保險(xiǎn)理賠專家詳解：醫(yī)療險(xiǎn)理賠到底難不難？
又快到一年的“3·15”，從統(tǒng)計(jì)的金融保險(xiǎn)類投訴來看，消費(fèi)者仍感覺醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠多有障礙。那么，為什么總有消費(fèi)者反映醫(yī)療險(xiǎn)理賠難？如何確保消費(fèi)者的保險(xiǎn)權(quán)益？保險(xiǎn)理賠專家表示，實(shí)際上，醫(yī)療險(xiǎn)理賠有很多特點(diǎn)，消費(fèi)者可以走出“投保容易理賠難”的誤區(qū)。
如實(shí)告知 合規(guī)投保
一位想要投保住院醫(yī)療險(xiǎn)的消費(fèi)者，每日有大量飲酒史，并且已經(jīng)有肝臟的損害，如果投保時(shí)在投保單的“健康告知”中明確告知相關(guān)信息，那么保險(xiǎn)公司在核保時(shí)很可能將肝臟相關(guān)疾病排除在保障之外；但若此消費(fèi)者隱瞞或忘記告知相關(guān)信息，那么其日后若因肝炎或肝硬化等疾病住院，相關(guān)住院費(fèi)用就很有可能會(huì)被保險(xiǎn)公司拒賠。
提醒：一般來說，在健康險(xiǎn)保險(xiǎn)合同中通常都有規(guī)定，“不承保合同生效前的任何疾病或癥狀”，這是為了避免客戶“帶病投保”的道德風(fēng)險(xiǎn)。中德安聯(lián)保險(xiǎn)理賠部專家解釋說，對(duì)于投保人來說，購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知年齡、健康狀況和既往病史等信息非常重要。因?yàn)檫@些信息會(huì)影響到保險(xiǎn)公司的承保決定以及保費(fèi)水平。而醫(yī)療保險(xiǎn)拒賠的典型原因之一就是因?yàn)橥侗Ｈ?、被保險(xiǎn)人在投保過程中未盡到如實(shí)告知義務(wù)。
看清條款 識(shí)別要點(diǎn)
理賠專家表示，?？吹揭恍┛蛻粼谑盏奖ｋU(xiǎn)公司的“拒賠通知”時(shí)才大呼：“我不知道這個(gè)病不在承保范圍內(nèi)?！薄拔也恢肋@個(gè)屬于免賠額。”
提醒：避免這種理賠預(yù)期落差的一個(gè)重要途徑，即是在投保時(shí)仔細(xì)閱讀條款。其實(shí)，為了幫助投保人更好地認(rèn)識(shí)和購(gòu)買人身保險(xiǎn)產(chǎn)品，保護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)需要投保人在填寫投保單之前認(rèn)真閱讀人身保險(xiǎn)投保提示書。
而在選擇醫(yī)療保險(xiǎn)這樣的健康險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，更要特別注意產(chǎn)品的特性和條款的具體約定。理賠專家提醒消費(fèi)者，在購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)除了和其他險(xiǎn)種一樣要注意產(chǎn)品的保障范圍外，同時(shí)還要特別注意醫(yī)療保險(xiǎn)在時(shí)間和額度上的具體條款，因?yàn)檫@些和出險(xiǎn)時(shí)的理賠會(huì)有非常重要的關(guān)系。
認(rèn)清理賠 按需購(gòu)買
與以被保險(xiǎn)人生存為標(biāo)的的壽險(xiǎn)產(chǎn)品不同，醫(yī)療保險(xiǎn)是一種針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償途徑，不一定是買得越多得到的賠償就越大。
提醒：要認(rèn)清所購(gòu)買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是定額給付性質(zhì)，還是費(fèi)用補(bǔ)償性質(zhì)的。對(duì)于定額給付的醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司按約定給付保險(xiǎn)金，如“住院津貼”，若投保多份，則可以多重賠付；而費(fèi)用補(bǔ)償類的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，體現(xiàn)的是保險(xiǎn)的“最大補(bǔ)償原則”，不能累計(jì)或多重賠付?？蛻羧缬性诘谌剑ㄈ玑t(yī)保、其他保險(xiǎn)公司等）獲得的補(bǔ)償額，是需要在理賠中先行扣除的。
常見糾紛誤區(qū)
“疾病觀察期”：也稱之為“等待期”，保險(xiǎn)期間內(nèi)，若被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)首次出現(xiàn)保險(xiǎn)合同所列的疾病癥狀或體征，或在等待期內(nèi)被初次確診為患有保險(xiǎn)合同所列的疾病，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。對(duì)于一般的健康醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司在承保時(shí)均設(shè)有一個(gè)觀察期。一般觀察期為3-6個(gè)月。
“住院間隔時(shí)間”：部分慢性疾病可能會(huì)導(dǎo)致被保險(xiǎn)人在一年內(nèi)多次住院，通常如果被保險(xiǎn)人因同一原因間歇住院間隔時(shí)間不超過90天，將被視作同一次住院而給付一次住院事故保險(xiǎn)金，并以保險(xiǎn)金額為限。
“免賠額”：保險(xiǎn)公司一般都會(huì)對(duì)一些金額較低的醫(yī)療費(fèi)用采用免賠的規(guī)定。以中德安聯(lián)為例，除部分沒有免賠額的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品外，其余基本都有100元-150元額度的免賠額。也就是說，低于該金額的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)不能獲得理賠。這種讓投保人自擔(dān)小額風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)定，可以讓保費(fèi)更加低廉。
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