負(fù)荷、容量負(fù)荷”等術(shù)語用于與左心室肥厚相關(guān)的診斷描述中，并謹(jǐn)慎使用“可能、很可能的和邊緣性”等術(shù)語；（4）由于存在爭(zhēng)議，出現(xiàn)完全性左束支阻滯（CLBBB）時(shí)，診斷左心室肥厚宜慎重。
右心室肥厚
（1）在被證實(shí)有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，不推薦應(yīng)用單一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。使用這些診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性需進(jìn)一步研究證實(shí)；（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)對(duì)年齡、性別、種族和體型進(jìn)行校正；（3）對(duì)右心室肥厚的診斷應(yīng)結(jié)合臨床診斷信息，如先天性心臟病、瓣膜性心臟病或慢性肺病的病史等。應(yīng)進(jìn)一步開發(fā)臨床診斷信息與計(jì)算機(jī)算法相結(jié)合的新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
雙心室肥厚
（1）診斷雙心室肥厚必須同時(shí)滿足右心室肥厚和左心室肥厚兩個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是應(yīng)當(dāng)了解其心電圖診斷的敏感性較低；（2）左心室肥厚時(shí)電軸右偏、多個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大雙向R/S復(fù)合波均提示可能存在雙側(cè)心室肥厚。
心房異常
（1）不正常的P波應(yīng)稱為左、右心房異常，而不是心房擴(kuò)大、負(fù)荷過重、勞損或肥厚；（2）診斷心房異常應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用多種心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延遲是心房異常的一種，尤其是P波增寬，而不伴左心房（P波后半部分）或右心房（P波前半部分）成份的振幅增高時(shí)。
急性心肌缺血與心肌梗死
ST段改變的閾值
（1）男性：V2及V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高在≥40歲不應(yīng)超過0.2 mV（其它導(dǎo)聯(lián)不超過0.1 mV）；<40歲不應(yīng)超過0.25 mV；（2）女性：V2及V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過0.15 mV；其它導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.1 mV；（3）不論男性與女性，V3R與V4R導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過0.05 mV，只有30歲以下男性V3R與V4R導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過0.1 mV；（4）V7到V9導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過0.05 mV；（5）所有人群，不論年齡大小，J點(diǎn)壓低在V2及V3導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過-0.05 mV，在其它導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過-0.1 mV。
ST段改變與閉塞血管及區(qū)域的相關(guān)性
（1）應(yīng)提示閉塞相關(guān)的血管、血管閉塞的部位以及心肌受累的區(qū)域；（2）當(dāng)Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)、V1～V4導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)波及V6）ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)當(dāng)提示左前降支（LAD）近端閉塞導(dǎo)致的廣泛前壁或者前基底部的心肌缺血或梗死；（3）當(dāng)V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)無ST段壓低，應(yīng)當(dāng)提示LAD中段或遠(yuǎn)段閉塞導(dǎo)致的前壁心肌缺血或梗死；（4）當(dāng)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV時(shí)，應(yīng)及時(shí)描記V3R，V4R導(dǎo)聯(lián)；（5）靜息心電圖≥8個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1 mV以上，同時(shí)伴aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，應(yīng)當(dāng)考慮缺血的原因?yàn)槎嘀Р∽兓蜃笾鞲桑↙M）病變；（6）V2～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置及QT延長(zhǎng)提示LAD近端嚴(yán)重狹窄（需除外近期腦出血）；（7）與國(guó)際動(dòng)態(tài)心電圖及無創(chuàng)心電學(xué)會(huì)的意見有所不同，目前建議繼續(xù)保留“后壁”這個(gè)名詞，用來描述V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低及R波的寬大；（8）對(duì)于心室后壁命名的更改，還有待于包括不同年齡組、不同身體狀況急性心肌缺血或梗死患者的大樣本臨床研究提供更確切的數(shù)據(jù)。
心肌缺血/梗死合并左束支阻滯
（1）協(xié)調(diào)的ST段改變：QRS波群以正向波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，以S波為主的導(dǎo)聯(lián)（V1～V3）ST段壓低≥0.1 mV。出現(xiàn)在V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的診斷特異性較高，但敏感性較差；（2）不協(xié)調(diào)的ST段改變：QRS波群以負(fù)向波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高≥0.5 mV。但特異性及敏感性都較差。
根據(jù)QRS波群積分評(píng)估心肌梗死的范圍
（1）明尼蘇達(dá)編碼的目的是為了診斷陳舊性心梗而不是用來評(píng)估梗死的范圍，與解剖學(xué)測(cè)量的心肌梗死范圍的相關(guān)性較差；（2）Selvester評(píng)分包括10個(gè)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ，Ⅱ，aVL，aVF， V1～V6），54項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。如為評(píng)估陳舊性心肌梗死，建議應(yīng)用Selvester評(píng)分法。Selvester評(píng)分可發(fā)現(xiàn)和評(píng)估陳舊性心梗的解剖學(xué)大小，但僅對(duì)單一的梗死灶有效。
小結(jié)
盡管仍有很多問題需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)方能得以明確，但AHA/ACCF/HRS 2009心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析的出臺(tái)仍令人鼓舞，畢竟這是三十余年來心電學(xué)期盼已久的共識(shí)，對(duì)于心電圖的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)化必將綱舉目張般起到重要作用。當(dāng)然，這些標(biāo)準(zhǔn)主要來自于西方人群，是否真正適合國(guó)人仍有待于我國(guó)大樣本人群的研究證實(shí)。
作者：劉仁光 | 來源：遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
AHA/ACCF/HRS（美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/心律學(xué)會(huì)）這次聯(lián)合頒布的心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析系列指南，是自1978年以來，首次對(duì)心電圖的規(guī)范和準(zhǔn)則進(jìn)行系統(tǒng)而全面的更新。在此期間，心電圖技術(shù)、解剖學(xué)認(rèn)識(shí)、病理學(xué)、電生理學(xué)、心電圖的遺傳信息基礎(chǔ)以及異常心電圖與臨床疾病的聯(lián)系等方面都取得了許多進(jìn)展。特別是計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，并能提供同步分析的心電圖報(bào)告。不同的自動(dòng)系統(tǒng)有不同的技術(shù)特點(diǎn)，可影響振幅、間期的測(cè)量和診斷。鑒于上述原因，AHA提議對(duì)心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與分析指南進(jìn)行更新，得到美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、心律學(xué)會(huì)（HRS）和國(guó)際心電計(jì)算機(jī)學(xué)會(huì)（ISCE）的聯(lián)合支持，并提出改進(jìn)建議。
2007年3月13日首先發(fā)表的兩部分包括“心電圖技術(shù)”和“心電圖診斷名稱”，隨后經(jīng)過兩年的準(zhǔn)備，2009年3月17日，在“Circulation”和“Journal of the American college of Cardiology”雜志上發(fā)表了后續(xù)的四個(gè)部分，包括“室內(nèi)傳導(dǎo)障礙”、“ST段，T波，U波和QT間期”、“心腔肥大”和“急性心肌缺血/梗死”，今后還將陸續(xù)有新的內(nèi)容發(fā)表。本文對(duì)最近發(fā)表的第6部分—急性心肌缺血/梗死內(nèi)容解讀如下。
心電圖是診斷心肌缺血和梗死最重要的首選檢查。尤其在急診科，正確分析患者的心電圖是盡早進(jìn)行治療干預(yù)和/或一系列診斷檢查的基礎(chǔ)。急性心肌缺血和梗死相關(guān)的心電圖改變包括：T波高尖（即超急性T波改變）；ST段抬高和/或壓低；QRS波群改變；及T波倒置。
ST段偏移系“損傷電流”引起。在心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位靜息期和平臺(tái)期（分別對(duì)應(yīng)于心電圖TQ段和ST段），缺血區(qū)與非缺血區(qū)之間存在電壓梯度，形成損傷電流。目前指南建議，兩個(gè)或者兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段偏移達(dá)到或超過正常值上限，可診斷為急性缺血/急性梗死。心電圖表現(xiàn)為ST段抬高的急性心肌梗死稱“ST段抬高型心肌梗死”，應(yīng)積極開始再灌注治療。急性心肌梗死時(shí)，ST段抬高是與非ST段抬高相對(duì)而言，非ST段抬高型心肌梗死包含除ST段抬高以外的所有其他情況（ST段抬高程度未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)或少于兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)，ST段壓低，T波倒置，或者沒有明顯異常改變）。
QRS形態(tài)改變反映了嚴(yán)重缺血/梗死區(qū)心肌的電活動(dòng)異常。心電圖變化的范圍和程度取決于缺血/梗死區(qū)的大小和位置，以及缺血/梗死區(qū)與心電圖記錄導(dǎo)聯(lián)之間的空間位置關(guān)系。心肌缺血/梗死區(qū)的大小和位置取決于受累冠脈，冠脈閉塞部位及有無側(cè)支循環(huán)。
體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖能較準(zhǔn)確地判斷缺血/梗死的“罪犯”冠脈。近年磁共振成像對(duì)缺血或梗死引起的心電圖改變與受累心肌的范圍和定位之間的關(guān)系研究已引起關(guān)注。一些研究應(yīng)用磁共振成像技術(shù)顯示梗死區(qū)域范圍，并與心肌缺血/梗死區(qū)心電圖改變進(jìn)行對(duì)照研究，并力圖從解剖學(xué)角度對(duì)心肌缺血/梗死區(qū)進(jìn)行命名，尤其體現(xiàn)在目前關(guān)于左室“后壁”名稱的研究中。
指南對(duì)目前應(yīng)用的心肌缺血/梗死心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新審定。主要是討論急性冠脈綜合征早期ST段改變，并對(duì)缺血/再灌注后T波改變與慢性期QRS波形態(tài)改變加以闡述。主要涉及內(nèi)容包括：①ST段抬高和壓低的臨床意義；②解剖學(xué)相鄰導(dǎo)聯(lián)的概念；③ST段偏移的標(biāo)準(zhǔn)；④應(yīng)用ST段空間向量確定心肌梗死區(qū)及梗死相關(guān)冠脈；⑤缺血后T波改變的臨床意義；⑥室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯時(shí)心肌缺血/梗死的診斷；⑦量化QRS評(píng)估陳舊性心肌梗死范圍。
一、ST段抬高和壓低的臨床意義
通常在心肌缺血/梗死區(qū)外膜面導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，與其相背離的導(dǎo)聯(lián)（180°）出現(xiàn)ST段壓低，反之亦然。如果某一導(dǎo)聯(lián)沒有與之相背離的導(dǎo)聯(lián)，就僅表現(xiàn)為該導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低，而沒有對(duì)應(yīng)性ST段改變。此外，在缺血或梗死基礎(chǔ)上如同時(shí)伴有左室肥厚引起的ST段、T波改變或室內(nèi)傳導(dǎo)障礙引起的繼發(fā)性ST段、T波改變或心包炎等情況，可能影響ST段抬高或壓低的表現(xiàn)。因而，缺血或梗死引起的損傷性ST段抬高、壓低（或者兩者均有）的程度，取決于記錄導(dǎo)聯(lián)的空間方向（正極和復(fù)極方向），缺血區(qū)的位置，反映在體表心電圖上的電壓差，以及并存的多種心電圖異常改變。例如，ST段壓低出現(xiàn)在指向左上的aVL導(dǎo)聯(lián)，其意義等同于ST段抬高出現(xiàn)在指向右下的Ⅲ導(dǎo)聯(lián)；反之，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，相當(dāng)于aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。同理，ST段壓低出現(xiàn)在V1，V2導(dǎo)聯(lián)，其意義等同于ST段抬高出現(xiàn)在V8、V9導(dǎo)聯(lián)。
但需要注意的是，ST段抬高與其背離導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低的幅度不一定等同，這是因?yàn)橛涗泴?dǎo)聯(lián)與心肌缺血/梗死區(qū)的距離不同。
還須強(qiáng)調(diào)，除急性心肌缺血以外，其他因素也可引起ST段抬高或降低。引起ST段壓低的因素包括心室肥大、作用于心臟的藥物和低血鉀等。引起ST段抬高的因素包括心包炎、高血鉀、Osborne波、急性心肌炎、某些心臟腫瘤和早期復(fù)極變異等，診斷中應(yīng)注意鑒別。
冠脈閉塞引起的急性心肌缺血在其外膜面導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，而背離導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低。從解剖學(xué)上講，根據(jù)導(dǎo)聯(lián)的正極方向稱“前壁，下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)”是有一定道理的，然而可能使醫(yī)生將其片面理解為單純上述缺血/梗死部為對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而忽略其對(duì)面室壁缺血/梗死可在上述導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為ST段壓低。例如，前壁缺血在V1、V2導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為ST段抬高，而側(cè)壁或后壁部位心肌缺血/梗死通常在V1、V2導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為ST段壓低。
建議：在缺血導(dǎo)聯(lián)描述中使用各導(dǎo)聯(lián)的名稱，如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1～V6導(dǎo)聯(lián)，而盡量避免稱“前壁、下壁和側(cè)壁”導(dǎo)聯(lián)。但涉及到缺血/梗死區(qū)定位時(shí)，根據(jù)出現(xiàn)ST段改變的導(dǎo)聯(lián)，仍可以稱“前壁導(dǎo)聯(lián)”或“下壁導(dǎo)聯(lián)”等。
二、解剖學(xué)相鄰導(dǎo)聯(lián)的概念
目前診斷急性心肌缺血或梗死的心電圖標(biāo)準(zhǔn)包括：兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高；V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)處ST段抬高大于0.2mV，其余導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.1mV。經(jīng)典的胸導(dǎo)聯(lián)排列方法按解剖學(xué)順序，從右前向左側(cè)方向過度，呈現(xiàn)從V1至V6導(dǎo)聯(lián)的順序；由于歷史發(fā)展的原因，肢體導(dǎo)聯(lián)卻呈現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和aVR、aVL、aVF的順序，其并非按解剖學(xué)順序排列，如果按從左上基底到右下方向過度的解剖學(xué)順序，肢體導(dǎo)聯(lián)應(yīng)排列為aVL、Ⅰ、－aVR，Ⅱ、aVF、Ⅲ，其中－aVR導(dǎo)聯(lián)指向30°（即aVR導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)向），位于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)（0°）和II導(dǎo)聯(lián)（60°）的中間，這種方法稱Cabrera排列方式，其在瑞典已應(yīng)用了25年。2000年，歐洲心臟病協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)院（ESC/ACC）指南推薦其作為12導(dǎo)聯(lián)心電圖的通用方式。
建議：心電圖機(jī)應(yīng)配備交換系統(tǒng)，以呈現(xiàn)解剖學(xué)相鄰肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖及其相應(yīng)名稱。
三、ST段偏移的標(biāo)準(zhǔn)
最近的研究顯示ST段偏移范圍與性別、年齡、心電圖導(dǎo)聯(lián)有關(guān)。健康人群，V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度最明顯，而且男性大于女性。
建議
1．年齡≥40周歲男性，J點(diǎn)處ST段抬高正常值在V2、V3導(dǎo)聯(lián)小于0.2mV（2mm），其余導(dǎo)聯(lián)小于0.1mV（1mm）。
2．年齡<40歲男性，J點(diǎn)處ST段抬高正常值在V2、V3導(dǎo)聯(lián)小于0.25mV（2.5mm）。
3．女性J點(diǎn)處ST段抬高正常值在V2、V3導(dǎo)聯(lián)小于0.15mV（1.5mm），其他導(dǎo)聯(lián)小于0.1mV（1mm）。
4．V3R和V4R導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)處ST段抬高正常值小于0.05mV（0.5mm），年齡<30歲男性小于0.1mV（1mm）。
5．男性和女性，V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高正常值小于0.05mV（0.5mm）。
6．所有年齡段男性及女性，V2、V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)處ST段壓低正常值小于－0.05mV，其余導(dǎo)聯(lián)小于－0.1mV。
四、ST段抬高和壓低與心肌缺血區(qū)及梗死相關(guān)冠脈的相關(guān)性
目前急性心肌缺血/梗死的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)處ST段抬高大于等于上述標(biāo)準(zhǔn)。通過心電圖ST段抬高/壓低的導(dǎo)聯(lián)，可以對(duì)心肌缺血/梗死區(qū)進(jìn)行定位，ST空間向量判斷越準(zhǔn)確，心肌缺血/梗死區(qū)定位越準(zhǔn)確。
前降支閉塞引起前壁缺血/梗死，ST空間向量指向左側(cè)方向，表現(xiàn)為V1～V6導(dǎo)聯(lián)部分或全部出現(xiàn)ST段抬高。分析ST段抬高的胸前導(dǎo)聯(lián)，并結(jié)合其他導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低的情況，有助于判斷前降支近段或遠(yuǎn)段閉塞。
第一間隔支和第一對(duì)角支發(fā)出前的前降支近端閉塞可引起前壁、側(cè)壁和前間壁梗死，同時(shí)可累及左室基底部，心電圖V1～V4、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)，有時(shí)包括aVR導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF或V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性ST段壓低。通常aVL比aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高明顯，Ⅲ比Ⅱ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低更明顯。
第一對(duì)角支起始和第一間隔支起始之間的前降支閉塞時(shí)，室間隔基底部一般不受影響，V1導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高，其ST向量將指向aVL導(dǎo)聯(lián)，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而III導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。第一對(duì)角支和第一間隔支發(fā)出后的前降支遠(yuǎn)段閉塞時(shí)，左室基底部一般不受影響，ST向量更偏向下，不出現(xiàn)V1、aVR或aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，由于ST向量指向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)ST段抬高。另外，前降支遠(yuǎn)段閉塞引起V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高更顯著，而與近段閉塞表現(xiàn)為V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高最明顯不同。
建議
1．鼓勵(lì)心電圖制造廠商研制能顯示額面及橫面ST空間向量的軟件。
2．如有可能，心電圖機(jī)可以自動(dòng)分析并提示梗死相關(guān)動(dòng)脈、冠脈閉塞部位及心肌梗死區(qū)。
3．I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴V1～V4，有時(shí)V6導(dǎo)聯(lián)也出現(xiàn)ST段抬高，伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST壓低時(shí)，心電圖自動(dòng)分析應(yīng)提示廣泛前壁或前壁基底部缺血/梗死，梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞部位為前降支近段。
4、V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但不伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，心電圖自動(dòng)分析應(yīng)提示前壁缺血/梗死，梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞部位為前降支遠(yuǎn)端。
下壁梗死心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，多由右冠脈或回旋支閉塞引起，具體取決于哪支為優(yōu)勢(shì)冠脈形成后降支，并為下壁供血。與回旋支閉塞相比，右冠脈閉塞的ST空間向量通常是指向右，引起Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于Ⅱ導(dǎo)聯(lián)，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低。右冠脈近段閉塞引起右室缺血/梗死，ST空間向量指向右前，引起右胸V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，也常表現(xiàn)有V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。V4R是最常用的右胸導(dǎo)聯(lián)，對(duì)判斷下壁梗死是否合并右室梗死，鑒別右冠脈與回旋支閉塞及確定右冠脈近端或遠(yuǎn)端閉塞均具有重要意義。需要注意的是，與下壁梗死時(shí)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高持續(xù)時(shí)間相比較，右室梗死時(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短。因此，胸痛出現(xiàn)后應(yīng)盡早記錄V3R和V4R導(dǎo)聯(lián)心電圖。AHA和ACC聯(lián)合加拿大心血管協(xié)會(huì)共同建議，對(duì)所有下壁心肌缺血/梗死患者，都應(yīng)記錄V3R和V4R導(dǎo)聯(lián)心電圖。
建議
1．當(dāng)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.1mV，心電圖機(jī)應(yīng)能自動(dòng)建議記錄右胸V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)心電圖。
2．心電圖機(jī)應(yīng)能顯示V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)標(biāo)記。
3．應(yīng)具有描述和分析V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)異常的功能。
下壁梗死伴V1、V2和V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低可由右冠脈或回旋支閉塞引起。Perloff和Horan等在離體心臟解剖和病理學(xué)研究的基礎(chǔ)上提出，上述心電圖表現(xiàn)提示后壁或后側(cè)壁心肌缺血，這一標(biāo)準(zhǔn)一直應(yīng)用于臨床。然而近年來，在體成像技術(shù)，包括心臟超聲和磁共振成像等顯示心臟在胸腔中呈傾斜位，有研究顯示傳統(tǒng)的“后壁”實(shí)際對(duì)應(yīng)于左室側(cè)壁，并提出不再應(yīng)用“后壁”一詞。Bayes de Luna等應(yīng)用心臟磁共振成像顯示陳舊性心肌梗死部位與心電圖導(dǎo)聯(lián)之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，認(rèn)為V1、V2導(dǎo)聯(lián)高而寬的異常R波應(yīng)該是側(cè)壁梗死的心電圖表現(xiàn)，并建議“后壁缺血/梗死”應(yīng)被側(cè)壁、近下壁側(cè)壁或下壁基底部梗死取代，梗死區(qū)對(duì)應(yīng)于心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V5和V6導(dǎo)聯(lián)。國(guó)際動(dòng)態(tài)心電圖及無創(chuàng)心電圖學(xué)會(huì)推薦使用上述名稱。
建議：與國(guó)際動(dòng)態(tài)心電圖及無創(chuàng)心電圖學(xué)會(huì)的意見有所不同，本指南委員會(huì)建議目前仍保留“后壁梗死”這一術(shù)語，其心電圖表現(xiàn)為V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低及隨后出現(xiàn)的寬大R波。本指南中先前發(fā)表的相關(guān)部分中已對(duì)此進(jìn)行了說明。需要有包括不同年齡組患急性心肌缺血/梗死或陳舊性心肌梗死的大樣本臨床研究，提供更確切的數(shù)據(jù)。本指南委員會(huì)將定期回顧審核這方面的建議，并決定是否對(duì)這一術(shù)語作出更改。
下壁心肌缺血/梗死同時(shí)伴有V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)，幾乎無法判斷右冠脈還是回旋支閉塞。但不伴上述改變更支持回旋支閉塞，此時(shí)額面ST段向量更偏向左，Ⅱ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高較Ⅲ導(dǎo)聯(lián)明顯，伴或不伴Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。右冠脈優(yōu)勢(shì)型近端閉塞導(dǎo)致左室后外側(cè)壁及右室壁受累，此時(shí)ST向量指向后，與V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高向量相抵消。
如上文所述，某導(dǎo)聯(lián)ST段壓低常在體表定位相反方向的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的ST段抬高。然而某些情況下，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)孤立的ST段抬高或壓低（兩者不同時(shí)出現(xiàn)）。例如：某些導(dǎo)聯(lián)沒有相反方向的對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)，當(dāng)其出現(xiàn)ST段抬高時(shí)，表現(xiàn)為孤立的ST段抬高。某些特定解剖位置的導(dǎo)聯(lián)，例如左室壁中前部（V3～V6）導(dǎo)聯(lián)沒有相反方向的對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)，不出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性ST段壓低。又如ST段壓低局限于V2和V3導(dǎo)聯(lián)時(shí)，沒有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高，因?yàn)闆]有與之呈相反方向的導(dǎo)聯(lián)。
ST段抬高出現(xiàn)在一個(gè)以上非區(qū)域性分布導(dǎo)聯(lián)是心包炎的特征性表現(xiàn)，這是由于心包炎累及大部分心外膜表面。ST段出現(xiàn)在一個(gè)以上不相關(guān)區(qū)域時(shí)，不伴Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示損傷電流的方向背離身體表面，指向心腔。同時(shí)也可暗示心臟存在一個(gè)以上缺血區(qū)。此時(shí)，正極位于右側(cè)的aVR和V1導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段抬高，反映了損傷電流的空間向量方向。普遍性ST段壓低通常是非透壁性缺血/梗死的心電圖表現(xiàn)，出現(xiàn)在以下兩種特殊情況：第一，跑步、騎自行車或其它形式的負(fù)荷運(yùn)動(dòng)誘發(fā)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作，其通常提示一支或多支冠脈幾乎完全閉塞，心肌耗氧量增加超過冠脈提供的氧量，誘發(fā)心絞痛發(fā)作。此時(shí)，不可能以ST段改變判斷一支還是多支冠脈閉塞。第二種情況，普遍導(dǎo)聯(lián)ST段壓低出現(xiàn)在不穩(wěn)定型心絞痛患者靜息狀態(tài)下，通常提示嚴(yán)重的多支冠脈狹窄或左主干狹窄。據(jù)報(bào)道，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)心絞痛的患者中，8個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，伴aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，預(yù)測(cè)三支冠脈或左主干狹窄的準(zhǔn)確率為75%。
建議：靜息心電圖8個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于0.1mV，伴aVR或（和）V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而其它方面表現(xiàn)不明顯時(shí)，提示多支冠脈或左主干狹窄。
五、缺血后T波改變
心肌缺血/梗死后，先前出現(xiàn)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)常出現(xiàn)T波倒置，并持續(xù)數(shù)天或永久存在。部分患者心肌缺血/梗死后，T波表現(xiàn)為深倒置，振幅大于0.5mV，常出現(xiàn)在V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)，有時(shí)可出現(xiàn)在V5導(dǎo)聯(lián)，同時(shí)伴QT間期延長(zhǎng)，但每次胸痛后，心電圖并不進(jìn)展為心肌梗死。其與顱內(nèi)出血繼發(fā)的心電圖表現(xiàn)相似，類似于某種心肌病的心電圖表現(xiàn)。上述患者冠脈造影通常提示前降支近段嚴(yán)重狹窄伴側(cè)支循環(huán)形成。如果認(rèn)識(shí)不到這種T波改變的意義，可能延誤治療，使前降支近端閉塞引起急性前壁心肌梗死的危險(xiǎn)性顯著增高。
建議：V2～V4導(dǎo)聯(lián)T波深倒置伴QT間期顯著延長(zhǎng)提示前降支近端嚴(yán)重狹窄或者近期發(fā)生的顱內(nèi)出血。
六、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯伴心肌缺血/梗死的診斷
急性心肌缺血/梗死ST段偏移的標(biāo)準(zhǔn)受分支阻滯和右束支阻滯影響較小，但左束支阻滯繼發(fā)性ST-T改變影響心肌缺血ST-T改變的判斷。GUSTO（應(yīng)用鏈激酶或組織纖維蛋白溶酶原激活物溶栓）回顧性研究提出了完全性左束支阻滯合并心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高≥0.1mV；②V1～V3導(dǎo)聯(lián)以S波為主，ST段壓低≥0.1mV（以上稱一致性ST段改變）；③以S波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高≥0.5mV（稱非一致性ST段改變）。據(jù)報(bào)道，V1～V3導(dǎo)聯(lián)的一致性ST段改變（ST段壓低）具有較高的特異性，但敏感性較低。最近有研究表明，ST段非一致性改變的特異性和敏感性較低。
建議：左束支阻滯伴ST-T改變達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，心電圖自動(dòng)分析應(yīng)能提示是否存在急性心肌缺血/梗死。
七、量化QRS評(píng)估陳舊性心肌梗死范圍
建議：可以選擇應(yīng)用Selvester評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估陳舊性心肌梗死的范圍。
