43 濕熱病辨治概述 （2）
1、病因
2、特點(diǎn)
3、辨證綱領(lǐng)
同學(xué)們，上節(jié)課咱們講了溫病里面濕熱病辨治的概述，首先呢分析了它的病因，第二個(gè)問(wèn)題呢就講了它的特點(diǎn)。
3.辨證綱領(lǐng)
下面咱們接著講它的辨證綱領(lǐng)。
大家都知道溫病的辨證綱領(lǐng)有衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦，究竟用哪個(gè)辨證更合適？更適合于濕熱病的辨證？那你要根據(jù)臨床來(lái)具體分析。從臨床表現(xiàn)來(lái)說(shuō)，濕熱病初起，因?yàn)樗菨窈蜔醿煞N邪氣，濕為有形之邪，熱乃薰蒸之氣，熱和濕都是彌漫性的，熱在蒸動(dòng)濕，所以它侵犯人體，即使在體表，（也）很容易向里彌漫，不僅彌漫在上焦手太陰肺，而且容易侵犯中焦，從始至終以脾胃為中心，所以即使是初起，它也有脾胃的癥狀，因?yàn)闈裥叭菀桌ⅰＫ某跗鸬奶攸c(diǎn)，往往是衛(wèi)氣同病，也就是在衛(wèi)分證的同時(shí)又有氣分的表現(xiàn)，比如說(shuō)脘痞不饑（納呆），小便不利。初起就有這些表現(xiàn)，這不是氣分的表現(xiàn)嗎？（這）是它的特點(diǎn)所決定的。所以，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，衛(wèi)和氣不好區(qū)別，初起衛(wèi)、氣沒(méi)有一個(gè)絕對(duì)界限，它不象溫?zé)岵∧敲辞宄?，衛(wèi)分證就是衛(wèi)分證，衛(wèi)分證之后才是氣分證，或者是衛(wèi)分證之后才是衛(wèi)氣同病，它有一個(gè)明顯的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程不明顯。
那么營(yíng)、血辨證，對(duì)它又怎么樣？因?yàn)闈駸岵∈菨窈蜔醿煞N邪氣，濕邪粘膩、澀滯，它阻滯氣機(jī)，這是它最大的特點(diǎn)，熱蘊(yùn)在濕中，熱邪是去蒸動(dòng)濕，它不入營(yíng)、血。濕熱病有沒(méi)有入營(yíng)血的呢？有，那是濕熱化燥以后，濕邪化燥，濕邪化燥以后就不是濕熱病了，它就轉(zhuǎn)化成溫?zé)岵×?，那時(shí)候可以入營(yíng)、血。在濕熱的過(guò)程中，它不入營(yíng)、血。
所以衛(wèi)氣營(yíng)血這四個(gè)階段，咱們判斷一下，初起衛(wèi)、氣界限不明顯。中間過(guò)程，在中期以氣分證為主。再繼續(xù)發(fā)展，始終是濕和熱這兩種邪氣本身它們?cè)诮粻?zhēng)，不化燥的情況下，它不會(huì)入營(yíng)、血。
所以這個(gè)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證對(duì)它來(lái)說(shuō)意義不是太大，因?yàn)樗詺夥譃橹?，濕熱病始終表現(xiàn)為氣分證。
可是三焦辨證對(duì)它來(lái)說(shuō)指導(dǎo)意義相對(duì)來(lái)說(shuō)就大了，因?yàn)槭裁?？初起不管是衛(wèi)分還是氣分，總歸它是以上焦為主，邪從口、鼻而入，或者說(shuō)從皮毛而入，總歸它先侵犯上焦手太陰肺，由表彌漫到里，它也是肺系的病變哪，可以影響到中焦脾，但是它畢竟它以上焦為中心。中期逐漸發(fā)展由上焦可以傳入中焦。上焦病不治，則傳中焦。中焦是脾、胃的病變。這個(gè)過(guò)程在濕熱病里面相對(duì)來(lái)說(shuō)長(zhǎng)，因?yàn)闈裥袄ⅲ⒈粷窭?，運(yùn)化功能不好，所以這個(gè)病啊稽留不退，纏綿難解，這個(gè)階段稽留時(shí)間最長(zhǎng)。然后可以深入下焦。中焦病不治，則傳下焦。傳下焦呢它不損傷肝、腎，如果不化燥。它所謂的傳下焦不是指損傷肝血腎精，而是大腸和膀胱，因?yàn)榘唇馄什课淮竽c是在下焦，吳鞠通在《溫病條辨》里面，雖然把大腸放在了中焦，但實(shí)際上從濕熱病來(lái)講，還是下焦大腸的濕熱。還有一個(gè)就是膀胱，它是導(dǎo)致大、小便的失常，下焦不利。
所以從它（濕熱?。┑拈_(kāi)始一直到終了，“始上焦，終下焦”，這個(gè)發(fā)展變化過(guò)程，它是按照三焦傳變，如果按照三焦辨證去治療，對(duì)臨床更有指導(dǎo)意義，在吳鞠通的《溫病條辨》里面，溫?zé)岵?、濕熱病他都用三焦辨證，以三焦為綱嘛。但是溫?zé)岵±锩嫠怯萌乖俸土?jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血交叉，穿插運(yùn)用，用三焦來(lái)定位，用六經(jīng)來(lái)進(jìn)一步再具體定位，再用衛(wèi)氣營(yíng)血判斷它的階段。溫?zé)岵∷怯玫娜齻€(gè)途徑。到濕熱病呢，主要就是三焦辨證，因?yàn)樗l(wèi)氣營(yíng)血界限不清。
為什么用三焦辨證？這個(gè)問(wèn)題前面咱們談過(guò)，因?yàn)槿辜仁侨梭w陽(yáng)氣的通道，又是水液運(yùn)行的通道，同時(shí)它又包括了人體上焦的心、肺，中焦的脾胃，下焦的肝、腎、大腸、膀胱，這些臟器，所以人體五臟、六腑整個(gè)都在三焦的范圍之內(nèi)，三焦是這么一個(gè)腑，所以它是最大的腑，可以說(shuō)，它是飲食物消化吸收，精微物質(zhì)的輸送，包括氣血津液這些精微物質(zhì)輸送，以及它們之間互相的轉(zhuǎn)化，精轉(zhuǎn)化為血，血轉(zhuǎn)化為精；氣轉(zhuǎn)化為血，血轉(zhuǎn)化為氣；這個(gè)轉(zhuǎn)化過(guò)程。以及飲食物糟粕的排泄，包括大、小便和汗液，向體外排出，都是在三焦這個(gè)氣化的場(chǎng)所里面進(jìn)行，所以三焦氣化實(shí)際上概括了人體五臟六腑的氣化功能。那么濕熱邪氣侵犯人體呢，它的特點(diǎn)就是彌漫三焦，導(dǎo)致三焦氣滯，氣化功能失常，飲食物的消化吸收發(fā)生障礙，脘痞不饑，不饑不食，沒(méi)有饑餓感。糟粕的排泄發(fā)生障礙，大、小便不利或者是不通。它是以這個(gè)為特點(diǎn)。所以濕熱病的最典型的特點(diǎn)實(shí)際上是導(dǎo)致人體三焦新陳代謝功能的失常。用三焦辨證呢既能給它定位，又能決定它的治療。吳鞠通講，“治上焦如羽，非輕不舉”，“治中焦如衡，非平不安”，很有針對(duì)性。所以在這個(gè)概述里面，就給大家簡(jiǎn)單地介紹一下，三焦?jié)駸岵〉谋嬷巍?/span>
4.三焦?jié)駸岬谋嬷畏▌t
三焦?jié)駸岜嬷畏▌t。咱們中醫(yī)學(xué)呀既講治則，又講治法。什么是治則呢？在治療中大的指導(dǎo)原則，包括調(diào)理陰陽(yáng)、調(diào)理升降，扶正祛邪、因時(shí)、因地制宜，因人制宜等，那是大的原則，具體到每一個(gè)病，要有一個(gè)治療的方法，那就是治法。治則和治法不同。在這咱們?yōu)槭裁唇蟹▌t呢？你說(shuō)它是法也不合適，因?yàn)槭裁?？它比法要廣，它是指整個(gè)濕熱病的治療，它不象法那么具體，不是針對(duì)哪一個(gè)證候。說(shuō)它是則，它又沒(méi)有那么廣，因?yàn)樗会槍?duì)濕熱病，所以籠而統(tǒng)之，叫做治療法則，也可以說(shuō)是規(guī)律，辨證論治的規(guī)律，怎么掌握它？因?yàn)樵诮虒W(xué)過(guò)程中也好，在臨床過(guò)程中也好，學(xué)生經(jīng)常提出這個(gè)問(wèn)題，覺(jué)得濕熱病特別亂，痰、飲、水、濕導(dǎo)致的疾病，非常的亂，它不象溫?zé)岵∧敲辞宄?，溫?zé)岵⌒l(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分，界限非常清。而且治療呢衛(wèi)分、氣分、清法、下法，營(yíng)分、血分，清法加上滋陰，到下焦血分虛證，滋陰法，很清楚，而且方劑呢在《方劑學(xué)》里面講得也多，治溫?zé)岵〉姆?，在清熱劑里面講得多，大家都比較熟悉，好掌握。一到濕熱病呢，一個(gè)是《方劑學(xué)》里面講這類的方劑少，再一個(gè)，你拿出這幾個(gè)方來(lái)，你看看，藥物差不多，這個(gè)方和那個(gè)方啊只是一、兩味藥之差，為什么？因?yàn)榇蠹医?jīng)常提這個(gè)問(wèn)題，我就開(kāi)始思考，從1972年開(kāi)始，我就收集治濕熱病的方劑，大家經(jīng)常用的好的方子，收集來(lái)，收集去，我就對(duì)藥物進(jìn)行篩選，篩來(lái)篩去呀，這些方所使用藥物的范圍非常窄，它和溫?zé)岵〔灰粯?，溫?zé)岵∮盟幏秶浅V，起碼是上百味藥。濕熱病超不過(guò)三十個(gè)藥，就在這個(gè)范圍內(nèi)用。就是說(shuō)你掌握了這些藥，去組方，和那些方劑都能對(duì)上，是從方劑里面篩選出來(lái)的。為什么常使用這些藥？然后我就對(duì)它進(jìn)行分類，大概有這么六、七年的時(shí)間，從79年我把它歸納出來(lái)了，是這么個(gè)原因：針對(duì)著不同的部位，濕熱邪氣所在的不同部位，使用不同的法，在法的指導(dǎo)下，選用藥物，藥物選出來(lái)之后，組成方劑，而這個(gè)組成方劑的過(guò)程中呢它還不單純是針對(duì)這一個(gè)部位，還有其它的因素，綜合考慮，所以濕熱病的方，都差不多。
下面我就分別給大家介紹。因?yàn)樵蹅兪遣扇∪贡孀C，所以呢就按照三焦溫病，三焦?jié)駸醽?lái)進(jìn)行分類：
上焦?jié)駸嶙C——身熱不揚(yáng)，惡寒較重，頭身重痛，舌苔白膩，脈濡。
（圖形演示12:29 上焦?jié)駸嶙C），凡是濕熱邪氣在上焦者，統(tǒng)稱上焦?jié)駸?，它表現(xiàn)形式不一，總的來(lái)說(shuō)，它的臨床特點(diǎn)，不外乎，（身熱不揚(yáng)，惡寒較重，頭身重痛，舌苔白膩，脈濡。）總的來(lái)說(shuō)，就這么個(gè)表現(xiàn)。身熱不揚(yáng)，用體溫表量，體溫高，但是呢沒(méi)有明顯發(fā)熱的表現(xiàn)，它和傷寒類似，惡寒重。傷寒是惡寒重發(fā)熱輕，溫?zé)岵∈前l(fā)熱重惡寒輕，濕熱病初起如果濕邪重，是惡寒重，類似于傷寒，它不類似于溫?zé)?，為什么？它感受的是濕邪，濕邪粘膩，它雖然不閉塞腠理，它不主收引，但是它期間嗯嗯油一樣、象漿糊一樣，象膠一樣，整個(gè)把腠理給堵上了，毛孔堵塞。所以濕邪它阻塞腠理，導(dǎo)致氣機(jī)不通，陽(yáng)氣不能宣發(fā)。怎么叫遏傷陽(yáng)氣呢？遏阻氣機(jī)？或者叫遏傷陽(yáng)氣？因?yàn)闈袷顷幮?，?qū)除濕邪，必需要消耗陽(yáng)氣，這叫遏傷陽(yáng)氣。遏阻氣機(jī)是因?yàn)闈裥罢硿?，它堵在哪，氣就不通了。因?yàn)闈裥白铚诒恚砝聿煌?，?yáng)氣不能宣發(fā)于外，所以它惡寒重，類似于傷寒，但是和傷寒不同。傷寒是周身疼痛，頭痛、身痛、骨節(jié)煩疼。它（上焦?jié)駸岵。┑奶攸c(diǎn)在于重，不僅疼痛，而且沉重，這一點(diǎn)和傷寒不一樣，它痛不如傷寒嚴(yán)重，但是重很突出，周身沉重，為什么呢？濕是有形之邪。舌苔膩，說(shuō)明濁氣盛啊，但是它不黃，初起是白膩苔。如果剛剛開(kāi)始，也不厚，薄膩，白而薄膩。脈濡而不數(shù)，浮細(xì)而軟，應(yīng)指無(wú)力，懶洋洋的，沒(méi)精打采，也不數(shù)，因?yàn)槭裁?？熱蘊(yùn)濕阻，以濕邪為主。
在這種情況下，治療的重點(diǎn)在濕不在熱。采用什么方法？（圖形演示：16：18）辛溫宣透，芳香化濕，簡(jiǎn)稱辛宣芳化法。所謂辛溫宣透，是選用辛味、溫性的藥物，因?yàn)樾聊苌?，溫能化。辛能夠散邪、透邪，溫能夠化濕，所以必選辛溫。但是辛溫不是指麻、桂（麻黃、桂枝），這兩個(gè)藥不能用，這兩個(gè)藥是禁忌。選什么樣的辛溫藥呢？還必具有芳香氣味的。這個(gè)藥物啊不僅是辛溫，而且它還芳香，為什么？芳香能夠化濕，芳香能夠醒脾胃，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能，能夠宣化濕濁，這類的藥（辛溫宣透藥）就有局限性了，麻、桂不在這個(gè)范圍。辛溫宣透，芳香化濕不是兩類藥，是它本身既要具有辛味，又要具有溫性，還要具有芳香的氣味，這類藥就窄了，大家考慮有哪些？不多。
（圖形演示17:47）
首選是它（藿香）吧？辛溫芳香，它名字帶個(gè)香嘛，藿是草的意思，藿香就是指香草，辛溫芳香還不燥烈。
還有沒(méi)有？白芷，辛溫芳香。白芷啊是香料，“五香面”里面就有白芷，辛溫芳香。
還有沒(méi)有?蘇葉，辛溫芳香，這些藥（藿香、白芷、蘇葉）都不是大辛大溫，不同于麻、桂，同時(shí)它們本身都具有香味。
再有香薷，香嗎？香薷辛溫，它不香怎么叫香薷？芳香。
再有佩蘭，芳香不辛溫，在這里邊可以配用，它就不是主要的了，它本身芳香能夠化濕濁，但是它不辛溫，它往往和藿香一起配，和藿（香）一起用。
還有青蒿，青蒿芳香，但是它不辛溫，它是苦微寒，是苦味，但是呢它芳香能夠化濕，另外它輕揚(yáng)能夠透泄，它能走表，所以配伍在辛溫藥里面可以用。
以這四個(gè)（藿香、白芷、蘇葉、香薷）為主，這兩個(gè)（佩蘭、青蒿）呢可以配用，因?yàn)樗鼈兎枷慊瘽窆δ芎芎?，配伍辛溫可以用，你看藿香正氣散選擇了這仨（藿香、白芷、蘇葉）藥；新加香薷飲因?yàn)橐l(fā)汗，選擇了它（香薷）。搜集方子，我是從方子里面篩選的藥物嘛，篩來(lái)篩去，辛溫芳香，透表化濕的藥就這幾個(gè)。
這些藥有什么作用？
疏通肌腠，腠理通達(dá)，汗出邪解
（六味藥）能夠疏散在表之邪，（疏透肌腠），使邪氣外透，肌腠是體表啊。它能夠疏透在表的邪氣，把邪氣驅(qū)除了，濕邪化掉了，熱自然就解，因?yàn)闊崾枪跐裰?，有形之濕一去，無(wú)形之熱不獨(dú)存。一塊熱粘糕一樣，你把粘糕拿走了，熱還存在嗎？熱也跟著走了，因?yàn)闊嵩跐窭锩妫圆挥脝握仪鍩岬乃?，濕去熱不?dú)存。它（六味藥）的作用就是通過(guò)疏通肌腠，使腠理通達(dá)。因?yàn)橛袧駸嶙铚?，體表的氣機(jī)不暢，所以它才出現(xiàn)惡寒重。腠理一通暢了，就指的是氣機(jī)通暢了，自然它就汗出。汗出的后果是什么？邪從汗解，汗出邪解。
打個(gè)比方啊，用這種藥，祛體表的濕邪，就好象擠牙膏一樣，一點(diǎn)點(diǎn)往外擠，它不象麻黃湯易于發(fā)汗，麻黃湯發(fā)完了以后，一身大汗，因?yàn)楹菬o(wú)形之邪呀，寒就通過(guò)汗散了。濕邪粘膩，它不可能一身汗就散，如果你發(fā)大汗，反而容易造成壞證，這后面我們要講。你必須要用小汗，所以有的人哪叫它“小汗法”，《金匱（要略）》里面有小汗法，在發(fā)汗的時(shí)候加白術(shù)，為什么呢？通過(guò)白術(shù)來(lái)收斂腠理，一邊發(fā)汗，一邊收斂，牽制它，不讓他出大汗，麻黃配白術(shù)有這個(gè)作用，使它腠理通暢，但是又不是出大汗，用小汗一點(diǎn)點(diǎn)地把濕邪給擠出去，像擠牙膏一樣往外擠，而不是一汗而散，也不可能一汗而散。
這是上焦?jié)駸?。針?duì)著邪氣在這個(gè)（肌腠）部位，用這一類（辛溫宣透，芳香化濕）的藥物，疏通氣機(jī)，邪從汗解。是不是汗法呢？是汗法，它和銀翹散不一樣，銀翹散不是汗解，不發(fā)汗。這些藥（辛溫宣透，芳香化濕）可以發(fā)汗，但是它不發(fā)大汗，是出小汗，使?jié)裥耙稽c(diǎn)點(diǎn)往外擠，所以它慢哪。麻黃湯一付，大汗一出熱就退。這種病最少也得照著三、四天，一般來(lái)說(shuō)得一個(gè)星期，為什么呢？它不可能一次就出透汗，要一點(diǎn)點(diǎn)地出汗，一點(diǎn)點(diǎn)往外擠邪，因?yàn)闈裥罢衬?，難以速除。
濕重于熱— 辛溫開(kāi)郁，苦溫燥濕—辛開(kāi)苦降法
中焦?jié)駸嶙C
濕熱并重—苦寒清燥—
熱重于濕
如果上焦?jié)駸岵唤狻Ｉ辖共〔恢渭磦魅胫薪?，這是中焦?jié)駸嶙C的一種來(lái)路，是不是中焦?jié)駸嶙C都是由上焦傳來(lái)的呢？也未必，比如說(shuō)病人平素沒(méi)有發(fā)病的時(shí)候就有水濕內(nèi)蘊(yùn)，平常啊就內(nèi)蘊(yùn)水谷之濕，濕盛體質(zhì)，外邪很容易入侵，這樣它就可以直接發(fā)于脾胃，發(fā)于中焦。中焦呢因?yàn)槭瞧⒑臀竷蓚€(gè)臟器，濕和熱侵犯人體之后，熱入胃，濕入脾，所以它表現(xiàn)的形式不一樣。
有的病人表現(xiàn)為濕重，濕熱病初起以這種類型居多。大多數(shù)是這種類型。濕邪重，熱蘊(yùn)濕中，熱勢(shì)不向外揚(yáng)，所以看到的是濕的表現(xiàn)。這種情況一般，或者是外感的濕邪就重，或者人體平素陽(yáng)虛。葉天士講啊“在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少”，什么意思呢？和體質(zhì)有關(guān)。當(dāng)然哪，首先和邪氣的性質(zhì)有關(guān)，如果你感受的邪氣就是濕氣重，那應(yīng)該是它，那應(yīng)該是濕重于熱。暑濕病為什么開(kāi)始就是熱重于濕??？因?yàn)樗旧硇皻饩褪菬嶂?，是暑邪?/span>
除了和邪氣有關(guān)之外，跟體質(zhì)也有關(guān)，“在陽(yáng)旺之軀”，就是陽(yáng)盛體質(zhì)的人，陽(yáng)氣旺的人，“胃濕恒多”，什么意思呢？濕熱入胃，表現(xiàn)為胃熱夾脾濕，所謂“胃濕恒多”的意思，事實(shí)上濕還是在脾，就是胃熱夾脾濕?！霸陉幨⒅w”，所謂“陰盛之體”，實(shí)際上就是脾陽(yáng)虛，陽(yáng)虛不相對(duì)就陰寒盛嗎？“陰盛之體”是指脾陽(yáng)不足的人邪氣進(jìn)來(lái)就專門困脾，它就表現(xiàn)為濕重于熱，這和體質(zhì)有關(guān)。
胃熱盛的，陽(yáng)氣不虛的，容易出現(xiàn)熱重于濕。脾濕盛，陰寒體質(zhì)的人，容易出現(xiàn)濕重于熱。
就是說(shuō)，濕熱病初起究竟是濕重還是熱重？取決于兩種因素：一種是邪氣，如果邪氣本身就是熱重于濕，它發(fā)病就是熱重于濕。比如說(shuō)暑溫，因?yàn)樗鞘顭釆A濕，所以它的表現(xiàn)是熱重于濕。濕溫病因?yàn)樗菨裥爸兀阅囟啾憩F(xiàn)為濕重于熱，熱不明顯。這是從邪氣的性質(zhì)來(lái)說(shuō)，熱和濕這兩種邪氣的比重（產(chǎn)生的區(qū)別）。除此之外，和人的體質(zhì)有關(guān)，平素陽(yáng)盛或者有胃火的病人，發(fā)病容易出現(xiàn)胃熱夾脾濕；脾氣不足，脾陽(yáng)虛，運(yùn)化功能不好，平素就有水濕停聚的人，再感受外邪，就容易出現(xiàn)濕重于熱。邪氣和體質(zhì)兩種因素決定它。濕熱病初起大多數(shù)是這種情況。
如果是正常體質(zhì)，不涉及到陽(yáng)虛或者是熱盛的，光從邪氣的角度來(lái)講，濕熱病初起最多見(jiàn)的是這種類型（濕重于熱），以濕為主。
在中焦，它的表現(xiàn)是什么？身熱不揚(yáng)，脘痞不肌，大便溏滯不爽，口淡不渴，舌苔白膩，脈濡（圖形演示29:20）。
身熱不揚(yáng)，因?yàn)闊崽N(yùn)濕中，蘊(yùn)于里不能發(fā)揚(yáng)于外，所以用體溫表量，體溫高，但是明顯的熱象沒(méi)有，甚至于摸一摸手、腳還發(fā)涼。身熱不揚(yáng)，脘痞不肌。胃脘部有堵悶感，沒(méi)有饑餓感，老覺(jué)得堵得慌，不想吃飯，不饑不食，脾胃呆鈍，它就不蠕動(dòng)，所以不饑。大便溏滯不爽。大便很稀，但是不黃不臭，稀便，但是排稀便又不痛快，很粘，擦不凈，粘粘糊糊，濕的表現(xiàn)?？诘豢?，嘴里面沒(méi)有味道，也沒(méi)有渴的感覺(jué)，體溫40度，不渴，是因?yàn)闈褡铓鈾C(jī)，而不是熱傷津液，他的津液不損傷。是濕，也是濕，沒(méi)有熱象，就是體溫高，其它方面你看不出來(lái)，沒(méi)有明顯的熱象。這就說(shuō)明熱蘊(yùn)濕中，濕熱裹結(jié)。
這種情況下治療的重點(diǎn)是在熱還是在濕？當(dāng)然是祛濕，因?yàn)闊岚跐窭锩妫闱鍩岬乃庍M(jìn)去，和熱接觸不著，熱在濕里面包著，必須先把濕去掉，你不用清熱，濕去了熱自然就散了，熱是依附于濕，裹在濕里面。
（中焦?jié)駸嵊盟帲?/span>所以治療采用溫藥，用辛溫開(kāi)郁，苦溫燥濕的藥，就是選藥性肯定是溫，這一點(diǎn)不要懷疑。味，辛和苦。為什么選這兩味？辛味的藥有發(fā)散的作用，它能夠開(kāi)郁。濕邪是郁阻氣機(jī)呀，通過(guò)辛的發(fā)散，把濕邪散開(kāi)，能夠開(kāi)它的郁，宣通氣機(jī)，所謂開(kāi)郁就是宣通氣機(jī)的意思?？鄿氐乃幠軌蛟餄?，同時(shí)苦味（藥）的特點(diǎn)是下行，它能夠使?jié)裥跋蛳氯?，往下降，降濁，這是古人常用的方法，（辛開(kāi)苦降），張仲景的《傷寒論》里面的辛開(kāi)苦降法就特別多，瀉心湯都是辛開(kāi)苦降，那幾個(gè)瀉心湯，用辛開(kāi)苦降法，用辛味的藥開(kāi)濕郁，宣通氣機(jī)，用苦味的藥，使?jié)駶嵯陆?，合稱辛開(kāi)苦降法。
常用的藥物，一類是辛溫的，一類是苦溫的，把它們配到一塊組成方劑。
辛溫的藥有哪些呢？別選上面（上焦?jié)駸幔┠莻€(gè)，剛才說(shuō)的辛宣芳化，那些藥是走表的，這兒要選入中焦的，有哪些？先說(shuō)辛味：
半夏、蒼術(shù)，是最典型的辛溫開(kāi)郁的藥。還有白蔻仁、草果。（半夏、蒼術(shù)）蔻仁、草果都是辛溫藥，蔻仁、草果還芳香，蔻仁也是“五香面”里面的成分哪，草果可不是啊，草果不是香味，它叫香味，不是香味，那個(gè)味很怪。但是它們（半夏、蒼術(shù)、蔻仁、草果）都能開(kāi)郁，都能醒脾胃，振奮脾胃功能。這是辛溫。
苦溫。厚樸、大腹皮，厚樸有辛味，是苦辛溫，它以苦為主。大腹皮是苦溫。（厚樸、大腹皮）辛開(kāi)苦降。
陳皮可不可以用？陳皮辛苦溫還芳香，可以用，治濕熱病，濕重常用它。
你選來(lái)選去，也就這幾味藥。上面（半夏、蒼術(shù)、蔻仁、草果）是辛溫，下面（厚樸、大腹皮、陳皮）是苦溫，互相一配，辛開(kāi)苦降法。
濕熱并重—苦寒清燥—黃連、黃芩、梔子
濕熱并重，就是濕邪和熱邪兩停，就是各50%。
臨床表現(xiàn)。濕也很突出，熱也很突出，而且呢濕和熱互相裹結(jié)，熱煎著濕，濕裹著熱，形成一個(gè)什么狀態(tài)呢？就像熬膠一樣，膠結(jié)，粘得很，因?yàn)槭裁茨?？濕沒(méi)有去，熱去熬它，熱越熬濕，濕越粘，濕越粘，熱越?jīng)]有出路，越?jīng)]有出路就越裹住，所以最后就像熬膠一樣，越熬越粘，膠結(jié)難解。
臨床表現(xiàn)：身熱心煩，脘痞腹脹，惡心嘔吐，大便溏泄，色黃味臭，汗出熱減，繼而復(fù)熱，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。
身熱心煩，這回不是身熱不揚(yáng)了，因?yàn)槭裁茨?？濕熱膠結(jié)，熱已經(jīng)出來(lái)了，是在這個(gè)（熱重于濕）基礎(chǔ)上啊進(jìn)一步發(fā)展的，熱不是開(kāi)始裹在濕里面嗎？他如果陽(yáng)氣不虛，正氣不虛，正氣也要和濕邪作斗爭(zhēng)啊，這熱和陽(yáng)氣一起鼓動(dòng)，就向這個(gè)（濕熱并重）方向轉(zhuǎn)化，就把濕越熬越粘。濕粘了，就不那么容易裹熱了，熱就出來(lái)了，（這時(shí)）就是既有濕的表現(xiàn)，又有熱的表現(xiàn)。身熱心煩，這不是典型的熱嗎？濕重于熱絕對(duì)沒(méi)有這個(gè)表現(xiàn)，是身熱不揚(yáng)，他不煩躁，人發(fā)傻、呆癡，不煩躁。這種（濕熱并重）情況下煩躁，是因?yàn)闊釘_心神，熱已經(jīng)出來(lái)了。但濕呢？也沒(méi)解，脘痞腹脹氣，惡心嘔吐，大便溏，色黃而臭。惡心嘔吐是濕阻氣機(jī)，胃氣不降，上逆。大便溏泄是脾不運(yùn)水濕，脾不健運(yùn)，水濕下注大腸，但是因?yàn)樗鼰嵋仓匕?，所以色黃而臭，和濕重于熱大便溏滯就不一樣了，那個(gè)沒(méi)有黃色，也沒(méi)有氣味。因?yàn)槠⑽干凳С＃薪箽鈾C(jī)阻塞不通，所以它脘痞腹脹。病人不僅是身熱已經(jīng)揚(yáng)出來(lái)了，而且還出汗，這種汗不是津液，它是粘汗，汗很粘，而且它這個(gè)氣味啊，咱們一般人出汗沒(méi)味，它這個(gè)味很穢濁，餿味，味很重，很粘、有餿味的汗，量也不多，這是熱蒸濕動(dòng)，濕邪被熱從體表擠出來(lái)了。因?yàn)樗泻钩?，濕邪擠出來(lái)，熱裹在濕里面，它倆不還膠結(jié)著呢？所以熱也就能散，熱隨濕散，就熱減，體溫能降。比如說(shuō)原來(lái)40度，他可能降到39度，隨著出汗，體溫也下降。但是繼而復(fù)熱，過(guò)一會(huì)汗不出了，體溫又上去了，因?yàn)槭裁茨?？膠粘的濕熱并不可能由這一點(diǎn)汗都解除，汗不出了，熱沒(méi)有出路了，體溫就又上來(lái)了，反反復(fù)復(fù)。舌苔膩，脈濡，濕重。膩而黃，熱出來(lái)了，熱重。數(shù)也說(shuō)明熱重。這個(gè)階段（濕重于熱），苔膩是白的，脈濡而不數(shù)。到這個(gè)階段（濕熱并重），苔黃膩，脈濡數(shù)。所以說(shuō)它濕和熱都重，兩方面的表現(xiàn)都突出。
這種情況（濕熱并重）怎么治療？重點(diǎn)在于祛濕還是在于清熱？祛濕清熱并重，還是以祛濕為主？那用什么藥？常用的藥物，簡(jiǎn)單地說(shuō)，（苦寒清燥），苦寒清熱燥濕，苦能燥濕，寒能清熱。用苦寒的藥，清熱燥濕。
常用的藥有哪些？哪些是苦寒清熱燥濕的藥？在濕溫病里面最常用的，黃連、黃芩，你別看這倆藥在溫?zé)岵±锩嬗玫牟欢啵跐駸岵±锩婢陀玫氖撬鼈兞?，濕熱病石膏用得少，因?yàn)槭嗖荒茉餄瘢@兩個(gè)藥（黃連、黃芩），它本身是大苦大寒，清熱作用也好，燥濕作用也好，現(xiàn)在就需要它這個(gè)燥，溫?zé)岵∈桥滤?，不用它，這兒（濕熱?。┚托枰?，所以常用它們（黃連、黃芩）兩個(gè)。
其次還有梔子，梔子不僅能夠苦寒清熱燥濕，還能夠?qū)釓男”愣?，它不是利尿藥，但是可以從小便里面?dǎo)熱。
常用這三個(gè)。
苦寒清燥的藥清熱燥濕，但是它們清和燥比較起來(lái)，畢竟偏重于清，因?yàn)樗且詻鰹橹鳎餄竦牧α坎粔?，所以在里面還可以加入辛溫、苦溫。辛溫苦溫照用。是辛溫（上焦?jié)駸嵊盟帲?、苦溫（濕重于熱用藥）、苦寒（濕熱并重用藥），這三類藥混合使用，因?yàn)樗鼈儯S連、黃芩、梔子）畢竟偏于清，燥不夠。那么它們（辛溫、苦溫、苦寒）混合起來(lái)還是不是辛開(kāi)苦降法？還是不是？把苦寒的和辛溫、苦溫配合起來(lái)，還是不是？還是辛開(kāi)苦降，為什么？苦寒也是苦啊。這兒（辛開(kāi)苦降）沒(méi)有說(shuō)性，辛開(kāi)苦降法指的是味，而不是性，所以加上苦寒，還是辛開(kāi)苦降法。半夏瀉心湯不就是有清涼嗎？它不就是用苦寒配辛溫嗎？所以還是辛開(kāi)苦降法。
總歸，中焦?jié)裰赜跓帷駸岵⒅貎煞N類型，大的前提都是辛開(kāi)苦降，在選藥上那就有不同了，濕重于熱不能用寒藥；濕熱并重用寒藥，同時(shí)辛、苦、溫都可以用，溫藥可以用，（濕重于熱、濕熱并重的用藥順序）不能顛倒，濕重的時(shí)候不能用寒藥；濕熱并重的時(shí)候溫藥照用。為什么？濕濁非溫不化，它不會(huì)助熱，只要有濕在，不會(huì)助長(zhǎng)熱邪。
熱重于濕——大熱，大渴，大汗，脈洪大，脘悶身重，舌苔黃燥，脈洪或滑數(shù)—寒涼清熱，兼以燥濕—石膏、知母、蒼術(shù)
中焦?jié)駸岬谌N類型是：熱重于濕。
熱重于濕是怎么發(fā)生的？比如說(shuō)，人體陽(yáng)氣很盛，從濕熱并重就可以向熱重于濕轉(zhuǎn)化，濕越耗越少，熱越來(lái)越往外顯露，變成熱重于濕?；蛘呤鞘顪夭。惺艿木褪鞘顭釆A濕，發(fā)病就是熱重于濕。
臨床表現(xiàn)：身大熱，口大渴，大汗出，脈洪大。四在癥之外，加上脘悶身重，是熱重啊還是濕重？大熱、大汗、大渴，肯定是高熱傷津，熱重，兼有脘悶身重。陽(yáng)明胃熱夾太陰脾濕。它的舌苔不是黃膩，黃而干燥，脈洪數(shù)或者滑數(shù)。這個(gè)（熱重于濕）我們講過(guò)了，或者是暑熱夾濕，初發(fā)就是那種病，一發(fā)就是這種病，或者是在濕熱病過(guò)程中，逐漸由濕熱并重發(fā)展而來(lái)，都可以。
這種情況怎么治？清泄陽(yáng)明胃熱兼燥脾濕。寒涼清熱，兼以燥濕。這種寒涼清熱就不是用苦寒了，因?yàn)樗顷?yáng)明胃熱為主。
常用的藥物：白虎湯啊石膏、知母。燥脾濕用了一味辛溫的蒼術(shù)，祛表里之濕。主要就這么三個(gè)藥，石膏、知母加蒼術(shù)。那就是說(shuō)，在中焦熱重的情況下，石膏、知母也可以用。但是請(qǐng)大家注意，這種情況很少，必須是熱重于濕，而且是胃熱為主夾脾濕，才可以用石膏、知母，一般情況下是用黃連、黃芩，是用這一類（苦寒清燥），辛寒的藥很少用在濕熱病里面。
濕熱病中焦不解，中焦病不治，即傳下焦，（圖形演示46:31）。下焦?jié)駸嶙C證候類型也比較多，在這兒咱們說(shuō)個(gè)總的原則，它主要表現(xiàn)為水谷糟粕排泄的失常，因?yàn)椤跋陆谷鐬^”，所謂“下焦如瀆”，是膀胱排小便，大腸排大便。因?yàn)樵谶@兒大腸它不是溫?zé)岵?，單?dú)列出來(lái)放在下焦比較合適，它確實(shí)是在下焦。吳鞠通把濕熱病的大腸病是放在中焦啊，因?yàn)樗呀?jīng)放在中焦了，溫?zé)?、濕熱都放在中焦，?shí)際上是下焦病，咱們擱這兒一點(diǎn)不影響，便于咱們用藥。
下焦主要是大腸和膀胱兩個(gè)臟器，不是小腸，是膀胱，小腸那是傳統(tǒng)說(shuō)法，咱們干脆就說(shuō)膀胱。它是大腸和膀胱的氣機(jī)不利，濕熱邪氣入到下焦，就堵塞了氣道啊，大腸氣機(jī)不通，膀胱的氣機(jī)不通，二便發(fā)生了障礙，表現(xiàn)為大、小便不暢。大便溏滯不爽，小便不利，這叫不暢?；蛘吒纱喽悴煌?，無(wú)尿，大便也沒(méi)有。這就嚴(yán)重了。
表現(xiàn)為這一類（大、小便不暢）的證候，怎么治？熱在下焦，因勢(shì)利導(dǎo)，怎么導(dǎo)它？淡滲利濕，淡附于甘，淡味附于甘味，也可以叫甘淡利濕，因?yàn)樗鼰嵝耙呀?jīng)到了下焦，那么你就從水溝把它導(dǎo)出去嘛。這個(gè)淡滲利濕是用于大便不通？還是用于小便不通？它是通大便的？還是通小便的？利小便就能通大便。為什么呢？濕，總而言之是在下焦，腸道也有，膀胱也有，你從膀胱把濕利出去了，大腸的濕走不走？大腸的濕也就沒(méi)了。沒(méi)有了，氣機(jī)就通了，大便自己就下來(lái)了。所以利?。ū悖┮部梢酝ù螅ū悖?，它是針對(duì)兩方面來(lái)的，都是用淡滲利濕。
常用的藥物有哪些？大家回憶一下，淡滲利濕的藥有哪些？茯苓是不是？甘淡平。豬苓是不是？這二苓（茯苓、豬苓）是不是？澤瀉是不是？滑石、車前子是不是？生苡薏仁是不是？這些藥，常用的。白術(shù)是不是？白術(shù)不是，白術(shù)是苦溫，白術(shù)應(yīng)該放在哪兒？白術(shù)應(yīng)該放在這（濕重于熱類用藥），放在辛開(kāi)苦降里面，苦溫燥濕里面。在濕熱病里面，白術(shù)用得不多，不常用。最常用的是這些藥（茯苓、豬苓、澤瀉、滑石、車前子、苡薏仁），用它（豬苓）的時(shí)候也少，也不多，為什么？茯苓甘平，健脾利濕；澤瀉苦微寒，利濕還兼有清熱；滑石甘寒，利濕，從濕中泄熱；車前子甘寒，利濕泄熱。這些都是涼藥。它（茯苓）雖然不涼，它平，它能夠健脾；苡薏仁甘寒，利濕還泄熱；豬苓是苦平，利濕不泄熱，它也不健脾。所以呀這倆藥（茯苓、澤瀉），和它（豬苓）不一樣，它（澤瀉）雖然不健脾，它涼，它能泄熱。它（茯苓）雖然不泄熱，茯苓能健脾。它（豬苓）既不泄熱，又不健脾，只是利尿。所以在濕熱病里面用茯苓、澤瀉多，用豬苓少，但是也用，相對(duì)來(lái)說(shuō)比這些藥要少。
這總的來(lái)說(shuō)呀，濕熱病上中、下、三焦，辛宣芳化、辛開(kāi)苦降、淡滲利濕，或者叫甘淡利濕都可以，這三類大法，不同的部位用不同的方法。
那么治濕熱病以濕為主，是不是就是這些藥？是不是采取這三種方法就可以了？不完全，不可以，還要考慮別的問(wèn)題。
下堂課再講，……
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