同學(xué)們，咱們上節(jié)課講了濕溫病辨證論治的第一大部分——濕重于熱的證治。濕重于熱講了兩個(gè)類型：一個(gè)是濕遏衛(wèi)氣，表里同病。一個(gè)是后面的內(nèi)容，咱們把它倒到前面來了，濕熱釀痰，蒙蔽心包。這是在上焦。
下面講第三個(gè)類型：濕阻募原。募原也叫膜原。
這個(gè)證候類型啊按著病變的部位來說，它在募原。從位置上來說應(yīng)該是在中焦，是半表半里證。按照吳又可的說法，是在半表半里，不是少陽的半表半里，是募原的半表半里。
它的臨床表現(xiàn)：按著吳又可《溫疫論》的描述，初起先憎寒而后發(fā)熱，繼則但熱不寒，晝夜發(fā)熱，日晡益甚。這是對(duì)初起發(fā)熱癥狀吳又可的描述。先憎寒而后發(fā)熱，就是說它是往來寒熱，先寒后熱。憎寒說明惡寒很嚴(yán)重，惡寒過去之后就是發(fā)熱，發(fā)熱過去之后又是憎寒。寒熱交替出現(xiàn)。這是初起。
隨著病情的發(fā)展，繼則但熱不寒。往來寒熱之后就是只發(fā)熱不惡寒，而且這個(gè)發(fā)熱特點(diǎn)是晝夜發(fā)熱，24小時(shí)都熱，日晡益甚，到午后申時(shí)更重。同時(shí)還伴有身痛有汗，手足沉重，嘔逆，惡心，胃氣上逆，嘔吐，脘腹脹滿。舌苔白厚膩濁，厚膩，穢濁。脈不浮不沉而數(shù)，按吳又可的說法，既不浮又不沉而數(shù)。
分析它這個(gè)證候。，首先說病變的部位，吳又可說呀這個(gè)部位在哪兒？“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏膂之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《內(nèi)經(jīng)·瘧論》所謂‘橫連募原’也。”吳又可說：“邪自口鼻而入”，邪氣從口、鼻進(jìn)入人體，是指傳染而來?！皠t其所客”，邪氣所在的部位，“內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)”，在哪個(gè)位置呢？“舍于伏膂之內(nèi)”，伏膂是指這兩條肌肉，在這里面，
圖1
“去表不遠(yuǎn)”，說明它不在表，“去表不遠(yuǎn)”，是在表的里面?！案浇谖浮保衷谖傅耐饷?，“附近于胃”，說明沒進(jìn)入胃，是在胃的外面。離體表不遠(yuǎn)，離胃也不遠(yuǎn)，是在胃和肌肉之間，那就是在胸腔、腹腔啊。胸腔、腹腔這個(gè)部位?！澳吮砝镏纸纭保运邪氡戆肜?，它叫“經(jīng)、胃交關(guān)之所”，經(jīng)絡(luò)和胃相交的地方，在這個(gè)空腔里面，“是為半表半里”，即《內(nèi)經(jīng)·瘧論》所說的橫連募原。這個(gè)《溫疫論》里面啊，大家看書啊，有的寫“募原”，有的寫“膜原”，都是《溫疫論》里面的，為什么呢？《溫疫論》的版本不一樣，有的版本寫膜原，有的版本寫募原，不同的版本。我這個(gè)用的是鄭重光的重訂本，校訂本，他那上面寫的是募原。
募原這個(gè)位置既不在皮毛、肌肉，因?yàn)樾皻鈴目?、鼻而入，又沒有進(jìn)入到胃，進(jìn)入到胸腔、腹腔、胃和肌肉交界的地方，所以它既不是表又不是里，屬于半表半里。這又不是少陽的半表半里，這叫募原的半表半里。
因?yàn)樾霸诎氡戆肜?，病變初起邪欲進(jìn)，正氣就要抵抗它，所以呀出現(xiàn)了往來寒熱的表現(xiàn)形式，邪氣向里進(jìn)，阻礙了正氣，陽氣宣發(fā)不出來，初起見憎寒，邪氣剛要進(jìn)，正氣奮起抵抗，就發(fā)熱，正邪交爭就發(fā)熱。發(fā)熱之后正氣消耗了，抵抗力不足了，這時(shí)候邪氣又要進(jìn)，又惡寒。正氣再奮起抵抗，又發(fā)熱。所以它初起是寒熱往來交替出現(xiàn)，是寒熱往來。
逐漸再發(fā)展，邪氣向里去了，全身的正氣都調(diào)動(dòng)過來了，正邪相爭很激烈就壯熱，就但熱而不惡寒了，就出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，吳又可叫晝夜發(fā)熱嘛，日晡益甚，就是午后申時(shí)，這時(shí)候正氣非常充盛，正邪相爭最激烈，所以它的體溫就最高，就像潮熱。日晡益甚，就是潮熱的意思。到這個(gè)時(shí)候像海水漲潮落潮一樣，很有規(guī)律，它熱就高上來了。
因?yàn)樾白铓鈾C(jī)，氣血不通，所以身痛，熱勢很盛，逼迫津液外滲就出汗，這個(gè)病人有汗，為什么呢？他邪不在表，沒有表閉，所以有汗。
因?yàn)樗惺艿氖菨裥?，重濁粘膩，因此手、足、周身沉重，有沉重感。濕邪在半表半里之間，附近于胃，那肯定對(duì)胃有影響，它阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致胃不降濁，胃氣上逆，就出現(xiàn)嘔逆。所謂嘔逆，就是胃氣上逆，表現(xiàn)為惡心嘔吐。因?yàn)闅鈾C(jī)阻滯，所以脘腹脹滿。脘、腹脹滿。
它是濕濁為主，熱蘊(yùn)濕中，熱象并不明顯，見白膩苔。因?yàn)檎跋酄?，有里熱啊，所以脈數(shù)，脈不浮不沉，吳又可為什么加一個(gè)“脈不浮不沉而數(shù)”？就說明它既不在表，所以不浮，又不在里，又沒有里實(shí)，所以不沉，就是數(shù)。舌苔白膩和（脈）數(shù)，看起來有矛盾啊，白膩苔而見數(shù)脈，似乎是矛盾，這就說明一個(gè)什么問題呢？熱蘊(yùn)濕中，熱伏在里，濕濁上蒸，所以舌苔白膩。等熱向里逼，濕濁把熱給蒙住了，熱發(fā)越不出來就向里逼啊，所以脈搏就數(shù)，它并不是沒有熱。
治療呢用疏利透達(dá)的方法。疏利是指疏利氣機(jī)，宣通氣機(jī)。透達(dá)是指透達(dá)邪氣，使邪氣外透而發(fā)于外，外透，外解。
代表方劑達(dá)原散，吳又可的達(dá)原散。這個(gè)方劑呀名稱也不一樣，有的書上說就叫達(dá)原飲，也是版本的問題，鄭重光訂補(bǔ)本就叫達(dá)原散。我覺得這個(gè)版本比較好，它里面很少有錯(cuò)誤，所以呢都從它這里面選，用它的名字。別的書，別的《溫疫論》有的叫達(dá)原飲。我覺得叫“散”比“飲”更貼切，因?yàn)樗吧⒄?，散也”，有發(fā)散的作用。這個(gè)是發(fā)散，疏利透達(dá)還不是發(fā)散嗎？
方劑組成：厚樸、檳榔、草果仁、黃芩、甘草、知母、白芍，這幾味藥。吳又可對(duì)方劑怎么分析呢？他說用“檳榔磨除伏邪”，是“疏利之藥”。磨除伏邪就是進(jìn)入募原，把伏在募原的邪氣給它磨開，檳榔是行氣藥，破氣的藥啊，疏利氣機(jī)。厚樸“破戾氣所結(jié)”，厚樸破氣的力量很強(qiáng)，吳又可認(rèn)為：“溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，他把這種特殊的氣也叫作戾氣，這個(gè)“戾”字，所以他說破戾氣所結(jié)，戾氣所結(jié)就是說戾氣結(jié)聚在募原，厚樸因?yàn)樗强嘈翜?，它有破氣的作用，能夠把結(jié)聚的戾氣給打散；用檳榔把它磨除；草果“辛烈氣雄，除伏邪蹯踞”，草果辛溫走竄，味很大，它的氣很雄厚。辛烈氣雄，除伏邪蹯踞，它能夠消除蹯踞在膜原的伏邪。這個(gè)方劑主要就在這三個(gè)藥（厚樸、檳榔、草果），作用很強(qiáng)烈，辛苦溫，辛開苦降，行氣破結(jié)，透達(dá)膜原，通過宣通氣機(jī)，使邪氣外散。
黃芩呢，“清燥熱之余”，因?yàn)樗鼭裥盀橹?，畢竟夾雜了熱邪啊，所以在三味辛苦溫藥破氣的基礎(chǔ)上加黃芩清燥熱，黃芩也能燥濕啊，但是清熱不是主要的。
甘草“為和中之用”，調(diào)和中焦。知母滋陰。
白芍，熱傷營血，因?yàn)榘穸魺岱瑹嵝皼]有出路，熱不能向外達(dá)，就要向里逼，向里去就要傷血，所以加芍藥以和血。和血，調(diào)和氣血，防止邪氣入血脈傷血，而且吳又可特別說明，“后四味”，黃芩、甘草、知母、白芍，“乃調(diào)和之品”，它是調(diào)和的藥，“如渴與水，非拔病之藥也”，什么意思呢？就是這四味藥，黃芩、甘草、知母、白芍它是調(diào)和的藥，在方劑里面不是主要成分，是佐、使藥，就好像熱病的病人口渴喝水一樣，喝水可以解渴，但是不能治病，治病靠的是檳榔、厚樸和草果，“非拔病之藥也”。是這么一個(gè)方劑。
那就可以看出來他在用辛開苦降的藥物疏利透達(dá)的同時(shí)，加了一個(gè)佐、使的藥，實(shí)際上有防止燥烈傷陰的作用，為什么加芍藥、甘草呢？芍藥、甘草能夠保津液，防止這些燥烈的藥傷津。
這是吳又可的原法、原方，原汁原味。因?yàn)檫@個(gè)藥啊很猛烈，燥濕作用很好，所以對(duì)于濕熱病初起，濕重于熱，表現(xiàn)為半表半里這種特點(diǎn)的治療效果很好。
后世雷少逸在《時(shí)病論》里面，把這個(gè)方劑加以改造，它不叫方，叫宣透膜原法，因?yàn)槭抢咨僖莸姆?，所以叫做雷氏宣透膜原法。他去掉了知母和白芍，加藿香和半夏，藿香和姜半夏。為什么加半夏呢？——燥濕降逆止嘔。因?yàn)椴∪擞袗盒膰I吐，所以他加止嘔的藥。藿香呢，芳香化濁，增強(qiáng)了外透的作用。
但是雷少逸的這個(gè)改法呀，我認(rèn)為沒有吳又可的原方好。當(dāng)然從降逆止嘔和宣透這個(gè)方面來講，他是補(bǔ)充了吳又可的不足，但是去掉了知母、芍藥、甘草，這是個(gè)大缺陷。因?yàn)檫@些苦燥藥都傷陰，當(dāng)然啦，它是濕重，但是它脈數(shù)呀，它并不是沒有熱，熱被濕郁，沒有出路就向里逼，深入營、血。這種病人白膩苔，葉天士有句話叫“白苔絳底”，是白膩苔不錯(cuò)，但是你看看迷幻舌質(zhì)什么樣？是絳底，葉天士怎么解釋的呢？“白苔絳底（者），濕遏熱伏”，什么意思呢？白膩苔說明濕重，但是它的舌質(zhì)是絳，那就說明熱邪蘊(yùn)在濕里面沒有出路，它不能向外發(fā)越，被逼入營、血，損傷營陰了。所以吳又可又加芍藥以和營，道理就在這，加知母以滋陰，原因也在這，你去掉它，又加的都是辛溫藥，反而更燥。你根據(jù)臨床，根據(jù)實(shí)際情況，如果說它有熱入營血的表現(xiàn)，有傷陰，看在哪兒，一個(gè)是脈數(shù)，一個(gè)是舌絳，應(yīng)該加知母、芍藥。如果說就是白膩苔，舌質(zhì)也不紅，脈也不數(shù)，脈濡，可以不加（滋陰藥），就是（要）根據(jù)具體情況。吳又可當(dāng)年他加的這兩個(gè)藥，說明他所見的疫證和雷少逸見到的不一樣，有區(qū)別，所以用藥有所不同。
這是一個(gè)類型。
（4）濕阻中焦
下面咱們講第4個(gè)類型。第4個(gè)類型是濕阻中焦，濕困中焦，都可以。濕濁困阻中焦脾胃，導(dǎo)致脾不升清，胃不降濁，是這么一個(gè)證候，這和邪伏募原就不一樣了，它就是在脾胃。
臨床表現(xiàn)：身熱不揚(yáng)，脘痞腹脹，惡心欲吐，或者嘔吐，口不渴，或口干不欲飲，或喜熱飲，大便溏泄，小便渾濁，苔白膩，脈濡緩。這一系列的臨床表現(xiàn)，突出的都是濕，沒有熱象。
濕熱邪氣或者是由上焦傳入中焦，或者是平素脾不健運(yùn)，就有水濕內(nèi)停，又感受外邪，直接發(fā)于中焦，都可以。因?yàn)樗菨裥盀橹鳎瑹崽N(yùn)濕中，熱邪也不重，所以它的表現(xiàn)主要是濕，而且主要是濕阻氣機(jī)，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能障礙，水液代謝失常，這一系列的表現(xiàn)。
身熱不揚(yáng)，說明熱蘊(yùn)濕中，體溫雖然高，但是手足冷，摸著皮膚并不燙手，說明熱裹在濕里面。
脘痞腹脹，濕濁阻滯氣機(jī)，當(dāng)然啦以中焦脾胃為中心，它肯定阻滯中焦氣機(jī)，但是中焦氣機(jī)不暢，上、下也就不通，所以這個(gè)阻滯氣機(jī)，實(shí)際上是阻滯三焦，所以胸悶、脘痞、腹脹，上、中、下三焦癥狀都有，胸在上，脘在中，腹在下。胸悶、脘痞、腹脹。
惡心欲吐，大便溏泄，而且大便溏泄它是沒有味，不臭，色也不黃，粘滯不爽，是這種大便。惡心嘔吐是胃氣上逆，胃不降濁。大便溏滯不爽是脾不升清。脾不升清，水濕不能運(yùn)化，下注大腸。因?yàn)樗菨裥爸?，濕邪粘滯，所以呢大腸的氣機(jī)也不通，雖然是稀便，排出很困難，蹲半天擠出一點(diǎn)來，最后好不容易屙完了，擦半天也擦不干凈，粘滯不爽，是這種表現(xiàn)。
因?yàn)闊崽N(yùn)濕中，不傷津液，所以口不渴。也有的病人表現(xiàn)為口干，口干的原因不是熱傷津液，是濕阻氣機(jī)，氣化不利，津不上承，所以他感覺口干。因?yàn)樗ㄐ皻猓┎⒉粋帲w內(nèi)并不缺水，所以口雖干而不欲飲，或者是喜少量的熱飲，所謂喜熱飲，它不是喜飲，是喜熱，因?yàn)闈袷顷幮埃瑵裥耙托枰獰崃?，需要陽氣，所以喝一點(diǎn)熱水呢，那個(gè)熱氣可以有助于濕邪的運(yùn)化，有助于化濕，它并不是喜水，是喜熱，但是也不能多喝。
脾不散精，消化吸收功能障礙，水谷精微不能正常運(yùn)化周身，所以就小便渾濁。小便渾濁是什么東西？當(dāng)然里面有濕邪，也有水谷精微，（脾不散精），精是指水谷精微。脾不散精就是指脾不能運(yùn)化水谷精布達(dá)于周身。水谷精微變成什么了？它也變成濕濁了，隨著濕邪一起下注膀胱。膀胱里面濕濁太盛，所以小便就很渾，而且這種尿，剛尿出來是渾的，放在痰盂里面，如果是白的痰盂你會(huì)看出來，過半個(gè)小時(shí)之后，上面是清水，下面是渣滓，有沉淀。怎么解釋？——脾不散精。
舌苔白膩，因?yàn)闊崽N(yùn)濕中，濕濁盛，舌苔厚而膩，脈濡，不數(shù)，浮細(xì)而軟，緩怠，姍姍來遲，無精打采，這種脈象。
因?yàn)樗菨駶嶙铚谥薪蛊⑽?，所以要化濕，要燥濕。燥濕、化濕。通過化濕、燥濕而調(diào)理脾胃的升降。
代表方劑：用雷氏芳香化濁法。這個(gè)方劑里面藿香葉、佩蘭葉芳香，藿香還是辛溫藥，這兩個(gè)相配芳香化濁，宣化上、中焦的濕濁，既能化濁又能透泄，藿香是發(fā)表藥，它可以使?jié)駶嵬馔浮?/span>
陳皮辛苦溫，半夏辛溫，大腹皮苦辛溫，厚樸苦辛溫，這四個(gè)藥是辛溫配苦溫，辛開苦降，燥濕降濁，使?jié)駶嵯滦?，既能夠降逆止嘔，又能夠燥濕通腸，為什么呢？濕邪被燥化了，氣機(jī)就通了，大便就通了。這里邊不能用下藥，不能用攻下的藥，通常用什么辦法？——用燥濕的辦法。
這個(gè)方劑很簡單，兩個(gè)芳香，兩個(gè)辛溫，兩個(gè)苦溫，就這么配的。它既體現(xiàn)了上焦的辛宣芳化，又體現(xiàn)了中焦的辛開苦降。它不全面在哪兒？小便渾濁，通利嗎？大便溏滯，大、小便都不爽利，它氣機(jī)不通。當(dāng)然這里面有通氣機(jī)的藥，但是沒有淡滲的藥，缺淡滲藥，缺健脾藥。濕邪非脾胃不運(yùn)哪，它本來這個(gè)病就以脾胃為中心，脾胃就被困住了，不振奮脾胃的功能，濕邪不容易化掉，所以應(yīng)該兼健脾。大便溏滯，小便不利，下焦氣機(jī)不利，應(yīng)該加淡滲的藥利濕。不用多加，兩味藥就行，生苡仁、茯苓就可以了，茯苓和苡仁都有健脾作用，能振奮脾功能，同時(shí)都是淡滲利濕藥。
這個(gè)方很好，但是有缺陷，不全面。這種類型在臨床最為多見，而且這種類型在病變過程中，稽留的時(shí)間最長。中焦?jié)裰赜跓峄魰r(shí)間最長，為什么？因?yàn)闈駶崂ё枇似?，脾不健運(yùn)，濕濁就不化，濕越不化脾越受困，脾越困濕越不化。所以它反復(fù)遷延，稽留的時(shí)間較長。
如果人體的陽氣不虛，通過人體陽氣的作用，使?jié)裥爸饾u地轉(zhuǎn)化，它可以向濕熱并重發(fā)展，但是這需要一個(gè)過程，濕郁熱蒸需要一個(gè)過程，一般來說在濕溫病，比如說腸傷寒，這個(gè)過程最少也得一個(gè)星期，或者是十天半個(gè)月都有可能，這種證候在臨床上它稽留的時(shí)間最長，它的發(fā)展趨勢：一個(gè)是由于陽氣不虛，或者治療大量地使用辛溫、苦溫的藥，使它化燥，它可以向濕熱并重轉(zhuǎn)化；一種情況，素體陽虛，陰寒內(nèi)盛，體質(zhì)就是脾虛，那它沒有抵抗力啊，很不容易轉(zhuǎn)化。或者是你過早地使用了寒涼藥，在這種情況下，黃芩、黃連都用上了，損傷了脾陽?；蛘呤怯X得大便不通，用大黃、芒硝苦寒攻下，都可以損傷脾陽而導(dǎo)致從陰化寒，它就向寒濕轉(zhuǎn)化了。
這個(gè)過程啊是在濕溫病里面最常見的，而且也是稽留時(shí)間最長的，也是容易發(fā)生轉(zhuǎn)化的。
治療。雷氏芳香化濁法里面還加鮮荷葉為引，也就是增強(qiáng)它芳香化濁的力量，芳香醒胃。
（5）濕阻膀胱，上蒙心包
第5個(gè)類型，濕邪所在的部位是下焦。剛才咱們講的兩個(gè)類型，一個(gè)是邪伏募原，半表半里，在中焦；再一個(gè)濕邪困阻脾胃，也是在中焦。中焦的濕濁不解，除了從陽化熱、從陰化寒之外，還有一種途徑就是傳入下焦。下面咱們講的就是這個(gè)類型。
濕邪阻滯在下焦的膀胱，膀胱的氣化不利，水濕無有出路啊，它堵在膀胱里面了，尿不出去，那么濕濁就上蒸，彌漫哪，就彌漫到中、上焦，向上蒙蔽心包，是這么個(gè)證候。病位在膀胱，彌漫到中、上焦。
臨床表現(xiàn)：身熱不揚(yáng)，熱蒸頭脹，身重疼痛，周身沉重疼痛，惡心嘔吐，神識(shí)昏迷，小便不痛，渴不欲飲或不渴，舌苔白膩，脈濡。
《溫病條辨·中焦篇》第五十六條：
“吸受穢濕，三焦分布，熱蒸頭脹，身痛嘔逆，小便不通，神識(shí)昏迷，舌白，渴不多飲。先宜芳香通神利竅，安宮牛黃丸；繼用淡滲分消濁濕，茯苓皮湯”。
在《溫病條辨·中焦篇》第五十六條，吳鞠通這樣描述這個(gè)證候，他說：“吸受穢濕，三焦分布，熱蒸頭脹，身痛嘔逆，小便不通，神識(shí)昏迷，舌白，渴不多飲，先宜芳香通神利竅，安宮牛黃丸；繼用淡滲分消濁濕，茯苓皮湯。”證、治寫得都很全面。什么意思呢？他說濕熱邪氣從口、鼻而入。吸受穢濕，是從鼻，口、鼻而入。穢濁的邪氣從口、鼻而入，進(jìn)入人體，彌漫三焦。他為什么放在“中焦篇”？——彌漫三焦，以脾胃為中心嘛，所以放在中焦。他這個(gè)定位定得不對(duì)，為什么？往下看，它彌漫到三焦出現(xiàn)什么？——熱蒸頭脹，是上焦，頭脹，腦袋發(fā)悶、發(fā)熱，是上焦。身痛，全身肌肉痛，脾胃主肌肉啊，應(yīng)該說是中焦。嘔逆，也是中焦，胃氣上逆，惡心嘔吐。小便不通，是下焦。神識(shí)昏迷，是上焦。舌白，渴不多飲，這倒無所謂了，三焦都可以。
這個(gè)病的關(guān)鍵在哪？主癥是什么？列了一大堆癥狀，主癥是什么？主癥，主要臨床表現(xiàn)，是哪四個(gè)字？都是四個(gè)字，熱蒸頭脹、身痛嘔逆、小便不通、神識(shí)昏迷……哪個(gè)是主癥？——（小便不通），為什么昏迷？是因?yàn)闊o尿，昏迷不是主癥，為什么這么說？尿要排不出去，人體的濁氣就沒有出路，濁氣沒有出路，它可以彌漫到全身，彌漫到哪個(gè)部位，那個(gè)部位就出現(xiàn)病變，昏迷的原因是因?yàn)闊o尿，邪無出路。所以定位不應(yīng)該在中焦，應(yīng)該定在下焦。治療也應(yīng)該利尿，尿要不出去，中醫(yī)說叫濁邪，用現(xiàn)代的說法就是酸性代謝產(chǎn)物，酸性代謝產(chǎn)物排泄不出去，這不就是代謝性酸中毒嗎？它為什么會(huì)出現(xiàn)這些表現(xiàn)？熱蒸頭脹是因?yàn)樾”悴煌?，濕熱邪氣沒有出路，彌漫到上焦，濕熱充塞在頭部，頭還不脹嗎？濕為陰邪呀，頭部的氣機(jī)不利就脹，熱沒（有）出路就蒸，所以它感到頭部悶、熱、脹，發(fā)悶。身痛嘔逆也是由于小便不通啊，由于濕熱沒有出路就彌漫到肌肉，肌肉部位的氣血不通則痛。嘔逆是濕熱由下焦向中焦彌漫，導(dǎo)致胃氣不降，惡心嘔吐。神識(shí)昏迷的原因，濕熱上蒙，蒙蔽心包。熱蒸頭脹是濕濁蒙蔽清竅。嘔逆，濕阻中焦，胃氣上逆，這不很簡單嗎？只要小便不出去，這些癥狀不可能解除。
為什么說是濕重？（舌白），這一點(diǎn)說得很明確，“舌白，渴不多飲”，如果說舌黃燥，渴欲多飲，渴欲冷飲，那就不是濕重了。舌苔白膩，渴不欲飲，或者不多飲，或者喜熱飲，這都是濕重的表現(xiàn)。總而言之這個(gè)證候的發(fā)生，濕熱阻滯膀胱，小便不通，邪無出路，上蒙清竅，內(nèi)蒙心包，中間堵塞氣機(jī)，導(dǎo)致胃氣上逆，這一系列的表現(xiàn)，根本的問題就在這（小便不通），按現(xiàn)代的說法是一個(gè)代謝性酸中毒，腎功能不全這么一種病。所以尿毒癥的病人昏迷、惡心、吐、周身肌肉痠痛，這不都是酸中毒的表現(xiàn)嗎？這個(gè)癥狀描述得非常典型，吳鞠通寫得非常好。
怎么治療？他說“先宜芳香通神利竅” ，就是用芳香的藥來開竅。用什么方呢？——安宮牛黃丸，“繼用淡滲分消濁濕”，就是下一步，用芳香開竅的藥開竅之后，人清醒了，再用淡滲利尿藥分消濕濁，茯苓皮湯。
講得步驟很清楚，第一步先開竅，第二步利尿。步驟非常清楚?？捎貌豢捎茫繉?shí)用不實(shí)用？——不實(shí)用，這是寫文章，而不是臨床。小便不通你能開開竅嗎？它尿不排出去，邪氣沒有出路，你那竅能開嗎？竅閉的原因是因?yàn)闈駶崦杀?，濕濁不去掉，竅不可能開。所以先開竅后利尿是本末倒置，這個(gè)治法本身就是錯(cuò)誤。應(yīng)該是利尿和開竅同時(shí)進(jìn)行。小便出去了，邪氣有出路了，邪它自然就出去了。小便不出去，你再開竅，（邪）它也不會(huì)出去。所以他呀，寫得很清楚，實(shí)際上不符合臨床，這是第一個(gè)問題。
第二個(gè)問題，芳香開竅用安宮牛黃丸對(duì)不對(duì)？看這個(gè)病人，舌白，渴不多飲，濕重于熱，熱蘊(yùn)濕中。安宮牛黃丸是什么性味？——大寒，寒涼，當(dāng)然它芳香啊，豁痰開竅，它是治痰熱蒙蔽心包，這個(gè)病人熱明顯嗎？是痰熱嗎？他是濕濁不是痰熱啊，用了安宮牛黃丸的后果是什么？是閉竅而不是開竅，導(dǎo)致濕濁冰伏，濕濁本來是彌漫的，用它（安宮牛黃丸）以后凝聚成冰，冰伏了，那竅閉得反而更厲害了，一塊大冰給心包包住了，和那個(gè)濕氣那性質(zhì)又有不同了。他這一條里邊，前面的癥狀描述非常符合臨床，后邊的治法寫得也頭頭是道，但是，是錯(cuò)誤的。
第一個(gè)錯(cuò)誤在于先開竅后利尿，竅不能開。
第二個(gè)錯(cuò)誤在于芳香開竅用安宮牛黃丸，在舌白，渴不多飲的情況下，它會(huì)冰伏濕邪，不可能起到開竅的作用。
吳鞠通這么有名的，這么大的溫病學(xué)家，為什么會(huì)犯這個(gè)錯(cuò)誤？因?yàn)樗麤]有見過這個(gè)病，你怎么知道？這不是“中焦篇”第五十六條嗎？它這個(gè)“中焦篇”濕溫門，這個(gè)在濕溫門啊?！爸薪蛊睗駵剡@一門，它是從第五十四條開始的，五十四、五十五、這是五十六，五十四講一個(gè)證，五十五講一個(gè)證，五十六講一個(gè)證。它是從第五十四條開始，在第五十四條下面，葉霖，葉子雨，（葉霖按），給它加一個(gè)按語，這條王孟英沒加，是葉霖加的，葉霖說呀，吳鞠通“此篇濕溫”，就是這一篇，濕溫這一門，“全抄葉氏濕門醫(yī)案十余條”，說他這篇濕溫怎么來的呢？濕溫門全部是抄襲葉天士《臨證指南醫(yī)案》，這么來的，“惟捏撰方名而已”，他把《臨證指南》的癥狀給描述下來了，后面把那藥給抄下來，給它取個(gè)名，葉天士就是方子，沒有名，他（吳鞠通）捏撰一個(gè)方名，取個(gè)名就叫茯苓皮湯。他（葉霖）后面說得很懇切，他說葉天士的《臨證指南醫(yī)案》“非香巖先生手筆”，不是葉天士親自寫的，是葉天士去世以后，“諸門人”，他的學(xué)生們收集他的醫(yī)案，分門別類加以刻版，濕門、中風(fēng)門、痰飲門，一門一門地這么分，分完門之后刻在《臨證指南》上了，實(shí)際上《臨證指南》也不是他（的）學(xué)生刻的，是華岫云從他那些門人和他那些散在的病人手里面（的）醫(yī)案收集來的，華岫云刻的，也不是他的門人分的類?？偠灾桑~天士沒有加以整理，所以這些醫(yī)案葉天士沒有審查，葉天士當(dāng)年看病，雖然他是神醫(yī)國手，水平很高，但是也不是百分之百都能治好。所以這些醫(yī)案本來就是收集來的，有的有效，有的沒效。所以他（葉霖）說“獲效僨事，不得而知”，就是治好的驗(yàn)案和治壞的沒法區(qū)別，因?yàn)樗麤]有記載，這是這么一個(gè)醫(yī)案，病人吃好了也沒有來復(fù)診，吃死了也沒來復(fù)（診），不知道，“獲效僨事，不得而知”，豈能便為？你怎么能夠就把它變成“不磨之矜式”，他用了這么個(gè)詞，（“不磨之矜式”），那就是說，你怎么能就把它當(dāng)成真理呢？這些醫(yī)案是臨床上來的，但是不一定都有效。這句話我覺得葉霖說得是很懇切的，從這一條上可以看出，吳鞠通對(duì)這個(gè)癥狀的描述，那不是造假，就從醫(yī)案抄來的，葉天士記載的也肯定是這么個(gè)病人，這種病人咱們臨床上能見到，并不少見，不僅是在溫病里面，內(nèi)科雜病的腎功能不全的就（是）這個(gè)表現(xiàn)，身痛嘔逆，神識(shí)昏迷，也不一定是深昏迷，意識(shí)昏糊，意識(shí)朦朧，肌肉痠痛，常見。所以這個(gè)臨床表現(xiàn)肯定不是造假，但是后面的治法，葉天士也未必就治好了，因?yàn)檫@種病人用安宮牛黃丸肯定是不對(duì)，茯苓皮湯對(duì)，淡滲利尿是對(duì)的，用安宮牛黃丸開竅是絕對(duì)不允許的，就是說呀吳鞠通從醫(yī)案把它搬過來，他這么一取名一加工，就成了一個(gè)條文，就好像成了給后世一個(gè)典范了，這一條在《溫病條辨》里面是最突出一條錯(cuò)誤，這個(gè)不能用于臨床，為什么？咱們下節(jié)課再講！
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