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基礎(chǔ)知識及術(shù)前評估

牙槽骨吸收規(guī)律:

分為水平型和垂直型;單顆牙缺失鄰牙可能控制牙槽骨的水平吸收但無法控制垂直吸收，可能形成刃狀牙槽嵴;無牙頜，第一年吸收快，隨后減慢，終生持續(xù)。上頜唇頰側(cè)垂直吸收快，下頜舌腭側(cè)垂直吸收快。

牙槽骨的骨量分級:

• A級:大部分牙槽嵴尚存
• B級:中等程度的牙槽嵴吸收
• C級:明顯的牙槽嵴吸收，僅基底骨尚存
• D級:基底骨已開始吸收
• E級:基底骨已發(fā)生重度吸收

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牙槽骨的骨質(zhì)分類:

• 1類:頜骨幾乎完全由均質(zhì)的皮質(zhì)骨構(gòu)成
• 2類:厚層的皮質(zhì)骨包繞骨小梁密集排列的松質(zhì)骨
• 3類:薄層的皮質(zhì)骨包繞骨小梁密集排列的松質(zhì)骨
• 4類:薄層的皮質(zhì)骨包繞骨小梁疏松排列的松質(zhì)骨
• 二三類較好，一類太硬，血供有問題，四類太軟，穩(wěn)定性差。
• 常用CBCT判斷。

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術(shù)前種植區(qū)域間隙評估:

• 單顆牙種植體，牙間最小距離:
  • 外科距離:在種植體距釉牙骨質(zhì)界1.5mm以上的骨質(zhì)
  • 修復(fù)距離:在種植體平臺邊緣與鄰牙接觸點之間保持1mm以上距離。
• 多顆植體之間距離3mm以上。

牙齦生物學(xué)評估:

• 厚齦生物型:寬而厚的角化組織和圓鈍的齦乳頭。
• 薄齦生物型:窄而薄的角化組織和尖銳的齦乳頭。
• 金屬探針插入牙齦，能看到是薄齦的。

外科設(shè)計原則

長度選擇

以10mm為基準(zhǔn)，細(xì)植體選擇大于10mm的植體。低于6mm為短植體。長植體主要利用牙槽骨提高初期穩(wěn)定性。上頜后牙牙槽骨密度較低，選擇大于10mm的植體或8mm的寬直徑植體。植體長度選擇受鼻底、上頜竇底、下頜管、頦孔等解剖位置的限制。

種植體數(shù)目

下頜種植固定總義齒需要在雙側(cè)頦孔之間植入4-6個種植體;上頜類似，在遠(yuǎn)中植入更多植體對遠(yuǎn)期效果有幫助;種植體一般不與天然牙剛性連接。覆蓋義齒中種植體主要提供固位力，力主要由牙槽嵴黏膜承擔(dān)，一般兩個植體即可通過各種附著體明顯地改善義齒的固位。增加植體數(shù)量可以提高固位和穩(wěn)定。受植區(qū)骨密度:一二類減少，四類骨增加。對頜為天然牙增加植體數(shù)量，為可摘義齒減少植體數(shù)量。美學(xué)區(qū)域種植位置設(shè)計:3-3缺失:3113四個植體;2-2缺失:22兩個植體;1-1缺失:11兩個植體。無牙頜種植固定修復(fù):上頜6,下頜4-6,骨量充足直性植體，骨量不足穿顴植體。

植入方向和軸向

唇舌向:唇側(cè)1.5mm，腭側(cè)0.5mm。下前牙防止損傷舌動脈。
近遠(yuǎn)中向:與鄰近天然牙釉牙骨質(zhì)界至少1.5mm，近遠(yuǎn)中有等量骨質(zhì)。
角度:唇舌向上頜頰傾，下頜舌傾，功能尖相對。近遠(yuǎn)中向與鄰牙牙長軸平行。

植入時機(jī)

• 即刻種植
• 早期種植:4-8w，軟組織愈合(減少骨壁缺損)。
• 早期種植:12-16w，軟組織角化，部分骨愈合。
• 延期種植:大于6個月，骨組織完全愈合。

外科方式

根據(jù)種植體愈合時期，種植體是被埋置于軟組織內(nèi)還是暴露于口腔內(nèi)而分為埋入式種植和非埋入式種植。

負(fù)荷時機(jī)

• 即刻負(fù)荷
• 早期負(fù)荷:種植體植入6-8周內(nèi)。
• 常規(guī)負(fù)荷:3-6個月。
• 延期負(fù)荷:6-12個月。

種植外科操作的基本原則

無菌原則

種植體選擇原則

• 種植體數(shù)目
  1. 參考缺牙區(qū)近遠(yuǎn)中距離
     • 大于等于6.5mm，1顆種植體
     • 大于等于15mm，2顆種植體
     • 大于等于22mm，3顆種植體
     • 種植體與天然牙之間間隔:2-3mm
     • 種植體與種植體之間的距離:大于等于3-4mm
  2. 參考缺失牙位置
     • 美學(xué)區(qū)避免連續(xù)多顆種植所造成的軟組織美學(xué)缺陷
     • 窄缺牙間隙防止多顆種植造成的種植體間骨吸收
     • 下前牙連續(xù)缺失，上頜側(cè)切牙、尖牙連續(xù)缺失，前磨牙連續(xù)缺失可選擇種植單端橋修復(fù)，游離端放置于牙弓近中。
     • 上頜牙列缺失選擇6-8顆種植體，分段或一體式修復(fù)。
     • 下頜牙列缺失選擇4-6顆種植體，分段或一體式修復(fù)。
• 種植體長度、直徑選擇
  • 殘余的骨量與骨質(zhì)
  • 修復(fù)類型
  • 美學(xué)效果
  • 生物力學(xué)因素
  • 可修復(fù)空間的大小
  • 修復(fù)體的穿齦部外形輪廓及咬合空間
• 種植體類型選擇
  • 按形狀:
    • 錐形種植體:
      • 側(cè)壁切割能力強(qiáng)，易于植入
      • 自攻性相對強(qiáng)，外科容錯率相對高
      • 疏松骨質(zhì)也可以獲得良好的初期穩(wěn)定性
      • 適應(yīng)癥:即刻種植，無牙頜即刻修復(fù)。
    • 柱形種植體:
      • 對骨的保護(hù)相對好，提倡最大骨接觸。
      • 增加骨結(jié)合面積
      • 自攻性偏弱，外科流程要求嚴(yán)格
      • 初期穩(wěn)定性獲得相對不容易
      • 多數(shù)病例均適合。
  • 按表面處理
    • 第一代: 機(jī)械加工表面，沒有經(jīng)過任何表面處理。
    • 第二代:
      • 噴砂粗化處理，表面涂層;
      • HA涂層;
      • TPS鈦粉涂層;
      • 鈦合金涂層。
    • 第三代:
      • SLA處理:氧化鋁，氧化鈦粗化表面后酸蝕處理。
      • SLACTIVE:SLA處理后親水活化表面。

精細(xì)微創(chuàng)原則

• 麻醉
  • 阻滯麻醉
  • 浸潤麻醉
    • 操作簡單
    • 因麻藥效果局限，當(dāng)鉆頭接近下頜管時患者會感到疼痛，從而起到防止意外的“預(yù)警作用”
    • 骨皮質(zhì)密度很高(如下頜后部)，或是神經(jīng)支配較復(fù)雜，在局部浸潤麻醉效果不好時可補(bǔ)加神經(jīng)阻滯麻醉。
  • 表面麻醉
  • 分次麻醉
• 切口設(shè)計:
  • 原則
    • 根據(jù)手術(shù)需要設(shè)計切口范圍，充分暴露術(shù)區(qū)
    • 保護(hù)鄰近的重要解剖結(jié)構(gòu)和健康的牙齦乳頭
    • 保證組織瓣具有良好的血運(yùn)循環(huán)
    • 美學(xué)區(qū)盡量減少瘢痕形成
    • 組織緣兩端切口整齊，連續(xù)
  • 切口設(shè)計
    • 牙槽嵴頂切口
      • H形切口:缺隙兩端均為天然牙
      • T形切口:缺隙一端為天然牙
      • 一字形切口:黏膜損傷小
      • 角形或梯形切口:需同期植骨時，暴露術(shù)區(qū)較大
      • 適用于無牙頜的牙槽嵴頂水平切口和必要的附加的垂直松弛切口
      • 無瓣切口:用環(huán)形切刀在植入部位切除粘骨膜暴露骨面，適用于非潛沒式種植。
    • 偏離牙槽嵴頂切口
      • 偏向前庭區(qū)的切口:適用于唇頰側(cè)骨量不足，易發(fā)生種植體側(cè)穿或預(yù)期需要植骨的病例
      • 偏向腭側(cè)的切口:適用于美觀要求較高的病例或無牙頜病例。
• 軟組織處理
  • 原則:
    • 翻瓣動作輕柔，使用銳利的骨膜剝離器，防止撕裂或組織穿孔
    • 翻瓣區(qū)域保證良好的視野及手術(shù)區(qū)域，避免過多剝離影響血運(yùn)，造成嚴(yán)重的術(shù)后水腫等
    • 減張?zhí)幚頃r，防止減張不足導(dǎo)致創(chuàng)口開裂，也要防止減張過度造成的前庭深度喪失，組織愈合延緩。
    • 翻瓣時注意保護(hù)重要的解剖結(jié)構(gòu):頦孔、下頜舌側(cè)黏膜，鼻底，上頜后牙腭側(cè)，鼻腭神經(jīng)等
    • 對位縫合的組織兩端應(yīng)做同質(zhì)，同源化處理。
• 術(shù)區(qū)軟硬組織的處理
  • 鄰牙根面處理:徹底去除鄰牙根面軟垢，結(jié)石，鄰牙深牙周袋內(nèi)的纖維結(jié)締組織，根面刮治，沖洗。
  • 徹底清除骨面殘余的纖維，結(jié)締組織，拔牙窩內(nèi)的殘存牙片，牙根窩內(nèi)壁纖維組織，根尖肉芽腫等。
• 減少硬組織損傷
  • 避免過多的骨修整
    • 非美學(xué)區(qū)，略微修整牙槽嵴骨平面，防止定位球鉆打滑，降低手術(shù)難度，防止骨高度過度喪失，導(dǎo)致種植修復(fù)體冠根比失調(diào)，鄰接關(guān)系不良。
    • 美學(xué)區(qū)避免過度修整骨高度，防止高度喪失帶來的美學(xué)并發(fā)癥，必要時采用分階段的種植治療方案。
    • 無牙頜種植:需要充分考量美學(xué)風(fēng)險因素，將修復(fù)體與齦軟組織的交界處隱藏于笑線之上，其次需要保證單頜至少17mm的頜齦垂直修復(fù)空間，再次實現(xiàn)即刻負(fù)重，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)可預(yù)期性等考量因素，可以考慮行牙槽骨截骨，同樣采取精細(xì)原則。
  • 避免骨產(chǎn)熱過多:
    • 47℃ 30秒不可逆壞死
    • 正確的備洞流程:
      • 銳利的定位鉆，擴(kuò)孔鉆
      • 精準(zhǔn)的定位:牙槽嵴頂近遠(yuǎn)中向中點，頰舌側(cè)中點的交界
      • 上下提拉，充分的水冷卻
      • 序列備洞
      • 每次備洞，均需達(dá)到預(yù)定的種植體長度
      • 極差備洞時，精準(zhǔn)控制擴(kuò)孔鉆的直徑。
    • 植入及負(fù)荷流程:
      • 種植體植入前，清理窩洞
      • 種植體植入時，嚴(yán)格遵循推薦的植入扭力
      • 單顆種植體即刻負(fù)重:植入扭力大于35N，輕咬合設(shè)計
      • 多顆種植體即刻負(fù)重:植入扭力大于35N，輕咬合設(shè)計
      • 無牙頜即刻負(fù)重:單顆種植體扭力總和大于200N，單顆種植體扭力小于30N，采取埋入式愈合，輕咬合設(shè)計。
  • 去除骨面肉芽組織，殘余纖維組織
  • 精確定位，備洞原則
• 種植體植入原則
  • 水平向:種植體植入，唇舌側(cè)牙槽骨余留2mm(2B)
  • 垂直向:種植體頸部平臺位于理想修復(fù)體齦緣下3mm(3A)
  • 種植體長軸與合力方向一致:下前牙-上頜前牙舌側(cè)窩
  • 下頜前磨牙，磨牙-上頜牙中央窩
  • 上頜前磨牙，磨牙-下頜牙頰尖
  • 種植體長軸與修復(fù)的人工冠長軸方向一致

初期穩(wěn)定性原則

初期穩(wěn)定性:種植體植入于骨內(nèi)以后對抗機(jī)械旋轉(zhuǎn)和擺動，垂直向的狀態(tài)。
種植體的穩(wěn)定，無干擾愈合是發(fā)生骨結(jié)合的關(guān)鍵因素。
獲得良好的初期穩(wěn)定性:

1. 備洞精度
2. 級差備洞
3. 雙層皮質(zhì)骨固位
4. 利用牙槽嵴頂?shù)钠べ|(zhì)骨
5. 種植體的表面特性
6. 特殊的外科術(shù)式
7. 分階段的治療方案

潛入、非潛入愈合原則

潛入式愈合

種植體植入骨內(nèi)以后，使用封閉螺絲封閉種植體內(nèi)部，將牙齦對位縫合，使種植體與口腔環(huán)境隔絕。

• 優(yōu)點:
  1. 不受口腔環(huán)境干擾
  2. 不受頜力干擾
  3. 二期手術(shù)時便于進(jìn)行軟組織增量等手術(shù)
  4. 初期穩(wěn)定性不佳時，可采用潛入式愈合
• 缺點:需要行二期手術(shù)暴露種植體。

非潛入式愈合

種植體植入骨內(nèi)以后，將愈合基臺安裝至種植體上，縫合牙齦，或者直接安裝臨時基臺，進(jìn)行臨時修復(fù)的方式。

• 優(yōu)點:
  • 無需二次手術(shù)
  • 臨時修復(fù)，可誘導(dǎo)牙齦更好的成形，美觀效果佳
• 缺點:
  • 口腔衛(wèi)生控制不佳時，無法及時干預(yù)
  • 頜齦距不足時，易受頜力影響導(dǎo)致骨結(jié)合失敗
  • 種植體周需要行軟組織增量手術(shù)時，增加手術(shù)難度

種植二期手術(shù)原則

1. 微創(chuàng)切口
2. 暴露種植體頸部平臺
3. 種植體內(nèi)部清理
4. 安裝愈合基臺