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                      中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所    彭增福

    激痛點理論認為，每一塊肌肉中的激痛點均可產(chǎn)生特征性疼痛與感傳痛。通平滑式觸診，鉗捏式觸診及深部觸診方法（3），系統(tǒng)地檢查，可以準確地定位激痛點。針刺時，在固定激痛點的基礎(chǔ)上，使用較粗的針具，順著肌纖維方向進行快速提插?？梢钥焖佟氐椎販缁罴ね袋c。針刺后在輔以全方位的關(guān)節(jié)肌肉運動，及冷噴或熱敷等措施，一般1—3次即可滅活激痛點，解除疼痛

激痛點與傳統(tǒng)針灸中的阿是穴十分相似，但是進一步研究發(fā)現(xiàn)，它與傳統(tǒng)腧穴的解剖位置、針感、主治功能等方面有著相當大的重疊性；在治療疼痛方面，這種西方激痛點針刺療法較傳統(tǒng)針刺療法更好。根據(jù)有關(guān)激痛點針刺專著中提及的針刺要點進行了初步總結(jié)與歸納，并將之與傳統(tǒng)針法進行了初步比較。這或許會對豐富傳統(tǒng)針刺手法，將近一步提高臨床針灸療效帶來一些有益的啟示。

1,
針刺部位及其定位方法

刺激部位的選擇無疑直接關(guān)系到針刺的療效，傳統(tǒng)針灸以刺激穴位為主，穴位的位置大多是有一定的定位標準，是固定不變的，而激痛點的位置卻因人，因病而異。

激痛點：是指按壓時局部出現(xiàn)的敏感痛點，甚至可引起遠端疼痛，有時還可以產(chǎn)生感傳性植物神經(jīng)癥狀及本體感覺障礙的部位。根據(jù)其形成部位的不同，可區(qū)分為肌筋膜性、肌腱性、皮膚性、韌帶性或骨膜性激痛點（4）等。它的產(chǎn)生（3）常與肌筋膜性疼痛，神經(jīng)根性疼痛及內(nèi)臟性疼痛有關(guān)。它是激痛點針刺療法的主要刺激部位。激痛點常位于肌腹中央、肌肉肌腱交界處、以及肌肉附著于骨骼處（3）。每一塊肌肉都可以產(chǎn)生獨具特征性的疼痛與感傳痛。正因為如此，醫(yī)生可以通過病人對疼痛部位的描述，推斷激痛點可能的位置。醫(yī)師主要通過觸診，再輔以檢查時病人對于疼痛的感受，以及檢查時肉眼觀察到的局部抽搐反應(yīng)可確定其部位。檢查時，先輕輕地觸診肌肉中的硬結(jié)，然后仔細尋找硬結(jié)中劇烈的點狀壓痛，該壓痛點即激痛點。

根據(jù)其激痛點所處位置的不同，觸診定位方法主要有3種；即平滑式觸診、鉗捏式觸診與深部觸診。

平滑式觸診，即以手指來回推動檢查區(qū)的肌肉組織，以便仔細地尋找其中的條索狀物或硬結(jié)。硬結(jié)直徑一般為1—4cm，其大小主要與激痛點的活動性有關(guān)。這種方法主要用于淺表的肌肉，如斜方肌、股直肌、掌長肌等。

鉗捏式觸診，即在拇指與其它手指之間牢牢地鉗捏住檢查部位的肌肉組織，以前后推動的方式尋找其中的硬結(jié)。當確認這一硬結(jié)后，沿著其長度可定位出小結(jié)及其最大的壓痛點，亦即激痛點。這種方法主要用于身體體表游離緣肌肉中激痛點的定位。如大圓肌、胸大肌外側(cè)緣、肱三肌中的激痛點。

當平滑式觸診及鉗捏式觸診無法觸及激痛點時，便需要采用深部觸診法。即；將手指放在檢查區(qū)的皮膚表面，然后朝特定方向施加壓力，當引起局部性的壓痛，與患部感覺到的疼痛一致，并伴有相關(guān)的運動障礙時，它便可能是位于深部的激痛點。這一方法主要用于體內(nèi)深層肌肉如腰大肌、腰方肌等激痛點的定位。

對于激痛點的確認也有一定的臨床標準，即：

（1）可觸摸的硬結(jié)，通常位于肌纖維中央。

 (2)硬結(jié)上有劇烈的壓痛小點。

（3）按壓小點會在再出現(xiàn)患者的疼痛及感傳痛等癥狀。

(4)關(guān)節(jié)的完全牽拉活動范圍因疼痛受限。

由于激痛點位于硬結(jié)之中，較為堅韌，針刺時易從針尖處滑開，因此，要穿刺激痛點，肌纖維要充分的張力，為此，針刺時應(yīng)以押手將硬結(jié)牢牢地固定。傳統(tǒng)針刺療法以有固定的腧穴作為刺激部位，而腧穴定位都有一定的定位標準，因此，定位相對簡單，易學(xué)易用。不過，肌肉疼痛等病證的針灸治療，“以痛為腧”選取阿是穴是傳統(tǒng)針灸的首要選穴原則，但是，歷代醫(yī)家對阿是穴的定義較為簡單，至今仍缺乏一個公認的權(quán)威定義，對其定位方法的描述也十分簡單，更沒有對其診斷標準作出詳細系統(tǒng)的闡述。因此，如果能直接將激痛點的相關(guān)理論引入針灸學(xué)，勢必對進一步完善針灸腧穴理論起到重要推動作用。

2針刺操作方法

2.1針具的選擇

針具選擇主要是醫(yī)生個人的喜好與技術(shù)嫻熟度而定。在激痛點針刺療法中，較粗的針具能對所穿透的組織密度與質(zhì)感，提供較好的觸覺反饋。針具長度常以能足夠碰到硬結(jié)中的激痛點為原則。一般而言，對于大部分淺表肌肉可用22號---26號40mm針具。而對痛覺過敏的患者，則可用28號針甚至30號針。使用細針時，常常難以清楚地感覺到針尖所穿過的組織，而針尖也較容易被致密的收縮結(jié)節(jié)所偏折。如果易出血，則選用28號針或30號針。30號針更具彈性，其針尖更易被收縮結(jié)節(jié)所偏折，無法提供觸覺反饋以做精確的刺激。在較厚的皮下肌肉里，如臀大肌或脊椎旁肌，則通常需要22號50mm的毫針。一般22號70mm的針具通?？蛇_到最深部肌肉的激痛點，如臀小肌及腰方肌，對于肥胖病人，有時可能需要90mm長的毫針?？梢?，激痛點針刺療法所用針具較粗。因此，易發(fā)生暈針，還易產(chǎn)生針刺后疼痛及不適感，并有時可持續(xù)24小時以上，甚至2天。相對而言，為減輕針刺過程中的疼痛，傳統(tǒng)針刺療法的針具正向著精細化方向發(fā)展。目前一般使用28號至34號毫針。因此，

只有在針刺手法過于粗暴的強烈刺激時，才會引起取針后疼痛感，即使有針后部適感，也很少會超過24小時。如果使用粗針強刺激，同樣會易暈針，產(chǎn)生針后疼痛感，并持續(xù)多大十余天。但是，臨床上為了提高療效，許多針灸名家如王雪苔等仍主張用粗針治療，而不贊成細針刺法。

2．2針刺方向

除了安全因素需要適當調(diào)整針刺方向外，傳統(tǒng)針刺療法雖然也有迎隨補瀉手法，圍刺等針刺方向的變化，但更多的時候強調(diào)對腧穴進行直刺，并不強調(diào)與肌纖維走向的關(guān)系，至于對阿是穴刺法的系統(tǒng)描述，現(xiàn)代醫(yī)家雖有提及，但遠未系統(tǒng)化。不過，無獨有偶，元代《竇太師針經(jīng)》謂針刺天應(yīng)穴，即阿是穴時，須“臥針刺之”。這就是說，對于阿是穴應(yīng)用斜刺法。這一方法在近代得到了進一步發(fā)揮。多家研究證實，阿是穴斜刺優(yōu)于直刺法。其《靈樞；官

針》；“齊刺者，直入一，旁入二”、“合谷刺者、左右雞足，針于分肉之間。這種“齊刺”三針刺一穴，“合谷刺”一穴多向透刺的刺灸法，應(yīng)該就是一種主要朝向病灶區(qū)斜刺的方法。

激痛點針刺療法則明確強調(diào)進針與提插應(yīng)該順著肌纖維方向進行。因此，這需要操作者對肌肉解剖相當熟悉。對于表淺的激痛點，針刺時，將激痛點固定在兩手指之間，并在距其1—2cm處進針，針尖與皮膚約成30度，順著肌纖維方向刺入皮膚。采用鉗捏式定位并固定激痛點，針刺時，須將激痛點牢牢地握在拇指與其余手指之間，針尖也沿著硬結(jié)中肌纖維方向直接刺入。

2.3針刺手法

為了預(yù)防針尖因患者突然的動作，如驚跳，打噴嚏，咳嗽等而刺入到不必要的組織或器官，激痛點針刺療法更強調(diào)刺手必須緊緊地倚在患者身上。以拇指、食指持針，以中指、無名指緊貼患者針刺部位的皮膚。尤其是在上背部及胸部或其它主要臟器表面時，或當針尖朝向主要的動脈或神經(jīng)時，這種方法尤為重要。傳統(tǒng)針刺手法雖有各種提插、捻轉(zhuǎn)、呼吸、迎隨等不同補瀉手法，但許多手法的實際療效并未得到數(shù)臨床醫(yī)生的認同，而激痛點針刺療法主要采用快速提插法。針刺提插速度以20—30次/min為宜。強調(diào)在固定硬結(jié)的基礎(chǔ)之上，直接刺入其中的激痛點并快速提插。它即可避免因LTR引起的肌纖維損傷，又能輕易地刺透激痛點，誘發(fā)LTR，從而徹底滅活激痛點，如果肌肉的某一部分里會存在多個激痛點，且每個激痛點都有其獨自的硬結(jié)，則應(yīng)對該區(qū)域作扇行針刺，或圍刺，以便滅活所有的激痛點。這種刺法便與傳統(tǒng)的“合谷刺”及“圍刺”法相似。筆者認為，如果能配合傳統(tǒng)針刺的捻轉(zhuǎn)等手法，將更有利于徹底地滅活激痛點，減少針刺的疼痛，進一步提高療效。對于深部激痛點，針刺時，對準其最大壓痛處的表面皮膚進行深刺。注意判斷針尖的位置，以免傷及不必要的深部組織與重要器官。

2.4刺激強度與效應(yīng)

激痛點針刺療法強調(diào)，針刺時，針尖應(yīng)完全穿透硬結(jié)區(qū)域，然后將針尖提至皮下組織，再第二次插進，如此反復(fù)，以便盡可能地滅活硬結(jié)中所有的激痛點，正因為如此，臨床需要較粗的針具。如果針刺準確地刺入激痛點，常會出現(xiàn)LTR（抽搐反應(yīng)--“得氣”），同時，可能再出現(xiàn)病人的疼痛癥狀。而且，一旦出現(xiàn)LTR，出現(xiàn)癥狀便立即減輕。也就是說，對能否取得良好療效非常關(guān)鍵。因此，反復(fù)提插針刺后不再出現(xiàn)LTR，才表明這一區(qū)域不再存在激痛點。在有效針刺后，激痛點的大部分特征會立即減輕或消失，如自發(fā)性疼痛及局部壓痛，遠端感傳痛等均應(yīng)減輕甚至消失。局部的硬結(jié)也變得明顯松馳，觸診時硬結(jié)不再明顯，更難誘發(fā)出LTR。傳統(tǒng)針刺法有多種不同的刺激強度，手法繁多，較為復(fù)雜。如燒山火，透天涼等手法。臨床多以病人局部出現(xiàn)酸麻脹重等得氣感覺為度，如果能氣至病所，將會取得更好的療效。正所謂“氣至而速效”“氣速至而速效”.而醫(yī)生多有針下沉緊的感覺。正如，《標幽賦》所述的“氣之至也，如魚吞鉤餌之浮沉”。由此可見，在刺激強度方面，傳統(tǒng)針刺療法與新興的激痛點針刺療法有殊途同歸之妙。如果能將傳統(tǒng)針刺的捻轉(zhuǎn)等手法用于激痛點針刺法。則可使針具更加精細化，從而減少針刺本身帶來的疼痛與不適。

2．5針刺后的輔助措施

激痛點針刺治療后，強調(diào)通過活動關(guān)節(jié)的方法，對相關(guān)肌肉進行適當?shù)臓坷?，以恢?fù)相關(guān)肌肉的功能。如果針刺后未予牽拉，則可能導(dǎo)致治療的失敗。一般在針刺之后，病人應(yīng)馬上被針刺的每塊肌肉做3—5次最大范圍的主動運動。首次牽拉時，其活動范圍末端通常有一定的僵硬感，但再次運動后，其僵硬感變會逐漸減輕。針刺后的牽拉，有助于使受累的肌纖維中的肌小節(jié)長度再度地均勻等長，以緩解其異常的張力，并解除其硬結(jié)。除這肌肉伸展療法外，還可同時應(yīng)用局部冷噴療法進行局部麻醉，以減輕針刺后疼痛及加強鎮(zhèn)痛效果，或應(yīng)用熱敷療法，促進局部血液循環(huán)，加強代謝，以清除局部致痛的炎性物質(zhì)等。傳統(tǒng)針刺療法

雖然也有提及配合運動，但欠及系統(tǒng)與具體。不過，在針刺后常運用推拿按摩、灸療、熱敷與火罐其它輔助療法，往往也許能提高其療效?？梢?，針刺后的輔助措施方面，兩種針刺療法各具特色，完全可以互補。

2．6療程與療效

一般來說，病人所需要的就診次數(shù)，取決于病人的狀況以及醫(yī)生的技巧與判斷。如果激痛點未得到及時治療，且癥狀一直持續(xù)，則所需要治療次數(shù)可能會增加。耽擱時間越長，則所需要的次數(shù)就會越多，所需要的治療時間也越久。因此，對于大部分慢性激痛點?？赡苄枰啻讨委?，甚至長達數(shù)個月。在連續(xù)針刺期間，激痛點所致的疼痛與機能障礙會逐漸緩解。當肌腹與肌腱均存在激痛點時，兩處均須要加以針刺。當功能相關(guān)的肌肉群里出現(xiàn)許多活動性激痛點時，則應(yīng)盡可能將它們?nèi)坑枰詼缁睢５看未碳げ课徊灰颂啵话忝看慰蛇x取5—1激痛點進行針刺。如果存在未被確認的持久性因素，如關(guān)節(jié)機能障礙等，可能會導(dǎo)致針刺療效不佳，而且會很快復(fù)發(fā)。如果同時出現(xiàn)肌纖維痛癥，治病次數(shù)也增加，一般每隔6---8周進行反復(fù)性針刺。對于病程不長的（急性的）肌筋膜疼痛綜合癥，如果沒有持久性因素的作用及并發(fā)癥狀，激痛點針刺療法一般1次即可明顯緩解甚至消除疼痛，1—3次即可痊愈。如Lewit發(fā)現(xiàn)，正確的激痛點針刺治療87%的病人可獲得即時鎮(zhèn)痛效果。31%的產(chǎn)生永久性鎮(zhèn)痛療效，僅有14%沒有任何鎮(zhèn)痛效果。而且，現(xiàn)有的RCF研究顯示，在治療腰痛、頭痛及頸痛方面，這種激痛點針刺療法療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺療法。

3
影響針刺療效的因素

在激痛點針刺療法中，誤診或忽視其慢性致病因素，則可影響針刺療效，對于病史較短的激痛點病征，如果針刺2—3次，仍未能改善疼痛，則需要重新仔細分析與尋找其慢性致病因素。否則，再重復(fù)針刺可能也不會有很好的療效。如果僅在感傳痛與感傳壓痛的區(qū)域里針刺，而不是激痛點本身針刺；或在激痛點或硬結(jié)附近針刺，但未刺中激痛點本身；針刺將僅可能獲得短暫的緩解。如果針刺的部位是潛伏性激痛點，而非導(dǎo)致疼痛的活動性激痛點；或忽略了其它活動性激痛點，也不完全消除疼痛。針刺后如果未讓患者做相關(guān)的活動，也在一定程度上會影響針刺的療效。這些內(nèi)容與傳統(tǒng)針刺療法也大同小異，如元..杜思敬的《敬生拔粹..針經(jīng)摘英集》；“其病并依穴針灸，或有不愈者何？答曰；一則不中穴；二則雖中家，則刺之不及其分；三則雖及其分，氣不至出針；四則雖氣至，不明補瀉。故其病成?！币簿褪钦f，正確的定位。恰當?shù)尼槾躺疃扰c針刺強度，及適當?shù)尼槾淌址ㄊ轻樉娜⌒У年P(guān)鍵。反之，便會影響針灸的療效。這些都表明，針刺治療做到有的放矢。

4 小結(jié)

由上可見，在治療疼痛方面，尤其是肌筋膜綜合癥方面，激痛點針刺療法之所以能立即獲得明顯療效，主要在于：

（1）建立在系統(tǒng)、可靠的激痛點理論基礎(chǔ)之上，根據(jù)現(xiàn)有疼痛等癥狀，能準確地判斷導(dǎo)致疼痛的直接病因---激痛點的位置。

（2針刺時，通過系統(tǒng)的檢查方法定位，牢牢地固定激痛點，以便針刺時能精確地滅活病灶。

（3 順著肌纖維方向進行扇形針刺或圍刺，盡可能地滅活所有的激痛點。

（4治療后輔以相關(guān)的肌肉伸展運動，恢復(fù)肌肉的正常功能

鑒于此，本人認為，激痛點針刺療法如果能結(jié)合傳統(tǒng)針灸的捻轉(zhuǎn)手法及灸法、推拿、火罐等輔助療法，將更有助于減輕針刺后疼痛與不適感，并進一步提高療效。同時，如果傳統(tǒng)針灸能汲取激痛點針刺法的有關(guān)理論及刺法特點，也將有利于促進傳統(tǒng)針灸理論的發(fā)展，并豐富傳統(tǒng)針灸手法和提高臨床針灸療效。

    治療原理歸納為：“去痛致松、以松治痛”。即通過拇指指端在壓痛點上滑動按壓，對肌肉、筋膜等骨骼附著處中豐富的神經(jīng)末梢與其周圍炎性脂肪結(jié)締組織之間起到間接的松解，從而阻斷了無菌性炎癥的化學(xué)性刺激（疼痛信號）向大腦的傳導(dǎo)，使肌痙攣（僅有形態(tài)改變而無組織變性但征象嚴重）隨之放松，可立竿見影消除疼痛。 同一痛點上兩次推拿的間隔時間為3～4天。一般慢性輕癥病例，經(jīng)3～4次推拿后，痛點可消退。激（觸）痛點一般有自覺痛，一個度容易激發(fā)、極端敏感的觸痛點。來自肌筋膜痛的敏感壓痛點，按壓可誘發(fā)整塊肌肉痛，并可擴散到周圍或遠端部位引起激惹感應(yīng)痛。當對其施以壓力時，它們會很敏感，產(chǎn)生疼痛感，非常輕微的壓迫或緊張就可以激活觸痛點。激（觸）痛按摩對肌筋膜疼痛非常有效，在一周內(nèi)看到明顯的效果，通常僅需要一二天。要求有完整的治療周期。
 
   3. 體會
    壓痛點解剖特點——規(guī)律性地分布于軟組織的骨骼附著處；同時根據(jù)需要治療肌腹部。激（觸）痛點解剖特點——總是來自于每條肌纖維的中點，是治療的主要靶點，有時也治療骨骼附著處。
 
    壓痛點檢查和治療是軟組織外科學(xué)最為重要的基本功，軟組織外科學(xué)的理論建立在對應(yīng)補償調(diào)節(jié)和系列補償調(diào)節(jié)兩種學(xué)說的基礎(chǔ)上的。中醫(yī)的整體觀念和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人體解剖學(xué)是基礎(chǔ)，壓痛點的性質(zhì)、分布部位及其傳導(dǎo)有循行規(guī)律，全面掌握和正確使用壓痛點的檢查方法，并在臨床實踐中不斷提高認識，有積極重要意義。
 
    總之，激（觸）痛點與壓痛點是臨床客觀存在的，是前輩對軟組織損傷的研究成果，有共性亦有個性，是軟組織疼痛臨床治療的導(dǎo)師，值得進一步研究。