目前解決上頜竇問題時多采用鼻內鏡下經中鼻道上頜竇開窗手術，對于復雜的上頜竇病變，如嚴重上頜竇息肉及上頜竇內翻性乳頭瘤等，醫(yī)生更愿意采用經鼻內鏡下鼻腔外側壁切除，其次是經典的Caldwell-Luc手術。
傳統(tǒng)手術方法存在的劣勢：
多需要犧牲下鼻甲和鼻淚管。
鼻內鏡下分別用30°或70°內鏡觀察上頜竇，會有死角或觀察不全，如淚前隱窩、顴隱窩及前齒槽隱窩等。
Caldwell-Luc手術易引起術后并發(fā)癥，如面部或牙齒麻木等，發(fā)生率較高。
那有沒有新的手術方法可以
完美地解決上述問題呢？
當然有！我們可以采用鼻腔外側切開(ENLWD)，現多稱之為淚前隱窩入路(PLRA)的手術方法：直接切開淚前隱窩前內壁，開放淚前隱窩，形成進入上頜竇的入路。
其突出的優(yōu)點是完整保留下鼻甲和鼻淚管，維護鼻腔和淚道的功能；完全暴露上頜竇各壁，能在鼻內鏡直視下清除病灶不留死角；可提供進入翼腭窩、顳下窩和處理眶底壁的手術徑路。術中還可根據具體情況向上或向下擴大骨窗，從根本上大大降低了疾病的復發(fā)率！
鼻腔外側壁和上頜竇解剖
骨性支架從前到后為:鼻骨、額骨、上頜骨額突、淚骨、下鼻甲骨、上頜竇的內側壁、篩骨的內壁、腭骨垂直板和蝶骨翼突的內側板。三個骨質鼻甲由上到下排列依次增大約1/3,分別稱為上、中、下鼻甲。各鼻甲的內側邊緣游離于鼻腔，各鼻甲之間空隙分別稱為上、中、下鼻道。中鼻道由鉤突、篩泡和篩漏斗及開口與此的上頜竇自然口、前組篩竇開口及額竇開口等組成。額隱窩位于中鼻道的最前方，為額竇引流通道。
中鼻道區(qū)域結構如中鼻甲、鉤突、篩泡與上頜竇自然開口等，被稱為竇口鼻道復合體，是一組與鼻竇炎的發(fā)生密切相關的解剖綜合體，也是功能性鼻竇手術的核心(圖2-1,圖2-2)。
圖2-1鼻腔外側壁標本解剖
1:鉤突，2:篩泡，4:嗅區(qū)，MT:中鼻甲，IT:下鼻甲，SS：蝶室， → ：半月裂， → ：上頜竇副孔。
圖2-2竇口鼻道復合體示意圖
鼻腔外側壁及經上頜竇自然口冠狀位切面。
粉紅色區(qū)域為篩漏斗
鼻淚管穿行并投影于中鼻道前端。鼻淚管距上頜竇自然口平均9mm。下鼻道為下鼻甲與鼻底間的空隙，長3~3.5cm,其前端側壁有鼻淚管的黏膜呈皺襞樣開口，稱淚襞(圖2-3)。向上通鼻淚管達淚囊。
圖2-3鼻內鏡下鼻淚管開口
→示下鼻道前端鼻淚管開口
是鼻竇中最大的一個，占據整個上頜骨的體部，容積平均為14.69ml。上頜竇一般可分為前壁、后外側壁、內側壁、上壁、底5個壁。前壁下方向內略凹陷，即上頜骨體前面的尖牙窩;上方有眶下孔，出上頜神經終末支眶下神經。后外側壁較厚，內側與翼腭窩毗鄰，外側則與顳下窩毗鄰。內側壁即鼻腔之外側壁，相當于中鼻道和下鼻道的大部分。此壁有上頜竇口，開口于中鼻道。上頜竇口的形狀與大小不一，多呈橢圓形裂縫，少數為圓形或腎形，其直徑約3mm。上壁為眶的下壁，有眶下神經隆突。上頜竇的底即上領骨的牙槽突，常低于鼻腔的底部，此壁與上頜第2前磨牙及第1、第2磨牙的根部十分鄰近，僅有一層菲薄的骨質相隔。
發(fā)育較好的上頜竇腔解剖上存在幾個隱窩(圖2-4~2-6)，即外側的顴隱窩，為前壁、后外側壁及上壁的交角。下方的齒槽隱窩，又分為前齒槽隱窩和后齒槽隱窩，分別位于上頜竇底的最前部和后部。第三個是淚前隱窩，位于鼻淚管前方上額竇內壁和前壁相交的位置。如果這些隱窩存有病灶需要切除，可以根據上頜竇發(fā)育程度而選擇不同手術入路。
圖2-4 鼻竇CT掃描，軸位
*鼻淚管，→:淚前隱窩，▲:顴隱窩
圖2-5 鼻竇CT掃描，冠狀位
→:(前)齒槽隱窩
圖2-6 鼻竇CT掃描，矢狀位
→:前齒槽隱窩，▲:后齒槽隱窩
淚前隱窩位于鼻淚管前部，鼻腔外側壁最前緣，切開鼻腔外側壁，解剖出鼻淚管后，經鼻淚管前開放淚前隱窩，既可以形成進入上頜竇的入路，又因為該入路在上頜竇最前部，十分有利于內鏡下對整個上頜竇腔的觀察和處理。
圖2-7 鼻內鏡圖
鼻竇手術后，上頜竇內黏膿分泌物由自然口(→)經由后內部的開窗口( → )回流到上領竇內，形成黏液循環(huán)
手術要點
(1)切口：
剝離子確認梨狀孔緣(梨狀嵴)后，選擇其內側之鼻內孔與下鼻甲頭端之間做黏膜切口，注意切口勿經下鼻甲腋，否則剝離時，局部容易撕脫。
(2)解剖鼻淚管：
解剖標志是下鼻甲骨性鼻腔附著點，建議用圓鑿，更加安全、快速。
(3)上頜竇竇壁的切除限于內壁，通常不切除前壁，避免和減少因切除前壁損傷齒槽神經所導致的面部麻木、脹痛或牙齒麻木的并發(fā)癥。
(4)下鼻道上頜竇開窗。清除病灶后，通常不需要行下鼻道上頜竇開窗。若為引流或抽取上頜竇填塞物，可以選擇開窗;術后上頜竇隨訪觀察，可以經鼻腔中鼻道上頜竇開窗口。
淚前隱窩入路上頜竇手術方法及步驟
(1)彌漫或復發(fā)性上頜竇炎性病變。
(2)局限于上頜竇良惡性腫瘤。
(3)原發(fā)或侵入翼腭窩和/或顳下窩腫物。
(4)眶下壁骨折及眶減壓術。
(5)累及上頜竇的根尖病灶、含牙囊腫或骨囊腫。
(6)上頜竇、翼腭窩及顳下窩異物。
(7)蝶腭動脈/上頜動脈結扎。
(8)上頜神經阻斷。
圖2-8 淚前隱窩入路手術步驟。
鼻內鏡下鼻腔前部，切口需選擇
下鼻甲頭端與鼻內孔之間
圖2-9 淚前隱窩入路手術步驟。
1%利多卡因局部黏膜下浸潤麻醉
圖2-10 淚前隱窩入路手術步驟。做切口前，
用剝離子探梨狀孔緣，切口將在梨狀孔緣內側
圖2-11 淚前隱窩入路手術步驟。
15#球刀沿鼻內孔與下鼻甲
頭端間鼻腔外側壁至鼻底切口
圖2-12 淚前隱窩入路手術步驟。
剝離并暴露下鼻甲骨鼻膠外側壁附著處( → )
圖2-13 淚前隱窩入路手術步驟。
剝離子離斷下鼻甲骨性鼻腔外側壁附著處
圖2-14 淚前隱窩入路手術步驟。
以下鼻甲鼻腔外側壁附著點為標志，圓鑿鑿除鼻腔外側壁骨質，解剖鼻淚管
圖2-15 淚前隱窩入路手術步驟。
去除鼻腔外側壁骨質，暴露膜性鼻淚管下段
圖2-16 淚前隱窩入路手術步驟。
使用Kerrison或HajckKofler咬骨鉗咬除鼻腔外側壁骨質
圖2-17 淚前隱窩入路手術步驟。咬除鼻腔外側壁前緣骨質時，常有無名動脈出血，可以電凝止血
圖2-18 淚前隱窩入路手術步驟。暴露上頜竇黏膜
圖2-19 淚前隱窩入路手術步驟。
內移下鼻甲和鼻淚管，去除上頜竇黏膜并開放淚前隱窩后形成進入上頜竇的入路。即淚前隱窩上頜竇入路。IT:下鼻甲，PLW:后外側壁
圖2-20 淚前隱窩入路手術步驟。
經淚前隱窩入路導入內鏡后，可清斷過程和處理上頜竇問題，并可以經后外側壁(PLW)進入翼腭窩和顳下窩
圖2-21 淚前隱窩入路手術示意圖
→:淚前隱窩。內鏡經開放的淚前隱窩進入上頜竇
圖2-22 淚前隱窩入路手術步驟。
完成上頜竇操作后，復位鼻腔
外側壁，縫合黏膜切口
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